Riassunto esame Comunicazione interpersonale, prof. Garotti, libro consigliato La comunicazione della diagnosi in caso di malattie gravi, Buckman

Introduzione

Dare cattive notizie è certamente un aspetto scottante della vita di chiunque, tanto più del lavoro di professionisti della salute come medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi… Tuttavia ciò è inevitabile e prima o poi capiterà di doverlo fare. Buckman nel testo propone a tal proposito delle linee guida ed espone un percorso in 6 stadi che possiede le seguenti caratteristiche:

• Utile e pratico nelle situazioni cliniche quotidiane
• Basato su principi coerenti e solidi
• Comprensibile
• Insegnabile
• Di facile apprendimento

Gli obiettivi di questo libro:

• Migliorare il rapporto tra azioni corrette/azioni errate con capacità comunicative efficaci.
• Incrementare le capacità nel colloquio d’aiuto: i colloqui in cui si comunicano cattive notizie sono sicuramente i più difficili da affrontare. È importante quindi sentirsi competenti e più lo sarete, più potrete avvicinarvi al paziente per prendervene cura.
• Favorire la formazione in questo campo che include il tener conto soprattutto dei feedback dei pazienti e dei familiari (sotto forma di critiche, richieste, gratitudine), in modo da distinguere le risposte adattive e di tipo supportivo da quelle che non lo sono.

Perché serve?

• In primo luogo, perché chi cura può essersi reso conto di non essere adeguato a condurre un colloquio efficace con il paziente e, per ridurre il proprio disagio, cerca di chiuderlo il più rapidamente possibile tagliando corto o utilizzando in maniera eccessiva un gergo tecnico che dà l’impressione di freddezza e indifferenza.
• In secondo luogo, per accrescere la soddisfazione nella propria vita professionale ed evitare rischi di burn-out durante la carriera.

Dobbiamo dire la verità?

Se detta in maniera brutale può avere effetti altrettanto devastanti di quando viene occultata. Dati di ricerca indicano che la maggioranza dei pazienti è a favore della verità, di qualunque natura sia e, attualmente, viene riconosciuto a tutti quelli che sono in grado di intendere e di volere, il pieno diritto di ottenere tutte le informazioni richieste.

In breve…

• Dare cattive notizie richiede esperienza e abilità comunicative efficaci. Comunicare cattive notizie è un compito che può essere appreso e applicato nella pratica clinica quotidiana.
• La modalità con cui si comunica all’interno del colloquio è fondamentale per il suo esito.
• Esistono obblighi morali e giuridici riguardo il comunicare la verità al paziente.

Capitolo 2 – Perché è difficile dare cattive notizie

Definizione di “cattiva notizia”

Le “cattive notizie” sono quelle che alterano in maniera drammatica le prospettive di vita della persona e il loro impatto dipende sempre dallo scarto tra le ambizioni e i progetti personali da un lato, e la realtà clinica attuale dall’altro.

È difficile dare “cattive notizie” perché suscitano sempre un certo imbarazzo, dovuto sia all’idea che la nostra società ha della malattia, sia ovviamente allo sconforto del paziente a cui reagiamo empaticamente per il semplice fatto di essere umani. Più precisamente vi sono:

Fattori sociali

La nostra società ha una considerazione inferiore del malato rispetto al sano poiché punta tutto sulla giovinezza, il benessere, la salute. I malati, gli anziani e i poveri sono quindi “emarginati”.

