Tecniche del colloquio psicologico e psicoterapia

IL PROCESSO DIAGNOSTICO

Per processo diagnostico si intende l'iter che il clinico percorre assieme al paziente, con lo scopo di rilevare i

disturbi lamentati, attribuire loro un significato e individuare le possibili strategie per ridurre, modificare

o eliminare la causa che provoca la sofferenza.

Lo stesso dunque non si esaurisce nella specificità delle classificazioni nosografico-descrittiva, in quanto i

dati e le informazioni raccolte nascono all'interno di una comunicazione fra clinico e paziente, con l'obiettivo

finale di individuare le modalità di funzionamento del paziente che, nel momento specifico della vita in cui

ha luogo la consultazione, risultano disadattive.

In tal contesto è anzitutto necessario distinguere 2 tipologie di colloquio:

• Di consultazione: è un tipo di colloquio che permette, tramite un idoneo clima emotivo e dunque una

buona alleanza diagnostica, sia al paziente di presentarsi, comunicare le proprie difficoltà e fornire gli

elementi necessari alla consultazione, sia il clinico di osservare, rilevare comprendere questi ultimi.

• Specializzato: sono orientati da uno specifico modello eziopatogenetico e guidano il clinico verso la scelta

terapeutica predeterminata.

Generalmente si consiglia di adottare un assetto di sospensione del giudizio, ovvero una modalità di ascolto

del paziente che deve prescindere da un orientamento teorico, poiché l'utilizzo di un modello di

funzionamento specifico, potrebbe pregiudicare la capacità di cogliere la realtà del paziente nella sua

interezza, e conseguentemente, condizionare la scelta degli strumenti da utilizzare.

Il processo diagnostico si suddivide in una serie di passaggi, che vanno dal primo contatto con il paziente

alla conclusione del processo stesso, attraverso la formulazione di ipotesi diagnostiche, la comunicazione

di questi ultimi al paziente tramite restituzione, l'individuazione degli interventi possibili, la scelta

dell'intervento ritenuto elettivo e l'attuazione di quest’ultimo.

Inoltre, per l'acquisizione di tali dati, si utilizzano strumenti diversi, la cui scelta dipende dall'obiettivo che il

clinico si propone. Quest'ultimo inoltre ha il compito di integrare i dati longitudinali, che derivano dalla

storia del paziente, e i dati trasversali, ovvero i dati che provengono dalle precedenti esperienze cliniche e

dalle conoscenze teoriche del clinico, ricavabili dai test.

In quanto agli strumenti, si può far ricorso a colloqui orientati alla raccolta dei dati bio-psico-sociali, a

colloqui con i familiari o altri informatori, ad esami specialistici o strumentali, e a test psicodiagnostici.

Alcuni esempi di questi ultimi sono:

La somministrazione e

l'interpretazione dei test nel corso

del processo diagnostico possono

essere effettuate sia dal clinico che

lo sta conducendo, sia delegate ad

un collega; la scelta dipende sia

dalle specificità delle competenze

del clinico, ma anche da alcune

considerazioni in merito ai pazienti:

alcuni degli stessi, a causa di

specifiche difficoltà relative

all'alleanza, non sopportano

l'intervento di un ulteriore figura

professionale. In tali casi dunque, se

il clinico possiede le competenze

necessarie, è preferibile evitare un

ulteriore invio; oppure in caso

contrario l'intervento del collega che

somministrare i test va motivato con

attenzione ed eventualmente

posticipato ad una successiva fase

del processo diagnostico.

PRIMI COLLOQUI UTILI ALL'ASSESSMENT COMPLETO (3-5 SEDUTE)

LE PRIME 2/3 SEDUTE

Raccolta informazioni biografico-anamnestiche

Problema presentato dal paziente

Analisi sincronico-diacronica

Eventuali problemi collegati al problema principale

Strumenti psico-diagnostici

DALLA 3° ALLA 5°

Analisi funzionale e cognitivo-comportamentale delle situazioni problematiche *

Concettualizzazione o FC - formulazione del caso (formulazione di ipotesi diagnostica)

Formulazione piano terapeutico

Colloquio di restituzione (con esposizione di ipotesi è proposta di intervento)

Intervento

* LA FORMULAZIONE DEL CASO (FC)

