Riassunto esame preparazione Terza Prova esame di Stato Psicologo Albo A

Terza prova

La terza prova prevede la presentazione di 4 tracce: una evolutiva, una adulta, lavoro e sperimentale/ricerca. Si può svolgere in modo discorsivo, come un tema, oppure è possibile suddividerla in paragrafi, soprattutto se è la traccia stessa a presentare un elenco di punti da trattare.

Punti da trattare

• Inquadramento diagnostico e diagnosi differenziale
• Aree da approfondire
• Test
• Ipotesi di intervento

È opportuno iniziare con una frase generica che dimostri prudenza, come: "Per l’inquadramento diagnostico si farà riferimento al DSM-IV-TR. Non sono disponibili sufficienti elementi per effettuare una specifica diagnosi e ricondurre tutti i dati ad una precisa categoria nosologica. Si renderà dunque necessario l’utilizzo di ulteriori approfondimenti attraverso colloqui e l’utilizzo di test psicologici. L’impostazione e l’approccio teorico di riferimento utilizzato per la comprensione del caso sarà quello psicodinamico/sistemico (per traccia adulti) o cognitivo-comportamentale (per traccia evolutiva)."

Analisi e diagnosi

Dopo la dichiarazione di apertura, è necessario riprendere ed evidenziare i dati della traccia che risultano essere interessanti e spunto di riflessione, commentandoli ed ipotizzando una spiegazione, una lettura dei dati forniti ed una, o meglio almeno due, categorie diagnostiche per poi ipotizzare una diagnosi con la relativa diagnosi differenziale, rimanendo sempre sull’ipotetico e usando un linguaggio prudente.

La diagnosi differenziale implica la differenziazione tra uno o più disturbi che hanno caratteristiche simili. La formula linguistica che si può usare è: "Questi sintomi sono riconducibili sia alla patologia X che a quella Y, tuttavia in assenza del sintomo A si può propendere per la sintomatologia X, altrimenti Y" e così via.

È possibile parlare anche di comorbilità, spiegando che un bambino con un possibile disturbo di apprendimento può avere in comorbilità un disturbo depressivo poiché i ripetuti fallimenti scolastici lo portano ad essere spesso triste e sfiduciato. Bisogna dunque indicare le aree da approfondire, utili anche per la diagnosi differenziale.

Analisi della domanda

È possibile effettuare un’analisi della domanda per comprendere le motivazioni del soggetto ad intraprendere un percorso di sostegno e capire le sue aspettative; questo è molto utile nelle tracce in cui viene detto che il niente è stato inviato da altri o segnalato dalla famiglia. Si può poi indagare come il soggetto abbia preso contatto con i professionisti: se si sia prima rivolto ad un medico avendo una visione organica del proprio disturbo e come sia poi arrivato alla consultazione psicologica.

È opportuno approfondire le caratteristiche dei sintomi: quando sono comparsi, in che circostanze si verificano, in presenza di chi, ecc., cercando di indagare il tipo di conflitto ad esso ricollegato. Bisogna indagare il funzionamento nei diversi ambiti, affettivo, sociale, lavorativo, evidenziando il prima e il dopo. Di solito, infatti, si richiede intervento di un medico così come si afferma l’insorgenza di una psicopatologia nel momento in cui vi sono cambiamenti rilevanti nel funzionamento di una o più aree di funzionamento del soggetto.

Test

Tra gli approfondimenti, è possibile inserire anche l’uso di test. Di solito può essere usata in modo generico ma globale una batteria di test formata da un test proiettivo come il Rorschach, un test di personalità come MMPI-II, un test cognitivo come la WAIS, un test grafico come il Disegno della Figura umana, un’intervista semi strutturata come la SCID-I o la SCID-II che permette di formulare una diagnosi basata sull’asse I o sull’asse II; poi si aggiungono i test specifici di approfondimento. È necessario che i test siano coerenti con l’approccio teorico di riferimento.

Nel caso di approccio cognitivo-comportamentale e necessità di inserire il Rorschach, si può sottolineare che il test proiettivo verrà siglato con il metodo Exner, metodo statistico e non psicodinamico compatibile con l’approccio cognitivo che trasforma il test proiettivo in un test percettivo e di problem-solving. Facciamo una breve presentazione dei principali test, che non vanno solo nominati ma anche presentati.

