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• Migliora la salute fisica e mantiene le abilità della vita quotidiana

• Fortifica il contatto con altre persone

• Mantiene e migliora le abilità mentali

• Promuove pensieri e atteggiamenti positivi su se stessi e le cose che ci circondano

Non può essere tralasciata infine l’importanza di continuare a mantenere vivi anche nell’invecchiamento le

proprie passioni e i propri interessi.

ATTIVITA’ FISICA E INVECCHIAMENTO

I vantaggi legati alla pratica regolare di attività fisica sono ormai evidenti e conclamati. L’American College of

Sports Medicine, che da anni pubblica delle linee guida relativamente alla quantità e all’intensità dell’attività

fisica necessaria al fine di ottenere dei benefici sul piano della salute, ha affermato che un programma di

esercizio ben studiato è in grado di fornire benefici che non possono essere ottenuti con nessun’altra

modalità terapeutica.

Importante non solo l’esercizio fisico, ossia un’attività pianificata, ripetitiva e finalizzata principalmente al

mantenimento di una buona forma fisica, ma anche più in generale l’attività fisica.

Rientrano in questa descrizione attività svolte quotidianamente, i lavori di casa, le attività ricreative del tempo

libero.

È chiaro come nelle persone anziane sia centrale promuovere qualunque forma di attività fisica, anche se di

lieve intensità purché essa venga svolta con regolarità.

Oltre ai suoi effetti l’attività fisica rientra anche tra le attività del tempo libero che giocano un ruolo importante

nel migliorare la qualità della vita e la soddisfazione delle persone anziane, offrendo un contesto in cui gli

anziani possono accrescere emozioni e sentimenti positivi nonché promuovere l’interazione sociale e

culturale e l’opportunità di scambio intergenerazionale (OMS).

EFFETTI SULLA SALUTE FISICA

I vantaggi legati alla pratica dell’attività fisica regolare si evidenziano in primis relativamente alla salute fisica.

L’attività fisica regolare negli anziani previene il rischio di cadute, aumenta la solidità scheletrica con

l’incremento nella dimensione e nel numero delle fibre e la capacità cardiovascolare.

L’American Heart Association identifica nell’inattività fisica il principale fattore di rischio per i danni coronarici.

L’attività fisica regolare è inoltre associata a un ridotto rischio di sviluppare alcune forme di neoplasie e di

diabete, a una minore incidenza dell’obesità a un recupero più rapido in seguito a malattia grave e in

generale a un funzionamento fisico più efficiente.

EFFETTI POSITIVI SUL BENESSERE MENTALE

Sono moltissimi gli studi che si sono occupati della relazione tra attività fisica e depressione. I risultati hanno

confermato una rilevante diminuzione dei sintomi depressivi, un miglioramento della qualità della vita e più

alti livelli di autostima nelle persone anziane che prendono parte a programmi di attività fisica.

EFFETTI SUL FUNZIONAMENTO COGNITIVO NORMALE

I dati che testimoniano gli effetti positivi dell’attività fisica in particolare di quella aerobica sui processi

cognitivi sono di tipo diverso.

Più recentemente sono state condotte delle rassegne e metanalisi che ci permettono di arrivare a

conclusioni più chiare in merito.

I risultati della metanalisi mostrano che:

• le persone che prendono parte ai training di resistenza, rispetto a coloro che si limitano a semplici

esercizi di stretching, hanno un miglioramento delle capacità di ragionamento;

• che coloro che praticano Tai Chi rispetto a persone che non praticano alcuna attività fisica,

presentano un significativo miglioramento dell’attenzione e della velocità di elaborazione delle info

nonché un moderato miglioramento per quanto riguarda la memoria di lavoro.

Alcuni programmi d’intervento combinano insieme attività fisica ed esercizio cognitivo, mostrando buoni

risultati nell’invecchiamento.

EFFETTI SUL FUNZIONAMENTO COGNITIVO PATOLOGICO

L’interesse per il funzionamento congitivo patologico è certamente più recente e di grande rilevanza

considerando che il rischio di sviluppare una demenza aumenta con l’avanzare dell’età e comporta costi

molto elevati per la Sanità.

Nel 2009 Hamer e Chida hanno condotto una metanalisi che prendeva in esame la relazione tra attività fisica

e malattie neurodegenerative.

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I risultati evidenziano come la pratica di attività fisica riduca il rischio di declino cognitivo, di demenza e di

Alzheimer. Non sembra invece essere associata a una diminuzione significativa di sviluppare il morbo di

Parkinson.

Per quanto riguarda i soggetti con Mild Cognitive Impairment, vengono riportati effetti positivi relativamente a

diversi domini del funzionamento cognitivo: funzionamento cognitivo globale, funzioni esecutive, attenzione;

non è invece altrettanto chiaro l’effetto dell’attività fisica sulle capacità cognitive nei soggetti affetti da

demenza.

Due sono i modelli che sono stati maggiormente utilizzati con le persone anziane:

• la teoria socialcognitiva (Bandura)

• la teoria del comportamento pianificato (Ajzen)

Più recentemente tali aspetti sono stati integrati con un approccio ecologico che oltre alle determinanti

psicosociali tiene in conto anche i fattori ambientali.

Secondo la teoria socialcognitiva i fattori personali, ambientali e comportamentali interagiscono

reciprocamente nel determinare il comportamento, il quale è a sua volta influenzato da tre meccanismi di

autoregolazione che operano di concerto:

1. l’autoefficacia percepita

2. le aspettative del risultato

3. gli obiettivi personali

Le credenze di autoefficacia, ossia la sicurezza nelle proprie capacità d’intraprendere i passi necessari per

essere fisicamente attivi, sono una variabile che molti studi hanno dimostrato essere associata all’attività

fisica.

Le aspettative del risultato fanno riferimento alle conseguenze positive e negative che ci si può aspettare

nell’incrementare l’attività fisica: esse possono essere di tipo materiale, sociale o autovalutative.

Infine gli obiettivi personali fanno riferimento alla determinazione con la quale ci si impegna in

comportamenti specifici o si vuole raggiungere particolari livelli di prestazione. Secondo tale inquadramento

è più probabile che chi crede di poter essere fisicamente attivo e chi si aspetta conseguenze positive

implementi strategie di autoregolazione, essenziali nell’adozione e soprattutto nel mantenimento di uno stile

di vita fisicamente attivo.

Molto recentemente alcuni autori si sono focalizzati sull’identificazione delle principali fonti di autoefficacia

utili al fine di promuovere l’attività fisica, testando un modello longitudinale di persone anziane.

I risultati hanno identificato effetti indiretti, mediati dall’autoefficacia, delle esperienze di gestione efficace,

dell’autopersuasione e degli stati affettivi negativi sul comportamento di attività fisica, ed effetti diretti

dell’esperienza vicaria e della persuasione verbale sull’attività fisica.

Bandura ha introdotto l’espressione “autoefficacia regolativa” per indicare la fiducia nelle proprie capacità

di mantenere nel tempo il comportamento anche di fronte a una serie di ostacoli personali, sociali e

situazionali e ne ha sottolineato il ruolo fondamentale nella regolarità di uno stile di vita attivo.

La teoria del comportamento pianificato postula che il migliore predittore del comportamento sia

l’intenzione comportamentale. Essa è predetta dagli atteggiamenti dalle norme soggettive e dal controllo

comportamentale percepito.

Gli atteggiamenti fanno riferimento al grado con cui una persona valuta o stima favorevolmente o

sfavorevolmente il comportamento in oggetto, poggiano sulle credenze comportamentali che si riferiscono

alle conseguenze positive o negative, ovvero ai vantaggi e agli svantaggi che ci si attende derivino

dall’attuare il comportamento in oggetto.

Le norme soggettive riguardano la valutazione che gli altri esprimerebbero di fronte alla messa in atto di

quel comportamento.

Infine il controllo comportamentale percepito fa riferimento alla facilità o difficoltà percepita di attuare il

comportamento.

Alcune metanalisi hanno documentato la capacità della teoria del comportamento pianificato di fornire

previsioni adeguate rispetto al comportamento di pratica sportiva.

Per quello che riguarda la relazione intenzione-comportamento, Hagger, Chatzisarantis e Biddle sottolineano

la mediazione della variabile età.

Infatti è più probabile che le persone adulte e quelle anziane traducano le loro intenzioni in azioni di quanto

ciò non sia vero per le persone più giovani. Questo tipo di effetto suggerisce che la maggiore stabilità della

relazione intenzione-comportamento fra gli adulti e gli anziani sia associata a una maggiore stabilità delle

intenzioni e a un’esperienza più salda del comportamento in esame rispetto alle popolazioni più giovani.

A partire dagli anni Duemila si è manifestato un crescente interesse nell’applicazione dei modelli ecologici

alla promozione dell’attività fisica.

Secondo tali modelli oltre a tenere in considerazione i fattori psicologici, sociali, politico-normativi, va preso

anche in esame l’ambiente di vita inteso come l’insieme delle caratteristiche oggettive e delle percezioni

soggettive del contesto fisico in cui le persone vivono.

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Più specificamente in riferimento alle persone anziane sono state condotte alcune ricerche che hanno

evidenziato correlazioni positive tra determinate caratteristiche ambientali e la pratica dell’attività fisica,

soprattutto del camminare, un tipo di esercizio particolarmente indicato in questa fascia di età.

Nel 2004 Cunningham e Michael, al fine di individuare quale potesse essere l’impatto dell’ambiente urbano

sulla pratica di attività fisica nelle persone anziane, hanno condotto una rassegna ed hanno concluso che la

sicurezza e l’estetica dell0ambiente sono correlati allo svolgimento di attività fisica da parte delle persone

anziane mentre altri elementi urbani come la presenza di marciapiedi e la vicinanza di negozi e servizi sono

meno rilevanti.

Nonostante negli ultimi cinque anni si sia potuto osservare non più solo negli Stati Uniti e in Australia, ma

anche in Europa e in Giappone un moltiplicarsi di studi che mettono in relazione l’ambiente sociale e urbano

con la pratica di attività fisica da parte degli anziani tali studi presentano ancora forti limiti, soprattutto per

quanto riguarda i disegni delle ricerche che non permettono di identificare una chiara direzione di causalità

tra caratteristiche ambientali e svolgimento di attività fisica.

Tuttavia il numero delle persone che svolge attività fisica rimane molto basso, e si rileva quindi la necessità

di promuovere tale comportamento in questa fascia della popolazione.

11 INVECCHIAMENTO AL LAVORO: LA TARDA CARRIERA E TRANSIZIONE AL

PENSIONAMENTO

LAVORARE IN ETA’ AVANZATA

Il nostro paese, al pari di molti altri in Europa, è impegnato negli ultimi anni a innalzare, attraverso leggi e

politiche attive, l’età pensionabile e a incrementare la porzione di occupati in età compresa tra i 55 e i 64

anni.

Secondo alcune elaborazioni su dati ISTAT attualmente in Italia poco meno di due milioni di persone con più

di 60 anni e che già beneficiano di una pensione stanno ancora lavorando.

Questi dati mettono in evidenza un insieme di fenomeni in espansione su scala globale che hanno importanti

implicazioni sul piano sociale ma anche su quello psicologico: lavorare in età matura.

Vi sono alcuni macroprocessi demografici e sociali che hanno reso in qualche modo inevitabili tali

tendenze. In particolare possono essere sinteticamente richiamati tre dati:

1. il tasso di fertilità femminile è drasticamente crollato negli ultimi cinquant’anni. Le coorti di nati per

ogni anno si sono praticamente dimezzate in Italia.

2. La speranza di vita delle persone è costantemente aumentata nell’ultimo secolo, raggiungendo oggi i

circa 82 anni.

3. La generazione del baby boom che ha rappresentato l’ultimo segnale temporaneo di ripresa della

natalità del secolo scorso, ha iniziato nel decennio in corso la fase di uscita dal mercato del lavoro,

investendo il sistema pensionistico con grandi numeri mai visti prima nella breve storia del welfare

state.

L’indice demografico denominato “old age dependency ratio” mostra un trend molto chiaro: oggi in Italia vi

è un over 65 ogni quattro persone in età di lavoro; nel 2050 il rapporto si dimezzerà: due lavoratori per un

pensionato.

Infine la progressione della speranza di vita tende ad allungare il numero di anni che le persone trascorrono

in pensione sottoponendo così a stress i conti degli istituti pensionistici.

Ciò ha spinto molti studiosi a occuparsi della carriera lavorativa in età avanzata della gestione di risorse

umane mature nelle organizzazioni e di come il lavoratore anziano è considerato a livello di immagine

sociale.

STEREOTIPI E POTENZIANI DISCRIMINAZIONI

L’invecchiamento delle forze di lavoro e la presenza nelle organizzazioni di persone in età matura hanno

stimolato l’interesse verso il tema dell’ageism in contesti lavorativi.

In particolare l’attenzione di numerosi ricercatori si è focalizzata sullo studio degli stereotipi nei confronti del

lavoratore anziano e sulle potenziali ricadute in termini di comportamenti discriminatori a danno delle

generazioni più mature nella gestione delle risorse umane.

I potenziali effetti negativi ricadono sui singoli lavoratori. Ma possono avere riflessi anche sul contesto

organizzativo. E vi sono implicazioni sul piano più generale della società e dei comportamenti collettivi.

Stereotipi e discriminazioni possono condurre alla violazione dei diritti fondamentali della persona di

partecipare in modo attivo alla vita produttiva anche in età avanzata e di avere pari dignità nell’accesso a

risorse materiali e di sviluppo professionale.

Lo stereotipo è una rappresentazione non accurata, generalizzata e distorta, su persone considerata in

modo omogeneo come appartenenti a un gruppo o un aggregato sociale.

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Genera aspettative di comportamento da parte di un individuo oggetto di stereotipo: ci si aspetta che agisca

come si presume agirebbe il gruppo di appartenenza. Lo stereotipo orienta le condotte messe in atto nei

confronti del bersaglio dello stereotipo e può costituire la base per prendere decisioni.

Svariate ricerche hanno messo in evidenza la presenza di stereotipi negativi associati al lavoratore anziano.

I lavoratori anziani rispetto ai più giovani, sono generalmente considerati:

• Meno produttivi, meno motivati e meno efficienti;

• Più resistenti al cambiamento, meno adattabili e meno flessibili

• Con minore propensione ad apprendere e minore potenziale di sviluppo

• Più costosi in quanto hanno accumulato benefici stipendiali con l’anzianità di servizi

• Con prospettive a più breve termine nell’organizzazione

Altre fonti hanno segnalato altri possibili stereotipi negativi

• Più esposti a disturbi psicofisici e malattie

• Più vulnerabili dal punto di vista dell’interferenza tra vita lavorativa e vita familiare

La relazione tra età e motivazione al lavoro è esaminata dal punto di vista empirico attraverso vari costrutti. I

dati indicano una moderata relazione positiva tra età e coinvolgimento al lavoro e tra età e autoefficacia

percepita al lavoro. Dal punto di vista empirico, lo stereotipo del declino motivazionale con il progredire

dell’età è dunque smentito.

Lo studio dell’adattabilità e flessibilità nei confronti dei cambiamenti organizzativi in rapporto con l’età mostra

l’inconsistenza dello stereotipo sulla maggiore resistenza al cambiamento da parte dei più anziani.

Le verifiche condotte sul rapporto fra età e alcuni indicatori di salute fisica e psicologica riportano per lo più

correlazioni vicine allo zero smentendo così l’ipotesi che in età da lavoro vi sia un significativo

deterioramento delle condizioni di salute.

Infine lo stereotipo relativo a una maggiore esposizione dei lavoratori anziani al conflitto lavoro/famiglia non

sembra congruente.

Il solo stereotipo che appare confrontato sul piano empirico è quello relativo alla motivazione a intraprendere

iniziative di sviluppo professionale.

Alcuni recenti studi si sono occupati del clima organizzativo relativo all’età e cioè dell’attenzione prestata da

parte di un’organizzazione alle differenze per età, alle politiche di gestione delle risorse umane inclusive e

attente alle esigenze dei lavoratori in funzione della loro età.

Ebbene le organizzazioni con age climate più favorevole registrano prestazioni collettive più efficienti,

maggiore investimento motivazionale da parte dei lavoratori e minore intenzione di lasciare l’azienda. Si può

ritenere che l’attenuazione di stereotipi negativi verso il lavoratore anziano a livello di relazioni gerarchiche (a

livello di supervisori) di rapporti interni ai team (colleghi) e di politiche del personale (organizzazione).

Un’annotazione va dedicata alla questione dei rapporti intergenerazionali in azienda e alla diffusa credenza

che la presenza di lavoratori anziani in qualche misura inibisca ai giovani la possibilità di accedere a

un’occupazione o di sviluppare la propria carriera.

Questo tipo di ragionamento non calza con i dati macroeconomici di molti paesi.

LE CARATTERISTICHE DEL LAVORATORE MATURO

PRESTAZIONE LAVORATIVA

Warr ha messo in evidenza come nelle fasce d’età di interesse (tra i 55 e i 65-70), gli individui siano dotati di

un’ampia capacità di compensazione. Sono cioè in grado di ovviare ai vari processi di progressivo

decadimento psicofisico mettendo in atto strategie di fronteggiamento di vario genere.

Capitalizzano al meglio il bagaglio di competenze e di “expertise” accumulato. Grazie alle compensazioni, in

genere la prestazione di un lavoratore maturo non differisce in termini quantitativi e qualitativi dalla

prestazione di lavoratori più giovani.

La metanalisi condotta da Ng e Feldman evidenzia sul piano dello svolgimento della mansione gli autori

rilevano una relazione curvilineare a U rovesciata.

I lavoratori dell’età di mezzo hanno prestazioni più efficaci dei giovani e dei più anziani. Tuttavia le persone

mature sembrano mostrare nel complesso, comportamenti lavorativi più positivi rispetto ai giovani per quanto

riguarda vari altri aspetti della prestazione organizzativa.

MOTIVAZIONE AL LAVORO

Si è visto come la motivazione al lavoro non tenda a declinare con l’età, smentendo così stereotipi

ampiamente diffusi.

Un’accurata metanalisi ha esplorato il rapporto tra età e diversi aspetti della motivazione al lavoro.

Orientate a:

• La crescita e lo sviluppo

49 • Gli aspetti intrinseci del lavoro

• L’affiliazione e le relazioni sociali

• La sicurezza e il mantenimento

• Gli aspetti strumentali del lavoro.

I risultati ottenuti dalle autrici confermano alcuni trend ipotizzati. Le motivazioni orientate alla crescita

tendono a declinare con l’età. Al contrario, motivazioni di tipo intrinseco tendono a crescere con l’età.

Un primo modello teorico cerca di spiegare come diversi aspetti motivazionali possano evolvere con lo

sviluppo e l’invecchiamento. L’ipotesi di fondo è che con l’età non vi sia un declino omogeneo e

generalizzato della motivazione al lavoro, ma si possa registrare un processo di aggiustamento e

regolazione.

Gli individui in età avanzate potrebbero cercare nel lavoro in modo più intenso l’opportunità di collaborare

con altri, di lasciare una traccia del proprio operato, di costruire relazioni umane più significative.

Si parla a questo proposito di motivazioni generative intendendo con ciò la spinta a fare qualcosa di utile

per gli altri e per la società a ricoprire ruoli di mentoring o di supporto per i più giovani, con l’idea di costruire

un lascito attraverso la propria attività lavorativa.

Un secondo riferimento teorico che ha avuto ampia risonanza nello studio della motivazione in età avanzata

è quello della Selection, Optimization and Compensation Theory SOC. secondo questa teoria, le persone

perseguono un tentativo continuo di massimizzare esiti desiderabili della propria esistenza e minimizzare

esiti negativi. La riuscita nei processi d’invecchiamento è intesa come capacità di mantenere un equilibrio

dinamico tra le risorse possedute e le richieste che provengono dall’ambiente esterno. L’equilibrio dipende

da 3 strategie comportamentali che permettono di regolare l’investimento psicologico in progetti e azioni di

sfruttare al meglio le proprie doti e le opportunità offerte dal contesto e di utilizzare aiuti e sostegni sociali in

modo adeguato.

1. La prima strategia comportamentale di selezione riguarda la definizione degli scopi, cioè la direzione

da intraprendere e i progetti prioritari in cui investire le proprie risorse mentali e fisiche

2. La seconda strategia comportamentale è di ottimizzazione: acquisizione, rifinitura e utilizzo dei

mezzi per conseguire gli scopi

3. La terza strategia comportamentale è di compensazione ed entra in gioco per mantenere adeguati

livelli di funzionamento a fronte di perdite di risorse.

ATTEGGIAMENTI ED EMOZIONI

Una terza sfera psicologica in cui è possibile intravedere alcune caratteristiche tipiche del lavoratore anziano

è quella relativa agli atteggiamenti e alle emozioni.

