Riassunto esame Psicopatologia, prof. Emilio Domenico Fava, libro consigliato "OPD 2. Diagnosi psicodinamica operazionalizzata" edizione italiana a cura di Martina Conte, Emilio Fava, Alessandro Ferrari, Silvia Paola Papini e Pablo Zugliari

OPD-2 diagnosi psicodinamica operazionalizzata

Manuale per la diagnosi e la pianificazione del trattamento

Introduzione all’edizione italiana: perché OPD oggi?

L'OPD viene promosso allo scopo di migliorare la qualità e l’efficacia dei trattamenti psicologici e per offrire un importante contributo allo sviluppo della ricerca in psicoterapia. La diagnosi psicodinamica operazionalizzata si colloca in un quadro specifico: svariati ricercatori e clinici erano interessati a trovare risposta a domande specifiche quali: “le psicoterapie funzionano?”, “è possibile dimostrarne l’efficacia?”.

Le svariate ricerche sono giunte al cosiddetto verdetto di Dodo secondo cui tutte le psicoterapie sono considerate efficaci: vi è una difficoltà nel dimostrare la superiorità di una tecnica sulle altre. Successivamente l’interesse dei ricercatori si è spostato sul processo terapeutico e sui fattori di cambiamento, anche per capire perché talvolta un trattamento considerato efficace, in un caso specifico, non funziona.

Dalle ricerche condotte è emerso che per determinare il successo delle terapie sono fondamentali determinati fattori:

• Fattori specifici: alleanza terapeutica, empatia e comprensione delle dinamiche relazionali.
• Fattori di personalizzazione dei trattamenti: vi sono caratteristiche specifiche di singoli individui o gruppi di individui che influenzano la possibilità di raggiungere risultati terapeutici. Affinché un intervento sia efficace è necessario adattare la relazione terapeutica alle specifiche caratteristiche dei pazienti.
• Fattori relativi all’accuratezza o aderenza degli interventi: ovvero il preciso riconoscimento dei contenuti narrativi e la conseguente focalizzazione sui problemi da trattare.

Da quanto detto emerge la necessità di superare diagnosi categoriali a favore di quelle dimensionali. Il sistema diagnostico OPD nasce quindi come risposta a un'esigenza di maggiore chiarezza, coerenza e rigore nelle scelte terapeutiche. La sua utilità è implementata dal fatto che in esso sono contenute le procedure per facilitare la costruzione della diagnosi. OPD non si limita a descrivere, ma guida il processo diagnostico attraverso la sua organizzazione in assi.

L’idea sottostante è che la diagnosi non debba essere usata solo per descrivere e differenziare gli individui, ma deve essere intesa come al servizio della terapia, dunque per pianificare interventi adatti. Con OPD possono essere determinati gli obiettivi della terapia e possono essere selezionati i relativi foci per il trattamento. Questo permette di tracciare i cambiamenti nel paziente a seconda di questi parametri. Collegare le descrizioni del processo agli esiti della terapia diventa la base per la valutazione del trattamento.

OPD deve essere considerato un punto di partenza e non di arrivo per la comprensione dei disturbi psichici e la relativa terapia. Questo perché alla base vi è la consapevolezza che una operazionalizzazione di una diagnosi psicodinamica ha i suoi limiti: può cogliere in un senso molto limitato la ricchezza e la complessità della vita mentale umana.

Background teorico

Il gruppo di lavoro chiamato “diagnosi psicodinamica operazionalizzata” è stato fondato nel 1992 in Germania da psicoanalisti, terapeuti e psichiatri con l’obiettivo di ampliare le classificazioni dei disturbi psichici di tipo descrittivo integrandole con dimensioni psicodinamiche.

La diagnosi psicodinamica multiassiale è basata su 5 assi definiti:

• I. Esperienza di malattia e presupposti per il trattamento: si parte dai sintomi che causano il disagio e dalle aspettative che riguardano il trattamento con enfasi sull’esperienza soggettiva, sulle motivazioni e sulle risorse.
• II. Relazioni interpersonali: ha come scopo una diagnosi relazionale (basata su transfert e controtransfert) per offrire un sistema di categorie di modelli comportamentali vicini all’osservazione.
• III. Conflitti: questo asse considera centrali i conflitti intrapsichici che possono essere affiancati da situazioni conflittuali esterne.
• IV. Struttura: viene descritta la qualità o l’inadeguatezza delle strutture psichiche.
• V. Disturbi mentali e psicosomatici in linea con ICD: l’asse incorpora le diagnosi descrittive e fenomenologiche dell’ICD e del DSM.