• Rorschach: è un test proiettivo costituito da 10 tavole con macchie di inchiostro simmetriche, bianche e nere, rosse nere o colorate. Lo stimolo è destrutturato e sollecita contenuti inconsci molto profondi. Le risposte vengono siglate in base a localizzazione (globali o dettaglio), determinanti (quali caratteristiche hanno prodotto la risposta, come forma, colore, chiaroscuro), contenuto (categorie di risposta come oggetto inanimato o animato), frequenza statistica, manifestazioni particolari.
• MMPI-II: è un questionario autosomministrato atto ad individuare i disturbi di personalità e clinici.
• WAIS: è un test cognitivo che offre un Quoziente Intellettivo globale e un quoziente di performance e uno verbale.
• Test grafici: si basano sull’assunto che la realizzazione di un disegno facilita l’espressione di contenuti emotivi profondi. Si valuterà il disegno in base ad aspetti formali (posizione, tratto, dimensioni) e simbolici (chioma, tronco, radici) ricollegati a teorie freudiane e junghiane.
• Test dell’Albero di Koch: chiede di disegnare un albero, figura primitiva e vegetale ma in posizione eretta come l’uomo. Aggirando le resistenze difensive rispetto al disegno della figura umana, va ad indagare gli aspetti profondi e stabili del sé, il modo in cui la persona si percepisce e rappresenta.
• Test del disegno della figura umana della Machover: consente l’interpretazione psicodinamica del disegno che stimola la raffigurazione combinata dell’immagine di sé inconscia, le rappresentazioni oggettuali e l’immagine ideale del sé.
• Disegno della famiglia di Corman: chiede di disegnare una famiglia, esprimendo il vissuto di appartenenza, la sensazione di distacco emotivo o di invischiamento.
• Ecomappa: nel caso in cui si chieda di individuare le risorse di rete da attivare, è possibile usare l’ecomappa, ossia la mappatura, tramite disegno, di tutte le strutture e le reti formali e informali presenti sul territorio che possono essere di sostegno per il paziente.

Non dimenticarsi mai dello strumento principale, il colloquio, necessario strumento per effettuare un’accurata anamnesi e per osservare la comunicazione verbale e non verbale, oltre alla creazione di un contatto diretto funzionale alla creazione dell’alleanza diagnostica.

Aree da approfondire

La raccolta anamnestica svolta dallo psicologo ha lo scopo di produrre una diagnosi descrittiva ed una dinamica. La prima individua un’etichetta nosografica, mentre la seconda guarda all’individuazione di un profilo di funzionamento. Questo paragrafo deve contenere le seguenti informazioni:

• Rapida descrizione del quadro clinico, dei fattori di stress che hanno portato alla richiesta di aiuto
• Ipotesi sulle modalità con cui elementi biologici, intrapsichici e sociali abbiano determinato il quadro clinico
• Programma terapeutico e prognosi

Le aree da indagare sono diverse. Le informazioni di base sono:

• Da quanto tempo è presente la sintomatologia: dà informazioni sul tipo e gravità del disturbo e del periodo di vita
• Circostanza di insorgenza o fattori scatenanti: in genere sono simbolicamente collegati al disagio profondo quindi sono una possibile chiave di comprensione
• Storia antecedente all’esordio: disturbi psichici prima dell’esordio, comprendere la storia e l’evoluzione della personalità del disturbo. Indagare se sono stati intrapresi altri percorsi terapeutici e di che tipo, in modo da comprendere il modo in cui il soggetto percepisce il disturbo, le soluzioni che ha provato, i bisogni frustrati, ecc.
• Contesto relazionale: fattori responsabili dello sviluppo e della qualità delle relazioni passate e attuali. Individuare il grado di sviluppo delle relazioni oggettuali: persone intere, tutto buono contro tutto cattivo, altri come parti di sé o abbastanza differenziati. Qualità delle relazioni significative, stile di attaccamento adulto ed anche infantile per rilevare eventuali cambiamenti, verifica delle capacità di mentalizzazione e comprensione dei pensieri altrui.
• Analisi della domanda: qual è la domanda reale e come si relaziona a quella espressa. Come avviene l’invio, autonomamente o tramite altri, in modo da comprendere motivazione di base, consapevolezza del disturbo, aspettative e bisogni. Informazioni utili anche per stabilire il tipo di intervento e la prognosi.
• Come mai proprio ora: acutizzazione, crollo delle difese, maturazione persona
• Vantaggi secondari

