Terapia Cognitivo Comportamentale (PSI)

Psicoterapia cognitiva comportamentale

Lavorare in equipe multidisciplinare

Il tutto è maggiore della somma delle parti (Aristotele).

Il lavoro di equipe è un lavoro condotto da un insieme di professionisti aventi un obiettivo comune che viene affrontato lavorando in gruppo (Cavazzuti 1990). È una metodologia (faticosa) che richiede flessibilità (di cooperare, di mettersi in discussione, di dare il giusto peso ai problemi e alle varie conflittualità) e capacità di apertura al confronto con gli altri.

Equipe: non è quando molte figure si occupano del paziente indipendentemente dall’altra in modo separato (fermata bus). Equipe ha scopi condivisi: un gruppo di lavoro è una unità organizzativa.

Lavoro di equipe è quando l’intervento/cura viene effettuato in un gruppo integrato, ossia da persone che lavorano in modo armonico e che condizionano il proprio compito attraverso una continua correlazione fatta di interscambi, di confronti, di contributi, di pareri in cui si condivide lo stesso orizzonte etico, in cui sono mantenuti i rapporti gerarchici (di pari dignità) l’autonomia e l’indipendenza tecnica pur nella flessibilità della suddivisione del lavoro.

Psicoterapia

È una pratica terapeutica della psicologia clinica e della psichiatria che si occupa di disturbi psicopatologici (dal disadattamento al disturbo grave) che si manifestano in sintomi nevrotici o psicotici che possono nuocere il benessere di una persona. Etimologicamente significa “cura dell’anima”.

Si riconduce alle terapie della psiche (colloquio, analisi interiore, confronto, relazione ecc.) e si avvale di tecniche applicative dalle quali prende specificazione nei svariati orientamenti. È una specializzazione sanitaria riservata a medici e psicologi e si consegue attraverso un percorso formativo quadriennale post laurea.

Esistono modalità diverse di psicoterapia: individuale, di coppia, familiare, di gruppo.

Diversi tipi di psicoterapie

• FISICA - fisiologia, sensazioni e percezioni
• EMOTIVA - emozioni, umore, sentimenti
• COGNITIVA - pensieri, immagini, convinzioni
• COMPORTAMENTALE - azioni
• INTERPERSONALE - relazioni con gli altri
• SPIRITUALE - questioni esistenziali e con Dio

Puntano alla salute del paziente attraverso trattamento tramite rapporto interpersonale (come in tutte le professioni sanitarie). La psicoterapia ha studiato scomposto e analizzato l’effetto placebo e il rapporto interpersonale a scopi terapeutici.

Storia: due importanti approcci

Psicoanalisi

Primo movimento psicoterapico: pulsioni. Prima tecnica è stata l’ipnosi appresa da Freud (1856/1939) da Charcot. Nel 1900 Freud abbandonò l’ipnosi (scarsa soddisfazione a causa dei risultati passeggeri) e provò a raggiungere gli stessi effetti (ricordo del trauma che origina la nevrosi) fuori dalla trance con la tecnica delle libere associazioni, dando nascita alla psicoanalisi.

La psicoanalisi si frammentò:

• Jung - psicologia analitica
• Adler - psicologia individuale
• Scissione psicoanalisi infantile: A. Freud, Klein, Kohut, Bowlby

Fondata da S. Freud, è stata la prima forma di psicoterapia concettualizzata e formalizzata. Attualmente è frazionata in varie correnti, ma gli elementi della pratica clinica come il lavoro sui sogni e le fantasie, le libere associazioni dei pensieri e l’attenzione alla relazione terapeuta-paziente sono comuni a tutte le correnti. Parole chiave: inconscio, pulsioni, transfert, conflitto psichico.

Comportamentismo

Il secondo movimento psicoterapico ha radici molto diverse dalla psicoanalisi e si sviluppò nel comportamentismo, prescindendo dagli aspetti intrapsichici. Solo il comportamento osservabile e misurabile poteva essere oggetto di studio. Non più scienza dell’anima ma scienza della natura (metodologia scienza esatta).

Nel 1913, John Broadus Watson pubblicò il 'manifesto comportamentista'. L'oggetto di studio non era più la coscienza (black box, mente non studiabile e comprensibile) ma i comportamenti manifesti - osservabili e misurabili. Scientificità, evento ripetibile, variando alcune condizioni varia la struttura dell’evento, previsioni attendibili in condizioni analoghe, metodo è osservazione.

La negazione di esperienze interiori, stati di coscienza ed introspezione.

