Terapia del supporto parodontale

Terapia di supporto parodontale

Si tende a far confusione circa la definizione e la terminologia; in passato si parlava di terapia di mantenimento o di piani d’igiene. Nel 1989 l’Accademia Americana di Parodontologia ha dato una definizione precisa di terapia di supporto parodontale: mantenere a lungo termine i risultati ottenuti precedentemente con la terapia parodontale, sia con il controllo dell’infezione che con la correzione dell’anatomia (fase chirurgica e non chirurgica).

Obiettivi

• Prevenire la progressione e la ricomparsa della malattia parodontale
• Prevenire la perdita dei denti o dei manufatti protesici
• Prevenire la perdita d’impianti
• Tenere sotto controllo periodicamente il paziente, così da poter diagnosticare anche tutte le altre patologie del cavo orale

Nota Bene: Un sito sanguinante e di 5mm va ritrattato, perché indica che c’è stata una recidiva.

È importante sostenere e motivare sempre il paziente alle manovre di igiene; è importante motivarlo anche per tutti gli sforzi che sta facendo, come ad esempio aver smesso di fumare.

Eziologia e frequenza delle sedute

L’eziologia della malattia parodontale deriva dalla placca batterica e in media dopo 9-11 settimane, la flora sotto-gengivale torna al livello iniziale. Quindi la letteratura ci dice che, nei pazienti affetti da malattia parodontale la flora sotto-gengivale ritorna al livello iniziale dopo circa tre mesi.

Gli effetti positivi della terapia di supporto parodontale sono stati confermati dalla letteratura già nel 1961. Oggi è un dato di fatto che la terapia di supporto aiuta a mantenere stabile il livello di attacco e a prevenire le recidive. Ci sono pochi studi che non concordano sui benefici della terapia di supporto, in cui è prevista un’igiene domiciliare attentissima e accuratissima.

Studi e ricerche

Uno studio sulle forcazioni ci dice che con una terapia di supporto regolare si riduce il numero di denti persi all’anno. Si tratta di uno studio retrospettivo con un periodo di osservazione di 22 anni. In questo studio si chiarisce che abbiamo una migliore stabilità parodontale, quindi un buon livello d’attacco e un minor numero di recidive.

Cosa succede se il paziente non viene sottoposto ad un protocollo regolare?

Studio di ... e Lindhe: 77 pazienti sottoposti sia a terapia parodontale non chirurgica che chirurgica (in particolare con il lembo di Widman modificato). Successivamente i pazienti sono stati divisi in un gruppo test e in un gruppo controllo; i pazienti del gruppo test sono stati inseriti in un protocollo di mantenimento regolare ogni tre mesi, mentre il gruppo controllo (di 25 pazienti) non seguiva questo programma regolare.

Dopo sei anni è stato osservato che i pazienti del gruppo test (che eseguivano la terapia di supporto ogni tre mesi) avevano un minor accumulo di placca, un solo sito con una profondità di tasca media tra i 4 e 6 mm, non avevano perdita di attacco o al massimo era minore di 1 mm e non avevano gengivite; mentre nel gruppo controllo (in cui non veniva effettuata igiene orale ogni tre mesi) abbiamo un maggior accumulo di placca, il 20% dei siti ha una profondità di tasca maggiore o uguale a 4mm, il 55% dei siti ha una perdita di attacco tra i 2 e i 5mm e c’è presenza di gengivite.

Conclusioni dello studio

Conclusione: se i pazienti vengono sottoposti ad un programma di mantenimento regolare anche i risultati a lungo termine sono buoni, mentre se il paziente non viene sottoposto ad un programma di mantenimento regolare, nonostante abbia fatto terapia chirurgica, non possiamo essere tranquilli che il livello di attacco sia stabile e che non ci siano recidive.

