Terapia antibiotica parodonto

Terapia antisettica ed antibiotica in parodontologia

Oggi vedremo che nell’ambito del nostro trattamento parodontale ci può essere indicazione di ricorrere ad una terapia di tipo farmacologico. Sapete ormai bene che il nostro obiettivo è quello di garantire al paziente una dentatura che sia funzionale, possibilmente anche nel rispetto delle esigenze estetiche. Questo ovviamente significa riuscire a controllare ed arrestare il processo infiammatorio prevenendo anche le recidive di malattia, dove possibile rigenerare il tessuto andato perso, facendo particolare attenzione alla preservazione anche dei tessuti molli per esigenze estetiche, soprattutto nel settore anteriore.

Distinzione tra gengiviti e parodontiti

Nell’ambito del nostro trattamento dobbiamo distinguere quelle che sono le gengiviti dalle parodontiti e nell’ambito di queste, le diverse forme di parodontite. La gengivite infatti è una malattia reversibile, per cui ci preoccupa meno rispetto ad una parodontite, che è un processo patologico la cui gravità e prevalenza tende ad aumentare all’aumentare dell’età e che può guarire ma purtroppo senza restituito ad integrum dei tessuti, a meno che non si proceda a delle terapie di rigenerazione ossea. Per nostra fortuna, ricorderete che le forme più gravi di parodontite che rappresentano una grave e reale minaccia per la sopravvivenza degli elementi dentali, interessano in realtà solo una piccola porzione, al massimo il 30% della popolazione, con distruzioni gravi ed avanzate. Invece la maggior parte della popolazione è interessata da forme di parodontite lieve o moderata, per altro, nella maggior parte dei casi, limitata a pochi siti.

Eziologia infettiva e fattori favorenti

Dell’eziologia infettiva della malattia parodontale ne siamo a conoscenza già da diverso tempo, con i primi studi di Anthony. I successivi studi di microbiologia ci hanno consentito di individuare i microorganismi principalmente parodontopatogeni, ovvero quelli che più frequentemente ed in maggior numero si riscontrano in siti attivi (ovvero in siti di reale progressione del processo distruttivo parodontale) e qui riconoscerete quelli che sono i reali batteri parodontopatogeni che vengono raggruppati in gruppi rossi o arancioni di Socransky che comprendono le specie più aggressive dal punto di vista parodontale e anche quelle più difficili da eradicare con il nostro trattamento.

Al di là dell’eziologia reale di malattia diretta, causata dalla placca batterica e dal corredo genetico che ci predispone o meno allo sviluppo di malattia, un ruolo meno rilevante nello sviluppo, nella progressione e nella gravità della patologia, è svolto anche dai fattori favorenti che agiscono sia a livello locale che sistemico. Ovviamente sappiamo che, non potendo agire sul fattore genetico, la nostra terapia è volta al controllo del primo fattore causale che è quello microbico.

Trattamento parodontale moderno

Il piano di trattamento, negli ultimi decenni, è cambiato rispetto a come era strutturato più di qualche anno fa, in cui, dopo una corretta diagnosi di malattia, il protocollo terapeutico, prevedeva quella che era definita “terapia iniziale”, cui faceva seguito una fase chirurgica e quindi l’inserimento del paziente in un programma di mantenimento. Più precisamente il piano di trattamento parodontale prevede il controllo dell’infezione, equivalente alla vecchia terapia iniziale, dove questo termine è più preciso perché ci sottolinea come la nostra fase iniziale di terapia preveda non solo l’eliminazione dei depositi sopra e sottogengivali, ma anche l’eliminazione e la correzione di tutti quei fattori favorenti a livello locale e sistemico, la rimozione di otturazioni e restauri protesici imprecisi, l’estrazione di elementi dentari considerati ormai hopeless, la correzione degli stili di vita (fumo, controllo glicemico, ecc…).

