Terapia Rigenerativa Combinata

Terapia rigenerativa combinata

Monica Sciacca
25-03-2013

Volevo un attimo tornare indietro per analizzare l’influsso del solfato di calcio di cui vi avevo mostrato un caso clinico in questa sede, perché c’è un po’ di letteratura recente al riguardo che avevo dimenticato di inserire. Ricostruzione con solfato di calcio di un difetto senza pareti con membrana trasparente ottenendo dei risultati che possono cambiare (con un sondaggio di 1 mm senza splintaggio vedete) la prognosi di una bocca (perché se voi togliete questo incisivo laterale per quanto una persona possa essere superiore alle mode è difficile che stia con una finestrella lì davanti) perché evitiamo al paziente di fare protesi. Una cosa è salvare un dente quando tenerlo o non tenerlo cambia poco perché tanto andrà fatto un circolare, una cosa è tenere un dente che altrimenti vi costringerebbe a fare protesi. Si ottiene un guadagno osseo e istologico di tessuto alla riapertura.

Studi sul solfato di calcio

Sono stati fatti pochi studi sul solfato di calcio, il più recente risale circa a due anni fa in cui sono stati messi a confronto tre gruppi. Come riferimento base si utilizza un gold standard minimale che è l’OFD (che vuol dire OFD? Stefania: open flap debridement), ossia open flap debridement, quindi apri, pulisci e chiudi. Poi cs vuol dire calcium sulfate e cm che vuol dire collagene membrane.

Abbiamo difetti verticali non particolarmente complessi, a due - tre pareti quindi tra quelli più comuni, uno trattato con l’apri, pulisci e chiudi (OFD), uno trattato con solfato di calcio usato in doppia veste e quindi sia come riempitivo sia come membrana (il solfato di calcio si trova anche in varie formulazioni: in granuli come se fosse un osso allogenico o di banca, oppure come polvere e liquido da impastare. Quello in granuli si utilizza solo come riempitivo mentre l’impasto polvere e liquido si può usare sia come riempitivo accelerandone l’indurimento con una goccia di solfato di potassio al 4% che è un acceleratore, e poi sopra come membrana mettendo dell’impasto più cremoso, sempre polvere-liquido, e andando a ricoprire tutto il difetto riempito; se il sito viene mantenuto asciutto e con l’aiuto dell’acceleratore riusciamo a fare indurire la membrana sottile di solfato di calcio, questa farà corpo unico con il solfato di calcio sottostante) quindi in questo studio vedete il solfato nella doppia veste di membrana e di riempitivo. Il terzo gruppo è stato trattato con delle membrane in collagene senza alcun riempitivo sotto. Pistacchio: contemporaneamente le due cose? Prof: sì contemporaneamente.

Qui abbiamo un istogramma: queste sono solo delle variazioni cioè come è cambiato, dopo 12 mesi sono stati valutati i difetti di ciascun gruppo (17 difetti per ogni gruppo, ogni soggetto aveva un solo difetto). Ci si potrebbe chiedere perché non è stato fatto uno studio in cui ogni paziente aveva tre difetti ed il motivo è principalmente quello degli eccessivi tempi altrimenti necessari poiché bisogna selezionare persone che abbiano tre difetti simili tra di loro, molto più facile selezionare difetti simili tra persone diverse. Comunque erano 17 in questo gruppo, 17 in questo gruppo e 17 in questo gruppo.

Risultati dello studio

Per quanto riguarda la riduzione della tasca i due gruppi rigenerativi, ossia solfato di calcio e membrana in collagene, hanno dei valori di riduzione della tasca significativamente maggiori rispetto all’OFD. L’OFD riduce di 2.8mm, il solfato di calcio di 4.5mm e la membrana in collagene di 5.2 e non ci sono differenze statisticamente significative tra 4.5 e 5.2 il che vuol dire che sono uguali. Per quanto riguarda il guadagno di attacco stesso discorso non c’è nessuna differenza tra le due tecniche rigenerative e invece entrambe sono significativamente superiori al guadagno di attacco dell’open flap di 1.5mm come ci dice la letteratura.

La recessione gengivale molte volte è maggiore nel gruppo con la membrana perché purtroppo le membrane hanno questo effetto collaterale; è minima nell’open flap dove non si mette niente però si difende molto bene anche il solfato di calcio che dà origine ad una recessione veramente limitata che non è statisticamente differente da quella offerta dall’open flap, diciamo dà la stessa recessione, ed entrambe sono significativamente inferiori alla recessione data dalla membrana in collagene. Per quanto riguarda il defect bone level cioè il guadagno del livello osseo, questo è esiguo nell’open flap invece i due gruppi rigenerativi sono simili e statisticamente superiori all’open flap.

I risultati di questo studio dimostrano come la metodica combinata fatta con solo solfato di calcio dia risultati clinici sovrapponibili a quelli ottenuti con una metodica rigenerativa standardizzata come la membrana in collagene. Domanda studente: quindi dà gli stessi risultati con la sola membrana collagenata? Prof: sì quindi il solfato di calcio dà gli stessi risultati di una membrana e in più dà minore recessione, e questo può essere utile quando stiamo lavorando in un settore anteriore.

