Appunti Esame di Stato Psicologia - DSM-5 Adulti e Caso clinico

DSM-5, Sezione Adulti

Indice

Elementi generali________________________________________________________________________1

Categorie e disturbi descritti_______________________________________________________________1

Il DSM-5 e il DSM-IV___________________________________________________________________2

Test e strumenti per la valutazione e la diagnosi________________________________________________2

Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici___________________________________4

Disturbo bipolare e disturbi correlati________________________________________________________11

Disturbi depressivi______________________________________________________________________18

Disturbi d’ansia________________________________________________________________________24

Disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati_____________________________________________34

Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti_____________________________________________42

Disturbi dissociativi____________________________________________________________________50

Disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati______________________________________________56

Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione________________________________________________62

Disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi, e della condotta_________________68

Disturbi di personalità___________________________________________________________________73

Disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction____________________________________________88

Disclaimer____________________________________________________________________________92

Elementi generali

Per i disturbi descritti in questo documento, verranno presentati i criteri diagnostici del Manuale Diagnostico

e Statistico dei disturbi Mentali (DSM-5), le note descrittive per meglio comprendere le caratteristiche del

disturbo, la diagnosi differenziale, e la comorbidità. Come nel DSM-5, i singoli disturbi sono organizzati in

categorie (e.g., il disturbo di panico e l’agorafobia disturbi d’ansia). Per ogni

sono parte della categoria dei

categoria, è proposta una breve descrizione introduttiva, i test e gli strumenti specifici per la valutazione e

diagnosi, e le ipotesi di intervento specifiche. Le categorie e i relativi disturbi descritti nel presente

documento sono riportati nel paragrafo successivo. Per un corretto utilizzo del materiale, è necessario che il

1) la dicitura “NA” indica che l’informazione corrispondente non era disponibile

lettore sia consapevole che

all’autore al momento della compilazione del documento; 2) la diagnosi differenziale è riportata secondo il

seguente criterio: se un disturbo A (e.g., disturbo delirante) pone un problema di diagnosi differenziale con



un disturbo B (e.g., disturbo psicotico breve), allora per la proprietà simmetrica (i.e., A=B B=A), il

disturbo B porrà un problema di diagnosi differenziale con il disturbo A. In virtù di questo, e per evitare

inutili ripetizioni, la diagnosi differenziale tra il disturbo A e B verrà presentata solo con la descrizione del

quest’ultimo.

disturbo A, e non del disturbo B, pur essendo applicabile anche a

Categorie e disturbi descritti

Le categorie e i relativi disturbi descritti in questo documento sono i seguenti: 1) disturbi dello spettro della

schizofrenia e altri disturbi psicotici (i.e., disturbo delirante, disturbo psicotico breve, schizofrenia); 2)

disturbo bipolare e disturbi correlati (i.e., disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, disturbo ciclotimico); 3)

disturbi depressivi (i.e., disturbo depressivo maggiore, disturbo depressivo persistente); 4) disturbi d’ansia

(fobia specifica, disturbo d’ansia sociale, disturbo di panico, agorafobia, disturbo d’ansia generalizzata); 5)

disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati (i.e., disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo da

dismorfismo corporeo, disturbo da accumulo, tricotillomania, disturbo da escoriazione); 6) disturbi correlati

ad eventi traumatici e stressanti (i.e., disturbo da stress post-traumatico, disturbo da stress acuto, disturbo

dell’adattamento); 7) disturbi dissociativi (i.e., disturbo dissociativo dell’identità, amnesia dissociativa,

disturbo di depersonalizzazione/derealizzazione); 8) disturbo da sintomi somatici e disturbi correlati (i.e.,

disturbo da sintomi somatici, disturbo da ansia di malattia, disturbo di conversione, disturbo fittizio); 9)

disturbi della nutrizione e dell’alimentazione (i.e., anoressia nervosa, bulimia nervosa, disturbo da binge-

eating); 10) disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi, e della condotta (i.e.,

disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta); 11) disturbi di personalità (i.e., disturbo

paranoide; disturbo schizoide, disturbo schizotipico, disturbo antisociale, disturbo borderline, disturbo

istrionico, disturbo narcisistico, disturbo evitante, disturbo dipendente, disturbo ossessivo-compulsivo); 12)

disturbi correlati a sostanze e disturbi da addiction (i.e., disturbo da uso di alcool, disturbo da uso di

cannabis, disturbo da gioco d’azzardo). 1

Il DSM-5 e il DSM-IV

Il DSM-5 ha sostituito il DSM-IV con alcune novità rilevanti: 1) ha abbandonato il sistema di valutazione

multiassiale diviso in Asse I-Disturbi clinici, Asse II-Disturbi di personalità e ritardo mentale, Asse III-