Modificando la terapia del condizionamento classico di Pavlov - per modificare o cancellare alcuni comportamenti tramite rinforzo positivo o negativo.

Comportamentismo: apprendimento

Apprendimento è il processo in cui si acquisiscono nuove conoscenze. Il condizionamento classico è un processo attraverso il quale si operano modificazioni del comportamento stabilendo un’associazione tra un determinato stimolo e una determinata risposta. Se si associa uno stimolo condizionato (suono) ad uno stimolo incondizionato (cibo) un numero sufficiente di volte, il soggetto associa i due stimoli e ci attribuisce lo stesso significato.

È una risposta incondizionata quando la risposta (salivazione) è data da stimolo incondizionato (cibo). È risposta condizionata quando la risposta (salivazione) è data da stimolo condizionato (suono campanello).

Watson applicò a livello sperimentale alcuni concetti del condizionamento classico per studiare la terapia delle fobie (concetto di etica sperimentale non ancora sviluppato). Esperimento “piccolo Albert” - 11 mesi - indotto a sviluppare fobia di una piccola cavia bianca (stimolo condizionato) per produrre paura; la cavia fu associato a forte rumore (stimolo incondizionato) e questo produsse fobia. Come si apprende una fobia così la si cura (Wolpe - tecnica desensibilizzazione sistematica: associazione tra stimolo ansiogeno e stimolo incondizionato).

Condizionamento operante

Il condizionamento operante è finalizzato a produrre comportamenti nuovi attraverso una serie di rinforzi. Esempio: un ratto affamato in una gabbia con vaschetta vuota di cibo (leva). Innesco cibo inizialmente accidentale poi rinforzato dal cibo stesso ripeterà il comportamento di premere la leva più spesso. È la risposta del soggetto (leva) ad essere strumentale rispetto alla produzione della ricompensa (rinforzo).

Rinforzo: qualunque evento successivo a un comportamento che ne aumenta o ne mantiene la probabilità di emissione in presenza di determinate situazioni. Unità comportamentale: porzione del continuum nell’interazione organismo-ambiente ed è in relazione tra ciò che lo ha preceduto e ciò che lo ha seguito.

Qualsiasi segmento in cui può essere artificialmente diviso il continuum comportamentale per rendere possibile analisi funzionale. Analisi funzionale: posizione teorica che guida l’osservazione (osservazione obiettivazione e misurazione e ev progetto di modifica nella ricerca della funzione svolta da uno o più comp).

Non esistono rinforzi universali, variano a seconda della persona. Rinforzo è una funzione che mantiene il verificarsi di un dato evento. Tutto ciò che fa sì che una risposta operante (comp) venga ripetuta.

Punizione: evento successivo a un comportamento che riduce o estingue la probabilità di emissione. Tutto ciò che fa sì che una risposta operante (comp) non venga ripetuta, diminuisca o si estingua.

Rinforzo positivo e negativo...

Rinforzo + rinforzo - non buono e cattivo ma dare e togliere. Entrambi hanno lo scopo di mantenere il comportamento.

Positivo: aggiungo qualcosa (+ dare). Ratto impara ad abbassare la leva tramite rinforzo + (cibo). Negativo: tolgo qualcosa (- togliere). Rimuovo (sottraggo, allevio) stimolo da ambiente che ha come effetto in futuro un incremento del comp. Ratto in gabbia sottoposto a rumore fastidioso apprende che se abbassa la leva cessa lo stimolo avversivo (rumore). Esempio: topo impara ad abbassare la leva in seguito a un rinforzo negativo (cessazione del rumore).

Rinforzi in PT: ascolto, attenzione, consenso, accettazione e comprensione (contiguità temporale tra il feedback rinforzante e ciò che si afferma di aver capito).

Punizione estingue invece il comportamento:

• Punizione positiva: in seguito a un comportamento indesiderato si presenta stimolo negativo (scarica elettrica).
• Punizione negativa: in seguito a un comportamento indesiderato si elimina stimolo positivo (cibo).

Varia schema comportamentale stimolo-risposta (critica riduzionismo comportamentale, psico ridotta a neurologia comp molecolare Watson).

Variabili intervenenti: costrutto ipotetico (non reale e non misurabile) ma in grado di alterare lo stimolo risposta (non osservabili ma solo postulate in funzione esplicativa) di tipo:

• Motivazionali: scopi e bisogni
• Cognitive: aspettative e cognizioni, mappe concettuali. Esempio: topi in vari percorsi del labirinto (T Y ramificato). Nessuna modalità sensoriale (olfattiva visiva uditiva) era determinante per arrivare al cibo. Tentativi per prove ed errori portavano il topo (al cibo) perché elaborava una specie di rappresentazione mentale del labirinto, mappa cognitiva.

