Riassunto esame Metodi di indagine in psicologia clinica, prof. Cosci, libro consigliato L'intervista clinica con il DSM-IV-TR, Othmer&Othmer

Capitolo 1: Prologo

Cornice del colloquio orientato all'insight e al sintomo

Colloquio orientato all'insight: conflitti profondi (spesso di origine infantile) si traducono in agenti patogeni cronici che interferiscono con le azioni del paziente, distorcendone le percezioni e conducendo allo sviluppo dei sintomi, comportamenti maladattivi e alla sofferenza mentale.

Colloquio orientato al sintomo: i disturbi psichiatrici si manifestano con un insieme caratteristico di segni, sintomi e comportamenti, un andamento prevedibile, una risposta al trattamento piuttosto specifica e spesso una ricorrenza a livello familiare. Lo scopo di questo tipo di colloquio è di classificare i disturbi del paziente e le disfunzioni in accordo con categorie diagnostiche definite. Tale diagnosi aiuta a prevedere il decorso ed a selezionare il trattamento più efficace.

Il colloquio orientato al sintomo è più compatibile con l'approccio descrittivo richiesto dal DSM-IV-TR. Nel colloquio orientato al sintomo l'intervistatore osserva il comportamento del paziente e cerca di motivarlo a descrivere i suoi problemi in modo dettagliato. Sistema diagnostico multiassiale. Obiettivi e metodi dell'approccio descrittivo sono un patrimonio della medicina che si è andato consolidando attraverso i secoli.

Le interviste orientate al sintomo e orientate all'insight sottendono scopi diversi in psichiatria e psicologia. Sono approcci compatibili che possono essere usati in modo congiunto.

Le quattro componenti

Si vede un paziente in quattro dimensioni: nella relazione con il terapeuta, nella risposta alle tecniche di colloquio, nel suo stato mentale e nei segni e sintomi del suo disturbo come si presenta durante l'intervista.

Relazione: come il terapeuta e il suo paziente si mettono in rapporto. L'approccio descrittivo spiega la relazione come interazione paziente-terapeuta che progredisce dalla conoscenza alla fiducia.

Tecnica: metodi utilizzati dall'intervistatore per instaurare una relazione e ottenere informazioni. Il colloquio descrittivo si basa su tecniche centrate sulla valutazione di sintomi, segni, comportamenti e disfunzioni psicologiche.

Stato mentale: fa riferimento allo stato mentale del paziente mentre il terapeuta parla con lui. Ci si concentra su dimensioni di funzionamento come il comportamento psicomotorio, la parola e il pensiero, l'affettività, l'umore, il contenuto del pensiero, la memoria, l'orientamento, l'insight e il giudizio.

Diagnosi: il colloquio orientato al sintomo si sforza di raccogliere un insieme di sintomi e segni che soddisfino in modo categoriale i criteri diagnostici.

L'approccio multifasico

Molti libri sul colloquio suddividono il colloquio in tre fasi: introduzione, fase centrale, conclusione. Queste fasi differiscono rispetto agli obiettivi. Ridefinendo meglio le fasi del colloquio si individuano cinque tappe:

• Accoglienza, introduzione e valutazione del problema
• Follow-up delle impressioni preliminari
• Storia psichiatrica
• Diagnosi e restituzione
• Prognosi e contratto terapeutico

Colloquio disturbo-specifico 1: se un paziente è difficile, l'intervistatore esperto cambia le sue strategie. Bisogna adattare le strategie di colloquio al comportamento del paziente e alle caratteristiche del suo disturbo.

Capitolo 2: Strategie per la relazione

Mettere il paziente e se stessi a proprio agio

Il soggetto che si rivolge a un professionista della salute mentale per la prima volta è spesso scettico, apprensivo e ansioso. È fondamentale comunicargli di aver compreso i suoi dubbi e di essere dalla sua parte. Il terapeuta per primo deve sentirsi a proprio agio.

Iniziare il colloquio con una fase di libera conversazione permette di ristabilire il proprio equilibrio e di superare l'imbarazzo generale. Bisogna accertarsi di rivolgersi al paziente nel modo a lui più congeniale: nome di battesimo o cognome. È utile iniziare il colloquio con tematiche poco impegnative, per valutare le reazioni iniziali del paziente e il suo atteggiamento globale.

Segni: linguaggio non verbale espresso mediante il viso, il corpo o la voce, linguaggio che solitamente è molto difficile da controllare e con cui l'individuo comunica i propri sentimenti senza far ricorso alle parole. Tali segni possono essere di natura diversa:

• Territoriale
• Comportamentale
• Emotiva
• Verbale

I segni verbali possono essere ulteriormente divisi in:

• Visivi
• Cenestesici
• Uditivi
• Astratti

Le quattro categorie di segni appaiono subito evidenti, offrendo un'impressione immediata del paziente. Il terapeuta di fronte a un segno ha diverse possibilità: può limitarsi a osservarlo; può avvertire il paziente dell'esistenza di questi sintomi; può rispondervi in maniera adeguata. Riprendere un segno emotivo o discuterne, confrontando il paziente, ed esplorando le sue origini sembra in generale agevolare le reazioni emotive.

È possibile rispondere a una metafora utilizzando un linguaggio analogo. È utile, soprattutto all'inizio, impiegare il linguaggio del paziente introducendo termini tecnici in un secondo tempo.

Identificare il problema e esprimere comprensione

Il punto su cui fare leva per liberare le emozioni del paziente è la sua sofferenza. Nei racconti dei pazienti ci sono fatti ed emozioni ad essi associate. Aiutare il paziente a tradurre il suo disagio in parole. Mentre il paziente descrive i suoi problemi, è importante comunicargli di aver capito, mostrare empatia, esprimere comprensione. Nel rispondere alle sue emozioni bisogna cercare di essere genuini, spontanei e accurati.