Fattori relativi al paziente

Che impatto ha la malattia sul contesto di vita? La rottura di un piede, per esempio, può essere qualcosa di veramente sconvolgente per la carriera di un calciatore o di una ballerina. Pertanto bisogna tener presente di ogni paziente quali sono le speranze, le ambizioni, le paure, le preoccupazioni, la posizione sociale, ecc…

Fattori relativi al medico

• Paura di generale dolore: compito primario del medico è annullare o quanto meno lenire il dolore degli altri. Il problema cruciale è che sfortunatamente è difficile (ma attenzione, non impossibile!!!) trovare soluzioni alla sofferenza psicologica dovuta a una cattiva notizia.
• Solidarietà nella sofferenza/empatia: identificarsi con il paziente provoca di per sé disagio e angoscia.
• Paura di sentirsi accusati: deriva dall’idea intrinseca al fatto di svolgere una professione del genere, ovvero “se viene meno la salute di una persona, qualcuno ha sbagliato in qualcosa e questo qualcuno è sicuramente il medico, l’infermiere… A loro viene attribuita sempre un’enorme responsabilità nel controllo della vita dei pazienti. Ciò li espone naturalmente a sentimenti di rabbia e risentimento nei casi di insuccesso, oltre che a possibili azioni legali da parte dei pazienti stessi o dei loro familiari.
• Timore del fallimento terapeutico: anche in questo caso c’è la paura di sbagliare, di non essere all’altezza della situazione, di sentirsi incompetenti. Le credenze che vengono continuamente alimentate vertono sulla possibilità di evitare la morte guarendo da ogni malattia.
• Paura di ciò che non è stato insegnato: da sempre nel programma di studio di coloro che intendono diventare professionisti della salute il tema del “dare cattive notizie” è stato trascurato. È normale non voler fronteggiarsi con determinate situazioni se in precedenza non ci hanno insegnano come affrontarle.
• Paura di dire “non so”: ci aspettiamo che il nostro prestigio sia proporzionale al numero di risposte che riusciamo a dare. Tuttavia, ingannare il paziente raccontando cose non vere per paura delle conseguenze o per non essere giudicati male, danneggia la relazione terapeutica. Essere sinceri invece paga sempre, rafforza la relazione, favorisce gli scambi reciproci e la fiducia.
• Paura di esprimere le emozioni: il fatto di soffocare le emozioni è esplicitamente raccomandato dal codice deontologico, in quanto consente di restare integri, prendere decisioni lucidamente e dunque di essere professionali. Se però non impariamo ad affrontare e a gestire le nostre emozioni aumenteremo di continuo e in misura crescente le distanze tra noi e i pazienti.
• Personali paure della malattia/morte: “mettersi nei panni” del paziente ci fa pensare che “la stessa cosa sarebbe potuta o potrebbe toccare a noi”. Alcuni psicologi parlano di “atteggiamento controfobico” per spiegare la scelta di lavorare come professionisti della salute: si vuole in un certo senso negare in questo modo la propria vulnerabilità, la possibilità di ammalarsi, di morire.

A tu x tu con la morte: atteggiamenti e difficoltà

La morte fa parte della vita (non è la solita retorica, ma è proprio così, che vi piaccia o no è una certezza assoluta!) e nonostante ciò, la società contemporanea la rifiuta per varie ragioni:

• Scarsa esperienza della morte in famiglia: la morte è stata istituzionalizzata (ospedali, case di riposo…) e quasi nessuno muore più in casa al giorno d’oggi. La gente non è abituata ed è pertanto facilmente impressionabile.
• Elevate aspettative di salute e di vita: i progressi della medicina sono spesso presentati come clamorosi successi e sopravvalutati dai media che alimentano una seducente prospettiva d’immortalità. Non c’è da meravigliarsi se non si accetta il fatto di non poter guarire.
• Materialismo: morire significa lasciare tutti i beni materiali che magari abbiamo accumulato durante la nostra vita a costo anche di fatiche e sacrifici… non deve essere per niente facile.
• Il cambiamento del ruolo della religione: non ha più la potente capacità di una volta di incoraggiare in vista dell’unione con il creatore e i familiari già defunti. La religione è stata progressivamente soppiantata da una visione laica dell’esistenza.

Non vi sono solo motivi di carattere sociale, ma anche motivi di carattere personale che variano da individuo a individuo.