Ng e Feldman hanno esaminato degli articoli che si sono occupati della relazione tra età e vari atteggiamenti

e stati emotivi al lavoro. Questi sono stati distinti in 3 categorie:

• Atteggiamenti e stati emotivi verso il compito di lavoro

• Atteggiamenti e stati emotivi verso le relazioni sociali al lavoro

• Atteggiamenti e stati emotivi verso l’organizzazione

Vi sono modeste correlazioni tra età anagrafica e atteggiamenti.

Invecchiando sembrano diminuire tra i lavoratori l’irritabilità, la rabbia e gli stati emotivi negativi.

L’insieme di dati sopra presentati può essere letto alla luce di un altro modello teorico costantemente

richiamato nella letteratura recente sull’invecchiamento al lavoro: quello della Socioemotional Selectivity

Theory SES. La teoria sviluppata in varie fasi da Carstensen ipotizza che la selezione degli scopi, l’assetto

motivazionale e la costruzione dei progetti da parte degli individui siano fortemente influenzati dalla

percezione del tempo.

L’autrice individua due grandi famiglie di scopi che sono particolarmente sensibili a subire modificazioni in

riferimento alla percezione del tempo residuo: scopi riferiti all’acquisizione di conoscenza e scopi riferiti alla

regolazione emotiva.

In giovane età gli individui tendono a privilegiare il primo ordine di scopi: quelli di tipo acquisitivo e

preparatorio, soprattutto allo scopo di ampliare la gamma delle opportunità.

In età più avanzata l’orizzonte temporale tende a restringersi. Vi è più attenzione al presente o a prospettive

temporali di più breve termine e il prevalere di una strategia che minimizza le perdite.

IL TIPO DI LAVORO

Il profilo del lavoratore maturo può essere così tratteggiato se rapportato ai lavoratori di più giovane età:

• Più attento al contesto organizzativo

• Più orientato a valorizzare gli aspetti intrinseci del lavoro

50 • Più stabile sul piano emotivo

• Più impegnato nel valorizzare le relazioni sociali e di aiuto nell’organizzazione

Lo stato di salute e la condizione economica del lavoratore costituiscono aspetti centrali per spiegare il grado

di impegno nel proseguire la propria carriera anche in età avanzata.

A livello individuale gioca un ruolo importante anche l’età soggettiva cioè la percezione che la persona ha

della propria età.

Variabili di tipo familiare sono anch’esse un decisivo fattore di moderazione.

Due linee di approfondimento:

• La prima riguarda il rapporto tra età, caratteristiche del compito e job design psicologo. Entro tale

prospettiva di ricerca si cerca di comprendere quali sono le caratteristiche della mansione di lavoro

che possono essere più adatte al lavoratore maturo. L’obiettivo è di delineare la configurazione dei

compiti del lavoro, attraverso il job design, che favoriscano processi di regolazione e

compensazione, soddisfazione, mantenimento di adeguata motivazione e benessere.

se si considera la varietà di un lavoro, è importante distinguere tra:

1. Task variety: varietà dei compiti da svolgere all’interno dii una determinata mansione

2. Skill variety: varietà delle competenze da utilizzare per lo svolgimento del compito.

Tra i lavoratori più maturi, la possibilità di utilizzare un’ampia varietà di competenze e saperi risulta

associata a maggiori livelli di soddisfazione e motivazione al lavoro;

tra i più giovani invece sono la varietà e la ricchezza del compito che risultano associati con

soddisfazione ed engagement.

• La seconda linea di ricerca approfondisce il tema delle occupazioni che prevedono continui contatti

con la clientela e con il pubblico, interazioni regolari, compiti di gestione delle relazioni sociali in

rapporto all’età dei lavoratori. Con l’invecchiamento, le persone hanno orientamenti sociali più

positivi, adottano approcci costruttivi nelle relazioni con gli altri e sono generalmente meno ciniche.

Inoltre i lavoratori più anziani possiedono più risorse per la gestione delle relazioni sociali, la

regolazione dei conflitti interpersonali e l’erogazione di un servizio orientato al cliente.

LA TRANSIZIONE AL PENSIONAMENTO

L’esperienza individuale di passaggio dal lavoro al pensionamento ha subito notevoli trasformazioni a

seguito dei cambiamenti in parte già citati nel primo paragrafo: allungamento della vita lavorativa e posticipo

dell’uscita in pensione; riduzione dei benefici pensionistici basati ora su schemi contributivi e non più

retributivi. In sintesi, le norme sociali sul pensionamento sono in fase di forte trasformazione. Il contesto

attuale, caratterizzato da una consistente crisi economica e occupazionale tende a influenzare aspettative e

strategie individuali di ritiro dal lavoro.

In molti casi restare occupati costituiscono scelte obbligate soprattutto per far fronte a necessità personali

per non vedere alterato il proprio stile di vita.

Negli ultimi decenni il tasso di sostituzione, cioè il rapporto tra reddito del primo anno di pensione sul

reddito dell’ultima annualità di lavoro, si è notevolmente abbassato.

Negli ultimi anni è divenuto oggetto di studio il cosiddetto bridge employment cioè quelle forme di

occupazione che caratterizzano l’età matura, il passaggio graduale dal lavoro al pensionamento e l’ampia

varietà di impieghi che possono essere svolti anche dopo il conseguimento della pensione.

In sintesi, a livelli di salute, disponibilità finanziaria, struttura delle opportunità del mercato e normativa

vigente, cioè i 4 fattori tradizionalmente ritenuti determinanti nella decisione del ritiro dal lavoro, hanno

cambiato i connotati negli ultimi venti-trent’anni.

Ciò ha modificato radicalmente il contesto entro cui le persone orientano le proprie strategie.

La complessità del quadro teorico per comprendere il processo di transizione al pensionamento può

essere riprodotta grazie a uno schema concettuale di Shultz e Wang. Si può notare come vi siano vari fattori

intervenienti nel processo: attributi individuali, elementi legati al lavoro svolto e all’organizzazione, situazione

familiare, caratteristiche del contesto sociale.

Tali variabili influenzano il processo di pensionamento che può essere descritto come un percorso

decisionale che consta di una pianificazione, di una serie di decisioni relative al tempo del ritiro e

all’intrapresa di percorsi di uscita progressiva dal lavoro. Gli esiti di tale processo sono costituiti dal

successo/insuccesso in una serie di aggiustamenti e ristrutturazioni del piano di vita che permetteranno di

definire a loro volta diversi livelli di adattamento e soddisfazione.

Per la complessità dei suoi connotati, la transizione al pensionamento può essere vista non solo nell’ottica di

un più o meno razionale processo di presa delle decisioni e non soltanto in termini di esiti di un processo di

adattamento.

Sono state trascurate le motivazioni latenti, di carattere psicologico, che guidano il percorso di avvicinamento

al ritiro. Percorso che risulta caratterizzato dal modo in cui:

51 • Le persone si raffigurano anticipandola cognitivamente la futura vita da pensionato.

• Elaborano bilanci sull’esperienza passata per valutare qual è il momento più opportuno per muovere

dei passi verso il pensionamento;

• Pianificano i vari passaggi fino al completo ritiro

Sarchielli e Fraccaroli propongono di interpretare la fase di pensionamento come un’importante transizione

psicosociale che può avere profonde ripercussioni sul modo in cui le persone percepiscono se stesse,

interpretano e valutano la realtà si confrontano con gli altri. Si tratta di un’esperienza per la quale si può

essere variamente preparati, ma che comunque comporta il superamento di un confine fisico, psicologico o

sociale che implica il personale coinvolgimento nel transito da uno stato percepito a un altro. La transizione

al pensionamento può avere a che fare con importanti ristrutturazioni identitarie e con un riesame profondo

del concetto di sé da parte delle persone coinvolte.

12 TRAINING DI MEMORIA NELL’INVECCHIAMENTO

POTENZIARE LA MEMORIA NELL’INVECCHIAMENTO

Accanto ad aspetti in cui si evidenziano delle perdite, ce ne sono altri che si mantengono fino a età

avanzata, inoltre le differenze individuali hanno un ruolo tanto nell’esordio quanto nelle caratteristiche del

declino cognitivo.

È stato inoltre evidenziato che la prestazione cognitiva degli anziani si caratterizza per una certa flessibilità,

nel senso che le difficoltà in alcuni processi cognitivi vengono compensate attraverso il reclutamento delle

abilità che si mantengono.

L’esito di questi studi dal punto di vista teorico è quindi il superamento di una visione dell’invecchiamento

basata solo sul declino e la promozione dell’idea che sia possibile apprendere durante tutta la vita e quindi

anche in età adulta avanzata.

Nell’invecchiamento i nuovi apprendimenti sono spiegati da quella che viene chiamata plasticità cognitiva,

presente a tutte le età; con essa si fa riferimento al concetto di modificabilità e viene intesa come quella

quantità di risorse cognitive che attraverso procedure specifiche può essere attivata per migliorare la

prestazione in differenti compiti cognitivi.

Accanto alla plasticità cognitiva l’invecchiamento si caratterizza anche per una certa plasticità cerebrale.

Una recente teoria Scaffolding Theory of Aging and Cognition suggerisce la metafora dell’impalcatura per

spiegare la potenziale abilità del cervello di riorganizzarsi. Questa si verifica in presenza di particolari

condizioni, quali nuovi apprendimenti e/o training che favoriscono la costruzione di impalcature per

sostenere i cambiamenti dipendenti dall’età.

I primi studi sul potenziamento cognitivo hanno rivolto l’attenzione ad abilità legate a quella che viene

chiamata intelligenza fluida, vale a dire la capacità di ragionare, quindi di formare concetti, percepire e

dedurre relazioni in situazioni non familiari.

Queste ricerche hanno dimostrato che gli anziani conservano una certa possibilità di modificare queste

capacità dato che la loro prestazione aumenta dalla valutazione prima dell’intervento, pre test, a quella dopo

l’intervento, post test.

Il concetto di plasticità è stato studiato anche in relazione alla memoria episodica. L’avanzare dell’età ha un

effetto consistente sul ricordo episodico.

Ciò ha ripercussioni anche nella vita di tutti i giorni.

La maggior parte degli studi ha perseguito un obiettivo di potenziamento o riattivazione, proponendo attività

con lo scopo di migliorare la prestazione nell’abilità deficitaria; una seconda serie di studi, invece, ha avuto

un approccio compensativo, facendo affidamento sulle abilità preservate per supportare quelle che declinano

con l’invecchiamento.

All’interno dei training con la finalità di potenziare o riattivare le abilità carenti si può fare un’ulteriore

distinzione fra quelli che hanno la finalità di modificare la prestazione oggettiva di memoria, di processi

cognitivi o le conoscenze e l’atteggiamento nei confronti dei compiti di memoria e quelli che prendono in

considerazione non solo gli aspetti strategici ma anche altre variabili.

Nei training strategici, ai partecipanti si insegna a utilizzare delle strategie oppure specifiche tecniche di

memoria. L’idea sottostante è che, incrementando la conoscenza strategica degli anziani si potenzi un più

generale atteggiamento strategico.

I training centrati sul problema nascono invece dall’esigenza di risolvere la specifica difficoltà lamentata

dall’anziano, proponendo soluzioni pratiche per dimenticanze legate alla vita quotidiana, quali il ricordo del

nome di una persona della lista della spesa ecc.

I training process-based hanno come abilità target i sistemi chiave della cognizione. Obiettivo comune di

tali training è migliorare il sistema di elaborazione delle info. Negli ultimi anni, grande interesse e dibattito ha

suscitato la possibilità di migliorare la memoria di lavoro, vista la sua centralità per al cognizione

complessa.

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I trining metacognitivi focalizzano il percorso di promozione sulle conoscenze e sull’atteggiamento verso i

compiti di memoria, quindi su quella che viene chiamata metamemoria. Questi training hanno l’obiettivo di

spezzare questo circolo vizioso fra convinzioni, inadeguato uso di strategie ed effettiva prestazione.

I trining multifattoriali nascono dall’evidenza che la prestazione di memoria dipende non solo dalla

conoscenza di strategie che migliorano la codifica e il recupero delle info, ma anche da altre variabili

cognitive e non cognitive.

Rifacendosi al modello tetraedrico di Jenkis, si può affermare che i trining multifattoriali prendono in

considerazione i quattro fattori che influenzano la prestazione di memoria:

• attività di codifica: organizzazione, ripetizione

• caratteristiche del soggetto dal punto di vista

o cognitivo: abilità verbali, attenzione;

o non cognitivo: convinzioni, stato emozionale

• fattori legati al recupero: tipo di compito di memoria

• natura del materiale: verbale, visivo

L’approccio compensativo nasce, invece, da risultati presenti in letteratura che dimostrano come gli anziani,

nello svolgere prove in cui hanno difficoltà, utilizzano strategie di esecuzione differenti rispetto ai giovani.

Utilizzando modelli di equazione strutturale hanno dimostrato che nei giovani la prestazione nel campito di

ricordo guidato era predetta da variabili quali la velocità di elaborazione e la memoria di lavoro, mentre negli

anziani questa relazione era mediata dalle conoscenze verbali. Nello svolgere il compito di memoria gli

anziani si affidavano a conoscenze ben acquisite per compensare i deficit nelle prove di velocità di

elaborazione e di memoria di lavoro.

Un esempio di training compensativo è quello proposto da Liu e Park le quali hanno provato a sfruttare

processi automatici di recupero per supportare il ricordo prospettico degli anziani.

L’efficienza del recupero automatico può essere danneggiata da altri fenomeni di memoria (false memorie)

che influenzano la prestazione degli anziani.

EFFICACIA DEI TRAINING DI MEMORIA: ALCUNI RISULTATI CLASSICI ED EFFETTI DI

GENERALIZZAZIONE

I dati presenti in letteratura circa l’efficacia dei training riguardano soprattutto quelli di potenziamento o

riattivazione; non sono molti, infatti, gli studi che hanno adottato un approccio compensativo ai problemi di

memoria degli anziani.

Di particolare importanza è la metanalisi di Verhaeghen, Marcoen e Goossens che, per quanto datata,

permette di fare delle riflessioni importanti sui risultati della ricerca sui training di memoria. L’obiettivo degli

autori era da una parte valutare l’efficacia dei training di memoria pubblicati fino al 1992, dall’altra

comprendere quanto è possibile modificare la traiettoria di sviluppo nell’invecchiamento.

I risultati della metanalisi hanno evidenziato una sostanziale plasticità-flessibilità negli anziani.

La metanalisi di Verhaeghen e colleghi ha inoltre analizzato il ruolo di alcuni fattori nel predire una maggiore

efficacia dei training; dalle loro analisi sono risultati più efficaci i training in cui:

1. erano incluse sedute di pre-training, nelle quali agli anziani venivano date info circa il funzionamento

della memoria o venivano insegnate tecniche per concentrarsi

2. le attività si svolgevano in situazione di gruppo

3. le sedute di training non erano troppo lunghe

4. i partecipanti non erano molto anziani

I risultati offrono interessanti spunti di riflessione dal punto di vista sia teorico sia pratico.

Dal punto di vista teorico, i dati confermano che la mente dell’anziano conserva una certa plasticità, che

tuttavia diminuisce con l’avanzare dell’età.

Dal punto di vista pratico, scarsi effetti di generalizzazione suggeriscono la necessità di includere attività

che mostrino esplicitamente come trasferire quanto appreso ad altre attività cognitive, soprattutto della vita

quotidiana.

Infine i risultati suggeriscono che nel predisporre attività di training, è importante favorire un cambiamento

nelle conoscenze dei partecipanti circa la propria memoria, come dimostrato dal ruolo delle attività di pre-

training e dalla maggiore efficacia delle sedute di gruppo rispetto alle individuali.

Un effetto auspicabile di un training è il miglioramento non solo nell’abilità direttamente trattata, ma anche in

abilità che implicano quella potenziata far transfer effect. Per quanto riguarda il miglioramento nell’abilità

trattata, questo dovrebbe essere misurabile anche con prove che valutano processi diversi rispetto a quelli in

cui i partecipanti sono stati esercitati near transfer effect.

In questo modo potremmo avere assicurazioni sul fatto che l’incremento ottenuto non dipenda dal fatto che

gli anziani hanno imparato a svolgere quella determinata prova.

53

Il tema della generalizzazione è molto discusso in letteratura, soprattutto in relazione all’interesse crescente

verso gli effetti dovuto ai training di memoria di lavoro: visto lo stretto legame fra memoria di lavoro e

processi cognitivi complessi diventa particolarmente rilevante stabilire quali effetti attendersi e di che

dimensione.

Effetti di generalizzazione più ampi sono stati evidenziati nello studio di Jennings e colleghi.

I risultati hanno mostrato un miglioramento nel compito di riconoscimento, sia nei tempi sia nell’accuratezza,

per il gruppo che svolgeva il training in modo incrementale.

I risultati degli studi non evidenziano nessun effetto dell’età: gli anziani così come i giovani, erano infatti in

grado di generalizzare le strategie apprese in un contesto di vita quotidiana.

La mancanza di differenze di età nel beneficio ottenuto dopo un training è stata dimostrata anche da Carretti,

Borrella e De Beni.

I risultati dello studio hanno evidenziato che gli anziani e i giovani che avevano seguito il training

incrementavano la prestazione tanto nella prova di ricordo di lista di parole quanto nella prova di memoria di

lavoro. Lo stesso effetto invece non era presente per il gruppo di controllo. Ancor più interessante, il

beneficio degli anziani era confrontabile con quello ottenuto dai giovani.

Dall’analisi della letteratura è possibile affermare che gli studi sui training di memoria episodica non sempre

mostrano effetti generalizzabili ad altri processi cognitivi. Inoltre quando emergono essi riguardano

soprattutto prove che misurano con stimoli di natura diversa l’abilità trattata (near transfer effect), mentre la

generalizzazione ad altri contesti o a compiti che implicano l’abilità trattata (far transfer effect) è un risultato

meno frequente.

Ciò sembra dipendere in una certa misura da fattori che riguardano la struttura del training e il modo in cui

viene misurata la generalizzazione.

Per quanto riguarda la scelta delle misure per valutare gli effetti di generalizzazione, questa dev’essere fatta

considerando i processo cognitivi che sottostanno all’abilità trattata.

IL RUOLO DELLE CONVINZIONI DEGLI ANZIANI

Un aspetto critico della ricerca sui training di memoria nell’invecchiamento riguarda le convinzioni che gli

anziani hanno circa le proprie abilità cognitive e in particolare quelle relative al funzionamento della propria

memoria. Molti studi hanno evidenziato che gli anziani vivono i cambiamenti nella loro memoria in termini di

un peggioramento, hanno più credenze negative e generalmente percepiscono e riportano un maggior

numero di dimenticanze rispetto ai giovani.

Per McDonald-Miszczack, Herzog e Hultsch le differenze d’età tra giovani e anziani, in prove mnestiche,

sono influenzate da una scarsa percezione di autoefficacia da parte degli anziani.

Il percepirsi non efficaci ha come conseguenza una forte demotivazione, che si manifesta con una scarsa

propensione all’uso di strategie utili e con l’evitamento delle situazioni sfidanti.

Le prestazioni dell’anziano, quindi, risentirebbero maggiormente del sistema di credenze e di fiducia nella

propria efficienza mnestica rispetto ai giovani. Gli anziani non solo non ripongono fiducia nel loro sistema

mnestico, ma non riconoscono l’importanza dello sforzo e dell’impegno come fattori che determinano l’esito

della prestazione, perdendo conseguentemente e gradualmente la fiducia nelle proprie abilità mnestiche e

spostando le loro attribuzioni da cause interne e controllabili a cause esterne e incontrollabili.

Cornoldi e De Beni hanno mostrato una marcata tendenza degli anziani a compiere autosvalutazioni sulla

loro memoria, che li portava a sottostimarsi anche in compiti per loro favorevoli, come quelli di memoria

verbale in cui si ritenevano meno capaci di bambini piccoli.

Il cambiamento delle convinzioni non è così semplice e immediato.

EFFETTI A LUNGO TERMINE DEI TRAINING DI MEMORIA

Un ristretto numero di ricerche sui training centrati sulla memoria episodica si è preoccupato di verificare

l’efficacia degli interventi proposti a lungo termine, vale a dire progettando valutazioni a distanza periodica

dalla fine delle attività (follow-up).

Infatti assieme alla difficoltà degli anziani a generalizzare l’uso della strategia appresa nella vita quotidiana,

anche il mantenimento dei benefici dovuti al training non è sempre riscontrabile nei mesi successivi.

Capita che gli anziani non continuino a utilizzare nella quotidianità le abilità apprese durante il training, o

perché la strategia insegnata risulta difficile da utilizzare nella vita di ogni giorno, o perché le strategie

precedentemente usate, anche se poco efficaci, non sono state sostituite con quella nuova.

Gli studi passati in rassegna finora si sono focalizzati sul mantenimento di strategie di codifica efficaci.

Tuttavia, a volte nella vita quotidiana ci viene richiesto di ricordare specifiche info.