A livello di costi ci sono delle differenze molto grandi perché le membrane in collagene hanno un costo, che è diminuito, ma che comunque è maggiore rispetto a quello del solfato di calcio, che attualmente è il materiale rigenerativo più economico che ci sia perché il solfato di calcio di fatto è il gesso di Parigi quindi il costo è veramente infimo. Il solfato di calcio ha solo un difetto che è quello di avere una maneggevolezza più limitata poiché richiede un campo asciutto. Per cui non basta aprire il difetto, ripulirlo e mentre sanguina mettere il solfato di calcio ma il sito deve essere asciugato e aspettare che si abbia una emostasi adeguata, altrimenti il materiale non indurisce e se non indurisce si riassorbe molto velocemente.

Bisogna ricordarsi che non tutto quello che mettiamo sotto le membrane fa bene, e anche se noi siamo stati i primi a mettere in evidenza la necessità di mettere un riempitivo sotto le membrane quando l’anatomia non consente un auto sostegno delle membrane, però bisogna ricordarsi, come vi ho fatto vedere in questo caso qui, che un materiale che tende all’incapsulamento connettivale come l’idrossiapatite può portare a dei risultati peggiori rispetto al solo coagulo ematico. Vedete qui solo coagulo ematico, osso, qui idrossiapatite e tutte le particelle di idrossiapatite incapsulate nel tessuto neoformato.

Sviluppi nella terapia rigenerativa combinata

Un ulteriore sviluppo nella ricerca della terapia rigenerativa combinata è stato dato dall’adozione di materiali autologhi. I materiali autologhi ci dimostrano come un riempitivo possa essere l’osso autologo e la membrana la andiamo a prendere dal palato, con una metodica che vi diventerà molto familiare ora che studieremo la chirurgia plastica parodontale, che diventa il tessuto donatore con cui noi andiamo a ricoprire le recessioni gengivali. In questo caso invece viene utilizzato realmente come membrana in che senso? Viene presa una porzione di connettivo strettamente aderente all’osso, sul lato interno di questo prelievo noi abbiamo il periostio che costituirà la membrana vivente.

Che vuol dire? Persona: la vascolarizzazione, prof: no la vascolarizzazione la perde perché diventa un trapianto libero, il che vuol dire che una membrana che anche se perde la vascolarizzazione la riacquista una volta innestata. Questo dà la garanzia al paziente di non ricevere malattie e inoltre questo tessuto ha un’attività osteogenica. La migliore membrana che andate a comprare è comunque materiale morto di qualsiasi derivazione, questo invece non solo non ha problemi di reazione immunitaria e a questo punto aprirò e chiuderò una parentesi fra pochi secondi, e oltretutto è anche una garanzia per il paziente che non riceverà alcuna malattia.

Un discorso che non possiamo sottovalutare è quello della reazione immunitaria perché ad esempio se qualcuno di voi è venuto al congresso nazionale della società italiana di parodontologia, c’è stato il professor Chiapasco di Milano che ha fatto vedere come un materiale che stava tornando di moda in chirurgia maxillofacciale e implantare come l’osso umano però non liofilizzato ma congelato crei grossi problemi. Quest’osso si può acquistare a quattro soldi presso le banche dell’osso e al di là del fatto che si possano trasmettere malattie, anche se c’è la selezione del cadavere e comunque non si riescono ad abbattere i determinanti antigenici con il semplice congelamento.

Si è visto che con questo materiale si riuscivano a fare delle ottime ricostruzioni soprattutto nel mascellare superiore dove la cresta era a lama, pezzi di mandibola considerevoli scongelati al momento (a 300 euro); il problema era che quest’osso cresceva e poi una volta esposto, quindi una volta tolte le viti di fissazione dopo 3-4 mesi, si inserivano gli impianti ma purtroppo andava in necrosi. Si è visto che in questi soggetti c’è un movimento immunitario contro questo materiale.

Un altro esperimento di un altro gruppo di ricerca prevedeva la coltivazione di quest’osso, che dovrebbe essere osso morto, e invece vedevano come i campioni cominciavano a crescere dimostrando che c’erano ancora cellule vive dentro e in più cellule di un’altra persona, quindi l’insuccesso ossia il fallimento dell’integrazione con gli impianti è stato dovuto alla reazione immunitaria in atto dell’host versus graft.

Questa storia di usare materiale autologo nasce da lontano e nasce da prima che nascesse la GTR, che si colloca nei primi anni ottanta. Vediamo due lavori di Hellegard Karring e Loe, gli stessi che nel 1971 avevano pubblicato quel lavoro che vi ripeto sempre con gli istogrammi grafici in cui i difetti a tre pareti si riempiono all’80% completamente ecc., del 1974 prima sulla scimmia poi sull’uomo.

Allora non si sapeva quali fossero le cellule che davano origine alla rigenerazione, perché non erano ancora stati fatti gli esperimenti di Karring Nyman e Lindhe, ma si sapeva dalle istologie fatte sull’animale e sull’uomo che il tessuto che si interponeva fra il tessuto neoformato e la radice era l’epitelio, non si sapeva quale cellula si doveva favorire ma si sapeva quale cellula rompeva le scatole cioè la cellula epiteliale. Questi autori ebbero un’idea completamente diversa dalla GTR, (gli articoli successivi sulle membrane autologhe sono degli anni novanta e sono del gruppo UCLA Università della California di Los Angeles in cui le membrane di periostio prelevate vengono usate come membrane, invece di legare pezzi di collagene si usava quindi il trapianto) capirono che il nemico era il tessuto epiteliale e cercarono un modo per far ritardare la proliferazione dell’epitelio.