Gli elementi da analizzare per una corretta valutazione psicodinamica e l’individuazione dell’area nevrotica, psicotica o borderline sono gli stessi che ne definiscono le caratteristiche:

• Compromissione aree di funzionamento
• Funzionalità dell’IO: forza globale valutata tramite la storia lavorativa e le relazioni interpersonali. Mentalità psicologica e stile attribuzionali e ipotesi personale sulla propria patologia
• Stile difensivo
• Esame di realtà
• Sé: persistenza, coesione e continuità contro tendenza alla frammentazione. Verificare che si sia mantenuta un’identità stabile e che il soggetto percepisca i propri pensieri come differenziati da quelli degli altri
• Risorse interne ed esterne

Interventi

Infine, verranno inserite le ipotesi di intervento. Non bisognerà mai parlare di psicoterapia poiché non è competenza dello psicologo. Al massimo, se si dovesse ritenere che la situazione del paziente via grave, pervasiva, caratterizzata da un disturbo strutturale, radicato nel tempo, che impedisce la riorganizzazione e produce resistenza al cambiamento, allora si potrà proporre un invio ad uno psicoterapeuta. Per esempio, se si dovesse rilevare un’ansia di tratto, essa sarà pervasiva e richiederà l’intervento di uno psicoterapeuta. Se invece ci è di fronte ad un’ansia di stato, collegata ad una specifica situazione, come un esame universitario, si potrà procedere con un intervento psicologico che promuove la consapevolezza, esplori le risorse già esistenti nel soggetto ma non utilizzate e gestisca eventuali sintomi distonici con specifiche tecniche, come il rilassamento muscolare per l’iperattivazione fisiologica.

In generale, gli interventi a cui per legge lo psicologo è abilitato sono:

• Sostegno: intervento focalizzato su difficoltà specifiche, circoscritto nel contenuto e nel tempo. Si identifica con una serie di colloqui che promuovono l’autoriflessione, la consapevolezza di sé, predisponendosi in modo positivo ad affrontare con le proprie risorse la vita quotidiana e limitando l’interferenza di pensieri e comportamenti inopportuni.
• Abilitazione: insieme di interventi volti a favorire l’acquisizione e il normale sviluppo, o potenziamento, di una funzione, attraverso training di abilità, come quello per lo sviluppo della comunicazione interpersonale, gestione dello stress, problem-solving, controllo del comportamento e decision-making.
• Riabilitazione: processo di risoluzione dei problemi e di educazione in cui si porta la persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale sociale ed emotivo, con la minor restrizione possibile delle scelte operative. Obiettivi della riabilitazione sono la promozione di una competenza scomparsa, rallentata o atipica, il recupero di una competenza funzionale che era andata perduta, reperire formula facilitante o alternative che suppliscono ad eventuali deficit non modificabili.

Modello psicodinamico

L’intervento proposto deve essere ricollegato ad un approccio specifico: l’intervento potrà essere impostato secondo l’approccio psicodinamico.

Il modello psicodinamico spiega i fenomeni mentali come il risultato di un conflitto: esso è determinato a forze contrastanti che lottano per potersi esprimere e che quindi devono essere controllate. Tali forze possono essere: un desiderio e la relativa difesa, “parti” intrapsichiche con differenti finalità, un impulso contrastato dalla consapevolezza delle richieste dell’ambiente esterno.

Nell’approccio psicodinamico rientrano di base tre modelli:

• Modello strutturale delle pulsioni di Freud
• Modello delle relazioni oggettuali della Klein
• Modello della psicopatologia del sé di Kohut

Gli obiettivi di tale intervento saranno dunque:

• Consapevolezza e rielaborazione delle tre istanze psichiche
• Processo di separazione-individuazione attraverso il consolidamento di un oggetto buono interno
• Favorire una rappresentazione di sé stabile, organizzata, coerente e integrata.

In tale modello, l’intervento può essere di tipo supportivo o espressivo. La dimensione espressiva e supportiva creano un continuum relativo al modo di approcciarsi al paziente. La terapia espressiva è utilizzata soprattutto nei disturbi dell’area nevrotica poiché richiede dei prerequisiti presenti appunto in quest’area, come un esame di realtà conservato, consapevolezza del disturbo, difese non troppo primitive, nonché la capacità di investire sul transfert, creare alleanza terapeutica e tollerare le interpretazioni. Il lavoro espressivo si basa infatti sull’analisi interpretativa dei contenuti più profondi del soggetto allo scopo di rielaborare i termini del conflitto.