Dall’OPD-1 all’OPD-2

Dopo 10 anni dalla prima versione di OPD, la seconda versione si propone non più come uno strumento unicamente diagnostico, ma come uno strumento che permette di pianificare la terapia e di misurare i cambiamenti. Le quattro aree che sono state modificate sono le seguenti:

• OPD-2 non è più uno strumento solo per eseguire diagnosi, ma si focalizza sui processi terapeutici: il processo di pianificazione della terapia si fonda su tre elementi: diagnosi, obiettivi del trattamento e individuazione degli interventi più adatti.
• Il processo di pianificazione deve intendersi come scambio interattivo tra terapeuta e paziente e che è strettamente interconnesso con la valutazione degli effetti degli interventi terapeutici. Ovvero, la pianificazione della terapia, attraverso la diagnosi, mira a definire variabili che potranno in seguito essere valutate nel processo terapeutico e che consentono una diagnosi comparata.
• Inoltre l’OPD-2 non mira ad una diagnosi di stato, ma intende descrivere l’intero processo di cambiamento del paziente che si verifica durante il percorso psicoterapeutico con particolare riferimento ai pattern relazionali, ai conflitti e struttura del paziente.
• È a partire da questi elementi che si possono individuare opportuni obiettivi terapeutici connessi con il disturbo e dunque si possono progettare gli interventi più idonei. OPD-2 si muove nella direzione del principio Strupp e Schacht chiamato “congruenza del problema-trattamento-esito”.
• OPD-2 si focalizza maggiormente sulle risorse del paziente: quindi nell’asse I accanto agli stress si considerano anche le risorse, nell’asse II si rilevano i temi relazionali disfunzionali ma anche quelli che possono fungere da risorsa e nell’asse IV il focus è anche sulle capacità del paziente.
• Mira a concettualizzare le interfacce tra i suoi assi: precedentemente gli assi erano concepiti come indipendenti l’uno dall’altro, ma in questa nuova versione si considerano gli elementi degli assi come correlati e integrati.
• Consente di pianificare la terapia e di determinare gli obiettivi terapeutici: tutti gli assi dell’OPD permettono la definizione di un focus. In particolare si mira di individuare le foci, ovvero quelle caratteristiche che fungono da fattore causale o di mantenimento del disturbo. Se si vuole avere un progresso terapeutico è necessario cambiare qualcosa di tali foci (soprattutto legati ad aspetti strutturali o conflittuali).
• Man mano che il processo terapeutico procede gli obiettivi formulati all’inizio del processo terapeutico possono essere modificati e ciò comporterà una differente pianificazione della terapia.

Obiettivi del gruppo di lavoro OPD

La psicoterapia a orientamento psicodinamico classifica i fenomeni mentali utilizzando come base i costrutti della metapsicologica della teoria psicoanalitica. L’attuale letteratura psicoanalitica utilizza tuttora la teoria pulsionale introdotta da Freud, integrandola con la psicologia dell’Io, la teoria delle relazioni oggettuali e la psicologia del Sé per descrivere il funzionamento mentale e i suoi disturbi.

Tuttavia nel tempo molte teorie metapsicologiche hanno raggiunto livelli di astrazione tali da perdere la connessione con i fenomeni clinici osservabili. Ciò ha portato a una serie di teorie eterogenee e ad ambiguità nella terminologia che impedisce il raggiungimento di un accordo tra clinici anche nel caso di costrutti vicini all’osservazione. Ciò ha fornito le motivazioni iniziali per intraprendere l’iniziativa dell’OPD.

Un ulteriore spinta alla creazione del gruppo di lavoro OPD deriva dall’insoddisfazione verso i già esistenti sistemi di classificazione descrittivi che non forniscono informazioni sui conflitti intrapsichici del paziente, sul livello di integrazione strutturale della personalità o sulla esperienza soggettiva della malattia. È proprio grazie a questi concetti che il clinico stabilisce legami tra sintomi, conflitti, relazioni e storia personale del paziente.

