Malattie dell'apparato respiratorio - Linee guida Terapia Antibiotica Infezioni Polmonari

Il largo impiego di antibiotici in pazienti

 immunocompromessi o ricoverati in terapia

intensiva ha selezionato patogeni

multiresistenti responsabili di gravi infezioni

nosocomiali

L’incremento di questi patogeni resistenti,

 definiti MDR (Multi-Drug Resistant), non

coincide pero’ con lo sviluppo di nuove

molecole attive.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and Healthcare Infection Control

Practices Advisory Committee (HCPAC)

Patogeni e resistenza

DRSP: Drug- Resistant Strept. Pneum.:

 resistenza alla penicillina

Klebsiella spp., E.coli, Enterobacter spp:

 β-lattamasi ad ampio spettro (ESBL)

Pseudomonas aeruginosa:

 metallo β-lattamasi e carbapenemasi

resistenza ai carbapenemi

Acinetobacter spp.:

 metallo β-lattamasi e carbapenemasi

Gold HS et al.: N. Engl. J Med. 1996; 335 (19): 1445-1453

CAP: approccio terapeutico

domicilio ricovero

esami di laboratorio

terapia empirica emocromo, quadro bioumorale, EGA, SaO ,

macrolide o 2

emocoltura, Gram, coltura escreato,

fluorochinolone toracentesi, ricerca Ag urinario Legionella

pronto soccorso terapia intensiva

degenza ordinaria antibiotico <8 ore

antibiotico <8 ore patogeno non

patogeno

patogeno non identificato:

identificato

identificato: ßL +ciprofloxacina

ßL + M oppure FQ AG + ßL + FQ

antibiotico mirato

CAP: consigli per il

trattamento empirico

prevedere sempre nella scelta della terapia

la possibile presenza degli atipici

– macrolide come agente unico

-lattamico,

o in associazione al

se presenti condizioni di rischio

– valida alternativa in monoterapia:

fluorochinolone ad attività

antipneumococcica

Terapia antibiotica empirica:

fattori che modificano le scelte

• Malattie strutturali del polmone:

• penicillina antipseudomonas oppure

carbapenemi

• cefepime + macrolide

• fluorochinolone + aminoglicoside

• Allergia alla penicillina:

• fluorochinolone con o senza clindamicina

• Sospetta aspirazione:

fluorochinolone + clindamicina o metronidazolo

-lattamico -lattamasi

con inibitore delle

Valutazione del decorso:

• CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO:

a 72 ore dall'inizio della terapia antibiotica:

– riduzione della febbre

» e/o

– riduzione della leucocitosi

– riduzione dei valori di PCR

• CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA:

– Normalizzazione del quadro clinico, radiologico,

dell'emocromo e della PCR

CAP: durata del trattamento

 polmonite pneumococcica o batterica

7-10 giorni (con o senza batteriemia)

 polmonite da Mycoplasma o Chlamydia

10-14 giorni

 polmonite da Legionella

10-14 giorni (paziente immunocompetente)

>14 giorni (terapia steroidea cronica)

CAP: fattori in grado di

condizionare la durata

del trattamento

 fattori di rischio

malattie cardiache o polmonari

altre patologie concomitanti

presenza o meno di batteriemia

 gravità del quadro clinico

 decorso della polmonite

Polmonite TERAPIA

Non responder

Diagnosi certa

SI NO

di polmonite

Valutare altre patologie

Rivalutare il malato Neoplasie ?

Rivalutare il farmaco Emboli ?

Emorragie polmonari ?

Rivalutare il patogeno

Polmoniti acquisite in

comunità: prevenzione

• Misure generali per evitare l’esposizione.

• Vaccinazione anti-influenzale annuale nelle

persone a rischio.

• Vaccino polivalente (23 sierotipi) di

polisaccaridi capsulari pneumococcici

• (>60% efficacia).

Paziente con HAP

Valutare gravità

Media Moderata Grave

Terapia Empirica iniziale per HAP in pz senza fattori

di rischio per patogeni MDR ad esordio precoce

Antibiotico

Potenziale patogeno

S.pneumoniae ceftriaxone

H.influenzae

La frequenza di S.pneumoniae

o

S.aureus meticillino resist.

penicillino-resistente e multiresistente

levofloxacina

Gram- enterici

e’ in aumento; levofloxacina e

ciprofloxacina

E.coli

moxifloxacina sono da preferire a

moxifloxacina

K.pneumoniae

ciprofloxacina.

Enterobacter spp. o

Proteus spp. ampicillina

ATS 2005

Serratia marcescens sulbactam

Terapia Empirica iniziale per HAP in pz con

patologia ad esordio tardivo, patogeni MDR

e tutti i livelli di gravita’

Potenziale patogeno Antibiotici

Se e’ sospettato un ceppo ESBL+ un

P.aeruginosa Cefalosporina antipseudomonas

K.pneumoniae (ESBL+)

carbapenemico costituisce la scelta piu’

(cefepime o ceftazidime)

Acinetobacter spp. Carbapenemico antipseudomonas

affidabile. Se e’ sospettata la Legionella, la

(imipenem o meropenem)

-lattamici/inibitori -lattamici

combinazione deve comprendere un macrolide

(piperacillina-tazobactam)

+

(azitromicina) o fluorchinolone (ciprofloxacina)

Fluorchinolone antipseudomonas

S.aureus MRSA (ciprofloxacina o levofloxacina)

L.pneumophila Aminoglicoside

(amikacina,gentamicina)

o

Linezolid o vancomicina ATS 2005

(fattori di rischio per MRSA)

Dosaggio del trattamento antibiotico e.v. empirico iniziale

per HAP, VAP e HCAP in pz con patologia ad inizio tardivo o

fattori di rischio per MDRP

• Antibiotico • Dosaggio

Cefalosporine

antipseudomonas

Cefepime 1-2g ogni giorno 8-12h

2g ogni 8h

Ceftazidime

Carbapenemici

Imipenem 500mg ogni 6h/1g ogni 8h

Meropenem 1g ogni 8h

β-lattamici/

inibitori β-lattamici

Piperacillina-tazobactam 4,5 g ogni 6 h ATS 2005