Condizioni mediche generali, Asse IV-Problemi psicosociali e ambientali, AsseV-Valutazione globale del

funzionamento; 2) propone un approccio diagnostico dimensionale per i disturbi di personalità; 3) introduce

cambiamenti riguardanti le categorie diagnostiche (e.g., il disturbo ossessivo-compulsivo non è più parte dei

disturbi d’ansia; l’amenorrea non è più tra i criteri diagnostici per l’anoressia nervosa).

Test e strumenti per la valutazione e la diagnosi

l’uso di test e strumenti Sulla base dell’aspetto

La valutazione diagnostica richiede standardizzati.

psicologico indagato è possibile distinguere tra test cognitivi (o di massima performance) e test non

cognitivi (o di performance tipica). I primi misurano aspetti legati alle capacità della persona, come i test di

intelligenza, i test attitudinali (che cercano di individuare le aree che hanno maggiori capacità di essere

sviluppate nella persona), e i test di profitto (che permettono di valutare il livello di conoscenza, capacità, o

competenza di un individuo, e.g., i test di ammissione alle facoltà a numero chiuso). I secondi rilevano i

comportamenti abituali della persona o le sue preferenze, come i test di personalità (che si distinguono in

inventari/questionari di personalità e test proiettivi) e le scale di misura degli atteggiamenti (che sono

costituiti da un insieme di affermazioni o items che riguardano l’atteggiamento o l’opinione della persona

verso un oggetto o un argomento specifico, e.g., la pena di morte).

In ambito clinico, come strumento ausiliare al colloquio è possibile suggerire la somministrazione del

Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 Restructured Form (MMPI-2-RF), oppure del MMPI-A-RF

che è la versione utilizzata per gli adolescenti; del Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS-R);

della Structured Clinical Interview for DSM-5 Clinical Version (SCID-5-CV); del Disegno della Figura

Umana (DFU o test di Machover); del Thematic Apperception Test (TAT); e/o del test di Rorschach. Il

E’ un questionario

MMPI-2-RF rientra tra i test obiettivi di indagine della personalità. autocompilato (i.e.,

self-report test), costituito di 338 item a doppia alternativa di risposta vero/falso, che fornisce un profilo

completo di personalità e permette di individuare eventuali tratti patologici di personalità. Il MMPI-2-RF

comprende anche scale di validità che permettono di identificare le persone che rispondono in modo casuale,

distratto, indiscriminato, o che tendono ad esagerare o a fornire risposte non credibili (particolarmente utile

per persone non motivate e/o non collaborative). Il WAIS-R è un test di livello, per persone da 16 anni in su,

utile per la valutazione del funzionamento cognitivo globale di una persona. Tramite prove verbali e non-

verbali è in grado di rilevare sia funzionamenti nella norma che deficitari, evidenziando eventuali disabilità

è un’intervista

intellettive e cognitive. La SCID-5-CV semi-strutturata che può essere utilizzata per le

persone con età superiore ai 18 anni. Essa permette la valutazione psicodiagnostica secondo i criteri del

DSM-5 di numerosi disturbi, e.g., disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici, disturbi

bipolari, disturbi depressivi, disturbi da uso di sostanze, disturbi d’ansia, disturbo ossessivo-compulsivo,

disturbo da stress post-traumatico, disturbo da deficit di attenzione/iperattività. Non permette di valutare i 2

disturbi di personalità, per cui si può utilizzare la più specifica SCID-5 Personality Disorder (SCID-5-PD). Il

DFU, il TAT e il test di Rorschach sono test proiettivi che offrono informazioni utili per la diagnosi della

personalità. Si chiamano proiettivi perché si basano sul meccanismo della proiezione, che consiste

nell’attribuire inconsapevolmente agli altri, o al mondo esterno, sentimenti e qualità proprie. Questo avviene

fornendo alla persona uno stimolo esterno non strutturato, ambiguo. Nel tentativo di strutturarlo, definirlo, e

dargli significato, la persona proietterà la sua stessa struttura di personalità, senza rendersene conto. Nel