Gli obiettivi del gruppo OPD, fin dalla sua creazione, mirano ad espandere la classificazione descrittiva dell’ICD, aggiungendo alcune dimensioni psicodinamiche. Come obiettivo condiviso il gruppo ha scelto di creare uno strumento clinicamente rilevante, a orientamento psicoanalitico, che prenda in considerazione e si adatti agli approcci già esistenti. Questo sistema mira ad usare un linguaggio trasversale alle varie scuole e ad avere un livello di astrazione medio.

Una diagnosi operazionalizzata, nello specifico, ha i seguenti obiettivi:

• Fornire linee guida cliniche lasciando la giusta libertà per formulare giudizi.
• Essere utile nei percorsi formativi.
• Migliorare la comunicazione nella comunità scientifica.
• Essere usata come strumento di ricerca in studi scientifici.
• Aiutare a pianificare la terapia.

Considerazioni fondamentali sulla diagnosi multiassiale

Un approccio multiassiale offre la possibilità di cogliere la complessità che caratterizza i fenomeni ed i disturbi mentali. L’interrelazione tra gli assi è spiegata dal fatto che i processi mentali vengono considerati fortemente connessi con fattori somatici (modello biopsicosociale bidirezionale). Gli assi dunque poggiano su basi neurobiologiche ed evidenze ad esse riconducibili: la dinamica mentale dipende dal suo stesso utilizzo, maggiore è il grado di attivazione del sistema e maggiore è il grado di interiorizzazione delle funzioni ad esso associabili.

La maggior parte dei vari sistemi si sviluppano durante l’infanzia pertanto i disturbi mentali possono essere considerati deviazioni di funzioni di comportamento appreso e acquisito. Le deviazioni possono essere descritte solo in rapporto a norme culturali, sociali e statistiche. Non esistono unità di malattia stabili e isolate. Dunque appare evidente che i fenomeni mentali possono essere meglio descritti da un approccio continuo dimensionale che non traccia netti confini tra normalità e malattia.

In breve, i fenomeni mentali sono di una complessità tale che per essere compresi richiedono un pluralismo esplicativo e informazioni raccolte da più punti di vista. Gli assi appunto valutano da diverse prospettive aspetti differenti della persona per coglierne la complessità.

L'operazionalizzazione dei costrutti psicoanalitici

I tentativi di operazionalizzazione hanno generalmente avuto un’accoglienza piuttosto settica all’interno della psicoanalisi. Questo perché i fattori che possono interferire in questo processo sono vari. Innanzitutto è necessario che gli studi che hanno portato all’operazionalizzazione siano scientificamente rilevanti e questa è una questione complessa in quanto la psicoanalisi spesso resiste agli sforzi di essere incorporata in un disegno di ricerca. Frequentemente infatti oggetti quali l’inconscio o la rimozione non sono direttamente osservabili, ma devono essere inferiti dai loro derivati osservabili.

In secondo luogo data la complessità dei fenomeni psicologici spesso attraverso il processo di operazionalizzazione viene a crearsi una discrepanza fra costrutto teorico e osservazione operazionalizzata. Nonostante ciò con qualche sforzo tutti i termini psicoanalitici possono essere ridotti in modo da renderli comprensibili dal punto di vista descrittivo. Ciò richiede che i ricercatori trovino accorte vie di mezzo e compromessi per acquisire maggiore chiarezza e inequivocabilità, senza allo stesso tempo allontanarsi troppo dal contenuto dinamico originario.

Precedenti approcci di operazionalizzazione di costrutti psicodinamici

Gli scienziati hanno criticato a lungo l’ambiguità e la mancanza di chiarezza di termini psicoanalitici. Tuttavia spesso si ha l’impressione che le numerose accezioni dei termini non siano solo tollerate dagli psicanalisti, ma addirittura ricercate. Ciò non esclude il fatto che gli psicoanalisti abbiano sempre sofferto dell’ambiguità concettuale che caratterizza la psicoanalisi e abbiano cercato di porvi rimedio:

• A. Freud attraverso l’indice Hampstead cercò di distinguere tra uno sviluppo patologico e la patologia nevrotica.
• Black e Black hanno fornito un modello in cui hanno tentato di operazionalizzare le funzioni dell’Io così da poter classificare i pazienti nelle tre categorie di sviluppo dell’Io: nevrotico, borderline e psicotico.
• Vennero pubblicati numerosi glossari di termini psicoanalitici (Laplanche e Pontalis; Moore e Fine).
• Perry e colleghi hanno tentato di sistematizzare i meccanismi di difesa.