La formulazione del caso ha lo scopo di descrivere i problemi presentati dal paziente e di fare

inferenze, sulla base di una teoria, circa le sue cause e i suoi fattori di mantenimento al fine di

progettare gli interventi psicoterapici (Kuyen et al., 2005). Saper formulare un caso clinico è peculiare

del lavoro dello psicoterapeuta e fa parte delle competenze di base che devono essere garantite dal

training, dal momento che solo una buona formulazione del caso consente la pianificazione di un

trattamento strategicamente orientato (ovvero che non sia fatto di interventi casuali o per prova ed

errori) e l’efficacia del trattamento. Lo schema generale della formulazione del caso è composto da:

• Descrizione del problema, o dei problemi, del paziente negli aspetti quantitativi (intensità e

frequenza, ad esempio quante volte al mese il paziente ha un attacco di panico, quanti evitamenti

mette in atto) e qualitativi ed eventuali interazioni tra di loro ( che siano o meno inquadrabili

come disturbo). In questo punto è compresa anche la formulazione di una diagnosi secondo gli

attuali criteri di classificazione dei disturbi mentali, utilizzando come riferimento il DSM-5.

• Profilo interno del disturbo. Le domande guida sono: quali sono le variabili indipendenti che

regolano la sintomatologia presentata? Quali sono gli stati mentali, le credenze, gli scopi che

rendono ragione del funzionamento del problema presentato? (esempio di domanda di un

terapeuta cognitivista). In terapia cognitiva questo si traduce generalmente nella ricostruzione

degli ABC, o sequenza dei pensieri disfunzionali identificati.

• Fattori e processi di mantenimento. Si devono descrivere i fattori che contribuiscono al

mantenimento e all’aggravamento del disturbo, o comunque ostacolano una risoluzione

spontanea, ovvero i processi ricorsivi intrapsichici e interpersonali. Le domande guida sono:

cosa impedisce una remissione spontanea? Quali processi o meccanismi (individuali e/o

interpersonali) che prevengono la risoluzione del problema e della sofferenza del paziente? In

che modo eventuali tentativi di soluzione alimentano il problema? In che modo la relazione e i

cicli interpersonali contribuiscono alla stabilizzazione del disturbo?

• Scompenso. Si deve descrivere cosa è accaduto nella vita del paziente che ha mandato in crisi o

ha aggravato il precedente funzionamento psicologico. Le domande guida sono: quali condizioni

di vita presenti al momento dell’esordio hanno favorito l’esordio del problema? Quali variabili

psicologiche sono state alterate dagli eventi scompensati? Quale significato hanno avuto per il

soggetto?

• Vulnerabilità. Sulla base della storia di vita si possono fare ipotesi da sottoporre a verifica (si

chiedono al paziente delle chiarificazioni, altri esempi) sui fattori predisponenti allo scompenso e

al disturbo presentato: esperienze di vita, rapporti significativi, fattori interni come temperamento

o condizioni di salute che possono mediare l’effetto delle esperienze. Lo scopo non è la

dettagliata descrizione della storia di vita ma solo degli elementi plausibilmente associati allo

sviluppo dello specifico problema presentato e dei fattori che rendono il paziente vulnerabile a

ulteriori ricadute del disturbo.

vulnerabilità storica: quali elementi della storia di vita del paziente hanno favorito la

• nascita, l’insorgenza del problema? Nella storia di vita è possibile rintracciare la

costruzione delle variabili che regolano il soggetto? è possibile rintracciare le esperienze e i

fattori predisponenti allo specifico disturbo/problema presentato?

vulnerabilità attuale: che cosa c’è oggi nella mente del paziente o nel suo ambiente che lo

• rende vulnerabile a una ricaduta nel disturbo?

IL MODELLO VULNERABILITÀ-STRESS

La teoria stress-vulnerabilità è un modello che spiega la patogenesi dei disturbi psichici, secondo cui in alcuni

individui la combinazione vulnerabilità genetica e presenza di fattori stressanti può causare l’insorgenza di

disturbi psichici. Nonostante non esista una causa univoca e precisa da attribuire alla comparsa dei sintomi, la

multifattorialità, come esplica questo modello, è il punto centrale nell’eziopatogenesi della malattia. Il

modello presuppone che l’individuo abbia una vulnerabilità o diatesi e che dall’altra, i fattori ambientali (fonti

di stress) svolgono un ruolo. Il modello stress-vulnerabilità è stato originariamente sviluppato come spiegazione

per lo sviluppo degli episodi psicotici nella schizofrenia.