A questo controllo dell’infezione può o meno far seguito una fase chirurgica che attualmente è meglio definita come “correzione dell’anatomia”, proprio per sottolineare che l’obiettivo è quello di ricreare un’anatomia che sia più favorevole alle manovre di igiene orale, sia per il paziente a casa che per l’operatore durante le sedute di igiene professionale. Questa fase di correzione dell’anatomia non è l’inevitabile fase di trattamento successiva al controllo dell’infezione, perché se dopo la terapia meccanica non chirurgica abbiamo una risoluzione del quadro clinico infiammatorio, il paziente può direttamente essere inserito in un programma di mantenimento, attualmente detto “terapia di supporto”, con richiamo a cadenza trimestrale.

Controllo dell'infezione

La fase cruciale del nostro trattamento resta comunque il controllo dell’infezione che prevede sia un adeguato controllo microbico sopragengivale, sia una rimozione dei depositi sottogengivali ed eventualmente, l’ausilio di una terapia di tipo farmacologico. Per quanto riguarda il controllo microbico sopragengivale, sapete quanti dispositivi abbiamo per il controllo dell’igiene sopragengivale. La letteratura è ricchissima di studi che dimostrerebbero come, solo il controllo della placca sopragengivale possa essere in grado di determinare nel tempo un miglioramento del quadro clinico, sebbene in maniera non statisticamente significativa, in termini della riduzione della profondità di tasca, sebbene poi se andiamo a verificare gli effetti a livello dell’attacco clinico, (che è il principale parametro che ci interessa per la valutazione dello stato parodontale), in realtà il controllo della placca sopragengivale non porta a un miglioramento dei livelli di attacco.

Resta il fatto che il controllo della placca sopragengivale ha effetti nel miglioramento del quadro clinico in termini di riduzione di tasca, proprio perché va ad agire abbattendo la carica microbica. C’è da dire però che questo è vero solo per tasche di piccola e media profondità, cioè quando la tasca supera i 6mm, il controllo della placca sopragengivale non va ad influenzare la composizione microbica sottogengivale e non porta a un reale miglioramento del quadro clinico.

Scaling e root planing

Per quanto riguarda la fase di scaling e root planing vado molto velocemente: Regina: lo spazzolamento sopragengivale può condizionare la placca sub gengivale fino a 5mm. Risp: fino a 6mm. Quindi a più mm non ha alcuna influenza sulla composizione microbica sottogengivale.

Dicevo: la letteratura è ricchissima di studi che dimostrano l’efficacia della strumentazione meccanica nell’ottenere un miglioramento del quadro clinico in termini sia di riduzione della profondità di tasca, sia di guadagno del livello di attacco e un miglioramento quindi dei valori infiammatori di sanguinamento. Questo perché la strumentazione meccanica porta a un grosso abbattimento della carica microbica e non solo a una variazione dal punto di vista quantitativo, ma anche dal punto di vista qualitativo, in quanto si ha un aumento del numero di batteri parodonto-protettivi (Gram+, aerobi e anaerobi facoltativi, principalmente Cocchi) e un abbattimento considerevole della quota di microorganismi parodontopatogeni (bastoncelli, anaerobi, Gram-, spirochete). Si è anche visto però, dagli studi di Moss, che in realtà, dopo 2-3 mesi si ha facilmente una ricolonizzazione dell’ambiente di placca sottogengivale e una ri-virulentazione di questi microorganismi, tant’è che è necessario un programma di mantenimento molto serrato.

Questa ricolonizzazione, dal punto di vista quali e quantitativo, in termini di ricomparsa di parodontopatogeni nell’ambiente sottogengivale, è dovuto a diversi fattori quali innanzitutto la impossibilità di andare a ottenere in alcuni siti specifici la reale e completa decontaminazione della tasca sottogengivale per delle difficoltà anatomiche reali che ci ostacolano la detersione (es. biforcazione disto-palatale di un molare superiore, e in generale i siti distali), nonché per la capacità dei batteri di traslocare da un sito che non sia stato trattato o sia stato solo parzialmente trattato ad un sito adeguatamente decontaminato, o comunque la capacità di traslocare da quelli che vengono considerati dei reali serbatoi microbici verso le tasche parodontali decontaminate (si pensi alla superficie linguale, che essendo villosa, accoglie centinaia di migliaia di batteri, o le superfici mucose delle guance, le labbra, le cripte tonsillari). Questo è lo stesso motivo per cui un paziente che è destinato alla terapia implantare, ma ha anche un problema parodontale, va prima trattata la parodontite e poi andranno inseriti gli impianti, proprio perché dalle tasche non trattate, i batteri, potrebbero traslocare nei siti implantari e innescare perimplantiti.