All’interno della ricerca in psicoterapia sono nati una serie di approcci operazionalizzati che cercano di cogliere il comportamento interpersonale da un punto di vista psicodinamico:

• Il modello di Luborsky “Core conflictual relationship theme” (CCRT) offre un approccio operazionalizzato alla diagnosi relazionale. Il modello utilizza un’intervista semi-strutturata per chiedere al paziente di descrivere episodi relazionali caratteristici che poi saranno classificati basandosi su un sistema di categorie.
• Benjamin ha invece creato l’“Analisi strutturale del comportamento sociale” (SASB) che si focalizza anch’essa sulla diagnosi delle relazioni. Tale diagnosi ha un approccio altamente differenziato che include sia le osservazioni e le descrizioni proposte dagli altri sia quelle operate dal soggetto.

Allo scopo di individuare gli obiettivi terapeutici vengono utilizzati altri approcci quali:

• La Psicoterapia Focalizzata sul Transfert (TFP) di Kernberg che procede da categorie diagnostiche ad individuare gli obiettivi terapeutici.
• L’Intervista Strutturata per l’Organizzazione della Personalità (STIPO): basata su 100 item attraverso cui viene codificata la personalità di un paziente (normale, nevrotico, borderline) e da cui si possono dedurre gli obiettivi terapeutici.

Limiti dell’OPD

L’OPD nonostante consenta di evitare riflessioni psicoanalitiche selvagge, presenta alcuni limiti. Come ogni sistema diagnostico, l’OPD richiede di rinunciare a diversi elementi considerati essenziali nel dibattito psicoanalitico. In particolare vengono persi alcuni aspetti della relazione interpersonale e della consapevolezza intuitiva dell’altro. Inoltre raccogliendo una descrizione del paziente sui vari assi si rischia di perdere una visione d’insieme del soggetto.

Infine l’interesse diagnostico pone inizialmente sullo sfondo il contesto biografico, la vita narrata e la costruzione significativa del passato del paziente.

Esperienze e risultati empirici

L’OPD contribuisce a rendere misurabili costrutti psicodinamici rilevanti ai fini della terapia e del cambiamento. Di conseguenza, può essere utilizzato sia per la pianificazione sia per la valutazione di una terapia. Nella pratica clinica, un’accurata diagnosi OPD può fornire suggerimenti utili per decisioni e azioni da intraprendere per pianificare un trattamento.

Con la pubblicazione del Manuale OPD è iniziata una fase di ricerca intensa rivolta ad indagare l’attendibilità dello strumento. In particolare sono stati misurati i valori di attendibilità tra giudici relativi agli assi II, III e IV a partire da videoregistrazioni dei primi colloqui clinici.

In particolare si è notato come alcune condizioni incrementavano o peggioravano l’attendibilità delle valutazioni come la formazione teorica, la qualità del materiale e l’esperienza clinica. L’attendibilità è stata misurata, in base a valutazioni indipendenti effettuate sulle stesse valutazioni, attraverso la K di Cohen.

Dagli studi è emerso che:

• L’attendibilità dell’asse I “esperienza di malattia” non è stata valutata. È stata valutata la validità concorrente confrontando l’asse con il Questionario sulla Motivazione alla psicoterapia ed è emerso che la validità clinica dell’asse è buona: sa discriminare tra gruppi differenti per quanto concerne le aspettative pre trattamento. È stata inoltre valutata la validità predittiva e di costrutto. In generale è stata confermata la capacità dell’asse di fare affermazioni precise sulla possibilità e disponibilità del paziente a intraprendere un trattamento.
• L’attendibilità dell’asse II “relazioni” è risultata tra accettabile e buona. La validità concorrente dell’asse è stata valutata attraverso l’Inventario dei Problemi Interpersonali e attraverso SASB ed è emersa una concordanza elevata tale da ritenere l’asse in grado di individuare i pattern di comportamento disfunzionali nelle relazioni interpersonali attraverso il Modello Circomplesso.
• L’attendibilità dell’asse III “conflitti” è risultata tra accettabile e buona. La valutazione della validità concorrente è apparsa problematica in quanto non vi sono altri strumenti in grado di rilevare i conflitti inconsci mediante un criterio di validità riconosciuto. Per studiare l’asse si sono dunque confrontati gli stili di attaccamento (sicuro, ambivalente ed evitante) con il conflitto I “individuazione vs. indipendenza” ed il conflitto III “bisogno di autonomia vs. dipendenza”.