Il termine ‘’stress’’ ha recentemente assunto il significato di pressione, sollecitazione, sforzo, tensione, rispetto

alle precedenti definizioni di difficoltà, affiliazione, avversità. È spesso utilizzato per indicare una ‘’spinta a

reagire’’ esercitata sull’organismo da differenti stimoli, chiamati ‘’stressor’’, che possono provenire

dall’interno o dall’esterno. Il concetto di vulnerabilità è riferito a tratti particolari caratteristici di un certo

soggetto. Questi tratti delineano la vulnerabilità di un individuo, sia in termini di funzionamento, che di

struttura della personalità e di predisposizione all’insorgenza della malattia. La vulnerabilità è la

predisposizione ad un certo disturbo.

TECNICHE DI RILANCIO

Le tecniche di rilancio vengono utilizzate quando vogliamo approfondire il tema verbalizzato

dall’intervistato senza rimandare il domanda ad un momento successivo. es. “può dirmi qualcosa in

più ...; vorrei capire meglio ...”

Sono:

• RIPRESA DEL CONTENUTO DA APPROFODONDIRE: è una tecnica di uso facile e adattabile alla

maggior parte delle situazioni. (in che senso?, mi può spiegare?, provi a raccontarmi qualcosa in

più).

• RILANCIO A SPECCHIO: ripetizione ad eco di una frase o di un concetto enunciato dal soggetto,

soffermandosi ad attendere che il soggetto riparta ed aggiunga altri contenuti a quanto già detto. È

una tecnica utile per centrale l’attenzione su una frase significativa.

• PROPOSTA DI UNA SINTESI DELLE ULTIME COSE DETTE: utilizzata per avere un riscontro di

quanto detto o quando si fa riferimento a frasi o concetti troppo articolati per un rilancio a secchio;

oppure per introdurre un nuovo tema collegato, in questo caso la sintesi ha funzione di

puntualizzazione della connessione fra i temi.

ACCERTARE

“QUALE È IL SUO PROBLEMA?”

Ogni colloquio di terapia inizia con un problema. Le domande che il clinico può porre sono:

Di che cosa mi vuole parlare?

La terapia cognitiva è un trattamento molto strutturato, meno libero di altre forme di psicoterapia.

Già nel chiedere al paziente qual è il suo problema, infatti, il terapeuta cognitivo segue una sua

direzione preferenziale, ovvero l'individuazione del pensiero negativo. Ciò si traduce con

l'incoraggiare il paziente a fare attenzione ai suoi pensieri, in particolare a quelli che lo portano a

giudicare in maniera negativa, catastrofica e terribilizante, le varie occasioni di vita in cui si

manifesta la sua sofferenza. Tale direzione è principalmente utilizzata per problematiche di tipo

depressivo o ansioso, poiché stati d'animo improntati a preoccupazione tristezza sono quelli che più

spontaneamente emergono nell’atmosfera del colloquio cognitivo. Ciò accade in quanto la tecnica

del colloquio cognitivo tende a definire ed elicitare pensieri consapevoli e coscienti che portano il

paziente a valutare depressivamente (ovvero dando valutazioni globalmente e irrimediabilmente

negative delle situazioni) o ansiosamente (ovvero facendo previsioni negative e catastroficamente

sfavorevoli della piega degli eventi) le situazioni.

Lei si è rivolto a me per qualche problema che la affligge. Mi dica, che cosa la preoccupa?

Chiedendo: "che cosa la preoccupa?" invece che: "qual è il suo problema?”, si pone al centro

dell'attenzione il concetto di preoccupazione, fondamentale per organizzare il colloquio cognitivo.

Non si tratta dunque solo di esplorare e ristrutturare le credenze cognitive alla base dei

comportamenti interpersonali, ma di viverle e gestirle, come in un piccolo psicodramma.tali

pazienti sono quindi necessari degli accorgimenti aggiuntivi di tipo metacognitivo, esperienziale e

interpersonale. È infatti preferibile rimanere nel campo della preoccupazione o del dolore, piuttosto

che del problema.

Fin dall'inizio il lavoro del terapeuta cognitivo è volto a guidare l'attenzione del paziente su tali

pensieri, a non subirne l'automaticità creata dall'abitudine, ma a ripensarne il contenuto negativo.

Inoltre è necessario riformulare in parole semplici tutte le difficoltà, le sofferenze e le problematiche

del paziente riassumendoli in un problema, o al massimo due o tre, in modo tale da poter compiere

la prima azione terapeutica, ovvero una primissima restituzione. Ciò è importante per dare una

prima formulazione del problema in cui si trasmette al paziente un messaggio, tramite il quale si

sancisce un concetto fondamentale: il problema consiste in una visione negativa della realtà.

Direi che il suo problema può essere … Però mi dica se è d'accordo, se si riconosce in ciò che

le dico.