DFU, si consegna alla persona una foglio di carta, una matita, e una gomma da cancellare e le si chiede di

disegnare una persona. L’assunto che sta alla base è che il disegno prodotto non è altro che la proiezione

dell’immagine personale e/o sociale, o anche ideale, di se stessi. Nel TAT (utilizzabile su adulti e bambini,

ma poco adatto al di sotto dei 10 anni) si presentano delle immagini contenenti delle figure e situazioni il cui

significato è ambiguo, non definito. Il compito consiste nell’utilizzare ciò che si vede per creare una storia

(e.g., cosa avviene, cosa sentono e pensano i personaggi, come si concluderà la vicenda). L’assunto è che

nella storia si esprimano emozioni, motivazioni, bisogni, e conflitti della personalità. Il test di Rorschach

(utilizzabile a partire dai 3 anni in su) consiste nel presentare alla persona delle tavole su cui sono presenti

figure (i.e., macchie di inchiostro simmetriche) e le viene chiesto di dire ciò che vede. Esso permette una

relativamente all’aderenza al piano

valutazione globale della struttura di personalità e fornisce informazioni

di realtà, il funzionamento del pensiero, risorse emotive e cognitive, l’equilibrio affettivo-relazionale,

possibili tratti disfunzionali (e.g., disturbi d’ansia, fobie, disturbi depressivi). Questi sono i test

utilizzati. Test più specifici vanno somministrati a seconda dell’ipotesi

generalmente, e più comunemente,

diagnostica da indagare. I test specifici sono riportati, insieme alle ipotesi di intervento specifiche, per ogni

categoria di disturbo (vedi sotto). 3

Disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici

Generale

La schizofrenia e altri disturbi psicotici sono una classe di disturbi particolarmente grave definiti da uno o

più dei seguenti sintomi: deliri, allucinazioni, pensiero ed eloquio disorganizzato, comportamento motorio

bizzarro o disorganizzato (che insieme costituiscono i cosiddetti sintomi positivi), e sintomi negativi.

Vengono chiamati sintomi positivi e negativi perché rappresentano rispettivamente una manifestazione per

eccesso e per difetto di un meccanismo di funzionamento normale.

Deliri

I deliri sono credenze fortemente sostenute che non sono passibili di critica o modifica alla luce di

confutazioni o evidenze contrastanti. I contenuti del delirio possono essere di diverso tipo, per esempio: di

persona, un gruppo, o un’organizzazione

persecuzione, con la credenza che una possano cospirare, spiare,

tradire, imbrogliare, drogare, avvelenare, maltrattare, ostruire la persona nel raggiungimento dei suoi

obiettivi. La persona con questo tipo di delirio presenta molta rabbia e risentimento e può ricorrere a

violenza oppure azioni legali; di riferimento, con la credenza che determinati gesti, commenti, passaggi di

libri, giornali, e testi di canzoni siano diretti a sé; di grandezza, con la credenza di essere una persona con

capacità, fama, e ricchezza eccezionale, oppure la credenza di avere una relazione speciale con una

personaggio famoso o di essere quel personaggio (in quel caso la persona vera viene considerata un

erotomanico, con la credenza che si è amati da un’altra persona.

impostore); Molto spesso, si tratta di una

persona di status sociale più elevato, come un personaggio famoso oppure un superiore a lavoro (sono molto

comuni i tentativi di contatto); di gelosia, con la credenza che il partner ci stia tradendo; somatici, con

credenze e preoccupazioni bizzarri relativi al proprio aspetto, corpo e organi (e.g., strani odori provenienti

dal corpo, avere insetti sopra o sotto la propria pelle, alcune parti del corpo non funzionano). I deliri sono

classificati come bizzarri o non bizzarri, in riferimento alla plausibilità del contenuto rispetto alla cultura di

appartenenza.

Allucinazioni

Le allucinazioni sono esperienze percettive vivide che si verificano in assenza di uno stimolo esterno e

indipendentemente dal controllo volontario. Possono presentarsi in diverse modalità sensoriali, ma per

questa categoria di disturbi le più comuni sono quelle uditive (i.e., sentire le voci).