Il vantaggio delle strategie autogenerate si rilevò solo in follow-up a lunga distanza, probabilmente perché

l’anziano può far affidamento su qualcosa di non completamente nuovo, come invece accade nel caso delle

strategie o metodi insegnati nei training strategici.

54

L’analisi della letteratura suggerisce un mantenimento dei benefici dovuti al training anche negli anziani. Il

mantenimento è favorito dalla richiesta esplicita di riutilizzare la strategia appresa durante il training e da

sedute intermedie fra post-test e i successivi follow-up.

Gli anziani che riportavano di aver utilizzato nel follow-up le strategie apprese, mantenevano i vantaggi

conseguiti dopo il training, mentre questo non avveniva per gli anziani che non continuavano a utilizzarle.

Questo suggerisce che, oltre alle caratteristiche del training proposto, debbano essere presi in

considerazione anche aspetti legati alle differenze individuali.

UN ESEMPIO DI TRAINING STRATEGICO-METACOGNITIVO: IL PROGETTO CORNARO

Sulla base della letteratura analizzata, recentemente De Beni e colleghi hanno proposto un intervento

strategico-metacognitivo per potenziare la memoria negli anziani. Il progetto nasce dalla consapevolezza

che il declino mnestico non sia determinato solo dal decadimento biologico, ma dipenda anche da deficit

metacognitivi risolvibili con opportuni interventi.

Apprendere nuove strategie può risultare molto dispendioso, soprattutto nel caso dell’anziano, nonché

demotivante per la difficoltà di utilizzo iniziale, e per l’artificiosità della loro applicazione nella quotidianità.

Per tale motivo spesso emerge che gli anziani non usano spontaneamente strategie e/o qualora le

applichino spesso le utilizzano in modo scorretto.

Sulla base di queste considerazioni il training proposto da De Beni prevede sia l’insegnamento di differenti

strategie di memoria, sia l’intervento metacognitivo volto a modificare l’inadeguato atteggiamento emotivo-

motivazionale dell’anziano di fronte a compiti di memoria.

Le principali strategie insegnate vanno da strategie molto semplici come la reiterazione, ad altre più

complesse ed efficaci, quali la creazione di storie, le immagini mentali semplici e interattive.

L’insegnamento di queste strategie di differente complessità è finalizzato a permettere al partecipanti la

possibilità di sperimentare varie alternative per esperire quella più adatta ed efficace per sé.

Dai risultati dello studio è emerso un aumento significativo nelle misure obiettive di memoria dal pre-test al

post-test, in particolare per lo span indietro e il ricordo di liste di parole.

Un incremento ancor più sostanziale è stato evidenziato nelle misure soggettive, quindi la fiducia nelle

proprie capacità di memoria e l’attribuzione dei propri successi e fallimenti.

L’efficacia di tale intervento è stata recentemente confermata anche da uno studio internazionale.

La riattivazione complessiva dell’attività cognitiva è infatti influenzata sia dalle risorse disponibili sia

dall’atteggiamento e dalle credenze, mostrando come nella persona e in particolare nella persona anziana vi

sia una continua interazione dinamica tra processi cognitivi più freddi e quelli più caldi.

RECENTI SVILUPPI NELLA LETTERATURA SUI TRAINING DI MEMORIA: I TRAINING DI MEMORIA DI

LAVORO

I primi studi sulla plasticità cognitiva nell’invecchiamento erano finalizzati a verificare se la diminuzione della

prestazione in prove di intelligenza fluida e di memoria episodica fosse, in parte o totalmente, reversibile. Il

chiaro miglioramento della prestazione, dal pre-test al post-test, ottenuto dai training sulle abilità fluide e

sulla memoria episodica ha chiaramente mostrato come gli anziani possano apprendere o ri-apprendere

conoscenze procedurali e dichiarative con conseguente potenziamento cognitivo.

È chiaro dunque che le mnemotecniche sono efficaci e gli anziani ne possono trarre vantaggio. Il limite di

questi studi è la mancanza di un gruppo giovani: ciò non consente un confronto tra il beneficio ottenuto

nell’età adulta a seguito del training e quello ottenuto dagli anziani.

In una seconda fase la letteratura sui training ha quindi cercato di chiarire questo punto utilizzando il

paradigma testing the limits in cui si valutano le differenze dipendenti dall’età rispetto al massimo livello di

prestazione cognitiva ottenibile attraverso una pratica estensiva e/o variazioni sistematiche della difficoltà

della prova.

Baltes e Kliegl hanno proposto a giovani e anziani sessioni di training e pratica con il metodo dei loci, per il

ricordo di liste di parole.

I risultati hanno mostrato che:

1. sia i giovani sia gli anziani incrementavano la loro prestazione di memoria

2. la maggior parte degli anziani non raggiungeva il livello di prestazione che i giovani ottenevano dopo

poche sessioni

3. nessun anziano alla fine del training, otteneva il livello di prestazione medio del gruppo dei giovani.

Il beneficio quindi legato alla pratica estensiva è superiore nei giovani rispetto agli anziani, a tale differenza si

amplifica dopo il training.

Queste due generazioni di studi non hanno però valutato né il mantenimento del beneficio nel tempo né la

sua generalizzazione ad altre abilità non direttamente potenziate dall’intervento, aspetti, questi, che sono

invece analizzati nella nuova generazione di studi training, centrati su quelli che vengono chiamati process-

based training.

55

Questi studi sono interessati al problema di verificare la possibilità di modificare alcuni sistemi chiave della

cognizione fra i quali particolare attenzione viene data alla memoria di lavoro per il ruolo cruciale che essa

riveste in varie abilità cognitive complesse che hanno implicazioni per la nostra quotidianità.

Obiettivo comune di tali training è migliorare il sistema di elaborazione delle info, limitando le strategie

compito-specifiche, favorendo effetti di generalizzazione a lungo termine e superando i limiti dei training

mnemonici. A differenza di quanto avviene nei classici training di memoria episodica, nei training di memoria

di lavoro non vengono insegnate strategie mnemotecniche, in quanto non si vuole insegnare all’anziano

come e cosa fare, ma si vuole intervenire alla base stessa modificando il sistema di elaborazione delle info.

Li e colleghi hanno trovato, in giovani e anziani un miglioramento specifico nel compito di pratica ed effetti di

generalizzazione a compiti simili ma non a prove più complesse. Anche Borrella ha dimostrato un aumento

della prestazione nella prova in cui gli anziani si sono allenati, risultato classico nei training di memoria di

lavoro.

Il training proposto era di 3 sessioni, nelle quali veniva combinata una procedura adattiva, aumento della

difficoltà del compito se i partecipanti a un determinato livello ricordano tutte le info e presentazione del

livello più semplice nel caso di fallimento, a una in cui le richieste di mantenimento e di elaborazione del

compito venivano variate sistematicamente in modo da rendere il compito sempre impegnativo e variabile.

I risultati hanno mostrato non solo effetti di generalizzazione ad abilità simili a quella allenata ma anche alle

prove di ragionamento, di velocità di elaborazione e di inibizione (effetti di generalizzazione lontani). Tali

miglioramenti si sono mantenuti per alcune abilità anche a distanza di mesi.

Tali sorprendenti effetti di generalizzazione trovati, così come il loro mantenimento, sono probabilmente

imputabili alla procedura adottata. Attraverso tale procedura, la persona anziana non vive più la prova come

una valutazione delle proprie capacità, ma come un aiuto a fare sempre meglio, ed è motivata ad

apprendere in quella che viene chiamata zona di sviluppo prossimale “tra quello che so fare e quello che

posso arrivare a fare” in un compito sfidante al limite delle proprie possibilità.

Gli effetti di generalizzazione e di mantenimento dei benefici dei training di memoria di lavoro, pur emersi da

alcuni studi, non sono però così chiari e robusti come quelli trovati nelle prove criterio. Interessante è anche

il dato circa gli effetti dell’età sulla dimensione dell’incremento: giovani e anziani mostrano incrementi simili.

La metanalisi suggerisce che il numero di sessioni e la procedura (adattiva vs non adattiva) sembrano non

influenzare gli effetti ottenibili dai training.

In conclusione, gli studi sui training di memoria di lavoro mostrano come anche uno degli aspetti chiave della

cognizione possa essere modificato e come questo possa avvenire anche nell’invecchiamento.

Ciononostante, un intervento per essere efficace deve promuovere lo sviluppo di strategie personali per lo

svolgimento del comito stimolando quindi l’individuo sia dal punto di vista cognitivo sia dal punto di vista

motivazionale. Solo in tal modo gli anziani utilizzano le proprie risorse più efficientemente ed efficacemente

FLESSIBILITA’ COGNITIVA E TRAINING

Dal punto di vista teorico, gli studi sui training di memoria in particolare, e cognitivi in generale, pongono al

ricercatore il problema di chiarire a cosa sia dovuto l’incremento che gli anziani mostrano dopo il training e

cosa effettivamente venga modificato.

Per quanto riguarda il primo problema alcune proposte provengono dai ricercatori che si rifanno all’approccio

chiamato dell’arco di vita, life-span. Il concetto chiave è quello di plasticità. Nel definire la plasticità cognitiva

Baltes distingue fra 3 livelli di prestazione che insieme contribuiscono al profilo di plasticità individuale:

1. prestazione di base: (baseline performance) che indica il livello iniziale della prestazione

dell’individuo senza alcun intervento o tipo di supporto;

2. capacità di riserva di base (baseline reserve capacity) o plasticità di base (baseline plasticity) che

fa riferimento alle risorse che possono essere attivate dopo aver fornito un supporto prima che la

prestazione venga emessa;

3. capacità di riserva evolutiva (developmental reserve plasticity) o plasticità evolutiva

(developmental plasticity) fa riferimento all’incremento ulteriore di prestazione ottenibile con attività

specifiche che hanno lo scopo di attivare e possibilmente aumentare le risorse cognitive

dell’individuo relativamente a un compito.

Dagli studi emerge che l’incremento della prestazione ottenibile dagli anziani è imputabile soprattutto alla

plasticità di base, che rappresenta allo stesso tempo il limite del beneficio che ne possono avere. Ciò è

dimostrato dal fatto che, dopo l’insegnamento della strategia e il suo corretto apprendimento, una pratica

aggiuntiva non porta negli anziani a nessun incremento di prestazione.

Le modificazioni nei processi cognitivi, che portano alla codifica e al recupero delle info, trovano conferma in

alcuni recenti studi di neuroimmagine i quali mostrano dei cambiamenti nel funzionamento neurochiamico

del cervello e nel coinvolgimento, nel caso degli anziani di specifiche aree cerebrali a seguito di training di

memoria.

56

13 RAPPRESENTAZIONI DELL’AMBIENTE, ABILITA’ E PREFERENZE VISUO-

SPAZIALI NELL’INVECCHIAMENTO

MODELLI DI STUDIO DELLA RELAZIONE INDIVIDUO-AMBIENTE

Vengono descritti alcuni modelli teorici che si prestano a rappresentare la complessità e la peculiarità della

relazione anziano-ambiente cercando di identificare quali fattori interni ed esterni entrino in gioco nella

complessa interazione individuo-ambiente, ponendo l’accento su diverse variabili. In particolare, nell’ambito

della psicologia ambientale sono stati posti alcuni modelli che cercano di precisare quali fattori interni ed

esterni, interagendo tra loro permettano all’individuo di mantenere un buon livello di autonomia e quindi una

buona qualità di vita.

Altri modelli invece pongono l’accento sulle caratteristiche affettivo-emotive e sociali della relazione

individuo-ambiente. Più recentemente nell’ambito della cognizione spaziale sono stati proposti alcuni

modelli che considerano il ruolo delle abilità cognitive e delle differenze individuali in relazione alle

caratteristiche ambientali che nel loro insieme sono utili per comprendere come cambia la relazione

individuo-ambiente nella persona che invecchia.

MODELLI CLASSICI

1. Il modello ecologico proposto da Lawton e Nahemow è uno tra i principali modelli teorici nati

nell’ambito della psicologia ambientale, e cerca d’individuare quali fattori influiscono sulla capacità

della persona di adattarsi all’ambiente e assicurarsi un buon livello di autonomia e benessere.

La competenza ambientale include le capacità sensoriali, motorie e cognitive che ciascun individuo

possiede e come le utilizza per creare intorno a sé un ambiente in grado di soddisfare i propri

bisogni primari e affettivi.

Con il concetto di pressione ambientale, invece, si fa riferimento a tutte quelle variabili contestuali e

ambientali che influiscono sul processo di adattamento dell’individuo, creando situazioni

problematiche e sfidanti.

La persona anziana è più vulnerabile alle modificazioni ambientali e maggiormente dipendente

dall’ambiente in cui vive.

2. Un secondo modello, che meglio identifica la relazione tra bisogni dell’individuo, risorse/ostacoli

presenti nell’ambiente per il soddisfacimento di tali bisogni e competenza ambientale della persona,

è il modello della complementarità-congruenza di Carp che, come il precedente, è utile per

spiegare come cambia la relazione individuo-ambiente nell’invecchiamento.

Il modello è diviso in 3 parti:

• I predittori sono i bisogni dell’individuo e le caratteristiche ambientali che

promuovono/ostacolano il soddisfacimento di tali bisogni. Vengono distinti due ordini di

bisogni:

o I bisogni primari sono quelli relativi alla sopravvivenza, se vengono soddisfatti c’è

complementarità, ovvero corrispondenza tra competenza dell’anziano e risorse che

l’ambiente fornisce per soddisfarli;

o I bisogni secondari sono invece legati ad aspetti psicologici e di socializzazione e il

loro soddisfacimento è dato dalla similarità, ovvero dalla corrispondenza tra

desideri, capacità e caratteristiche di personalità dell’individuo e risorse

dell’ambiente;

• Gli esiti sono i risultati ottenuti dalla relazione tra competenza dell’individuo e risorse

ambientali in termini di soddisfazione, benessere, autonomia e indipendenza.

• La parte significativa del modello è quella centrale, in cui vengono identificati fattori definiti

modificatori, cioè variabili che intervengono nella relazione tra competenze dell’individuo,

risorse ambientali e soddisfacimento dei bisogni. Tra i modificatori vi sono le risorse

dipendenti dallo status socioeconomico, il senso di competenza personale ecc.

I modelli classici definiscono il processo di adattamento dell’individuo all’ambiente, inteso come capacità di

soddisfare i propri bisogni e ottenere quindi una buona qualità di vita, in termini di equilibrio dinamico tra

competenza dell’individuo e pressione ambientale.

MODELLI DI ATTACCAMENTO ALL’AMBIENTE

Altri ricercatori hanno studiato la relazione individuo-ambiente in termini di attaccamento della persona a un

luogo, approfondendo il ruolo di variabili affettivo-emotive e sociali.

L’attaccamento a un luogo è il legame che si crea tra l’individuo e un ambiente per lui significativo. Secondo

la revisione di Scannell e Gifford ci sono 3 tipi di fattori che intervengono a definire il legame di

attaccamento:

57 • Fattori personali: la persona, agente attivo del processo costruisce grazie all’esperienza significati

coerenti con l’immagine di sé. La congruenza tra immagine di sé e luogo in cui si vive si realizza

quando vi è un adattamento reciproco tra immagine che la persona ha di sé e i significati e i valori

personali e collettivi associati a un determinato ambiente fisico e sociale. La “place identity” o

identità di luogo è una dimensione dell’identità personale che si sviluppa nel tempo grazie alle

esperienze ambientali della persona.

• Processi psicologici: la costruzione del legame di attaccamento a un luogo si realizza attraverso il

coinvolgimento di processi affettivi, cognitivi e comportamentali. L’attaccamento sarà più forte

verso un luogo che evoca emozioni e sentimenti positivi.

• Fattori ambientali: le caratteristiche dell’ambiente naturale e costruito che garantiscono la

creazione di significati e simboli, non solo personali ma anche collettivi, oltre che il supporto e la

soddisfazione dei bisogni/obiettivi di ciascun individuo. L’attaccamento akk0ambiente è centrale

nell’invecchiamento, e aiuta a spiegare le caratteristiche del tipo di legame che l’anziano instaura

con l’ambiente, e in particolare con il proprio.

Nella relazione individuo-ambiente entrano in gioco, secondo il modello di attaccamento a un luogo,

caratteristiche personali che determinano l’identità di luogo della persona, oltre che processi affettivi,

cognitivi e comportamentali di creazione di significati e simboli personali e condivisi con la comunità.

MODELLI COGNITIVI SPAZIALI

Recentemente nell’ambito della cognizione spaziale sono stati introdotti dei modelli teorici che prendono in

considerazione la relazione individuo-ambiente in termini d’interazione tra fattori interni ed esterni alla

persona.

Il modello proposto da Carlson e colleghi può essere applicato anche alla navigazione e all’esplorazione di

ambienti in persone anziane.

Secondo questo modello la capacità di una buona esplorazione in un ambiente costruito dipende da 3 fattori

principali che interagiscono tra loro: ambiente/edificio (esterni alla persona), strategie e differenze individuali

e mappa cognitiva (interni alla persona).

Per caratteristiche dell’ambiente/edificio gli autori intendono caratteristiche strutturali dell’ambiente.

La mappa mentale dell’ambiente è la rappresentazione mentale dello spazio che la persona costruisce,

modifica e aggiorna in relazione agli input ambientali che riceve.

La persona si muove nell’ambiente grazie all’utilizzo di strategie di orientamento e preferenze nella

rappresentazione dell’ambiente, e l’efficacia di sapersi muovere nell’ambiente raggiungendo una certa

meta è influenzata dal grado di padronanza di queste abilità e strategie: differenze individuali.

Questi tre fattori sono in relazione fra loro. La navigazione è un processo complesso che dipende dalla

corrispondenza tra caratteristiche strutturali dell’ambiente e mappa cognitiva, dalla completezza della

mappa cognitiva grazie all’utilizzo di strategie messe in atto dalla persona sulla base delle proprie

caratteristiche individuali, e, infine, dalla compatibilità tra utilizzo di strategie e caratteristiche strutturali

dell’ambiente.

LA RAPPRESENTAZIONE DELL’AMBIENTE NELL’INVECCHIAMENTO

LE MAPPE COGNITIVE

La rappresentazione dell’ambiente viene definita mappa cognitiva. L’espressione mappa cognitiva è stata

introdotta da Tolman, dopo aver osservato, attraverso diversi esperimento, come i ratti fossero in grado di

percorrere scorciatoie per raggiungere la propria meta.

Il modello cumulativo di Siegel e White prevede che l’acquisizione delle info spaziali, necessarie alla

costruzione della mappa cognitiva avvenga in modo graduale:

• In un primo momento vi è la formazione di una rappresentazione basata sugli elementi salienti

dell’ambiente (landmarks).

• In seguito, vi è la formazione della rappresentazione dei percorsi che collegano questi elementi

salienti, e le loro relazioni spaziali sono definite dal punto di vista dell’osservatore (route).

• Solo quando la persona ha familiarità con l’ambiente, si costruisce una rappresentazione nella quale

gli elementi sono in relazione tra loro indipendentemente dal proprio punto di vista, come se

l’ambiente fosse osservato dall’alto su una mappa (survey).

Secondo il modello di Siegel e White quanto più l’ambiente è familiare alla persona, tanto più questa ne

possiederà una rappresentazione survey.

Generalmente, quando la persona apprende un ambiente, usa diverse modalità:

• all’interno di un percorso (modalità cinestesica)

• consulta una mappa (modalità visiva)

58 • chiede info o legge indicazioni stradali su una guida turistica (modalità verbale)

APPRENDIMENTO DELL’AMBIENTE ATTRAVERSO MODALITA’ CINESTESICA

Alcune ricerche hanno studiato le differenze d’età tra giovani e anziani nell’apprendimento di percorsi

attraverso la navigazione reale nell’ambiente.

I risultati hanno evidenziato che solo il gruppo degli over 70 continuava a commettere più errori nel ripetere il

percorso, rispetto agli altri gruppi d’età.

Nell’invecchiamento la capacità di apprendere un percorso navigando in un ambiente nuovo declina, anche

se è preservata la capacità di riconoscerne gli elementi salienti.

Le ricerche che hanno testato la navigazione di percorsi familiari negli anziani hanno trovato risultati

differenti.

I risultati hanno evidenziato che, all’interno del supermercato familiare, non si riscontrano differenze di

prestazione tra giovani donne e anziane nel ricordo del percorso, mentre le partecipanti anziane, rispetto alle

giovani, avevano una prestazione peggiore nel ricordo del percorso all’interno del supermercato non

familiare.

La familiarità con l’ambiente sembra una variabile rilevante nell’influenzare l’accuratezza delle prestazioni a

compiti spaziali nell’invecchiamento.

Una ricerca recente ha mostrato come giovani e anziani ottenessero prestazioni simili nei compiti di giudizio

di prossimità e distanza e nell’ordinare correttamente i landmarks della strada centrale, e addirittura come gli

anziani risultassero più abili dei giovani in compiti di giudizio di direzione e nell’indicare scorciatoie.