A ciò si aggiunge anche la capacità che hanno molti batteri, principalmente A. Actinom. e P. Gingivalis, di penetrare all’interno dei tubuli dentinali e all’interno delle cellule epiteliali della parete molle della tasca e in queste aree, con la strumentazione meccanica, non riusciremmo mai ad arrivare. Per ovviare a questi inconvenienti ci si è chiesti se, l’aggiunta di una terapia antisettica o antibiotica alla nostra terapia meccanica, possa portare a un reale beneficio. Una volta deciso di abbinare una terapia farmacologica a quella meccanica, bisognerà scegliere oltre al tipo di farmaco, anche la via di somministrazione (sistemica o locale).

Scelta del farmaco e via di somministrazione

Indipendentemente da ciò, è anche necessario che il principio attivo abbia dimostrato, negli studi in vitro e su animali e uomo, di essere efficace contro i microorganismi che intendiamo colpire con la terapia farmacologica. Bisognerà anche dimostrare che questo farmaco sia terapeuticamente efficace a dosi facilmente somministrabili nell’uomo, che si riesca facilmente ad ottenere e mantenere all’interno del nostro sito bersaglio, (cioè nella tasca parodontale, nelle sue porzioni più profonde). Bisognerà anche valutare gli effetti collaterali legati al dosaggio che è necessario ottenere e valutare il rapporto rischi/benefici. Si deve anche individuare un veicolo, un mezzo di somministrazione o comunque un farmaco che riesca a mantenere una certa stabilità alla dose terapeuticamente efficace all’interno della tasca parod per un periodo sufficientemente lungo.

Questo perché abbiamo all’interno del cavo orale, nei nostri siti bersaglio specifici, degli inconvenienti come l’azione di lavaggio del fluido crevicolare, la necessità di dover introdurre un farmaco in un ambiente come la tasca parod che può essere difficile da raggiungere, soprattutto nelle sue porzioni più profonde e in cui è difficile mantenere un principio attivo o un veicolo di esso, perché qualunque cosa venga inserita all’interno della tasca non solo tende ad essere lavata via dal fluido crevicolare, ma viene anche ad essere spiazzata dalla pressione dei tessuti molli che tendono a far fuoriuscire qualsiasi cosa penetri nella tasca parod.

Per cui si deve individuare un veicolo che abbia un cambio di viscosità o una buona stabilità fisica una volta inserito nella tasca parod, in modo da garantire una dose costante e sufficientemente alta per sufficiente tempo. Sia la via di somministrazione sistemica, sia la locale, hanno svantaggi e vantaggi: quella sistemica ha il vantaggio di garantire un’ampia distribuzione del farmaco, per altro con una migliore compliance da parte del paziente. Tuttavia, proprio per questa sua ampia distribuzione, la dose che riuscirà a raggiungere il sito specifico, sarà sicuramente più bassa per l’ampia diluizione che il principio attivo ha a livello ematico o comunque per la forte distribuzione anche in altri distretti corporei. Per la sua ampia distribuzione, il farmaco somministrato per via sistemica avrà anche maggiori effetti collaterali rispetto a un farmaco somministrato localmente.

La somministrazione per via locale, ha come svantaggio la non ampia distribuzione, quindi è vero che non ha una grossa diluizione a livello di tutti i distretti corporei, per cui localmente si troverà più concentrato, ma è anche vero che agirà solo in quei siti (tasche) in cui verrà introdotto, in altri siti non andrà ad agire e raggiungerà meno o per niente i batteri penetrati nella parete molle della tasca. Per cui ci potrà essere una reinfezione di siti trattati con il principio attivo da parte di batteri presenti in siti in cui non è stato applicato localmente il farmaco. Una sommin locale è anche meno facilmente gestibile per il paziente, perché un conto sarà assumere una compressina di antibiotico, un conto sarà andare a somministrare un prodotto all’interno di tutte le tasche parodontali.