Aggiornando i dati della letteratura (studio del 2008) il risultato non cambia: terapia di supporto va eseguita anche dopo la chirurgia rigenerativa. Quindi anche dopo la terapia chirurgica rigenerativa, il livello di attacco si perde se il paziente non effettua una terapia di mantenimento regolare.

Chi va inserito in un programma di terapia di supporto?

• Pazienti affetti da gengivite, anche se dopo un’ablazione tartaro le gengive tornano ad essere sane, il livello di igiene orale del paziente deve essere tenuto sotto controllo. È importante verificare che il paziente esegua alla lettera i consigli che gli vengono dati.
• Pazienti affetti da parodontite: per evitare le recidive e mantenere il livello di attacco stabile.
• Pazienti con impianti per evitare l’insorgenza di mucositi e perimplantiti.

Frequenza del programma di mantenimento

Per i pazienti con gengivite, dove non c’è perdita d’attacco, due sedute sono sufficienti. Questo intervallo di tempo viene individualizzato per ogni paziente (per un paziente giovane e attento all’igiene orale può essere sufficiente una seduta, mentre per chi è poco attento e non riesce a pulire in maniera corretta il numero di sedute deve essere maggiore). Non dimentichiamoci di altri fattori che possono condizionare la frequenza di queste sedute, come malattie sistemiche o fumo.

Per il paziente con parodontite la letteratura ci indica una frequenza che va dalle due settimane ai sei mesi (quindi in media un intervallo minore di sei mesi può andar bene). Se dopo 9-11 settimane la flora sub gengivale torna ai livelli iniziali, una seduta di igiene professionale ogni tre mesi è necessaria affinché la flora batterica non diventi patogena. Ricordiamo però che questo intervallo va individualizzato. Per individualizzare questo intervallo, bisogna valutare il rischio del paziente, del singolo dente e del singolo sito di essere reinfettato.

Valutazione del rischio

La stabilità dei tessuti è il risultato di un equilibrio tra la presenza costante dei batteri e la risposta immunitaria dell’ospite. Ci sono dei soggetti predisposti più di altri alla malattia parodontale, perché positivi all’interleuchina1-beta.

Vediamo quali sono i fattori da tener presente nella valutazione del rischio per il paziente, il singolo dente o il singolo sito:

• La compliance del paziente è molto importante: se il paziente, pur non fumando, non segue le procedure di igiene orale, la terapia parodontale fallisce. Quindi il primo obiettivo da raggiungere è la collaborazione del paziente.

Valutazione del rischio attraverso un diagramma funzionale; in questo diagramma il rischio viene diviso in tre: rischio per il paziente, per il dente e per il singolo sito.

Rischio per il paziente

Dobbiamo considerare la percentuale di siti con sanguinamento (il sanguinamento è il primo segno di infiammazione gengivale, quindi ci indica il livello di igiene orale del paziente).

Studio di Lang: esiste una correlazione tra il numero di siti con sanguinamento e la perdita di attacco. Risultato di questo studio: se il sito sanguina abbiamo un rischio di progressione della malattia parodontale, ma non è detto che ci sia una perdita d’attacco, ma è certo che se i tessuti non sanguinano il livello d’attacco sarà stabile così come la malattia.

È stato stabilito come punto critico del FMBS il 25%. FMBS > 25% indica un paziente ad alto rischio. Attenzione alla forza che applichiamo nell’eseguire il sondaggio; se la forza è eccessiva i tessuti sanguineranno a causa del trauma e non per l’infiammazione. Va applicata una forza standardizzata nel sondaggio, trattandosi di sonde manuali.

Quando la profondità di tasca è maggiore di 5mm, il paziente viene considerato a rischio. Quando dobbiamo misurare la profondità di tasca? Tutto dipende dal tipo di paziente che abbiamo di fronte: per un paziente con parodontite aggressiva, la misurazione va fatta ad ogni seduta; per un paziente con parodontite cronica, ogni sei mesi; per un paziente con gengivite è sufficiente una volta all’anno.