Gli anziani mantengono nel tempo per gli ambienti a loro familiari una prestazione adeguata sia nel caso di

compiti che testano una rappresentazione route (sequenza dei landmarks), sia in compiti che testano una

rappresentazione in modalità survey (giudizi di direzione tra punti guardando una mappa).

APPRENDIMENTO DELL’AMBIENTE ATTRAVERSO MODALITA’ VERBALE E VISIVA

Un percorso in un ambiente può essere appreso non solo attraverso la navigazione ma anche attraverso

l’utilizzo di input verbali o input visivi.

Dal momento che le abilità verbali sono meno sensibili al declino cognitivo età-relato gli anziani potrebbero

essere favoriti nell’apprendimento di un percorso, dall’utilizzo di input verbali, di una descrizione spaziale.

Le ricerche mostrano risultati contrastanti.

Da una parte alcuni studi che hanno utilizzato descrizioni spaziali hanno trovato prestazioni simili tra giovani

e anziani nella comprensione e nel ricordo delle relazioni spaziali tra gli elementi.

Dall’altra hanno rilevato differenze tra giovani e anziani a favore dei giovani.

Quello che si evince da questi studi è che, sia quando l’ambiente viene appreso tramite descrizione sia

quando viene appreso tramite mappa, gli anziani incontrano difficoltà a ricordare le info riferite ai landmarks

e alle loro relazioni, anche se le differenze di età si possono ridurre con l’uso di alcuni tipi di compito e

quando vengono mantenuti lo stesso format e la stessa prospettiva di apprendimento.

In conclusione, l’apprendimento di un ambiente è un compito complesso. La familiarità sembra essere una

variabile centrale per ridurre le differenze d’età.

DIFFERENZE INDIVIDUALI NELLA RAPPRESENTAZIONE DELL’AMBIENTE

ABILITA’ VISUO-SPAZIALI

L’abilità visuo-spaziale può essere definita la “capacità di rappresentare, trasformare, generare e recuperare

info simboliche di tipo non linguistico” o la “capacità di generare una rappresentazione mentale a due o tre

dimensioni e di generare trasformazioni di tale rappresentazione”.

Gli studi in letteratura concordano che si tratta di un’abilità complessa, che può essere distinta in 3

sottoabilità:

• la percezione spaziale: capacità di determinare relazioni spaziali rispetto alla posizione del proprio

corpo in presenza d’info distraenti;

• la visualizzazione spaziale: capacità di manipolare attivamente info di tipo spaziale

• la rotazione mentale: capacità di ruotare mentalmente oggetti bi o tridimensionali in modo rapido e

accurato.

Rispetto a quest’ultima abilità è possibile distinguere un’abilità di rotazione basata sull’oggetto e una basata

sul soggetto, che consiste nella capacità di assumere prospettive diverse.

Nell’ambito della psicologia dell’invecchiamento, alcuni studi hanno cercato di comprendere le traiettorie di

sviluppo di queste abilità visuo-spaziali lungo l’arco di vita.

Recentemente, Borella e colleghi hanno esaminato il cambiamento nelle abilità spaziali in prospettiva arco di

vita. I risultati hanno messo in evidenza che per l’abilità di visualizzazione spaziale il declino segue un trend

non lineare: il declino di tale abilità è progressivo dai 20 ai 60 anni, ma diventa più severo a partire dai 70

anni. Per quanto riguarda, invece, il declino osservato nell’abilità di rotazione mentale basata sull’oggetto

59

esso risulta lineare, mentre il declino dell’abilità di rotazione mentale basata sul soggetto è lineare fino ai 50

anni per poi declinare più marcatamente a partire dai 60 anni.

Tuttavia, è possibile che le abilità visuo-spaziali vengano maggiormente preservate se si coltivano durante la

propria vita, per esempio grazie alla professione. L’esperienza nelle abilità visuo-spaziali accumulata

durante la propria vita, può contrastare il declino dovuto all’età nelle abilità spaziali.

SENSO DELL’ORIENTAMENTO E STILI DI RAPPRESENTAZIONE DELL’AMBIENTE

La costruzione della rappresentazione mentale dell’ambiente può essere influenzata non solo da fattori

cognitivi, come le abilità spaziali, ma anche da come la persona si percepisce capace di orientarsi

nell’ambiente e dalle strategie che utilizza. Generalmente le strategie che si possono adottare nella

formazione di una rappresentazione mentale dell’ambiente sono di tipo survey (allocentrica), di tipo route

(egocentrica) o di tipo visivo (basata sui landmarks). È possibile rilevare come la persona si percepisce

rispetto al proprio senso dell’orientamento e quali strategie adotta per orientarsi grazie ad autovalutazioni

rilevate con i questionari.

L’ansia che una persona prova negli spostamenti nell’ambiente tende ad aumentare con l’avanzare dell’età.

Un altro tipo di autovalutazione in relazione con l’età è la preferenza a esplorare:

• luoghi familiari: aumenta con l’aumentare dell’età;

• luoghi sconosciuti: diminuisce con l’aumentare dell’età.

RELAZIONE TRA COMPETENZA AMBIENTALE, AUTOVALUTAZIONI E RAPPRESENTAZIONE

DELL’AMBIENTE NELL’INVECCHIAMENTO

La funzionalità delle abilità visuo-spaziali e le autovalutazioni sulle proprie preferenze e percezioni riferite

all’orientamento si influenzano a vicenda e determinano la bontà della rappresentazione interna

dell’ambiente.

Anche se declinano con l’età, le abilità visuo-spaziali permettono sia in persone giovani, sia in eprsone

anziane una migliore prestazione in compiti di wayfinding, cioè partendo da un certo punto del supermercato

i partecipanti dovevano raggiungere una certa meta all’interno dello stesso.

I risultati delle ricerche incoraggiano a supporre che, sebbene le abilità visuo-spaziali declinino con l’età,

queste, insieme anche a positive autovalutazioni sul proprio senso dell’orientamento e sull’atteggiamento

esplorativo, permettano all’anziano di continuare a ottenere una buona prestazione in compiti ambientali.

DIFFERENZE DI GENERE

Il ruolo delle differenze di genere nello studio delle abilità spaziali è risultato essere cruciale nei giovani, ma

è un aspetto che è stato meno considerato nell’invecchiamento.

Le differenze di genere all’aumentare dell’età sembrano essere meno importanti per la prestazione ai compiti

che indagano le abilità spaziali.

Per quanto riguarda invece le autovalutazioni spaziali, le differenze di genere sono preservate come nella

popolazione giovane.

Per quanto riguarda la prestazione di uomini e donne anziani a confronto in compiti di navigazione o di

apprendimento di ambiente, non sono disponibili molti dati in letteratura.

INTERVENTI SULLE ABILITA’ SPAZIALI, SUL SENSO DELL’ORIENTAMENTO E SULL’AMBIENTE

INTERVENTI DI POTENZIAMENTO COGNITIVO

Alcuni studi hanno cercato di comprendere in che modo sia possibile potenziare le abilità spaziali

nell’anziano attraverso interventi di potenziamento cognitivo.

Wills e Schaie hanno verificato l’efficacia di un training adattivo di orientamento spaziale nel quale i

partecipanti anziani si allenavano per due settimane con compiti di rotazione mentale che aumentavano di

difficoltà in base ai successi ottenuti dai partecipanti nei livelli precedenti, utilizzando diverse strategie. I

risultati hanno mostrato un miglioramento significativo nella prestazione a compiti di orientamento spaziale,

direttamente allenati durante il training.

Nessun beneficio è stato registrato, invece, per le prove di ragionamento induttivo e per i compiti numerici e

verbali non direttamente allenati durante il training.

Forte interesse è rivolto al mantenimento delle abilità di spostamento nell’ambiente potenziando le abilità di

guida per promuovere l’autonomia nell’anziano e nello stesso tempo garantire sicurezza, ottenendo risultati

promettenti.

Complessivamente questi studi dimostrano come sia possibile potenziare le abilità spaziali attraverso

interventi di potenziamento cognitivo, e incoraggiano ad approfondire lo studio dell’efficacia di interventi di

potenziamento di queste abilità in termini di trasferimento dei benefici specifici ad altre competenze non

direttamente allenate.

60

INTERVENTI AMBIENTALI

Le caratteristiche dell’ambiente hanno un forte ruolo nel promuovere o ostacolare un buon adattamento della

persona all’ambiente e la loro influenza diventa maggiore con l’avanzare dell’età. In letteratura sono presenti

ricerche che individuano quali fattori ambientali determinano un buon ri-adattamento della persona anziana

a una nuova condizione abitativa.

Residenze per anziani. Poiché spesso l’anziano vive da molto tempo a contatto con i medesimi luoghi e li

utilizza in modo abitudinario, il trasferimento di residenza comporta un notevole sforzo cognitivo per

orientarsi nel nuovo ambiente, crearsi nuovi punti di riferimento e adattarsi a nuovi ritmi di vita. In questa

fase, non solo nell’invecchiamento sano ma soprattutto nell’invecchiamento patologico, è massima la

dipendenza dell’anziano dall’ambiente.

Numerose ricerche hanno mostrato come al trasferimento spesso siano associati disturbi fisici e psichici

anche gravi. Emerge quindi la necessità, da una parte, di sostenere e proteggere l’anziano e di garantire alla

persona di poter accedere alle risorse residue per soddisfare i propri bisogni. Quando è necessario il

trasferimento in una struttura, è importante che l’ambiente permetta all’anziano di mantenere una buona

qualità di vita.

Numerose ricerche hanno cercato di comprendere quali caratteristiche dell’ambiente siano in grado di

soddisfare bisogni di sicurezza, salute, accessibilità ecc. determinanti fondamentali di qualità di vita

nell’invecchiamento.

Città e comunità “age-friendly”. Poter invecchiare nella propria casa permette all’anziano di mantenere

una continuità con la propria identità, di percepire un senso di protezione dato dalla familiarità con i luoghi e

le persone che lo circondano quotidianamente e di continuare a coltivare la propria rete di relazioni sociali e

familiari.

Negli ultimi anni, un grande interesse è nato verso lo sviluppo di città e comunità age-friendly ovvero di

ambienti che permettano all’anziano di rimanere connesso alla propria rete di relazioni significative.

Sviluppare ambiente age-friendly significa:

• offrire soluzioni abitative che rispondano a esigenze differenti

• creare sistemi di trasporti pubblici efficienti e sicuri

• abbattere le barriere architettoniche negli edifici pubblici e creare all’interno della rete urbana spazi

verdi protetti e funzionali

• promuovere servizi, attività, reti di associazioni per consentire all’anziano di mettere a disposizione

della famiglia e della comunità le proprie competenze e risorse.

14 LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA DELL’ANZIANO

PERCHE’ VALUTARE L’ANZIANO

Per molto tempo valutare l’anziano ha significato quasi esclusivamente diagnosticare il suo decadimento

mentale differenziando tra demenza e depressione, e/o distinguere tra i vari tipi di demenza. Oggi gli

obiettivi della valutazione psicologica dell’anziano si sono ampliati, ed essa può essere fatta per

esigenze cliniche, di screening e/o di ricerca.

Mentre la valutazione psicologica ai fini di ricerca ha come scopo quello di conoscere meglio il processo

dell’invecchiamento normale e non, spesso la valutazione psicologica dell’anziano ha obiettivi più pratici,

precisi e immediati e non necessariamente clinici. Tra gli obiettivi clinici troviamo la necessità di formulare

una diagnosi identificando eventuali patologie mentali, per poi decidere sull’eventualità di un intervento e

sulla tipologia del trattamento.

Indipendentemente dalle motivazioni e dagli strumenti utilizzati, condurre un’adeguata valutazione

psicologica significa porre la dovuta attenzione a numerosi fattori, quali la salute fisica, gli eventi stressanti,

le abilità e le capacità adattive utilizzate nel corso della vita dell’anziano, i sistemi di supporto che egli riceve.

L’osservazione, il colloquio, l’intervista, i test psicologici e il resoconto di un familiare sono tutti strumenti

psicologici utili per la valutazione dell’anziano; per la loro corretta utilizzazione e comprensione necessitano

di un’ottica multidimensionale, che consenta di prendere in esame le variabili biologiche, psicologiche,

sociali ed economiche implicate nel processo d’invecchiamento.

L’invecchiamento inteso come fenomeno psicologico è una realtà multidimensionale estremamente

complessa, caratterizzata da un’estrema variabilità interindividuale e intraindividuale in cui è necessario

sia da un punto di vista diagnostico sia terapeutico, considerare gli aspetti fisiologici, cognitivi, emotivo-

comportamentali e socioambientali correlati con la vecchiaia, attraverso l’utilizzo e la costruzione di strumenti

di misura specificatamente rivolti alla popolazione anziana.

L’APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE ALLA VALUTAZIONE DELL’ANZIANO

61

Spesso i sintomi psicologici e/o psichiatrici, manifestati dalle persone anziane, possono essere la

manifestazione di una malattia fisica o viceversa, oppure possono essere dovuti all’assunzione di farmaci.

Per evitare diagnosi frettolose ed erronee, si rende necessario indagare sui possibili aspetti che possono

influenzare la prestazione del soggetto, con lo scopo sia di ottenere il maggior numero di info utili a

definire un quadro anamnestico e un profilo di funzionamento biopsicosociale più olistico e integrato, sia per

individuare le migliori condizioni che favoriscono la registrazione di dati il più possibile affidabili.

Negli over 65 rispetto ai giovani, si riscontra una maggior incidenza di disturbi organizi, psicologici e

psichiatrici contemporaneamente e quindi, per programmare adeguate valutazioni e interventi riabilitativi

efficaci, il clinico deve prendere in considerazione l’importanza del ruolo svolto dalle differenze individuali

nell’interazione con gli eventi di tutti i giorni, dei fattori socioambientali, fisiologici, cognitivi, comportamentali,

affettivi e della relazione che lega ciascuno di questi fattori tra loro.

Un primo fattore da considerare nell’ottica della valutazione multidimensionale è rappresentato dalle

condizioni della salute fisica dell’anziano. Essa richiede che si valutino sia le modificazioni fisiologiche

legate all’invecchiamento fisiologico-primario sia la presenza di eventuali malattie passate e attuali.

Ciò che uno psicologo valutatore deve comunque sapere è che le modifiche fisiologiche dei sistemi

sensoriali e in particolare degli apparati visivo, uditivo e somatoestesico, se trascurate dal clinico, sono

responsabili di una diagnosi affrettata, infausta e poco affidabile.

I difetti visivi possono dar luogo a riluttanza nel partecipare ad attività che richiedono una discreta capacità

visiva, nonché a una ridotta performance nei test di tipo visuo-percettivo.

Relativamente all’apparato uditivo, frequentemente l’anziano presenta problemi uditivi sfumati,

evidenziabili nell’attività della vita di tutti i giorni. La riduzione dell’udito negli anziani è correlata a un

isolamento sociale.

Riguardo ai sensi somatoestesici la loro adeguata efficienza tende a deteriorarsi con l’invecchiamento,

così come il senso di orientamento e del movimento del corpo.

1. Raccogliere informazioni sul funzionamento di tali sensi è particolarmente importante quando si

devono valutare i problemi riportati dall’anziano e quando si devono programmare degli interventi

che prevedono il movimento e la coordinazione del corpo.

2. Il secondo fattore da tener presente nel processo di valutazione della persona anziana è lo stato

mentale e quindi il livello di funzionamento cognitivo e l’assetto emotivo-comportamentale che ha

caratterizzato e che caratterizza la persona anziana. La forma che i disturbi psicologici e psichiatrici

assumono nell’anziano può essere molto diversa da quella che si osserva negli adulti.

3. Il terzo fattore da considerare, operando in un’ottica multidimensionale, è la raccolta d’info sugli

eventi stressanti che l’anziano ha vissuto e sta vivendo, e sulle sue risposte di adattamento a tali

eventi. Questo perché rivestono un ruolo importante nella vita di tutti i giorni sullo stato di benessere

e malessere dell’anziano.

4. Un quarto fattore da tener presente per un’oggettiva e affidabile valutazione è il suo livello di

autonomia. Nel valutare tale variabile il clinico dovrebbe inizialmente stabilire se c’è stata qualche

variazione rispetto al passato recente del livello di autonomia nell’igiene personale, nell’economia

domestica, nell’adeguato utilizzo dei vari strumenti che si utilizzano quotidianamente ecc.

5. Infine il clinico dovrebbe porre particolare attenzione anche alla frequenza dei contatti

interpersonali e di supporto sociale ed economico che caratterizzano la quotidianità della

persona anziana. Altrettanto importante è la percezione dell’anziano sulla disponibilità e

adeguatezza del sostegno ricevuto, in quanto la quantità delle relazioni non è necessariamente un

buon indicatore della qualità affettiva percepita dall’anziano.

La valutazione multidimensionale richiede necessariamente la messa in atto di un modello multidimensionale

con un’equipe di professionisti che interagiscono.

La necessità di una valutazione multidimensionale con l’anziano, finalizzata anche a migliorare la

pianificazione dell’intervento o del trattamento, ha portato negli anni al proliferare, soprattutto per mano di

operatori clinici, di strumenti di valutazione standardizzati finalizzati a valutare più dimensioni ai quali

possono essere poi affiancati strumenti più specifici. La maggior parte di questi strumenti si basa sul

concetto di approccio funzionale, dove per funzione s’intende la capacità di svolgere autonomamente

attività concrete.

La valutazione multidimensionale dell’anziano dovrebbe prevedere sia una valutazione oggettiva sia una

valutazione soggettiva. Relativamente alla dimensione della valutazione psicologica Chattat ricorda che

occorre rilevare non solo le aree di deficit ma anche quelle di competenza e di capacità in altri termini

occorre aggiungere al concetto di malattia quello di salute.

LA VALUTAZIONE PSICOLOGICA DELL’ANZIANO

La valutazione psicologica dell’anziano richiede che si tengano in considerazione alcuni aspetti che vanno

dalle caratteristiche degli psicologi che si occupano di anziani.

62

Una delle condizioni necessarie che dev’essere posseduta dal clinico è un adeguato bagaglio di

conoscenze di base sull’invecchiamento.

Le qualità personali e professionali necessarie per lavorare adeguatamente con l’anziano sono la

consapevolezza delle proprie attitudini e le abilità nel trattare con gli anziani, la disponibilità a un approccio

flessibile che esplori le diverse dimensioni dell’invecchiamento, la capacità di lavorare in modo efficace e

costruttivo in equipe.

Il processo di valutazione psicologica con una domanda, esplicitata più o meno chiaramente, da chi richiede

una valutazione spinto da motivazioni personali o incoraggiato dalle pressioni di altri significati, solitamente i

familiari, che conducono l’anziano a effettuare una valutazione clinica.

Il primo colloquio in genere ha come obiettivo quello di raccogliere quante più info sull’anziano stesso ma è

necessario che si costruisca un rapporto di fiducia.

L’ambiente dovrebbe essere il più confortevole e rilassante possibile, lo psicologo dovrebbe chiarire il

percorso che si va a intraprendere.

Un ulteriore aspetto che può influenzare le prestazioni a un test è quello che riguarda la velocità di

esecuzione, che con l’invecchiamento tende a ridursi.

Un aspetto importante nel primo colloquio è l’asimmetria della relazione spesso presente tra psicologo e

anziano e dovuta a differenze anagrafiche, conoscitive ed esperienziali.

Per un’adeguata valutazione psicologica dell’anziano, oltre a fare ricorso al colloquio o a interviste più o

meno strutturate, ci si può avvalere di altri strumenti, quali l’osservazione diretta sia nel contesto clinico sia

nel contesto abituale, l’autovalutazione attraverso le risposte a questionari o a test psicologici e le info

fornite da terzi.

Un prezioso strumento di valutazione diagnostica, che di solito rappresenta anche il primo contatto tra clinico

ed esaminato è il colloquio e/o l’intervista, che consiste nel porre domande e quindi raccogliere info. Le

interviste possono essere strutturate, semistrutturate e non strutturate o aperte.

L’osservazione diretta è un metodo di valutazione che, attraverso la registrazione di comportamenti

specifici, consente di valutare gli anziani nel loro ambiente naturale o in ambito clinico attraverso la

presentazione di situazioni analoghe a quelle della vita di tutti i giorni, fornendo info accurate sul

comportamento dell’individuo.

L’autovalutazione attraverso questionari o scale e la valutazione attraverso test psicologici occupano uno

spazio importante nel processo di valutazione psicologica dell’anziano.

1. Il primo metodo di valutazione consente di raccogliere numerose info su una vasta gamma di

fenomeni

2. Il secondo metodo di valutazione è anch’esso finalizzato a raccogliere info sulle condizioni di salute,

cognitiva, emotiva, funzionale, relazionale e sociale, ma attraverso l’esecuzione di compiti che

possono essere di tipo sia verbale sia non verbale.