Indipendentemente dalla via di somministrazione, si deve considerare che qualsiasi principio attivo non è esente da effetti collaterali e che si può anche sviluppare resistenza batterica, quindi non si potrà ricorrere alla terapia farmacologica in maniera indiscriminata ed abituale.

Farmaci comunemente utilizzati

Tra i farmaci maggiormente studiati e impiegati anche in ambito parodontale vi sono le penicilline (battericidi che inibiscono la sintesi della parete cellulare con uno spettro ristretto ai soli Gram+). Tra i primi farmaci antibiotici usati vi sono le tetracicline che hanno il vantaggio di avere uno spettro d’azione più ampio (Gram+ e Gram- anaerobi), però hanno un’azione non battericida ma batteriostatica di inibizione della sintesi proteica. Un altro loro vantaggio è quello di essere dei chelanti del calcio. Ciò garantisce loro di adsorbirsi a livello osseo o sulla superficie radicolare e ciò garantisce così anche un loro graduale rilascio nel tempo mantenendo quindi una concentrazione alta per un periodo di tempo più lungo.

Le tetracicline oltre ad avere azione antibiotica possiedono anche un’azione anti-collagenasica, ovvero di inibizione dell’elastasi, della collagenasi e delle metalloproteinasi della matrice, che sono gli enzimi principalmente coinvolti nel danno diretto a livello tessutale, tant’è che negli ultimi anni era stato introdotto un farmaco, il Periostat che è una tetraciclina (la doxiciclina da 20mg da assumere 2 volte al giorno, un’ora prima di colazione e una prima di coricarsi per 3 mesi) che avrebbe dimostrato di contribuire al miglioramento dei parametri clinici, soprattutto alla riduzione dei livelli di sanguinamento e di citochine infiammatorie a livello del fluido crevicolare.

I macrolidi hanno un meccanismo e uno spettro di azione sovrapponibile alle tetracicline e un altro farmaco ampiamente utilizzato in ambito parodontale è il Metronidazolo che è un chemioterapico ad azione battericida che per funzionare deve essere internalizzato nella cellula batterica dove viene scisso in metaboliti ad elevato peso molecolare ancora metabolicamente attivi che si legano al DNA impedendone la duplicazione con conseguente morte cellulare. Questo meccanismo coinvolge però le vie ossido-riduttive che sono specifiche solo dei microorganismi anaerobi stretti e protozoi, per cui hanno un meccanismo d’azione piuttosto limitato.

Efficacia della terapia antibiotica

La letteratura ha studiato la possibilità di andare a trattare un problema parodontale con una terapia antibiotica: in realtà è ormai accertato che una terapia antibiotica sistemica non va a determinare alcun miglioramento del quadro clinico in assenza di una terapia meccanica, se non nel breve tempo, in quanto c’è si una riduzione della carica microbica, che nell’immediato porta a un miglioramento del quadro clinico, ma facilmente e rapidamente c’è una ricolonizzazione. Quindi a lungo termine la terapia antibiotica non ha effetto nel trattamento della parodontite.

Regina: se fatta da sola. Risp: anche in associazione a una terapia meccanica nel trattamento di una forma cronica di parodontite non ha alcun senso abbinare anche una terapia farmacologica di tipo sistemico, a meno che il paziente non abbia altre patologie sistemiche, per cui la terapia antibiotica che andremo a prescrivere non sarà volta a migliorare il quadro parod ma a evitare delle complicanze legate alla patol sistemica principale del paz.

I primi protocolli terapeutici farmacologici, abbinati alla strumentazione meccanica, prevedevano la somministrazione di tetracicline in virtù del fatto che hanno uno spettro d’azione molto ampio, con bassa tossicità e si pensava che dopo somministrazione...