Terapia del supporto parodontale

TERAPIA DI SUPPORTO NEL PAZIENTE IMPLANTARE

Riguardo la terapia di supporto a lungo termine nel paziente implantare non c’è molta

letteratura.

In una review del 2007 sono stati raccolti degli studi che vanno dal 1965 al 2006;

purtroppo gli studi con un follow-up a 10 anni erano pochi e infatti alla fine sono stati

inclusi pochissimi studi.

Parametri clinici presi in considerazione nella review:

-numero di impianti persi

-la quantità di riassorbimento di osso marginale

-la presenza di infiammazione gengivale

-profondità di tasca

Lo studio per essere preso in considerazione doveva prevedere un protocollo di

mantenimento più o meno ogni 3-6mesi e i parametri clinici dovevano essere registrati ad

ogni seduta.

Alla fine su 749 impianti,la sopravvivenza a 10 anni va dal 67 al 97%.

97% nei pazienti con edentulia mandibolare; meno dell’80% in pazienti già trattati

precedentemente per parodontite.

Quindi il paziente parodontale a cui vengono messi degli impianti va tenuto assolutamente

sotto controllo,perché i meccanismi della patogenesi della malattia parodontale nel dente e

nell’impianto sono gli stessi anzi nell’impianto i meccanismi sono più veloci ed

aggressivi,perché non essendoci il legamento parodontale, le sue fibre non riescono ad

isolare la lesione come nel dente, quindi arriverà quasi subito all’osso.

Il riassorbimento osseo è di circa 0,19-2 mm; il sanguinamento va dall’11 al 90%; la

presenza di tasche maggiori o uguali a 6mm va dallo 0,2 al 24%.

La profondità di tasca fisiologica cambia nell’impianto rispetto al dente naturale,perché

l’ampiezza biologica è del tutto diversa; quindi considereremo come fisiologico un

sondaggio di circa 5-6mm,da 6 mm in poi è già patologico.

Alla fine 85-86% di impianti con una profondità di tasca di 5-6mm sopravvive all’incirca

dopo i 10 anni.

Obbiettivi:

-evitare mucositi e perimplantiti

-non perdere il manufatto protesico

-motivare e rinnovare sempre le istruzioni di igiene orale ( spendere sempre una decina di

minuti,dopo la consegna della protesi su impianti,per spiegare al paziente come attuare le

procedure di igiene domiciliare)

Es. con overdenture su impianti va usato il super-floss per pulire bene il collo degli

impianti.

È importante spiegare bene al paziente come mantenere il proprio impianto.

Come fare una diagnosi di perimplantite o di mucosite? Misurare la profondità di tasca

intorno all’impianto,vedere la presenza di sanguinamento o di pus e con le radiografie

controllare il riassorbimento osseo e la mobilità.

Di solito si usano punte in teflon per il sondaggio,perché rigano di meno la superficie

impiantare. Un collo più liscio accumulerà meno placca rispetto ad un collo più rugoso( nel

sondaggio arriviamo al collo e non alle spire dell’impianto)

L’attacco trans mucoso è diverso dall’attacco connettivale su dente naturale.

Quando si inserisce la sonda all’interno del solco gengivale del dente naturale,essa

incontra le fibre sopracrestali e se sono sane si ferma li; quindi nel dente naturale la

distanza tra la punta della sonda e la cresta ossea è di circa 1,2mm proprio per la

presenza delle fibre sopracrestali. Mentre negli impianti,non essendoci queste

fibre,quando si inserisce la sonda nel solco perimplantare la distanza tra la punta della

sonda e la cresta ossea è di 0,5mm( perché la mucosa viene compressa in senso apicale

e spostata lateralmente,quindi la sonda scende molto di più rispetto al dente naturale)

Questo è il motivo per cui negli impianti la lesione progredisce molto più velocemente: non

essendoci le fibre sopracrestali la lesione arriva molto più velocemente all’osso.

Il solco gengivale intorno all’impianto è 3+2mm,quindi fino a 5mm possiamo considerarlo

sano.

L’assenza di sanguinamento indica stabilità perimplantare.

Nella regione perimplantare è più frequente che si formi del pus o una fistola perché la

risposta infiammatoria è leggermente diversa,vengono prodotti diversi tipi di leucociti

quindi sia ha una distruzione più rapida del collagene e una maggiore necrosi tissutale.

Grazie al controllo radiografico possiamo osservare come all’inizio ci sia un riassorbimento

osseo maggiore che poi diminuisce con il tempo. Almeno una volta l’anno una lastrina per

controllare l’impianto va fatta.

Se l’impianto è mobile,vuol dire che ha perso l’osteintegrazione. Attenzione a non

confondere il fatto che si sia svitata la connessione della protesi con l’impianto con la

mobilità dell’impianto.

Utilizzare gli ultrasuoni con delle punte in teflon per trattare gli impianti. Attenzione perché

le punte posso spezzarsi molto facilmente. Possono essere utilizzati anche strumenti

manuali in teflon,carboncomposito o in titanio. È importante pulire bene il collo

dell’impianto con queste punte; gli ultrasuoni sono più semplici da usare sugli impianti

rispetto agli strumenti manuali.

Gli insuccessi implantari possono essere iniziali o tardivi. Gli insuccessi tardivi sono dati

dalle infezioni batteriche o da un carico eccessivo.