Bisognerà sempre verificare che esistano un adattamento e una taratura sulla popolazione degli anziani,

altrimenti la valutazione presenta dei limiti sia dal punto di vista statistico, sia dal punto di vista della validità

di facciata dello strumento usato, che potrebbe risultare complesso.

È importante utilizzare per la popolazione anziana questionari e test che abbiano norme adeguate, e

integrare le info con quelle raccolte mediante altre fonti per evitare diagnosi erroneamente severe.

Per rendere più vasto, dettagliato e completo il bagaglio di info sullo stato di salute psicofisica del paziente,

la raccolta di info attraverso terzi, può essere uno strumento utile sia in ambito clinico sia di ricerca.

Le info raccolte da terzi vanno considerate tenendo conto delle potenziali influenze che rischiano di condurre

a valutazioni psicologiche errate e vanno combinate con quelle ottenute attraverso altri strumenti di

valutazione.

LA SOMMINISTRAZIOEN DEI TEST PSICOLOGICI ALL’ANZIANO

Quando ci si accinge a somministrare strumenti di valutazione psicologica a un soggetto anziano, è molto

importante tenere sotto controllo l’influenza delle modificazioni fisiologiche che potrebbero compromettere

l’adeguata registrazione delle sue prestazioni.

Riguardo alla modalità di presentazione delle istruzioni per l’esecuzione di un compito, è preferibile

privilegiare il canale verbale, rispetto a quello non verbale.

Vernon ha formulato una serie di raccomandazioni per potenziare la comprensione orale dell’anziano

esaminato: somministrare i test psicologici in un ambiente silenziosi, assicurarsi che il viso della persona che

parla sia ben illuminato, evitare di parlare a voce troppo alta.

Oltre al setting, che deve essere particolarmente curato per evitare influenze negative sull’insicurezza

emotiva e sulle debolezze sensoriali dell’anziano, anche le caratteristiche psicologiche della persona

anziana, come possono influenzare il processo di valutazione e di conseguenza le conclusioni diagnostiche.

Si possono adottare diverse strategie per ridurre l’ansia da prestazione, per esempio riducendo il timore che

la valutazione assuma il significato di un giudizio sulle proprie capacità.

63

Anche il livello di affaticamento della persona anziana e la tempistica della valutazione rappresentano

fattori importanti da tenere sotto controllo, se si vuole eseguire una valutazione adeguata e rigorosa,

evitando errori diagnostici dovuti alla troppa fretta dell’esaminatore o alla troppa stanchezza dell’esaminato.

Per mantenere costanti l’energia e l’attenzione dell’esaminato, è consigliabile far durare le sessioni

valutative tra i 45 e i 60 minuti e programmare due o più somministrazioni in giorni separati, ma ravvicinati.

Una volta effettuato il colloquio con l’anziano e la sua famiglia il percorso diagnostico prosegue mediante

l’impiego di test e batterie di valutazione multidimensionale al fine di esplorare le funzioni cognitive, il profilo

emotivo-comportamentale, i bisogni dell’anziano, l’ambiente di vita e lo stato funzionale, che rappresentano

le aree principali di valutazione psicologica.

AREE DI VALUTAZIONE PSICOLOGICA E TEST

VALUTAZIONE DELL’AREA COGNITIVA

La valutazione dello stato cognitivo è di grande importanza, sia perché consente di identificare e trattare

precocemente sindromi di vario genere, sia per intervenire tempestivamente con terapie farmacologiche, sia

per implementare il più rapidamente possibile una rete assistenziale utile alla gestione della vita quotidiana

dell’anziano.

La valutazione delle funzioni cognitive nell’anziano comprende diversi aspetti quali l’intelligenza generale,

l’orientamento, l’attenzione e la concentrazione, la memoria, il linguaggio, l’aprassia ecc. tali aspetti possono

essere valutati o tramite batterie che valutano in genere più dimensioni, o tramite test unidimensionali

specifici per una certa abilità.

Lo strumento di screening cognitivo semplice e breve, anche se criticato perché non permette di giungere ad

una diagnosi accurata è il Mini Mental State Examination MMSE; intende valutare abilità cognitive quali

l’orientamento nel tempo, nello spazio, l’apprendimento immediato, l’attenzione e il calcolo, il linguaggio, il

richiamo e la prassia costruttiva.

È necessario promuovere la salute, il benessere e una buona qualità di vita attraverso una valutazione di

quelle abilità mentali che sono fondamentali per affrontare le richieste della vita quotidiana. Con queste

esigenze nascono le batterie di valutazione Benessere e abilità cognitive BAC nell’età adulta e avanzata e

Batteria VS (visuo-spaziale).

Le caratteristiche del BAC e del BA-VIS permettono al declino anche di selezionare ad hoc solo alcune delle

prove da utilizzare a seconda dei problemi che possono emergere dal colloquio con l’anziano; questo

assicura una valutazione veloce ed efficace che può essere approfondita con gli altri strumenti presenti. I

risultati ottenuti nelle differenti prove forniscono una guida per pianificare percorsi di potenziamento.

VALUTAZIONE DELL’AREA EMOTIVA E COMPORTAMENTALE

Alla valutazione cognitiva spesso segue una valutazione di altre aree, proprio perché c’è una continua

interazione tra le varie funzioni cognitive, emotive, comportamentali e funzionali, e l’anziano ha bisogno di

una valutazione multidimensionale. I disturbi emotivi più frequenti negli anziani sono disturbi dell’umore

quali la depressione, l’ansia, problemi di adattamento e/o comportamentali e sindromi confusionali e tali

sindromi possono coesistere con una malattia fisica o cerebrale.

Particolarmente importante è acquisire info su eventuali eventi stressanti che possono aver scatenato

disturbi emotivi. A una valutazione cognitiva e affettiva dovrebbe essere affiancata anche una valutazione

comportamentale, fondamentale anche alla luce degli effetti che i comportamenti aberranti o problematici

dell’anziano hanno su coloro che si occupano di lui.

VALUTAZIONE DELL’AREA FUNZIONALE

La valutazione dello stato funzionale dell’anziano ha come obiettivo quello di rilevare eventuali disabilità nel

grado di autonomia a 3 livelli di funzionamento nella vita quotidiana:

• Autonomia nelle attività di base della vita quotidiana (autonomia nel lavarsi)

• Autonomia nelle attività strumentali della vita quotidiana (prepararsi da mangiare)

• Autonomia nelle attività avanzate (hobby)

In generale la valutazione dell’area funzionale permette di evidenziare il peso che un eventuale

deterioramento cognitivo, una psicopatologia o un problema fisico hanno sulla vita quotidiana di un anziano.

Tra i principali obiettivi degli interventi rivolti alla persona anziana, vi è certamente quello di promuovere la

sua autonomia nella vita quotidiana. Negli ultimi anni, ricercatori e clinici hanno sottolineato l’importanza di

utilizzare strumenti ecologici, che possano cioè rilevare con un buon grado di attendibilità il livello di

funzionamento dell’anziano in compiti che siano il più possibile simili a quelli affrontati quotidianamente.

Per concludere, una valutazione multidimensionale potrebbe risultare lunga e difficilmente strutturata,

tuttavia l’uso di strumenti standardizzati sulla popolazione degli anziani rende possibile effettuare una

valutazione più attendibile e completa, e permette una più agevole trasmissione dei dati tra le varie figure

professionali coinvolte nell’assistenza all’anziano.

64

15 PSICOPATOLOGIA, DEMENZA E INTERVENTI NON FARMACOLOGICI

LA PSICOPATOLOGIA NELL’INVECCHIAMENTO

I dati epidemiologici dicono che all’avanzare dell’età si assiste a una minore frequenza di problemi

psicologici, e che tra questi e l’età esiste una relazione non lineare.

Gli studi epidemiologici stimano che, a livello mondiale, non più del 20% di persone over 60 soffre di disturbi

mentali (OMS).

Alcuni studi recenti mostrano come la prevalenza di quadri psicopatologici diminuisca con l’avanzare dell’età.

Lo studio della psicopatologia nell’invecchiamento è un ambito molto complesso a causa di diversi problemi

metodologici tra cui:

a) Il considerare gli anziani come un gruppo omogeneo senza distinguere il diverso profilo funzionale,

cognitivo e sociale che caratterizza le diverse fasce d’età.

b) I potenziali effetti coorte che caratterizzano le diverse generazioni di anziani

c) La mancanza di criteri diagnostici creati ad hoc per l’anziano.

I manuali psicodiagnostici infatti raccolgono le classificazioni dei disturbi mentali e i relativi criteri di

inclusione ed esclusione dei sintomi di ciascun disturbo sulla base della sintomatologia del giovane e

dell’adulto.

Non è presente una sezione specifica per la diagnosi di disturbi psicopatologici nell’anziano.

Si deve poi considerare l’età dell’esordio del disturbo che:

1. Può svilupparsi per la prima volta in età avanzata (post 60)

2. Era già presente nell’adolescenza e/o nell’età adulta e rimane inalterato all’avanzare dell’età

3. Può iniziare nell’età adulta, e modificarsi a causa dei cambiamenti legati all’avanzare dell’età

4. Mostra una remissione nell’invecchiamento

La rilevanza di disturbi mentali nell’anziano è resa difficoltosa, infine, dalla compresenza di patologie fisiche,

psicologiche e cognitive. All’aumentare dell’età aumenta da una parte l’incidenza di patologie somatiche e

dall’altra il rischio di sviluppare patologie degenerative.

Diviene quindi fondamentale effettuare una diagnosi differenziale tra disturbi fisici, quadri psicopatologici e

sintomi di esordio di un quadro di demenza.

LA DEPRESSIONE

È opinione diffusa che la depressione aumenti con l’aumentare dell’età e che sia quindi maggiormente

presente negli anziani piuttosto che nei giovani.

Il termine depressione viene utilizzato nel linguaggio comune per identificare differenti condizioni che vanno

da un basso tono dell’umore fino ai ben più gravi pensieri suicidari. Secondo il DSM-5 la depressione è un

disturbo dell’umore caratterizzato da sintomi psicologici che includono tristezza, sensazione di vuoto,

irritabilità, apatia e perdita di energia. A livello cognitivo si rilevano minor attenzione e capacità di

concentrazione, difficoltà nel prendere decisioni, nel parlare e nel memorizzare info.

La depressione ha le sue caratteristiche peculiari nell’invecchiamento: gli anziani, rispetto ai giovani,

sviluppano sintomi depressivi in relazione ai cambiamenti che caratterizzano l’avanzare dell’età a livello

fisiologico-biologico, psicologico e cognitivo.

Benché anche nell’invecchiamento, come nell’età adulta i sintomi depressivi possano manifestarsi sotto

forma di disturbo di depressione maggiore e di disturbo distimico, accanto a queste due forme classiche

sono state proposte altre categorie diagnostiche che tengono conto delle specificità della condizione

depressiva dell’anziano.

L’elevata incidenza di malattie neurologiche e internistiche, comuni in età avanzata, aumenta la probabilità

che l’anziano, rispetto all’adulto, sviluppi un quadro depressivo di tipo secondario, piuttosto che primario.

I sintomi depressivi, infatti, si manifestano spesso in comorbilità con patologie fisiche.

L’ANSIA

Generalmente i disturbi d’ansia manifestati dall’anziano ricevono molta meno attenzione rispetto ai sintomi

depressivi. Dati epidemiologici mostrano come l’ansia sia addirittura più comune della depressione con

l’avanzare dell’età. La sua prevalenza diminuisce negli anziani rispetto ai giovani.

I disturbi d’ansia più frequenti nell’invecchiamento sembrano essere il disturbo d’ansia generalizzato, la

fobia specifica, seguiti dalla fobia sociale.

Alcune paure con l’aumentare dell’età, possono trasformarsi in vere e proprie fobie che portano la persona a

mettere in atto comportamenti di evitamento, con conseguenze sulla qualità di vita.

Il disturbo d’ansia agorafobico si manifesta solitamente in seguito ad attacchi di panico o a situazioni

d’ansia di minore entità accaduti in ambienti sociali.

65

Un altro tipo di fobia diffuso nella popolazione anziana, che si manifesta molto spesso in seguito a

istituzionalizzazione dell’anziano e in comorbidità con aspetti depressivi è l’ipocondria.

Tale disturbo dello spettro ansioso è caratterizzato da una preoccupazione eccessiva e talvolta infondata per

alcuni aspetti legati alla propria salute fisica, che di solito vengono monitorati costantemente da una persona

con tratti ipocondriaci.

Tra i disturbi d’ansia meno frequenti vi sono invece, i disturbi ossessivo-compulsivi, i disturbi di panico e il

disturbo post-traumatico da stress, più comune tra i giovani.

Rispetto al disturbo post-traumatico da stress è possibile tuttavia, che anziani sopravvissuti nel corso della

propria giovinezza a eventi traumatici mostrino una riattivazione della sintomatologia ansiosa, rimasta silente

nell’età adulta, durante la vecchiaia.

A livello clinico, tra gli aspetti fondamentali da prendere in considerazione nei disturbi d’ansia vi sono

l’intensità delle preoccupazioni, il loro impatto sulla vita quotidiana e il grado di controllo di tali

preoccupazioni.

Non è da sottovalutare, inoltre, la sovrapposizione dei sintomi depressivi e ansiosi. La comorbilità tra

disturbo d’ansia e depressione nell’anziano è elevata.

La presenza di sintomi di depressione e di ansia ha conseguenze negative sulla qualità di vita della persona

anziana.

Un ulteriore aspetto da non sottovalutare è il trattamento farmacologico e più in generale, la

polifarmacologia, cui l’anziano è sottoposto: spesso i disturbi mentali possono essere legati a effetti

collaterali di farmaci o essere conseguenza della sospensione di una terapia.

In conclusione, la promozione della salute mentale nell’invecchiamento diventerà un’importante sfida, per

effetto dell’invecchiamento della popolazione e dell’allungamento della vita media.

DEMENZA

INTRODUZIONE

Sebbene la prevalenza e l’incidenza di molte malattie, come i tumori e le malattie cardiovascolari, aumentino

con l’avanzare dell’età, nessun’altra malattia come la demenza è così specifica dell’anziano, tanto da

identificarsi quasi con l’invecchiamento stesso. Di fatto, l’aumento dell’aspettativa di vita e il conseguente

progressivo invecchiamento della popolazione a livello mondiale, hanno determinato negli ultimi quindici

anni un drammatico aumento dei tassi di prevalenza della demenza per le fasce di età superiori ai 65 anni.

Gli sforzi della ricerca si sono sempre più concentrati nell’individuazione di quei particolari indicatori

biologici dei processi patologici che caratterizzano la demenza. Di fatto è ormai chiaro che la demenza è lo

stadio finale dell’accumulazione di modificazioni patologiche che si sviluppano decadi prima dell’occorrenza

dei sintomi e l’identificazione dei marcatori di tali modificazioni risulta determinante soprattutto in funzione

dell’individuazione di un’eventuale cura per la demenza.

Altri studi dimostrano come l’interazione tra fattori genetici, biologici e ambientali abbia determinato un

qualche effetto sia sullo sviluppo sia sulla resilienza del cervello alla demenza, sostanzialmente causando

una riduzione del numero di casi osservati rispetto al numero di casi attesi sulla base delle previsioni degli

anni Novanta.

DEFINIZIONE E DIAGNOSI DELLA DEMENZA

Il termine generico demenza indica una disfunzione cronica, progressiva e generalmente irreversibile delle

funzioni del sistema nervoso centrale, il cui risultato è un complesso declino cognitivo generalmente

accompagnato da disturbi dell’umore, del comportamento e della personalità.

La diagnosi del disturbo presuppone la perdita del patrimonio personale cognitivo e funzionale che

compromette quasi sempre la memoria e almeno un’altra capacità, senza alterazione dello stato di

coscienza.

A livello clinico i criteri più utilizzati per la diagnosi di demenza sono quelli dell’International Classification of

Diseas ICD-10 e del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM.

Il sistema di classificazione delle demenze si basa sulla natura del processo eziologico, in funzione della

quale possiamo distinguere:

• le demenze degenerative (idiopatiche o primarie)

• le demenze non degenerative (da cause note o secondarie) alcune delle quali potenzialmente

reversibili.

Il tentativo di inquadramento più convincente risulta quello proposto dai ricercatori della Mayo Clinic USA che

hanno coniato l’espressione Mild Cognitive Impairment (deterioramento cognitivo lieve) per indicare un

modesto declino cognitivo in una (MCI singolo dominio) o più (MCI multi-dominio) capacità cognitive, tale da

non interferire con il livello di funzionamento psicosociale del soggetto. Il concetto di MCI ha reso possibile

l’identificazione di un gruppo di pazienti a elevato rischio di sviluppare demenza, soprattutto di tipo

Alzheimer.

66

Un accurato processo diagnostico differenziale con eventuali follow-up a distanza, teso a distinguere il

normale invecchiamento fisiologico del disordine neurocognitivo minore e della sindrome demenziale e

mirato a identificare le varie categorie di demenza, è essenziale nella presa in carico del paziente e deve far

riferimento ai vari criteri di diagnosi specifici.

DEMENZE DEGENERATIVE

DEMENZA DEGENERATIVA DI TIPO ALZHEIMER

La demenza di tipo Alzheimer AD è per definizione, una patologia neurodegenerativa caratterizzata da un

esordio insidioso, con deficit cognitivi inizialmente impercettibili, che progrediscono inesorabilmente fino alla

perdita dell’indipendenza nella vita quotidiana. Il sintomo cardine della AD è il deficit di memoria che

generalmente contrassegna la fase di esordio della malattia, seguito poi dalla compromissione degli altri

domini cognitivi. Nella forma classica di evoluzione, la malattia mostra una progressione dei sintomi distinta

in 3 fasi. Nella fase iniziale il deficit di memoria è lieve e insorgono i primi cambiamenti di personalità

caratterizzati da: scarsa motivazione e iniziativa nello svolgere delle attività (apatia), perdita di interessi,

ipocondria e spesso accentuazione di tratti precedenti.

Con l’avanzare della malattia iniziano a manifestarsi disturbi progressivi di linguaggio, orientamento, deficit

nella capacità di stimare i rapporti spaziali, di compiere correttamente i gesti coordinati e diretti a uno scopo,

e nella capacità di astrazione e soluzione di problemi, sino a una fase terminale afasico-alogico-aprassica in

cui il paziente perde completamente l’autonomia nelle funzioni elementari. Sebbene la suddivisione in stadi

possa risultare utile, la sintomatologia manifesta e il sottostante processo patologico andrebbero piuttosto

concettualizzati come un continuum in cui i sintomi e la patologia evolvono in parallelo, ma seguendo

traiettorie temporali asincrone.

Diagnosi differenziale. Poiché una serie di malattie sistemiche e neurologiche causano sintomi in tutto

simili a quelli dell’AD, il processo diagnostico deve tendere a identificare la causa del declino cognitivo

osservato.

1. Una prima distinzione dev’essere condotta rispetto allo stato confusionale acuto (delirium o

encefalopatia metabolica o insufficienza cerebrale acuta) le cui caratteristiche cardine sono:

• uno stato di allerta alterato e fluttuante

• processi mentali incoerenti o offuscati

• una marcata incapacità a focalizzare l’attenzione e modificazioni comportamentali importanti

come agitazione o letargia.

La rapida insorgenza con notevoli fluttuazioni dei sintomi nell’arco della giornata e una propensione

per il peggioramento notturno caratterizzano il quadro clinico distinguendolo da quello, a decorso

insidioso, lento e progressivo delle demenze.

2. Anche la depressione può dare origine a manifestazioni cliniche sovrapponibili a quelle dell’AD

(pseudodemenza), il 30-50% dei pazienti affetti da AD soffre di depressione. Costituirebbe uno dei

fattori di rischio per la successiva conversione nei soggetti in cui è già in atto il processo patologico

dell’AD. La sintomatologia depressiva differisce da quella dei soggetti anziani depressi, ma

cognitivamente intatti, in quanto caratterizzata da disturbi della motivazione, non comuni negli

anziani depressi cognitivamente normali.

3. Anche ripetuti lievi traumi cranici, in quanto causa di degenerazione progressiva dell’encefalo

(encefalopatia traumatica cronica). Il quadro è caratterizzato da mal di testa ricorrenti, vertigini,

disturbi dell’umore, aggressività manifesta, deficit di giudizio, disordini nel controllo degli impulsi,

disturbi del movimento di tipo parkinsoniano.

4. Infine l’AD va distinta da altre forme di demenza neuro-degenerativa (le demenze fronto-

temporali FTD e le demenze con corpi di Lewy DLB) in cui il deterioramento cognitivo-

comportamentale è la manifestazione principale del quadro clinico. La diagnosi di AD generalmente

mostra maggiore compromissione della memoria e del linguaggio.