Nascita TCC

Kelly (1955): Psicologia dei costrutti personali T.C.P. Costrutti sono elementi di base del sistema conoscitivo, elementi a struttura dicotomica bipolare (non logica ma psico) che permettono di considerare alcuni elementi simili tra loro discriminandoli da altri che consentono di categorizzare le somiglianze e le differenze e di costruire anticipazioni.

La realtà oggettiva non esiste (no foto) soggettiva costruzione di significato. La realtà è costruita ed ordinata (dal punto di vista osservatore diverse “visioni” che dipendono dal punto di vista osservativo). Il sistema conoscitivo genetico si amplia (sviluppo infantile Piaget) il sistema diviene via via più complesso ed articolato, è gerarchicamente ordinato.

Postulato: I processi di una persona sono psicologicamente canalizzati dal modo in cui... CBT

Kelly (55) teoria dei costrutti personali, Ellis (56-62) terapia razionale emotiva RET, Beck (76) psicoterapia cognitiva, Lazarus (76) terapia multimodale.

Psicoterapia “è un lavoro che si fa in due e i cui risultati appartengono ad uno solo” (Bruno G. Bara). Il focus è sempre il paziente. È integrazione di emozioni e cognizioni (riflettori-occhiali che illuminano eventi vita), rivolta all’obiettivo di raggiungere e mantenere un consapevole equilibrio dinamico, e ottenuta grazie alla relazione fra terapeuta paziente.

Si differenzia dal “sostegno” che si applica invece a situazioni di crisi specifica, non dovuta a cause psichiche ma che influenzano la psiche della persona (traumatizzato cranico, infartuato ecc) - tecnica del counselling (consulenza non duratura senza profondo coinvolgimento emozionale).

Psicoterapeuta come catalizzatore del cambiamento: vissuto interno del paziente (accessibile solo a lui) e quello del suo agire nel mondo (osservabile).

Cognizioni

• Convinzioni profonde dette schemi cognitivi riguardano se stessi, gli altri e la relazione di sé con l’altro.
• Convinzioni intermedie che comunemente sono costituite da opinioni relative a se stessi, agli altri e al mondo (è umiliante andare all’esame impreparato).
• Pensieri automatici vicini ad esperienza conscia: sono incapace /Schema se non riesco a studiare significa che sono veramente un fallito/Intermedia sono proprio un fallito /Pensiero automatico.

Terapia cognitiva standard

Il cognitivismo clinico è un campo non omogeneo e in via di espansione e differenziazione. Mahoney nel 91 afferma che si possono distinguere 20 approcci PT, tutti legati dall’importanza sulle strutture di significato e su processi di elaborazione info.

Definizione TCS rimanda ad Aaron Beck ed Albert Ellis come fondatori del cognitivismo.

La formazione delle idee cognitiviste non deriva dal comportamentismo ma recupera il repertorio di tecniche e modello scientifico applicato alla clinica come reazione di crisi alla teoria psicoanalitica.

Rinnovare teoria e prassi clinica a partire da quello che concretamente prova e pensa il paziente.

R.E.T. di Albert Ellis (RET) terapia razionale emotiva.

Modello ABC

Presupposto: se si pensa in modo razionale la forza traumatica di un dato evento si svuota da potenziale ansiogeno. Disagio o emozioni negative non sono determinate da evento attivante ma dai pensieri (spesso distorti e disfunzionali) per mezzo dei quali lo interpretiamo.

Assunti R.E.T. e modello ABC

• Quello che sentiamo emotivamente e quello che facciamo sono la risultante di quello che pensiamo.
• Modo di pensare inadeguato (distorto illogico irrazionale) porta a problemi emotivi e comportamentali.
• Problemi emotivi e comportamentali si superano imparando a sostituire pensieri irrazionali con pensieri razionali (non illusori).

A Antecedents (chi, dove, quando), B Beliefs (dialogo interno, convinzioni, cosa ti sei detto in merito all’accaduto), C Consequences (emozioni che hai provato e azioni e comportamenti che hai agito).