Alcuni terapeuti avvertono una certa difficoltà nel manifestare empatia; d'altra parte certi pazienti difficili possono mettere a dura prova anche il medico più sensibile. È possibile acquisire uno stile di colloquio empatico, genuino, centrato sul paziente e che nel tempo possa apparire sempre più naturale.

Valutare la capacità di insight e diventare un alleato

Capacità di insight: consapevolezza che il paziente ha del proprio problema. L'errata valutazione del livello di insight del paziente porterà a un rapido deterioramento della relazione.

Livelli di insight:

• Completo: un paziente che descrive i propri sintomi psichiatrici come conseguenze di una patologia. È possibile che, nel tempo, la relazione divenga più profonda.
• Parziale: appare opportuno valutare le capacità del paziente di prendere coscienza della propria malattia.
• Nullo: il paziente manifesta una completa negazione del fatto che la propria sofferenza rappresenti una malattia o, addirittura, non riconosce l'esistenza di un disagio. Sarà necessario trovare un modo per convincere il paziente a rispondere a una serie di domande perché alcuni rifiutano di prendere parte a un colloquio. Se delirante, è opportuno calarsi nella sua realtà.

È necessario fare appello all'osservatore sano che è in lui, offrendogli aiuto e assistenza durante il percorso terapeutico. Bisogna essere attenti a riconoscere le distorsioni determinate dalla malattia stessa. In un soggetto dotato di insight parziale è più difficile delimitare l'osservatore sano. In un soggetto con insight nullo non è possibile rintracciare un osservatore sano, ma solo una parte spaventata, preoccupata e consapevole della propria sofferenza, cui ci si deve rivolgere nel suggerire un trattamento.

Gli obiettivi da definire, in proporzione al grado di insight posseduto dal paziente, sono di due tipi: uno verrà condiviso con lui, mentre l'altro dovrà essere gestito in maniera più autonoma dal terapeuta. In un paziente dotato di pieno insight i due obiettivi possono sovrapporsi. Per un paziente con un insight parziale, invece, gli obiettivi restano separati; uno degli scopi del loro trattamento è il tentativo di condurli a una condizione di pieno insight e di prevenire il ripresentarsi dei sintomi.

Ridefinire gli obiettivi con un paziente progressivamente più cosciente della propria condizione è spesso un procedimento lento e minuzioso; è essenziale dare al soggetto il tempo di comprendere i propri problemi. È importante che il soggetto si senta accettato incondizionatamente.

Mostrare competenza

Diverse ricerche hanno suggerito che le persone considerano la competenza di primaria importanza per la scelta di un medico. Per dimostrare la propria competenza è necessario mostrare al paziente di essere in grado di gestire i suoi problemi. Si può inserire la malattia mentale in una prospettiva più ampia, rassicurando il soggetto che non sarà catalogato semplicemente come “un altro caso”.

È possibile mostrare la propria esperienza indagando la presenza di sintomi specifici della malattia. Inoltre, si può soddisfare la curiosità del paziente nei confronti della psicologia e della malattia mentale. Le reazioni del paziente possono indicarci quali aspetti del suo problema gli interessano di più. E quando non si conosce la risposta a una domanda? Ammettere i propri limiti di solito aumenta nel paziente la fiducia nella nostra onestà.

Gestire in modo adeguato i dubbi del paziente conferirà automaticamente al terapeuta il ruolo di esperto. Appare di fondamentale importanza modificare la visione del futuro e fornire delle speranze a pazienti sfiduciati da precedenti fallimenti terapeutici e prostrati da anni di sofferenza psichica.

Assumere la leadership

La leadership deriva dalla capacità di motivare il paziente e fargli da guida. Un riscontro diretto della nostra capacità di leadership sarà dato dal grado di accettazione delle nostre spiegazioni e dal desiderio di aderire al trattamento proposto mostrati dal paziente. Eccedere nel manifestare la propria autorità: spesso di tratta di soggetti insicuri che celano i propri dubbi dietro un ruolo autoritario. Questa modalità di interazione favorisce l'instaurarsi di una condizione di dipendenza.

Talvolta il ruolo autoritario non è assunto spontaneamente, ma è lo stesso paziente a indurlo, anche contro la nostra volontà. È meglio discutere le difficoltà del paziente nell'accettare la nostra leadership.

Il paziente grandioso o sospettoso o quello con personalità antisociale può cercare in ogni modo di sfuggire alla nostra leadership, di spiazzarci e di mostrarci la sua mancanza di rispetto nei nostri confronti.

Equilibrare i diversi ruoli

I ruoli del terapeuta:

• Ascoltatore empatico
• Esperto
• Autorità

I ruoli del paziente:

• VIP (Very Important Patient)
• Portatore di malattia
• Sofferente

Il rapporto può essere stabilito quando l'intervistatore e il paziente creano un equilibrio tra i loro ruoli. Se uno dei due rifiuta il ruolo assunto dall'altro nasceranno dei conflitti: è importante monitorare i ruoli e reagire in base a essi.

Se un paziente è verbalmente aggressivo è bene non assumere il ruolo che egli ci ha assegnato, cioè l'obiettivo della sua aggressione. Bisogna invece farsi da parte e valutare le cause della sua reazione, accettandole come motivazioni legittime e comunicando tale accettazione al paziente. La manifestazione della necessità di dipendenza da parte del paziente può compromettere la relazione. A volte può essere terapeutico assumere un ruolo d'autorità.