Patogenesi ed evidenze di neuroimaging. Il modello multifattoriale dei processi fisiopatologici dell’AD ha il

suo nucleo fondamentale in un’alterazione del metabolismo delle proteine con un accumulo di aggregati a

effetto neurotossico. Specificatamente, l’anomalo processamento enzimatico della proteina trans-

membranica precursore della beta-amiloide (-APP), con conseguente sovrapproduzione di catene di

amminoacidi neurotossici (peptidi beta-amiloidi), sarebbe il nucleo fondamentale dell’AD. Tali aggregati

anomali formano delle catene che danno origine a diversi tipi di corpi extracellulari con effetti distruttivi,

denominati placche amiloidi o senili. La patogenesi dell’AD coinvolgerebbe anche la sintesi anomala della

proteina tau, forma degli aggregati neuro-fibrillari che insieme alle placche bloccano il normale

67

funzionamento neuronale e la produzione di neurotrasmettitori e portano alla morte cellulare con

conseguente riduzione di volume (atrofia) cerebrale.

DEMENZE DEGENERATIVE DI TIPO NON ALZHEIMER

Questo secondo gruppo di malattie degenerative corticali è essenzialmente sottostimato e spesso confuso

con l’AD. La classificazione corrente include: due sindromi cliniche:

• Le demenze fronto-temporali FTD

• Le demenze con corpi di Lewy DLB

Di cui il decadimento cognitivo-comportamentale è la manifestazione principale, e altri vari disturbi

neurologici complicati da demenza tra cui quelli con compromissione del movimento sono i più rappresentati

(malattia di Parkinson, paralisi sopranucleare progressiva, degenerazione cortico-basale, corea di

Huntington).

Demenze fronto-temporali. Questo gruppo di demenze neurodegenerative è associato ad atrofia delle

regioni frontali e/o temporali, spesso asimmetrica nei due emisferi, che può eventualmente estendersi ai

lobi parietali e ai gangli della base. Comunemente, cambiamenti della personalità precedono il

deterioramento cognitivo di molti anni e molti pazienti sono socialmente isolati, passivi e apatici. La capacità

di giudizio è severamente compromessa, e anche la disinibizione comportamentale.

Quando si presentano i sintomi cognitivi, l’evoluzione del declino è caratterizzata da una precoce

compromissione delle capacità linguistiche, mentre la capacità di analizzare sintetizzare e riconoscere

stimoli visivi è generalmente normale.

Patogenesi ed evidenze di neuroimaging. Le FTD sono generalmente considerate delle taupitie

(patologie neurodegenerative proteino-correlate che presentano un anomalo metabolismo della proteina

tau). Sebbene clinicamente la FTD sia facilmente distinguibile dalla tipica presentazione amnestica dell’AD,

pazienti FTD con un prominente deficit della memoria episodica e alcuni pazienti AD con presentazione

atipica possono essere tra loro confusi. Tecniche di visualizzazione cerebrale permettono di evidenziare

differenze significative tra le diverse malattie, essenzialmente rappresentate da:

• Riduzione di volume nelle regioni parieto-occipitali nell’AD a presentazione atipica e nell’insula, nel

cingolo e nello striato nella FTD;

• Riduzione dello spessore della corteccia cerebrale più pronunciata nel lobo parietale nell’AD;

• Imaging dei depositi amiloidei positivi nell’AD

• Ridotto metabolismo nelle regioni parietali e nel cingolo posteriore nell’AD e nei lobi frontali nella

FTD

• Alterata microstruttura dei lobi frontali nella FTD

Demenza con corpi di Lewy. È una sindrome clinica con quadro caratteristico, che si presenta con

deterioramento cognitivo caratterizzato da importanti e precoci deficit attentivi, disturbi nella capacità di

analizzare, sintetizzare e riconoscere stimoli visivi, difficoltà nel comprendere istruzioni progressive, scarse

capacità di soluzione di problemi e un generale rallentamento dei processi mentali.

La sindrome è difficilmente differenziabile dall’AD e dalla demenza osservabile nel PD. Il quadro clinico

caratteristico della DLB si manifesta spesso in soggetti in fase avanzata di AD, suggerendo che molti dei

pazienti in cui viene fatta diagnosi di DLB sono affetti da AD severo.

Patogenesi ed evidenze di neuroimaging. La diagnosi della sindrome DLB si basa sul riscontro, a livello

cerebrale, di aggregati di proteine definiti corpi di Lewy, che si accumulerebbero negli spazi pre-sinaptici

causando degenerazione de neuroni.

La valutazione attraverso la PET dell’integrità dei neuroni dopaminergici e del ridotto volume della corteccia

e dell’ippocampo contribuirebbero alla diagnosi differenziale.

Disturbi del movimento con demenza: malattia di Parkinson. Un quadro franco di demenza nel PD è

presente solo nelle fasi avanzate, afflingendo circa l’80% dei pazienti con più di 20 anni di malattia.

I vari deficit cognitivi osservabili nel PD sono conseguenti a disfunzioni nei circuiti di connessione reciproca

tra la corteccia prefrontale dorso-laterale e dorso-mediale e i nuclei sottocorticali, e sono essenzialmente

rappresentati da disordini nel funzionamento esecutivo, nella memoria di lavoro e nel controllo attentivo.

Patogenesi ed evidenze di neuroimaging. La malattia di Parkinson è caratterizzata da una progressiva ed

estesa riduzione di neuroni dopaminergici nel mesencefalo e dalla presenza dei corpi di Lewy.

68

LE DEMENZE NON DEGENERATIVE

Le demenze a eziologia non degenerativa nella popolazione anziana rappresentano un gruppo eterogeneo

di condizioni che includono la demenza su base cerebrovascolare (demenza vascolare DV) e altre forme

meno comuni come la demenza da idrocefalo normoteso DIN, la demenza secondaria a depressione

(pseudodemenza), demenze su base infettiva, neoplasmi, encefalopatie tossiche e metaboliche.

DEMENZA VASCOLARE

La DV è la più comune forma di demenza dopo l’AD ed è una sindrome clinica che si manifesta con disordini

cognitivi acquisiti che sono il risultato di una sottostante malattia di natura cerebrovascolare.

I diversi termini utilizzati storicamente in letteratura per fare riferimento alla DV, come demenza

multinfartuale o demenza arteriosclerotica, sono risultati essere imprecisi o fuorvianti.

Nel 1993 sono stati stabiliti dei criteri per la diagnosi clinica di probabile DV, che includono la presenza di:

• Demenza

• Disturbi cerebrovascolari, definiti come la presenza di sintomi focali riferibili a ictus ed evidenti

durante esame neurologico e di lesioni cerebrali di natura vascolare rilevati attraverso tecniche di

visualizzazione cerebrale

• I due precedenti fattori devono essere correlati dal punto di vista temporale

PSEUDODEMENZA E DEMENZE SECONDARIE A DEPRESSIONE

Con il termine pseudodemenza ci si riferisce a una condizione in cui i disturbi cognitivi di un paziente sono

da considerare secondari all’insorgenza di una fenomenologia psichiatrica, soprattutto di natura depressiva.

I criteri cardine che sono stati proposti per diagnosticare una pseudodemenza sono:

• Evidenza di un disordine psichiatrico accompagnato da un deficit intellettivo

• Una caratterizzazione clinica del tutto sovrapponibile a quella tipica delle malattie neurodegenerative

• La remissione dei sintomi cognitivi a seguito di un trattamento psichiatrico;

• Assenza di patologia riconducibile a malattie neurodegenerative.

Quella specificatamente secondaria a depressione (dementia syndrome of depression DOD) è un tipo di

demenza la cui prevalenza in letteratura varia dal 50% al 100% di tutti i casi di pseudodemenza.

La DOD si presenta generalmente in forma subacuta in pazienti anziani con una storia personale di episodi

depressivi. I sintomi cognitivi tendono a essere variabili e includono disturbi di memoria, deficit

dell’attenzione, una ridotta fluenza verbale, disordini nella copia di figure complesse e difficoltà di calcolo,

mentre afasia, aprassia e agnosia sono assenti. Un tratto distintivo della DOD è che i pazienti sono del tutto

consci dei propri deficit cognitivi, ciò si contrappone all’alterata consapevolezza dei pazienti con demenza di

tipo Alzheimer.

Solitamente i sintomi cognitivi regrediscono con l’inizio di una terapia con antidepressivi, anche se non è

ancora del tutto chiaro se tale remissione sia totale o parziale.

Dal punto di vista cerebrale, esistono pochi studi che hanno analizzato le caratteristiche volumetriche o

funzionali di pazienti con DOD, individuando principalmente una riduzione di flusso ematico cerebrale

confrontabile con quella dei pazienti affetti da demenze degenerative, ma una minore atrofia ippocampale.

DEMENZE SECONDARIE A MALATTIE INFETTIVE

Malattie infettive a carico del sistema nervoso centrale rappresentano una rara causa di demenza nella

popolazione anziana. La demenza può anche essere una conseguenza a lungo termine di encefaliti virali.

DEMENZE DA ENCEFALOPATIE METABOLICHE E TOSSICHE

In soggetti anziani, non è infrequente riscontrare manifestazioni cognitive e comportamentali, anche

complesse, secondarie a malattie sistemiche, carenze nutrizionali o esposizione ad agenti tossici. Nella

maggior parte dei casi, tali condizioni determinano un quadro acuto di disturbi cognitivi e comportamentali

definito delirium.

Le malattie a carico dei sistemi complessi possono causare deficit cognitivi per sé o contribuire a esacerbare

quelli associati a AD o stroke.

Alcune carenze nutrizionali possono determinare deficit attentivi in soggetti anziani. In particolare, una

carenza di vitamina B12 conduce a difficoltà di memoria, psicosi e depressione, tutti sintomi che

regrediscono, almeno in parte, con una mirata integrazione della vitamina stessa.

INTERVENTI NON FARMACOLOGICI NELLA DEMENZA

69

Con l’espressione terapia non farmacologica si intende qualsiasi intervento condotto con la persona affetta

da demenza o con i caregivers di riferimento, a domicilio come nelle residenze assistenziali, non chimico,

mirato e replicabile, basato su approcci teorici e fondati e potenzialmente in grado di fornire qualche

beneficio dimostrabile o clinicamente rilevante.

Rispetto alle terapie farmacologiche i programmi d’intervento non farmacologici richiedono maggior impegno

e continuità nel pianificare, programmare e applicare i vari interventi oltre a un’altra partecipazione e

coinvolgimento di tutti i componenti dello staff che prestano servizio di assistenza e cura alla persona con

demenza, così come dei familiari.

Esistono diversi approcci e modelli che esauriscono, allo stato attuale, gli interventi non farmacologici per le

persone affette da demenza con fondamenta teorico-prariche ben definite e orientate APA.

Gli approcci non farmacologici, chiamati anche interventi psicosociali, vengono proposti con l’intento di

attenuare sia l’impatto della malattia in termini di sintomi neuropsicologici, sia di ridurne le conseguenze in

termini di disabilità sociale, incidendo notevolmente sulle competenze emotive e nella relazione caregiver –

persona affetta da demenza.

Solitamente i diversi approcci vengono fatti convergere in 4 categorie d’interventi:

• Approcci orientati al comportamento: il primo passo è una valutazione degli antecedenti specifici

e delle conseguenze di ogni problema o disturbo comportamentale della persona con demenza,

prendendo spunto dagli ABC (antecedent behavior consequence) della terapia cognitivo-

comportamentale. Un intervento psicosociale che si concentra più sull’ambiente fisico e sociale,

proposto di solito in nuclei specialistici per persone affette da demenza di grado moderato-severo, è

il Gentle Care sviluppato da Moyra Jones. Il modello viene definito protesico in quanto si basa su

una valutazione accurata con lo scopo di definire i bisogni di cui la persona affetta da demenza è

portatrice, organizzando l’ambiente fisico e formando il personale assistenziale e i caregivers

formali. Questo modello, piuttosto che concentrarsi sul comportamento della persona affetta da

demenza, incoraggia un adattamento dell’ambiente fisico e sociale in cui essa si relaziona,

comportando un cambiamento significativo nel modo in cui viene percepita l’assistenza al paziente

con demenza. L’obiettivo mira alla compensazione dei deficit funzionali supportando le abilità

residue.

• Approcci orientati alle emozioni: si distinguono forme psicoterapiche di supporto, di solito

proposte per aiutare le persone a far fronte emotivamente ai cambiamenti imposti dalla malattia,

come la terapia della reminescenza. Secondo questo approccio terapico il ricordo strutturato

diventa il mezzo per stimolare le risorse mnestiche residue, in primis la memoria autobiografica e per

favorire il recupero di esperienze emotivamente piacevoli. Si fonda sulla naturale tendenza della

persona anziana a rievocare il proprio passato. L’obiettivo consiste nel favorire tale processo in

maniera spontanea, rendendolo più consapevole e volontario. Un ulteriore intervento psicosociale

ideato da Naomi Feil per ridurre l’ansia e la sofferenza garantendo il benessere è la terapia della

validazione solitamente rivolta a persone con demenza in fase avanzata. Tale approccio

d’intervento si fonda sulla convinzione che sia possibile stabilire un contatto anche con persone

gravemente compromesse da un punto di vista cognitivo. Attraverso l’ascolto empatico, il contatto

visivo e tattile, gli operatori assistenziali o i caregivers di riferimento cercano la vicinanza emotiva,

con lo scopo non di favorire la consapevolezza della realtà, ma di facilitare una migliore

comprensione del significato sottostante ai comportamenti messi in atto dalla persona affetta da

demenza.

• Approcci orientati alle cognizioni: mirano a riorientare la persona rispetto al Sé e all’ambiente

circostante. La più diffusa terapia cognitiva nell’ambito degli interventi riabilitativi psicosociali rivolti

alle persone con demenza è la terapia di orientamento alla realtà ROT. La metodologia è stata

ideata da Folsom come fondamento teorico, le teorie cognitive, si pongono l’obiettivo di modificare

comportamenti disfunzionali fornendo ripetute stimolazioni multimodali allo scopo di rafforzare le info

di base e indirizzare l’attenzione della persona verso il presente e sulle info disponibili nell’ambiente

circostante. Approfondendo la disamina degli approcci terapeutici mirati alla stimolazione delle

funzioni cognitive, tra le possibilità terapeutiche non farmacologiche evidence-based è stata

dimostrata l’efficacia di un intervento di gruppo rivolto a persone affette da demenza che prende il

nome di terapia di stimolazione cognitiva CST. Anche le linee guida del National Institute for

Health and Clinical Excellence NICE nella sezione relativa agli interventi non farmacologici per il

trattamento delle demenze ne accertano l’importanza raccomandando per le persone affette da

demenza di grado lieve o moderato l’opportunità di partecipare a programmi strutturati di

stimolazione cognitiva di gruppo. Questo intervento nasce dall’idea di poter migliorare la qualità della

vita delle persone affette da demenza proponendo attività stimolanti. A differenza della ROT che

prevede l’applicazione meccanica delle attività di stimolazione proposte con il rischio che queste

vengano poi ripetute in maniera automatica o inappropriata, la CST, mette la persona e i suoi bisogni

70 al centro dell’intervento avendo cura delle dinamiche relazionali. Viene riportata in maniera precisa

nel manuale Making a Difference. A supporto dell’efficacia della CST, una rassegna sistematica,

accettata dalla Cochrane, ha valutato l’efficacia e l’impatto della CST nel mantenere e migliorare lo

stato cognitivo delle persone con demenza. Negli studi in cui anche i familiari delle persone affette

da demenza sono stati formati alla CST non è stato rilevato ulteriore stress o burden del caregiver.

• Approcci orientati alla stimolazione sensoriale: diversi studi riportano effetti positivi d’interventi

multisensoriali sia sullo stato cognitivo sia nella gestione della depressione e dell’ansia nella persona

con demenza, anche di grado moderato-severo. Tra gli interventi che hanno come obiettivo la

stimolazione della sensorialità coinvolgendo la sfera comportamentale ed emotivo-affettiva,

l’arteterapia propone l’espressione artistica come strumento e metodo terapeutico. La

musicoterapia si inserisce invece all’interno degli approcci di stimolazione sensoriale che utilizzano

il suono come strumento e mezzo di comunicazione non verbale. Stimolando le capacità percettive e

sensoriali residue si propone di apportare benefici sul piano cognitivo, sociale, emotivo e affettivo-

relazionale della persona con demenza. Tra gli interventi che hanno l’obiettivo di favorire la

diminuzione di alcuni disturbi comportamentali in persone affette da demenza di grado moderato-

severo, ha acquisito recente popolarità la terapia della bambola, che prevede l’instaurarsi di

relazioni tattili e di maternage mediante l’accudimento di una bambola con particolari caratteristiche.

Un ulteriore intervento che mira a coinvolgere e stimolare le abilità residue sensomotorie della

persona con demenza, prende il nome di snoezelen e prevede l’esposizione della persona con

demenza in fase avanzata a un ambiente costruito ad hoc calmante e allo stesso tempo stimolante,

interessando nella stimolazione tutti e 5 i sensi. In diverse residenze per anziani e sempre più in

tempi recenti, vengono proposte attività che stimolano la sensorialità come massaggi e interventi

touch in alternativa o a complemento di trattamenti farmacologici con l’obiettivo di contrastare

l’ansia, l’agitazione, la depressione e di rallentare il declino cognitivo. Sempre con l’intervento di

ridurre i disturbi comportamentali in persone con deterioramento cognitivo moderato-severo, è

suggerito un trattamento sensoriale che fa ricorso alle proprietà curative dell’aromaterapia.

16 IL CAREGIVING NELL’INVECCHIAMENTO E NELLA MALATTIA DI ALZHEIMER

La famiglia (caregiving informale) costituisce un contributo imprescindibile in termini di cura per persone con

patologie degenerative tipiche della vecchiaia, verificandosi spesso la circostanza in cui a prestare cure a un

anziano sia un altro anziano. Quello del caregiving informale di anziani non autosufficienti è uno dei temi di

più stretta attualità sia per chi si occupa di politiche sociali e sanitarie sia per la letteratura scientifica.

L’esposizione a fattori di stress cronici, quali i disturbi comportamentali, psicologici, fisiologici e cognitivi dei

malati di AD, può portare i caregivers incontro a difficoltà psicosociali, comportamenti rischiosi per la salute,

caregiver burden e infine a un peggioramento nel loro stesso funzionamento cognitivo.

CAREGIVING INFORMALE E CAREGIVER BURDEN

In letteratura, per riferirsi ai familiari accudenti viene correntemente utilizzata l’espressione “caregivers”

informali, per distinguerli da quelli cosiddetti formali: mentre questi ultimi hanno seguito un percorso di studi

attinenti all’area medico-assistenziale, sono adeguatamente formati, operano professionalmente e hanno un

ruolo pubblico, i caregivers informali sono per lo più familiari che forniscono assistenza a persone con

difficoltà cognitive, fisiche ed emotive, non sono ricompensati finanziariamente e agiscono in un ambiente

privato.

Nel caso di AD senza l’aiuto del caregiver l’assistito non sarebbe in grado di badare a se stesso: il caregiving

può essere dunque a buon diritto definito un capitale sociale.

I caregivers dedicano mediante sei ore giornaliere all’assistenza diretta, attività che comprende le cure

igieniche, l’alimentazione e la somministrazione della terapia farmacologica, mentre altre 7 sono dedicate

alla sorveglianza del malato.

La nozione di caregiver burden si è evoluta concettualmente nel tempo. Inizialmente prospettive teoriche

che oggi appaiono almeno in parte superate consideravano il burden un costrutto unidimensionale,

suscettibile di una definizione univoca; in realtà esso è un costrutto multidimensionale. Il caregiver burden si

definisce infatti come il grado in cui la salute fisica e psichica, la vita sociale e lo status economico del

caregiver entrano in uno stato di sofferenza a causa dell’attività di cura.

Tra gli strumenti di cui disponiamo oggi, il Caregiver Burden Inventory di Novak e Guest è uno dei più

utilizzati ed è costituito di cinque sottoscale che suddividono il carico rispettivamente in carico di tempo,

evolutivo, fisico, sociale ed emotivo, ovvero contempla variabili di ordine biopsicosociale. È importante

considerare che l’istituzionalizzazione di per sé none slcude, per gli stessi, la percezione di burden: in molti

casi infatti non si rileva alcuna differenza nei livelli di burden tra quei caregivers che provvedono ai loro

familiari malati di Alzheimer in casa, rispetto a quelli i cui familiari sono invece istituzionalizzati.

71

QUALI CONSEGUENZE PER IL CAREGIVER?

La maggior parte dei caregivers di persone con AD affronta un lungo periodo che va dai 3 ai 15 anni, di

continue richieste fisiche e psicosociali. L’esposizione a fattori di stress cronici può portare a problemi di

salute psicofisici, alla messa in atto di stili di vita e abitudini negative per la salute sino a un’alterazione del

funzionamento cognitivo. Il caregiving comporta dunque una serie di conseguenze su molteplici livelli:

• Sulla salute fisica

• Sul benessere psicologico

• Sul funzionamento cognitivo

CAREGIVING E SALUTE FISICA

Il rapporto tra caregiving e salute fisica è visto nella prospettiva secondo cui il caregiving avrebbe un vero e

proprio impatto sui valori fisiologici del caregiver, con conseguenti esiti patologici. Lo stato di salute fisica

riportato dai caregivers si correla infatti al caregiver burden, e il burden sembrerebbe essere, a sua volta,

correlato a un più alto rischio di mortalità.