La terapia supportiva è invece indicata per tutti questi disturbi dell’area psicotica o in cui vi è il rischio di uno scivolamento psicotico, dove vi è dunque una disintegrazione o rischio di disintegrazione dell’Io. Il terapeuta svolge il ruolo di Io sostitutivo del paziente, io ausiliario che aiuta il paziente a recuperare il contatto con la realtà. Non vengono usate interpretazioni ma tecniche di sostegno come chiarificazione, supporto empatico nonché attività espressive e creative svolte all’interno di laboratori in cui la persona agisce concertazione nella realtà esterna e produce un oggetto fisico. In questo modo si recupera il contatto con il mondo esterno, si abbassano le quote d’angoscia e si aiuta la persona a canalizzare le quote energetiche su altre attività esterne. L’oggetto esterno può inoltre divenire mezzo di congiunzione con il terapeuta poiché vista la difficoltà a parlare ed essere consapevoli del mondo esterno, è però possibile parlare simbolicamente di un oggetto esterno.

Le terapie possono poi essere supportivo-espressive, e prevedere prima un percorso supportivo e poi quello espressivo una volta che si è ottenuta una buona integrazione dell’Io. Dopo aver scelto il tipo di intervento, si può suggerire il tipo di approccio o terapia che in letteratura viene indicato per quel tipo di disturbo, indagandone anche l’applicabilità nel caso specifico. Per esempio, se è indicata una terapia familiare, essa non è fattibile se non vi è la collaborazione del nucleo familiare.

Modello sistemico

Modello rivolto alle famiglie, da utilizzare nel caso di alcuni disturbi individuali collegati a dinamiche familiari, come i disturbi alimentari, o in caso di paziente adolescente o giovane adulto o espliciti problemi familiari. Vedi teoria di Minuchin in riassunti “famiglia” o progetto rivolto ad anoressiche.

L’intervento sistemico avrà come obiettivo l’analisi dei confini in modo da renderli chiari e definiti, riorganizzazione delle dinamiche dei sottogruppi e dei ruoli, delle regole implicite ed esplicite del sistema e delle interazioni per costruire un nuovo equilibrio basato su regole funzionali di comunicazione che deve essere circolare, chiara e diretta, facilitare il processo di separazione-individuazione di solito dei figli. L’idea di base è quella di non attuare l’intervento sul singolo ma sulla famiglia, ritenendo la famiglia come soggetto del trattamento e il singolo solo come capro espiatorio di un sistema disfunzionale. Si ritiene che cambiando le regole e l’equilibrio patogeno del sistema si possa risolvere il disturbo del singolo.

Di solito si applica dai seguenti disturbi: alimentari, psicosi, tossicodipendenza, borderline.

Errori comuni

• Si usa una forma impersonale, ma mai il plurale “possiamo ipotizzare”
• Scrivere un riassunto della traccia senza aggiungere le riflessioni
• Preoccuparsi di azzeccare la traccia
• Forzare i sintomi affinché rientrino in qualche categoria

Criteri per la diagnosi

In base alla tradizione psicologica, i disturbi possono essere collocati all'interno di tre diversi ambiti di funzionamento: nevrotico, borderline e psicotico, che formano un continuum di gravità del disturbo. Collocare il disturbo in una di queste aree è la prima cosa da fare. I criteri per fare diagnosi sono:

• Funzionamento dell’Io: la funzione dell'io è quella di mediare tra le diverse istanze interne e di mediare la relazione tra mondo interno e mondo esterno, favorire l’esame di realtà e rimandare un’immagine congruente di sé. In concreto, questo significa avere un orientamento spazio-temporale, giudizio, canalizzazione delle pulsioni, tolleranza della frustrazione, percezione di sé e della propria patologia.
• Relazione con la realtà: è un indice del livello di funzionamento dell’Io.
• Stile difensivo: indicano il livello di gravità del disturbo e sono sempre conseguenza del funzionamento e dell’integrazione dell’Io. Le difese sono più evolute nel nevrotico, primitive in quello psicotico mentre il borderline oscilla tra le due ma si mantiene maggiormente sul versante primitivo.
• Area di funzionamento globale della persona: il funzionamento nelle diverse aree, affettiva, lavorativa, sociale, cura di sé, ecc., danno ulteriore indicazione.