MUCOSITE: infiammazione reversibile della mucosa e della gengiva aderente all’impianto(

paragonabile alla gengivite,perché non abbiamo perdita d’attacco ma soltanto

infiammazione)

PERIMPLANTITE: infiammazione dei tessuti perimplantari che determina perdita di osso e

di sostegno( paragonabile alla parodontite)

Già 20 anni fa si iniziava a capire che gli impianti potevano essere persi per infezioni

batteriche ( su 159 impianti,il 2% d’insuccessi dato da accumulo di placca e dal fumo)

Fino all’1998 nell’uomo la prevalenza della perimplantite era del 2-10%.

Nel 2008 le % erano già più alte.

Perché la progressione della malattia è più veloce negli impianti?

Per la mucosite vengono fatti dei modelli sperimentali sui cani: abbiamo da una parte i

denti naturali e dall’altra gli impianti. Dopo tre settimane di accumulo di placca,si ha lo

stesso deposito e la stessa infiammazione. Dopo tre mesi,l’infiltrato infiammatorio si

estende più apicalmente nei tessuti perimplantari rispetto ai denti naturali,quindi i tessuti

perimplantari sono meno efficienti nell’isolare la lesione.

Per la perimplantite: dopo quattro settimane si ha la stessa quantità e produzione di flora

parodontopatogena( gram- e anaerobi),ma una differente diffusione e localizzazione

dell’infezione. Negli impianti l’infezione arriva subito all’osso perché non c’è attacco

connettivale,mentre nei denti la lesione si ferma al tessuto connettivo.

Differenze tra perimplantite e parodontite:

-eziologia

-istologia della lesione:perché nella perimplantite c’è un maggior numero di neutrofili e

macrofagi.

-il meccanismo è uguale,soltanto un po’ più veloce nella perimplantite; infatti si ha una

maggiore estensione in senso apicale della lesione che va subito all’osso e quindi in

contatto con la superficie impiantare.

-la microflora è la stessa: un impianto sano ha la stessa flora batterica di un dente

sano,stesso discorso per un impianto con infezione rispetto ad un dente con infezione.

Nelle perimplantiti è presente anche lo stafiloccoccus aureos.

Un paziente con parodontite sarà maggiormente predisposto al rischio di mucosite e

perimplantite per cui va periodicamente controllato.

I batteri parodontopatogeni si trovano anche nelle bocche edentule,ovvero nel palato

molle,tonsille,superficie della lingua,mucosa labiale; per cui il discorso di togliere tutti i

denti e sostituirli con impianti in modo da non avere più la parodontite non regge.

Fattori di rischio per la perimplantite: scarsa igiene orale,precedente storia di

parodontite,fumo.

Fattori di rischio con una limitata evidenza scientifica: suscettibilità genetica,tipo di

superficie impiantare,diabete non controllato e abuso di alcool.

Trattamento: terapia meccanica + terapia antibiotica locale o sistemica.

Vedi diagramma CIST sulle slides: in base alla diagnosi ci dice come dobbiamo

comportarci.

Di solito la clorexidina si usa in gel con gli impianti in modo che agisca più a lungo.

Trattamento mucosite( infiammazione dell’ampiezza biologica perimplantare): terapia non

chirurgica,quindi controllo dell’infezione con strumenti manuali o ultrasuoni e clorexidina in

gel 0,2%. Si possono usare anche fibre di tetraciclina o microsfere di minociclina.

Trattamento perimplantite:

-non chirurgico

-chirurgia resettiva

-chirurgia conservativa

-chirurgia rigenerativa

Il trattamento non chirurgico fatto con la sola terapia antibiotica non garantisce alcun

risultato. La terapia soltanto meccanica non garantisce ugualmente risultati clinici e

microbiologici. L’associazione di terapia meccanica e antibiotica sistemica diminuisce la

profondità di tasca e i parametri microbiologici.

Se non è ancora il caso di effettuare una chirurgia perché c’è poco riassorbimento

osseo,si procede con una terapia meccanica e la somministrazione di un antibiotico

sistemico.

Se è stato perso dell’osso,la superficie implantare non sarà più in contatto con l’osso

stesso e quindi non ci sarà più osteointegrazione.

Ri-osteointegrazione: è possibile che si riformi osso tra la superficie implantare e l’osso

residuo mettendo dell’osso sintetico? Su modelli sperimentali è stato dimostrato che si

forma nuovo osso in contatto con la superficie in titanio precedentemente contaminata,ma

facendo istologia possiamo vedere che si forma una capsula di tessuto connettivo tra la

superficie dell’impianto e l’osso,che la ri-osteointegrazione è solo nella zona apicale del

difetto e che non è un fenomeno predicibile ,che dipende quindi dall’ampiezza e dalla

forma del difetto.

Quindi dai vari studi possiamo concludere che si riforma dell’osso,ma questo non è un

fenomeno predicibile.

La superficie implantare influenza la ri-osteointegrazione: le superfici lisce in partenza

garantiscono una minore osteointegrazione,rispetto alle superfici trattate ad esempio con

idrossiapatite. Quindi una superficie ruvida rappresenta uno stimolo in più alla ri-

osteontegrazione; attualmente vengono utilizzati soprattutto impianti con superficie ruvida.

Trattamento con chirurgia resettiva: una volta scollato il lembo,le spire dell’impianto sono

completamente esposte e riposizioneremo i tessuti più apicalmente. A questo punto una

parte dell’impianto rimane fuori dalla bocca: le spire che rimangono esposte vengono

allisciate,cosi da ottenere un