I caregivers sono maggiormente esposti a rischi per la salute.

Le conclusioni dei lavori forniscono anche delle indicazioni per capire il modo in cui il caregiving produce

effetti negativi sulla salute: i fattori di stress conducono a un aumento dell’ormone dello stress che porta a

sua volta a un’attivazione fisiologica ripetuta e a un controllo inefficiente delle risposte fisiologiche; dall’altra

lo stress può condurre alla messa in atto di comportamenti a rischio per la salute come una dieta povera,

uno stile di vita sedentario e l’abuso di sostanze farmacologiche.

CAREGIVING E BENESSERE PSICOLOGICO

Un altro filone rilevante è quello delle ricerche che hanno analizzato il benessere psicologico: anche se non

sorprende, la relazione tra burden e salute psicologica è negativa.

Diversi studi hanno approfondito inoltre il rapporto tra caregiving, caregiver burden e depressione. È stato

confermato che i caregivers mostrano maggiori sintomi depressivi rispetto alla popolazione generale, tuttavia

sembrerebbe che l’effetto non sia diretto ma mediato da variabili di diversa natura.

Il benessere psicologico del caregiver è legato principalmente a elementi che hanno a che fare con la

relazione con il care-recipient, la sintomatologia che quest’ultimo presenta e aspetti relativi all’assistenza

fornita.

CAREGIVING E FUNZIONAMENTO COGNITIVO

Quello delle relazioni tra caregiving e funzionamento cognitivo rappresenta un tema esplorato solo di

recente.

I risultati mostrano che i caregivers presentano più alti livelli d’ansia, vital exhaustion e depressione in tutte e

tre le rilevazioni e ottenevano punteggi inferiori alle prove cognitive dimostrando come lo stress di tipo

cronico si associa a un decremento di memoria, velocità percettiva e attenzione.

Sebbene i caregivers costituiscano un’enorme risorsa economica per la società, essi sono esposti a

molteplici fattori di stress che li portano a rischi psicologici, fisiologici e cognitivi più di quanto non accada nei

non caregivers. Riguardo le funzioni cognitive abbiamo visto come gli aspetti che più peggiorano

all’aumentare dei valori dello stress sono la velocità di elaborazione e la memoria.

IL DISAGIO DEL CAREGIVER E LA PATOLOGIA DELL’ASSISTITO

Pinquart e Sörensen hanno condotto una metanalisi da cui emerge che né la severità della patologia

presentata dal malato né la quantità di tempo che il familiare dedica alle attività di caregiving sono predittori

adeguati delle conseguenze sulla salute fisica o psicologica del caregiver stesso. Esistono però elementi

specifici legati ad alcuni correlati comportamentali della malattia di Alzheimer che ne influenzano

negativamente lo stato di salute.

Tra questi assumono particolare rilevanza l’aggressività, il wandering notturno e la presenza di uno stato

depressivo concomitante nel malato.

L’aumento delle responsabilità può condurre alla fatica cronica e al declino nella quantità delle cure. Giocano

un ruolo importante anche le caratteristiche psicologiche proprie del caregiver che rappresentano i fattori

predisponenti allo sviluppo di un suo disturbo del sonno di tipo clinicamente rilevante.

La letteratura dimostra chiaramente come il caregiving sia un rischio per la salute dei familiari, ma evidenzia

come le cause di tale stress non siano ancora perfettamente chiare e come le variabili che misurano

l’ammontare della durata dell’attività di caring o lo stato funzionale del paziente siano, nel migliore dei casi,

solo moderatamente correlate agli effetti sulla salute del caregiver.

CAREGIVING, STRESS E SALUTE: MODELLI TEORICI

Gli stressor del caregiver possono essere suddivisi in 2 insiemi:

72 • Gli stressor primari: che includono il deterioramento cognitivo del malato, la frequenza dei

comportamenti problematici, il numero di ore settimanali spese nel fornire assistenza fisica, il porsi

come intermediario tra il malato e le strutture sanitarie;

• Gli stressor secondari: legati ai cambiamenti nella relazione tra malato e caregiver, costituiti dal

peggioramento della qualità della relazione e dai conflitti interpersonali che sorgono tra i caregivers

familiari principali e altri membri della famiglia.

Tra quelli primari uno dei più forti è lo stress, è costituito dai problemi comportamentali del care-recipient.

Vitaliano, Zhang e Scanlan hanno proposto un modello teorico di riferimento in grado di mettere in relazione i

fattori di stress dei caregivers, il disagio psicosociale, le abitudini rischiose per il benessere fisico e gli

indicatori fisiologici con i conseguenti problemi di salute.

Secondo questo modello gli effetti principali dell’esposizione allo stress da caregiving, delle vulnerabilità e

delle risorse sono direttamente associati al disagio psicosociale e agli stili di vita rischiosi per la salute.

Il punto più difficile da capire è quali siano, specificamente, le differenti risorse e quali i fattori di vulnerabilità

che mediano il rapporto tra stress e conseguenze sulla salute; questo aspetto è cruciale anche per

indirizzare interventi di natura psicologica. La funzione dello psicologo diviene di estrema rilevanza se egli

conosce i fattori capaci di agire come elementi di vulnerabilità o come risorse per il caregiver ed è in

condizione di intervenire per ridurre l’entità dei primi e per aumentare quella delle seconde.

I MEDIATORI TRA IL CAREGIVING E LE CONSEGUENZE SULLA SALUTE

I concetti di caregiving e caregiver burden, oltre a essere analizzati da un punto di vista teorico-concettuale,

sono sempre più oggetto di ricerca in relazione a variabili e dimensioni, di tipo oggettivo e soggettivo, relative

al caregiver, al care-recipient e all’ambiente.

I FATTORI SOCIODEMOGRAFICI

Secondo i dati del CENSIS in Italia il caregiving è svolto soprattutto da donne. I caregiver tendono poi a

concentrarsi nella fascia d’età compresa tra i 46 e i 60 anni. Le figlie dei pazienti sono i soggetti più attivi.

Per quanto concerne la variabilità età, i giovani sperimentano maggiore loss of self rispetto ai più anziani

poiché sentono più forte il conflitto tra ciò che vorrebbero essere nella loro vita e le responsabilità che il

caregiving pone loro. D’altra parte la salute fisica è spesso peggiore nei caregivers più anziani, e infatti

l’impatto delle richieste e dei compiti di caring ha effetti minori sulla salute fisica dei caregivers coniugi

rispetto a quella dei caregivers non coniugi.

Per quanto riguarda il grado di parentela possono essere citati anche i risultati di uno studio italiano in cui

emerge che i caregivers coniugi riportano livelli di burden superiori rispetto ai caregivers figli: probabilmente

ciò avviene perché questi ultimi si trovano generalmente in una fase lavorativa e hanno perciò possibilità di

portare avanti, parallelamente, attività compensatorie.

Alcuni autori evidenziano poi come pure il livello di scolarità del caregiver incida sul grado di burden

sperimentato; in particolare ès tato rilevato che caregivers con elevata istruzione e migliore remunerazione

hanno livelli più bassi di burden: è possibile che essi abbiano sviluppato competenze più efficaci sia nella

gestione dei problemi relativi al caregiving sia nella gestione del proprio stress.

Un’altra variabile di tipo demografico che si comporta come mediatore tra il caregiving e i possibili esiti cui

conduce è l’etnia. A questo proposito sono state studiate le differenze tra caregivers di etnia caucasica e

afroamericana. Questi ultimi mostravano livelli di burden interiori.

La cultura comporta delle diversità sia rispetto ai valori sia conseguentemente rispetto ai vissuti: proprio per

questo alcuni autori sperano nella realizzazione sia di progetti formativi sia di strumenti valutativi

standardizzati su target culturalmente specifici.

LA PERSONALITA’

Koerner e Kenyon hanno trovato una significativa variazione intraindividuale nei sintomi depressivi riportati,

come pure in quelli relativi alla salute e nel burden percepito mediata da fattori di personalità.

Nei risultati viene riportato che caregivers con alto nevroticismo sono particolarmente reattivi al

cambiamento giornaliero. Essi non solo sperimenterebbero più alti livelli di stress rispetto a caregivers meno

nevrotici, ma parrebbero meno stabili e più sensibili a fluttuazioni nel benessere riportato in rapporto alle

richieste poste loro e ai cambiamenti che possono avvenire da un giorno all’altro. Sono cioè meno flessibili al

cambiamento.

Anche l’estroversione si è mostrata essere un moderatore significativo, ma con un ruolo opposto a quello

del nevroticismo: caregivers con bassi livelli di estroversione sono più vulnerabili alle fluttuazioni del

benessere soggettivo quando si trovano di fronte a cambiamenti quali i disturbi comportamentali del malato

che assistono o disaccordi familiari.

73

Infine anche la coscienziosità ha una funzione protettiva: essere organizzati, buoni pianificatori e lavorare

duro permette di attenuare l’impatto negativo del caregiving; al contrario, essere disorganizzati può

esacerbare gli effetti negativi del caregiving.

SELF-EFFICACY, MASTERY E RESILIENCE

Gonyea e colleghi hanno esaminato il ruolo della self-efficacy in riferimento alla percezione di riuscire ad

agire efficacemente nei diversi compiti a cui sono tipicamente chiamati i caregivers per poter aiutare i propri

familiari. La self-efficacy è stata messa in relazione ai sintomi depressivi riferiti dai caregivers; l’una e gli altri

sono risultati fortemente correlati all’esperienza del burden anche tenendo sotto controllo variabili oggettive

quali l’età del caregiver e il grado di severità della patologia del malato. A parità di gravità del paziente o di

età del caregiver, la rilevanza della sintomatologia depressiva presentata da quest’ultimo dipende dai suoi

livelli di efficacia personale.

Un’altra caratteristica del familiare assistente che gioca un ruolo importante come risorsa è la resilience,

ovvero la resilienza allo stress, un concetto mutato dalla psicologia dello sviluppo.

Gaugler, Kane e Newcomer hanno condotto uno studio longitudinale volto a indagare il ruolo delle differenze

individuali sul piano della resilienza. I risultati mostrano che i caregivers meno resilienti erano coloro i quali,

nella finestra temporale di 3 anni considerata nella ricerca, avevano la maggiore probabilità di

istituzionalizzare il care-recipient. Al contrario, quelli con alti livelli di resilienza mostravano migliori capacità

di gestione e di adattamento alle continue richieste di cura, nonché maggiore fiducia e sicurezza circa le

proprie competenze rispetto alla cura del malato in casa.

Fra i fattori individuali bisogna poi includere il sense of mastery, letteralmente senso di padronanza. Questo

concetto presenta delle somiglianze e delle differenze con quelli di self-efficacy e di locus of control: come

l’autoefficacia, il senso di padronanza si riferisce all’idea dell’individuo di poter ottenere un risultato ma,

mentre il costrutto di self-efficacy è generalmente applicato a una competenza in uno specifico compito, il

sense of mastery viene utilizzato per riferirsi a una percezione globale di competenza.

Sfortunatamente questa risorsa tende a diminuire con l’età e con il numero di anni dedicati al caregiving.

GLI STILI DI COPING

Una delle caratteristiche individuali che maggiormente è stata indagata per valutare le conseguenze sul

benessere del caregiver è costituita dagli stili individuali di coping.

Il coping è stato concettualizzato come la risposta a situazioni specifiche e stressanti. Lazarus e Folkman per

primi hanno definito le strategie di coping come “pensieri e azioni reali e flessibili che risolvono problemi e

così facendo riducono lo stress”, affermando inoltre che i processi di coping possono essere

fondamentalmente suddivisi in 2 grandi gruppi: strategie centrate sul problema, cambiando o gestendo la

situazione in modo attivo e costruttivo, e strategie centrate sull’emozione, basate sull’impiego di specifici

pensieri volti a ridurre l’impatto emotivo delle situazioni stressanti. I caregivers utilizzano una gamma di

possibilità di soluzione che comprende entrambe le tipologie.

Non vi è un generale consenso su quale tipo di strategia di coping sia più efficace a mantenere una buona

salute mentale.

Almberg, Grafstorm e Winblad si sono concentrati invece sui livelli di bornout, la condizione che emerge

quando una persona raggiunge uno stato di esaurimento fisico, emotivo e mentale dovuto a uno sforzo o a

una tensione prolungati nel tempo, ovvero di tipo cronico.

Il loro studio fornisce due evidenze empiriche:

• Da una parte dà indicazioni su quali siano le fonti di maggior fatica e dolore, facendo emergere 3

tipologie:

o difficoltà di memoria del malato, che portano il caregiver alla privazione della

comunicazione verbale col proprio familiare rispetto a come faceva in passato e addirittura a

non essere riconosciuto da lui;

o cambiamenti comportamentali, che possono presentarsi all’improvviso e mettono il

caregiver di fronte a una situazione critica da gestire;

o l’esperienza stessa del nuovo ruolo, senza averlo né chiesto né previsto.

• Il risultato più interessante di questa ricerca riguarda proprio le strategie di coping messe in atto

dai caregivers:

o Centrate sull’emozione, hanno lo scopo di affrontare le situazioni attraverso i sentimenti e

si è visto che i caregivers del gruppo con alto burnout privilegiano questo stile.

o Centrate sul problema, basate su modi di agire che abbiano conseguenze tangibili e sul

cambiamento attivo della situazione, sono risultate quelle maggiormente utilizzate dal

gruppo con più basso burnout e comprendono i seguenti atteggiamenti-comportamenti:

74 affrontare il problema, pensare a una potenziale soluzione e fare qualcosa per risolverlo

concretamente.

I caregivers che tengono per sé speranze e sentimenti e che imbottigliano tutti i loro sentimenti, sono coloro

che riportano esperienze di depressione e di burnout.

Al contrario coloro i quali si servono di strategie centrate sul problema esperiscono bassi livelli di burden,

non soffrono di burnout, di depressione e riferiscono più alti livelli di soddisfazione di vita.

Le strategie di coping costituiscono un fattore molto importante nella promozione del benessere tanto che,

tra gli interventi psicologici mirati su questa popolazione, il favorire e l’insegnare le strategie più opportune

permette d’incrementare la salute psicologica del caregiver anche di fronte alla perdita dell’assistito.

SOSTEGNO SOCIALE E SOSTEGNO SOCIALE PERCEPITO

Il sostegno sociale corrisponde alla possibilità che l’individuo ha di accedere a diversi tipi di risorse

attraverso gli altri individui e la comunità di cui fa parte. Si declina in diverse funzioni: sostegno emotivo,

strumentale e informativo e ha un effetto diretto sul benessere.

Inoltre è un fattore di protezione per lo stress e per gli eventi di vita potenzialmente stressanti.

Il supporto sociale percepito appartiene alla macrocategoria delle variabili soggettive ed è considerato

un’importante risorsa per fronteggiare gli stressor derivanti dall’attività di caregiving, tanto da essere oggetto

di programmi d’intervento volti a favorire il benessere psicofisiologico dei caregivers.

Il costrutto di supporto sociale include 3 diversi dimensioni:

• Gli indicatori dell’integrazione sociale (estensione del network sociale)

• Aspetti funzionali

• Soddisfazione del supporto ricevuto

INTERVENTI PER RIDURRE IL CAREGIVER BURDEN

Aree d’intervento pratico che uno psicologo non dovrebbe dimenticare di affrontare nel lavoro con il

caregiver di un paziente AD.

Ricordare al caregiver che è inserito in un gruppo di cura. Spesso i caregivers primari si isolano e

sentono di non poter in alcun modo condividere né con gli altri familiari né con il personale sanitario il peso

dell’assistenza.

Incoraggiare il caregiver a prendersi cura di se stesso e della propria salute . Frequentemente i

caregivers trascurano la propria salute, negano la presenza di problemi e non adottano adeguate strategie di

prevenzione del rischio di malattia.

Fornire adeguate informazioni e competenze. Il caregiver dovrebbe avere chiare aspettative circa il

decorso della malattia del care-recipient, sapere cosa fare nelle situazioni più delicate, conoscere le strutture

di supporto e le iniziative disponibili nella sua zona, avere adeguati confronti con altri caregivers, conoscere il

senso delle attività dei terapisti occupazionali, degli assistenti sociali.

Facilitare l’accesso alle tecnologie. Le nuove tecnologie e la domenica possono facilitare enormemente la

vita del paziente, il lavoro del caregiver, la sua possibilità di mantenere contatti con l’esterno sia di ambito

sociale sia di tipo sanitario.

Incoraggiare l’accesso ai programmi di sostegno. Frequentemente le strutture sul territorio o le

associazioni impostano programmi di sostegno per fornire la disponibilità di brevi aiuti esterni a domicilio,

che danno al caregiver il tempo per occuparsi di sé.

17 IL DOLORE NELL’ANZIANO

IL PRIMO PASSO: RICONOSCERE IL DOLORE NELL’ANZIANO

Il mancato riconoscimento e la gestione non adeguata del dolore nella persona anziana comporta una

riduzione della qualità della vita che potrebbe essere evitata. L’appropriatezza delle cure inizia con la

consapevolezza dell’importanza di saper rilevare il dolore, valutarne le cause, scegliere il tipo di trattamento

e monitorare i risultati. Ci sono varie barriere che impediscono il riconoscimento del dolore.

Confrontarci con il dolore dell’anziano e la sofferenza della sua famiglia ci porta di fronte alla necessità di un

cambiamento culturale e del superamento di alcuni pregiudizi.

Con l’età la prevalenza del dolore persistente può aumentare a causa della malattia e raggiungere livelli

molto elevati all’interno delle residenze per anziani. Le persone anziane che non sono in grado di riferire il

proprio dolore sono più a rischio di non ricevere adeguati trattamenti.

VERSO UN CAMBIAMENTO: LA LEGGE 38/2010

L’OMS stima che il 20% delle persone nel mondo vive con un qualche grado di dolore cronico.

Il dolore è uno dei fattori che condiziona maggiormente la qualità di vita e pertanto è considerato una priorità

per la salute. Continua a essere una dimensione sottovalutata e sottotrattata, nonostante la sua elevata

prevalenza e la dimostrazione scientifica di quanto la sua presenza sia invalidante dal punto di vista fisico,

75

emotivo e sociale. Per questo motivo l’OMS attraverso la costituzione delle Reti per la promozione della

salute in ospedale (Health Promoting Hospital HPH) si è fatta promotrice d’iniziative per la lotta contro il

dolore. L’OMS propone il modello HPH per iniziare un processo di sviluppo culturale e organizzativo,

cercando di cambiare la cultura ospedaliera “istituzionale” di tipo quasi esclusivamente terapeutico in una

cultura di salute.

Il concetto di salute come “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non solamente assenza

di malattia” ha portato allo sviluppo di un approccio biopsicosociale ed è poi stato integrato dalla

definizione di promozione della salute descritta come il processo che mette in grado le persone di

aumentare il controllo sulla propria salute di migliorarla.

Con la realizzazione delle Reti HPH, l’OMS si è proposta di diffondere i concetti e le linee operative descritte

dalla Carta di Ottawa e poi sviluppate dalla Dichiarazione di Budapest.

Inoltre, in accordo con i principi fondamentali contenuti nelle Raccomandazioni di Vienna, un Ospedale per

la promozione della salute deve promuovere la dignità umana, l’equità, la solidarietà e l’etica professionale,

riconoscendo i bisogni, i valori e le culture dei diversi gruppi di popolazione.

La Rete Veneta HPH è stata una delle prime a costituirsi in Italia e si è sviluppata sulla base di un Progetto

regionale di promozione alla salute dal titolo “Ospedali per la promozione della salute: creazione di una rete

regionale”.

Il lavoro portato avanti dalla Rete Veneta HPH nell’ambito della lotta al dolore è supportato anche da

numerosi documenti internazionali come la Carta europea dei diritti del malato che recita “Diritto a evitare

le sofferenze inutili e il dolore non necessario”, e la Carta dei diritti sul dolore inutile che specifica meglio il

diritto:

• A non soffrire inutilmente

• Al riconoscimento del dolore

• Di accesso alla terapia del dolore

• A un’assistenza qualificata

• A un’assistenza continua

• A una scelta libera e informata

• Del bambino dell’anziano e dei soggetti che non hanno voce

• A non provare dolore durante gli esami diagnostici invasivi e no.

In Italia nel 2010 è stata emanata la legge volta a garantire il diritto di accedere alla terapia del dolore e alle

cure palliative: è la Legge 38 del 15 marzo 2010 “disposizioni per garantire l’accesso alle cure

palliative e alla terapia del dolore”.