PUNTI FOCALI

• Accertare il problema generale del paziente

• Formulare il problema nei termini di una preoccupazione

• Utilizzare la formulazione non come diagnosi ma come una direzione.

“MI RACCONTI UNA SITUAZIONE IN CUI SI È PRESENTATO IL SUO PROBLEMA”

Il passo successivo è individuare situazioni specifiche in cui si manifesta il problema, così da

iniziare a definirlo e a chiarire le ragioni che hanno portato il paziente a richiedere una terapia

cognitiva.

Mi può raccontare un'occasione determinata in cui si è presentato il suo problema?

La precisazione è necessaria perché le valutazioni del paziente rimangono poco caratterizzate,

ovvero il pericolo è nominato ma non definito. Inoltre si può già tentare di attirare l'attenzione sulla

disfunzionalità del disturbo, ovvero sul fatto che il problema vero della sofferenza del paziente è la

sua capacità di impedire una fruttuosa gestione delle situazioni. In tal modo si suggerisce al paziente

che il vero obiettivo è comprendere cosa lo blocca e cosa lo paralizza.

Mi può raccontare un'occasione in cui il suo problema gli ha impedito di gestire

fruttuosamente una situazione, e di cavarcela senza troppi danni?

Raccogliendo i dati il terapeuta inizia incoraggiare il paziente a ragionare in maniera maggiormente

calma e controllata sui suoi stati d'animo, ed egli impara a non subire passivamente le proprie

emozioni. Tali domande vanno poste anche quando il paziente riferisce problemi in apparenza già

chiari e dettagliati.

Si raccomanda dunque di preferire situazioni concrete e determinate nel tempo e nello spazio e di

evitare situazioni generiche o ricorrenti, per tenere il paziente collegato un problema specifico.

Inoltre sono preferite le situazioni disfunzionali, quelle in cui la gestione del problema è fallita.

Dunque, una volta individuato non solo il problema generale, ma anche la situazione specifica in

cui si manifesta con maggiore evidenza e problematicità, bisogna iniziare a esporre al paziente il

modello ABC.

PUNTI FOCALI

• Elicitare una situazione problematica in cui si presenta il problema,

• Utilizzare la sofferenza emotiva provata dal paziente per guidarlo a individuare le situazioni

problematiche.

SPIEGARE IL MODELLO ABC

Tecnica di formalizzazione del colloquio cognitivo di disputa e ristrutturazione, che guida il

paziente nel processo di comprensione dei suoi meccanismi cognitivi di valutazione degli eventi.

Il modello ABC viene proposto da Ellis, in cui:

• A sta per antecedent: è lo stimolo di partenza, che in terapia è l'occasione problematica in cui la

sofferenza emotiva si presenta in maniera particolarmente vivida e concreta.

• B per beliefs: sono i pensieri, le convinzioni che il paziente ha utilizzato per valutare, perlopiù

negativamente, l'antecedente.

• C per consequences: possono essere emozioni o comportamenti o azioni.

A B C

(Antecedente) (Pensieri) (Emozioni e comp.)

Il foglio ABC va consegnato al paziente, così che possa familiarizzare con lo strumento ed egli va

istruito e guidato a compilare l’ABC in seduta e attivamente incoraggiato ad utilizzarlo anche a

casa, poiché l’esercizio intenso e continuo favorirà la consapevolezza riguardo i suoi stati cognitivi

e alle sue emozioni.

NB. A e C si compilano prima di B.

1. Elicitare A: Qual era la situazione nella quale il problema si è manifestato?

2. Elicitare C:

• Se il paziente mostra difficoltà nel trovare un A, si parte da C, ovvero il malessere emotivo.

In quale situazione problematica (A) le capita di provare quella sofferenza emotiva (C) che mi

ha descritto?

• Se invece A è stato individuato con chiarezza del paziente, chiediamo quali C ha provato.

In quella situazione (A) cosa ha provato (C)?

Inoltre è fondamentale chiarire le emozioni negative, o meglio quelle disfunzionali, che non hanno

aiutato a gestire il problema.

Cosa ha provato di negativo? E, ancora meglio, cosa ha provato che non l'ha aiutata? Voglio

dire: che non l'aiutata a gestire la situazione, o almeno sopportarla?

3. Passare a B: in quel che ha provato e fatto, che cosa non l'ha aiutata a gestire quella

situazione?

In tale passaggio è fondamentale porre l'attenzione sulle emozioni disfunzionali, ovvero quelle che

non hanno aiutato il paziente a gestire i problemi, o almeno tollerarli.Le emozioni sono infatti

vissut