Idee universali

Alla base dei processi di pensiero ci sono convinzioni irrazionali relative ad uno scopo dogmatico ed assoluto (in tutte le culture, sono universali). Possono essere raggruppate:

• Catastrofizzazioni - è tremendo che perdo i capelli.
• Insopportabilità e intolleranza - non sopporto che mio amico mi critichi così.
• Sentimenti di inutilità ed odio verso sé stessi - ho tradito mio marito sono malvagia merito punizione.
• Convinzioni assolute tutto o niente - se non ho superato ansia da prestazione questa volta non la supererà mai e mai avrò un rapporto sex soddisfacente.
• Convinzioni riguardanti propria grandiosità o perfezione - se non sono una persona speciale, la migliore di tutte allora non valgo nulla.

Credenze da verificare in modo sperimentale

Lo scopo è aiutare i pazienti a rivalutare alcune convinzioni deliranti che causano loro malessere e a sviluppare convinzioni o spiegazioni alternative - mettere in dubbio le convinzioni deliranti, distinguere pensieri sensazioni ed emozioni, stabilire connessione ABC, individuare convinzioni deliranti, mettere in dubbio verbalmente convinzioni deliranti (unica spiegazione possibile? spiegazioni alternative a questi comportamenti? es paranoia in negozio).

Condurre esperimenti comportamentali per testare convinzioni (Chadwick 94 messa in dubbio verbale + analisi sperimentale convinzioni è la strategia più efficace per lavorare con persone deliranti), sviluppare auto-asserzioni alternative per far fronte alle convinzioni.

Psicoterapia cognitiva di Beck

Pensieri automatici sono preconsci - allenamento ovvia plausibilità senza distanza critica da parte del paziente (senza coscienza che sono inferenze soggettive). Esprimono costante/stabile attribuzione di significato attività immaginativa e produzione di pensiero = modello o schema cognitivo attraverso il quale si vaglia si differenzia e si codifica info (due persone concettualizzano stessa situazione in modo diverso, concetto di differenze psico tra persone) e somiglianza della persona con se stessa (basi per teoria della personalità) (preconscio schemi cognitivi): pensieri automatici, sistema di regole, distorsione cognitiva.

Problema secondario è un problema che nasce nel paziente da acquisizione della consapevolezza di avere un problema. Problema secondario crea egodistonia per cui il paziente prova disagio a causa del problema stesso e sente esigenza di risolverlo/eliminarlo:

A discorso in pubblico, B mi bloccherò e farò figura terribile, C evito di farlo, provo ansia e scappo.

Problema secondario: A1 non so parlare in pubblico, B1 sono incapace, C1 depressione.

Caratteristiche terapia cognitiva

È fondata scientificamente: efficacia comprovata nel trattamento depressione maggiore, fobia sociale, DOC, DAG, DCA, psicosi (metacognizione). OMS e ISS dimostrano che TCC ha un’efficacia maggiore o pari agli psicofarmaci nella cura di molte patologie psichiatriche. Se paragonata agli psicofarmaci, la TCC risulta essere più utile nella prevenzione delle ricadute. La farmacoterapia rimane comunque indispensabile. TCC è efficace indipendentemente dal livello d’istruzione, stato sociale e reddito della persona.

È centrata sul problema attuale e attenzione è sul qui ed ora (ciò che nel presente contribuisce al mantenimento della sofferenza). È orientata allo scopo: si condividono obiettivi e la tempistica si basa sulla collaborazione attiva tra terapeuta e paziente. Utilizza molteplicità di tecniche mirate a far diventare il paziente terapeuta di se stesso. Terapeuta è attivamente impegnato nella conversazione col paziente.

Strumenti del TCC: dialogo socratico - colloquio con domande ed osservazioni volte a guidare il paziente alla scoperta di convinzioni disfunzionali e a promuovere atteggiamento critico nei confronti delle stesse. Scoperta guidata - colloquio che consiste nel chiedere progressivamente al paziente il significato dei suoi pensieri al fine di rilevare le convinzioni sottostanti ABC per identificare il contenuto dei pensieri disfunzionali.

Problem solving: tecnica che viene insegnata al paziente per risolvere difficoltà legate alla vita quotidiana che accompagnano spesso il disturbo psicologico vero e proprio.

Esperimenti comportamentali: esperimenti che paziente e terapeuta progettano insieme in seduta e hanno lo scopo di falsificare le convinzioni (aspettative) disfunzionali che sono alla base dei disturbi emotivi del paziente.

Esposizione graduale: tecnica che consiste nel programmare la modificazione del comportamento disfunzionale facendo un piccolo passo alla volta. Si scompone il comportamento problematico in sotto-obiettivi di difficoltà minore e ci si espone a questi (aracnofobia).

Homework: con essi il terapeuta estende le opportunità di regolazione emotiva, cognitiva e comportamentale a tutta la settimana.

Social skill training: completamento non fornito nel testo originale.