Morire: il modello a 5 stadi

Elisabeth Kubler-Ross ha elaborato questo modello, che ha ottenuto un riconoscimento universale, per descrivere le fasi del morire. Ne ha individuate cinque:

1. Negazione
2. Rabbia
3. Venire a patti
4. Depressione
5. Accettazione

Buckman ha trovato delle limitazioni; le principali sono:

• Gli esseri umani non esperiscono emozioni in maniera sequenziale, una dopo l’altra, bensì esse si combinano tra loro e si manifestano simultaneamente.
• Problema di validità ecologica: vi sono difficoltà nel metterlo in pratica durante l’assistenza quotidiana al paziente moribondo.

Il modello in 3 stadi: iniziale, intermedio, finale

1. Iniziale: “affrontare il rischio”

Il paziente si rende conto che sta rischiando la vita, mostra reazioni ed emozioni che variano da persona a persona e che dipendono anche dal modo con cui ha affrontato difficoltà precedenti.

2. Intermedio: “essere malato”

Non è possibile una guarigione, ma non vi sono neanche rischi di una morte imminente. In questa fase il tono emotivo è sempre quello, ma l’intensità è minore. Predomina la depressione, in risposta alla noia e alla fatica sia del paziente che dei suoi familiari.

3. Finale: “accettazione”

Il paziente comunica con familiari e amici e prende decisioni appropriate alla sua condizione.

In breve…

• Le cattive notizie alterano drasticamente e negativamente la vita delle persone e consistono nella differenza tra le aspettative, le ambizioni, le speranze per il futuro da un lato e la realtà clinica dall’altro.
• Le cattive notizie riguardo la salute implicano stigmatizzazione da parte della società di oggi.
• I pazienti come i medici temono le cattive notizie per svariati motivi, alcuni comuni, altri diversi perché legati più che altro al training professionale dei medici.
• Morire è un processo che avviene in 3 stadi nel corso dei quali il paziente manifesta più emozioni nello stesso momento, a differenza del modello a 5 stadi di E. Kubler-Ross.

Capitolo 4 – Dare cattive notizie: un percorso in 6 stadi

Innanzitutto bisogna dire che il colloquio in cui si danno cattive notizie è asimmetrico, nel senso che il paziente viene informato di fatti che ancora non conosce. Il colloquio può essere scomposto in due parti:

• Una in cui si danno notizie precise circa lo stato di salute del paziente.
• Un’altra relativa all’ascolto e al contenimento delle reazioni emotive del paziente a seguito delle informazioni fornite.

In questo capitolo ci si sofferma in particolare sulla prima parte del colloquio e vengono descritte le linee guida che consentono al professionista della salute di trasmettere le informazioni in modo da ridurre il più possibile la sensazione di disagio.

1. Avviare il colloquio

Come iniziare, da dove poi? Semplice, iniziate e basta! Il resto verrà da sé… Alcuni accorgimenti però possono risultare utili:

• Privacy: create un contesto adeguato; se possibile conducete il paziente in un luogo appartato dove possiate sedervi e, se il paziente non è solo, assicuratevi di poter iniziare il colloquio anche in presenza di altri.
• Siate delicati, cominciate con domande formali del tipo “Se la sente di parlare un po’? Come si sente al momento?”. In questo modo vi accertate delle condizioni attuali del paziente e da subito fate capire che il colloquio non sarà un monologo.

2. Esplorare che cosa sa il paziente

• Che cosa sa effettivamente il paziente della sua situazione clinica? Il paziente potrebbe deliberatamente nascondere delle informazioni riguardo la malattia e chiederle a voi per rendersi conto se sono coerenti con quelle già possedute.
• Qual è il livello culturale e lo stile comunicativo del paziente? Occorre adeguarsi. C’è una bella differenza tra chi dice: “Ho saputo che si potrebbe trattare di sclerosi multipla e che i potenziali visivi evidenziano una neurite ottica” e chi invece vi dice: “Ho saputo di avere una specie di cosa al seno, un...