Pensiero ed eloquio disorganizzato

Con pensiero disorganizzato si intende la debole o mancante coerenza e logicità nei processi di pensiero e

tramite l’analisi del comportamento verbale della

ragionamento. Dal momento che essi vengono valutati

persona si arriva a parlare di pensiero ed eloquio disorganizzato. Si può osservare la tangenzialità, per cui la

persona fornisce una risposta il cui contenuto è marginalmente o per nulla correlato alla domanda. Inoltre,

presentarsi l’allentamento dei nessi associativi,

può e nei casi più estremi il deragliamento, per cui si osserva

4

una debole connessione logica tra le parole e gli argomenti del discorso. Nei casi più gravi, gli elementi

sono completamente disorganizzati e sconnessi tra loro, i.e., incoerenza o insalata di parole.

dell’eloquio

Comportamento motorio bizzarro o disorganizzato

In particolar modo si fa riferimento alla catatonia. La catatonia è un disturbo psicomotorio, mai

diagnosticato da solo, ma sempre associato ad altre patologie o condizioni mediche, o uso di farmaci.

Sintomi catatonici possono presentarsi nel disturbo psicotico breve e nella schizofrenia, ma sono comuni

anche nei disturbi bipolari e depressivi.

Sintomi negativi

Si distinguono 5 principali sintomi negativi: appiattimento affettivo, abulia, alogia, asocialità, e anedonia.

L’appiattimento affettivo fa riferimento alla riduzione di espressione esterna delle emozioni, per cui la

persona appare immobile, con i muscoli del viso inespressivi, lo sguardo vuoto. L’abulia fa riferimento a

diminuzione della motivazione nell’iniziare o sostenere un attività, per cui la persona può stare seduta per

lunghissimo periodi di tempo senza fare, o partecipare, a nulla. L’alogia è una riduzione significativa della

prodotto. L’asocialità è la riduzione di interesse all’interazione sociale, per cui la

quantità di linguaggio

persona preferisce stare da sola e non è interessata a stabilire relazione intime con familiari e amici.

L’anedonia è la diminuzione della capacità di provare sensazioni di piacere per attività sociali, attività

fisiche (e.g., cibo, sesso, esercizio fisico), i passatempi, o anche della capacità di ricordare esperienze di

piacere passate. 5

Disturbo delirante

Criteri diagnostici

Note

Le persone con questo tipo di disturbo appaiono assolutamente normali fino a che non esprimono le proprie

credenze o esse non vengono messe in discussione. Queste persone possono anche arrivare a comprendere

che gli altri giudichino le sue credenze come irrazionali, ma loro stesse non sono capaci di accettarle come

tali. Rabbia e comportamenti violenti così come problemi di lavoro, in famiglia e sociali possono essere una

reazione alle proprie credenze. La severità del disturbo viene specificata valutando i sintomi (i.e., deliri)

degli ultimi 7 giorni su una scala a 5 punti (0 = non presente a 4= presente e grave).

Diagnosi differenziale

E’ necessario domandarsi se i deliri si presentano insieme a sintomi, e secondo i contenuti, del disturbo

ossessivo-compulsivo (i.e., con insight assente e/o credenze deliranti); del disturbo da dismorfismo corporeo

(i.e., con insight assente e/o credenze deliranti); se si presentano da soli o insieme ad altri sintomi positivi

per meno di un mese (i.e., disturbo psicotico breve); insieme ad altri sintomi positivi e/o negativi per almeno

un mese (i.e., schizofrenia. Da notare che, se trattati, i sintomi potrebbero durare meno di un mese. Tuttavia,

nella schizofrenia, segni continuativi del disturbo, prodromici e/o residui, dovrebbero persistere per almeno

di disturbi dell’umore (i.e., disturbo bipolare I, depressivo maggiore

6 mesi); esclusivamente durante episodi

con caratteristiche psicotiche).

Comorbidità

NA. 6

Disturbo psicotico breve

Criteri diagnostici

Note

caratteristica principale del disturbo psicotico breve è l’improvvisa emergenza del disturbo per cui si

La

passa da uno stato non psicotico ad uno psicotico entro due settimane. Può conseguire ad eventi

particolarmente stressanti (anche al parto) o non. La severità del disturbo viene specificata valutando i

sintomi (i.e., deliri, allucinazioni eloquio disorganizzato, comportamento grossolanamente disorganizzato o

catatonico) degli ultimi 7 giorni su una scala a 5 punti (0 = non presente a 4= presente e grave).