LA TUTELA DEL DIRITTO A NON SOFFRIRE INUTILMENTE: L’APPROCCIO CENTRATO SULLA

PERSONA E IL SUPERAMENTO DEI PREGIUDIZI

Principi fondamentali:

• Tutela e promozione della qualità della vita fino al suo termine;

• Adeguato sostegno sanitario e socioassistenziale della persona malata e della famiglia.

Tali principi possono essere ritrovati anche all’interno di una recente pubblicazione che è stata sviluppata nel

quadro del progetto WeDo, Partenariato europeo per il benessere e la dignità delle persone anziane.

I motivi della discriminazione dell’anziano nell’accesso alle terapie del dolore sono da attribuirsi

fondamentalmente a 3 tipi di barriere:

• Barriere dell’anziano: l’anziano crede che il dolore non possa essere evitato e che dovrebbe

semplicemente sopportarlo;

• Barriere dei curanti: hanno una formazione insufficiente riguardo allo screening del dolore e alla

sua valutazione

• Barriere del sistema organizzativo: elevato turnover che limita l’esperienza nell’uso delle tecniche

di valutazione del dolore.

All’interno dei servizi per anziani è fondamentale adottare un approccio centrato sulla persona in modo da:

• Riconoscere che l’individuo è una persona che può vivere la propria vita e avere relazioni

nonostante la malattia

• Offrire e rispettare le scelte della persona

• Considerare nella cura la storia di vita della persona

• Focalizzare l’attenzione su quello che la persona può fare

76

Possiamo vedere declinati questi principi nella sintesi sui principi di buone prassi per la valutazione del

dolore dell’Australian Pain Society e nelle raccomandazioni dell’American Geriatrics Society, dove si

sottolinea che il residente e il suo rappresentate devono essere informati e attivamente coinvolti nella

valutazione e nella gestione del dolore in modo che i risultati ottimali possano venire raggiunti e le procedure

possano essere bilanciate con i desideri del residente e gli obiettivi di cura globali.

DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE DEL DOLORE

La terapia del dolore viene definita come l’insieme d’interventi diagnostici e terapeutici volti a individuare e

applicare, alle forme morbose croniche, idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche ecc allo

scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del dolore.

Per malato s’intende “la persona affetta da una patologia ad andamento cronico ed evolutivo, per la quale

non esistono terapie o se esistono sono inadeguate o sono risultate inefficaci ai fini della stabilizzazione

della malattia o di un prolungamento significativo della vita, nonché la persona affetta da una patologia

dolorosa cronica da moderata a severa”.

Quando una persona è in grado di riferire il proprio dolore è sempre fondamentale partire dalla sua

espressione. E quando siamo di fronte a un soggetto “non comunicante” è fondamentale utilizzare degli

strumenti di osservazione per rilevare il dolore.

Il dolore è il quinto segno vitale e come tale deve essere controllato di routine al pari della pressione

arteriosa, dalla frequenza cardiaca e respiratoria e della temperatura corporea. Per quanto riguarda la

classificazione del dolore ci si basa sulla durata, sull’intensità e sulla patogenesi.

Considerando la durata, il dolore può essere distinto in:

• Dolore acuto: dolore di forte intensità e durata limitata, che ha generalmente un rapporto causale e

temporale con il danno tissutale

• Dolore cronico: (o persistente) è un’esperienza dolorosa che persiste per un periodo prolungato di

tempo e non sempre è associata a una patologia identificabile.

Per la classificazione del dolore in base all’intensità si fa riferimento alla scala graduata dell’OMS in base alla

quale vengono descritti 3 livelli:

• Lieve: grado da 1 a 3;

• Moderato: da 4 a 6

• Severo o Grave: da 7 a 10

L’intensità rappresenta un parametro fondamentale per una corretta valutazione del dolore ed è una tappa

indispensabile per la scelta farmacologica appropriata.

Infine, la classificazione del dolore in base alla patogenesi distingue il dolore nocicettivo da quello

neuropatico.

L’OMS scrive: il dolore è uno dei principali problemi sanitari mondiali.

Se il dolore acuto può essere ragionevolmente considerato un sintomo di malattia o di trauma, il dolore

cronico e ricorrente è un problema sanitario specifico, una malattia a pieno titolo.

Il dolore cronico presente nelle malattie degenerative, neurologiche, oncologiche, specie nelle fasi avanzate

e terminali, assume caratteristiche di dolore globale, ovvero di sofferenza personale che nella propria

eziopatogenesi, oltre a motivazioni fisiche trova anche cause psicologiche e sociali.

Il dolore è un problema ricorrente nella popolazione anziana e uno dei determinanti della fragilità.

Secondo l’AGS (American Geriatrics Society) il dolore persistente o il suo inadeguato trattamento causa un

vario numero di conseguenze avverse negli anziani:

• Deficit funzionale

• Cadute

• Recupero funzionale ridotto

• Cambiamenti dell’umore

• Isolamento sociale

• Disturbi del sonno

• Politrattamento farmacologico

• Elevato utilizzo dei servizi sanitari

• Distress del caregiver e del paziente

Tra i tipi di dolore che possiamo riscontrare nell’anziano, oltre a quello oncologico con il suo pesante impatto

sulla persona e la famiglia, è importante segnalare anche quello procedurale. Il dolore procedurale è legato

alle manovre diagnostiche, terapeutiche e di nursing.

È importante che il personale che assiste l’anziano riconosca che:

77 • Il dolore è ogni tipo di discomfort in ogni parte del corpo.

• Il dolore è ciò che il paziente dice che esso sia

• Le proprie sensazioni riguardo al dolore potrebbero non essere le stesse di quelle provate dal

residente

• Bisogna assumere un atteggiamento non giudicante

• Un residente potrebbe provare dolore che se: dorme bene, è socievole con gli altri

• Bisogna far attenzione al fatto che il dolore può essere sottorilevato dallo staff.

MIGLIORAMENTO DELLA GESTIONE DEL DOLORE DELL’ANZIANO NELLE ORGANIZZAZIONI

La gestione del dolore è sicuramente un’importante area di miglioramento della qualità per i Centri di servizi

per anziani.

Affinché gli anziani residenti che soffrono di dolore non riconosciuto possono ricevere adeguati trattamenti

per il sollievo della sofferenza, è necessario che le strutture sviluppino una cultura “dolore-vigente”.

L’introduzione della nuova normativa nazionale, le nuove conoscenze provenienti dall’ambito della ricerca, le

tante raccomandazioni e linee guida forniscono numerose indicazioni per i professionisti e le organizzazioni

che vogliono migliorare la gestione del dolore.

A questo riguardo risultano significative le indicazioni sulla valutazione e la gestione del dolore della

Commissione per l’accreditamento delle organizzazioni sanitarie JAHO.

LE FASI DELLA GESTIONE DEL DOLORE NEI CENTRI DI SERVIZI PER ANZIANI

Nell’ambito dello sviluppo delle conoscenze e della diffusione delle migliori pratiche in ambito geriatrico, un

documento interessante sul trattamento del dolore è stato elaborato dall’Australian Pain Society.

Il processo di gestione del dolore comprende le fasi di:

• Rilevazione

• Valutazione

• Trattamento

• Monitoraggio

GLI STRUMENTI DI MISURAZIONE DEL DOLORE

La misurazione e la valutazione del dolore fanno riferimento ad aspetti differenti:

• La valutazione dell’esperienza soggettiva di dolore riguarda l’analisi integrata dei fattori fisici,

psicologici e sociali che la influenzano.

• La misurazione del dolore si riferisce all’applicazione di uno strumento metrico per la

quantificazione di un determinato parametro: l’intensità.

L’American Geriatrics Society considera la rilevazione del dolore tramite strumenti di autovalutazione la fonte

più attendibile di info negli anziani con capacità cognitive conservate. Per quanto riguarda gli anziani con

deterioramento cognitivo, gli studi hanno dimostrato che le persone con demenza di grado lieve o moderato

sono in grado di effettuare adeguatamente una valutazione soggettiva del dolore su scale unidimensionali.

LA SCALA NUMERICA

È lo strumento di misurazione dell’intensità del dolore nella persona adulta.

Bisogna ricordare che la valutazione del dolore fatta dalla persona può essere influenzata da molteplici

fattori soggettivi e che lo strumento di misura che noi utilizziamo non è un termometro.

Quando l’intensità del dolore è pari o superiore a 5 si deve gestire il dolore secondo il protocollo di

trattamento previsto.

IL DOLORE NELLA PERSONA CON DEMENZA E LE SCALE OSSERVAZIONALI

I malati affetti da demenza hanno più probabilità di non ricevere un trattamento analgesico adeguato rispetto

a chi non presenta tale malattia.

Il dolore negli anziani che presentano disturbi cognitivi è sottovalutato e non registrato in quanto le scale di

autovalutazione come la scala analogico visiva VAS, la scala a punteggio numerico NRS o la scala a

punteggio verbale VRS non sono applicabili poiché queste persone non possono comunicare le loro

percezioni dolorose.

Gli strumenti per la rilevazione del dolore devono considerare 3 aree:

• Reazioni somatiche: compliance ridotta o assente, espressioni inusuali al contatto e disturbi del

sonno

78 • Reazioni psicomotorie: difficoltà nel lavarsi e vestirsi, difficile mobilità

• Reazioni psicosociali: assenza o rifiuto comunicativo, rifiuto a partecipare alla vita sociale, e

problemi comportamentali con o senza stimoli esterni.

La scala NOPPAIN è lo strumento scelto dalla Regione Veneto per indagare la presenza di dolore negli

ospiti non comunicanti e con decadimento cognitivo.

Tale strumento è stato fiudicato particolarmente adatto a evidenziare la presenza del dolore in una fase

iniziale di screening.

Dev’essere compilata dopo aver osservato il comportamento da dolore, per almeno 5 minuti, durante le

attività assistenziali quotidiane.

È composta da 3 parti principali:

1. Scheda di controllo delle attività: costituita da un elenco di 9 attività assistenziali;

2. Comportamento da dolore: volta a valutare la presenza e l’intensità di alcuni comuni comportamenti

da dolore

3. Intensità del dolore: in questa parte viene chiesto all’operatore di valutare l’intensità massima

osservata di dolore.

LA DOCUMENTAZIONE DEL DOLORE NELLA CARTELLA CLINICA

La legge 38/2010 afferma che “all’interno della cartella clinica, nelle sezioni medica e infermieristica, in uso

presso tutte le strutture sanitarie, devono essere riportati le caratteristiche del dolore rilevato e della sua

evoluzione nel corso del ricovero, nonché la tecnica antalgica e i farmaci utilizzati, i relativi dosaggi e il

risultato antalgico conseguito.

APPROCCI PSICOLOGICI E EDUCAZIONALI NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE

Gli interventi psicologici ed educativi per la gestione del dolore sono particolarmente indicati nel caso di

dolore cronico o persistente nella persona anziana.

La terapia cognitivo-comportamentale è la più utilizzata in questo ambito e ha ricevuto la conferma della

sua efficacia anche per i residenti nelle strutture per anziani.

Questo tipo d’intervento consente di sviluppare modi di pensare e agire più adattivi, una migliore

comprensione del dolore e può prevedere sessioni individuali o di gruppo.

Può contribuire alla riduzione della severità del dolore, della disabilità percepita, dei disturbi depressivi e

d’ansia.

Una parte importante del trattamento non farmacologico al dolore riguarda l’intervento educazionale.

Nell’elaborare un piano terapeutico con la persona anziana è importante iniziare indagando le aspettative

rispetto alla terapia, considerare che migliorare la gestione del dolore non significa guarire il dolore.

La maggioranza della letteratura ha confermato una relazione statisticamente significativa e proporzionale

fra presenza di dolore, la sua durata e la sua gravità e la gravità della depressione: esiste un rapporto di

causa-effetto.

Il dolore cronico nell’anziano rappresenta una situazione esistenziale, coinvolge la persona nella sua

globalità e la condiziona profondamente.

La terapia cognitivo-comportamentale utilizza la ristrutturazione dei pensieri negativi insegnando alle

persone anziane come identificare i pensieri disfunzionali rispetto al dolore e le loro conseguenze.

Lo sviluppo delle abilità di fronteggiamento del dolore può avvenire tramite training che insegnino a usare

strategie come la distrazione, l’uso di affermazioni positive, la preghiera, l’immaginazione guidata.

Particolarmente utili inoltre sono le strategie per il miglioramento della qualità del sonno.

Interventi di questo tipo sono particolarmente indicati perché il dolore cronico dell’anziano si associa a

significativi cambiamenti della personalità, dello stile di vita e delle capacità funzionali, condizionando un calo

della qualità della vita.

Particolarmente efficaci per la gestione del dolore persistente, dello stress e dei sintomi ansioso-depressivi si

stanno dimostrando gli approcci di terapia congitivo-comportamentale basati sulla mindfulness, che è

la capacità di prestare attenzione con intenzione, al momento presente e in modo non giudicante.

Quando ci si impegna in questa pratica si possono sviluppare le proprie potenzialità, si impara a riposare nei

momenti di pausa e a non farsi coinvolgere nelle abitudini impulsive legate al fare o nei circoli viziosi del

pensiero.

SVILUPPARE UN IMPEGNO ISTITUZIONALE PER LA GESTIONE DEL DOLORE

Considerato che ogni professionista che si occupi di cura e assistenza dell’anziano è inserito in un contesto

organizzativo che influenza i comportamenti e le scelte terapeutiche, diventa importante trattare anche gli

aspetti legati al miglioramento della gestione del dolore.

Ci sono molti fattori che rendono il contesto delle residenze per anziani sfidante per la valutazione e la

gestione del dolore.

79

Il commitment istituzionale è essenziale per superare queste barriere. La leadership delle organizzazioni

deve assicurare che un’attenzione al comfort dei residenti permei tutte le operazioni della struttura

residenziale e riconoscere il bisogno di:

• Approcci collaborativi

• Piani individualizzati di controllo del dolore

• Valutazione e monitoraggio

• Strategie sia farmacologiche che non per alleviare il dolore

• Istituzione di un approccio formalizzato alla gestione del dolore

Per la costruzione del commitment istituzionale le seguenti aree sono da considerarsi critiche:

• Comunicazione: assicurarsi che le info sul dolore del residente siano trasmesse di routine e vengano

trattate da uno staff adeguato

• Formazione: tutto il personale sanitario e di assistenza necessita di formazione sulla gestione del

dolore

L’APPROCCIO CENTRATO SULLA FAMIGLIA DELL’ANZIANO: LE RISORSE E IL DOLORE DEI

FAMILIARI

Il ruolo della famiglia nella rilevazione, nella valutazione e nel trattamento del dolore è da considerarsi

fondamentale, sia che si lavori in ambito residenziale sia che si lavori in ambito territoriale.

Un aspetto fondamentale dell’approccio centrato sulla persona e sulla famiglia è che la relazione tra il

personale di cura e la famiglia è basata sul rispetto e sul riconoscimento reciproco, sulla collaborazione e sul

supporto dei bisogni della famiglia. Adottare tale approccio significa dare importanza ai seguenti concetti:

• Rispetto e dignità: i servizi alla persona e lo staff prendono in considerazione le prospettive e le

scelte dell’anziano e della famiglia

• Condivisione delle info: i servizi alla persona e lo staff comunicano e condividono con gli anziani e

le famiglie le info in modo completo

• Partecipazione: gli anziani e le famiglie vengono incoraggiati a partecipare alla cura e alle decisioni

• Collaborazione: gli anziani e le famiglie e lo staff collaborano allo sviluppo miglioramento e

valutazione dei servizi.

Lavorare con la famiglia dell’anziano per il trattamento del dolore e nell’ambito delle cure palliative significa

pensare alla famiglia quando ci si approccia all’anziano e coinvolgere la famiglia nei momenti critici

dell’assistenza.

Pensare alla famiglia dell’anziano implica conoscere le caratteristiche della famiglia stessa, le relazioni tra

i familiari, gli atteggiamenti verso la malattia e la salute.

Coinvolgere la famiglia dell’anziano significa predisporre colloqui con i familiari e il loro coinvolgimento

nelle routine assistenziali al fine di facilitare il trattamento e la promozione della salute.

Per coinvolgere la famiglia è necessario che il personale possieda determinate competenze, quali la

capacità d’instaurare rapporti basati sulla fiducia, di rimanere neutrali e di non prendere le parti di un solo

membro della famiglia, di assumere un atteggiamento non giudicante, di comprendere il funzionamento

familiare ecc.

LA FORMAZIONE DEL PERSONALE EPR LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE EMOTIVE E

RELAZIONALI NEL PRENDERSI CURA DELLA SOFFERENZA DELL’ANZIANO

I training basati sulla mindfulness e sulla compassione si stanno rilevando percorsi efficaci in questo senso e

sono in grado di migliorare la resilienza di chi opera in ambito sociosanitario ed è a rischio di burnout e di

compassion fatigue.

Gli approcci basati sulla mindfulness nascono dall’integrazione delle conoscenze e delle pratiche delle

antiche tradizioni orientali riguardo alla meditazione unite alle conoscenze delle neuroscienze. È la capacità

di prestare attenzione con intenzione, al momento presente e in modo non giudicante.

Diventare più consapevoli dei propri pensieri, sentimenti e sensazioni fisiche momento per momento porta a

una maggiore possibilità di libertà e di scelta.

Gli operatori che si trovano a contatto con la sofferenza fisica e psicologica dei residenti e dei loro familiari

sono esposti al rischio di stress lavoro correlato, che è uno dei pericoli per la salute e la sicurezza sui luoghi

di lavoro. Lo stress non gestito indebolisce il benessere del personale causando disturbi fisici e psichici.

Per i curanti, i caregivers e i malati può essere di grande beneficio coltivare la consapevolezza assieme alla

compassione intesa come sensibilità verso la sofferenza degli altri e la propria, unita al desiderio di vedere

alleviata la sofferenza. Gli studiosi americani Neff e Germer affermano la possibilità che i training in self

80

compassion possano aumentare la resilienza delle persone di fronte a situazioni difficili allenandosi sulle

seguenti aree:

• Mindfulness

• Senso di umanità condivisa

• Gentilezza amorevole

L’ESPERIENZA DELL’ISRAA: IL PROGETTO DOLO-MITE PER IL MIGLIORAMENTO DELLA GESTIONE

DEL DOLORE

L’ISRAA (istituto per servizi di ricovero e assistenza agli anziani) di Treviso ha sviluppato un progetto a

partire dal riconoscimento del dolore come un problema prioritario. È stata realizzata una serie d’interventi

per il miglioramento della gestione del dolore nell’anziano residente attraverso l’azione di un gruppo di lavoro

multiprofessionale chiamato Dolo-Mite.

Un primo importante punto di partenza è stato il riconoscimento dell’elevata incidenza del problema del

dolore soprattutto di tipo cronico tra gli ospiti istituzionalizzati.

L’ISRAA che da anni si ispira ad un modello di cura centrato sulla persona, vuole garantire il diritto

dell’anziano ad accedere alle terapie del dolore.

Il gruppo Dolo-Mite ha le seguenti finalità:

• Promuove la formazione del personale in materia di gestione del dolore

• Promuove la stesura di linee guida interne per la gestione del dolore

• Promuove protocolli di trattamento per il dolore

• Assicura un osservatorio specifico per il dolore

• Stimola l’ente al miglioramento continuo nella gestione del dolore e la promozione di una cultura

attenta al dolore

• Assicura il monitoraggio dei livelli di applicazione delle linee guida

• Promuove l’elaborazione e distribuzione di materiale informativo

• Promuove azioni di prevenzione, informazione e coinvolgimento

Il gruppo ha acquisito i documenti normativi e scientifici necessari per elaborare un progetto di miglioramento

del dolore dell’anziano residente in struttura.

Dopo questa prima fase è iniziata un’azione formativa che ha coinvolto tutto il personale.

Diciotto infermieri sono stati scelti e formati per diventare Referenti infermieristici per il dolore RID con il

compito di formare lo staff sulla base degli aspetti normativi e clinici del dolore e sulla compilazione della

NOPPAIN.

Una particolare attenzione è stata data affinché gli operatori siano in grado di rilevare e segnalare il dolore

nelle persone con decadimento cognitivo. Gli studi sulla gestione del dolore nella persona con demenza

hanno rilevato che più il paziente demente è confuso e disorientato, meno antidolorifico viene prescritto e

somministrato. Inoltre la prima risposta ai comportamenti tipici è il trattamento con farmaci antipsicotici che

possono mascherare i sintomi relativi al dolore.

Saper riconoscere i comportamenti di dolore delle persone con demenza diventa quindi una competenza

fondamentale per garantire terapie del dolore farmacologiche e non farmacologiche appropriate.

18 LA FINE DELLA VITA E IL MORIRE

LA MORTE E IL MORIRE

Quando l’individuo diventa anziano e si rende conto che la sua aspettativa di vita giunge al termine può

provare ansia, paura di non riuscire ad affrontare la morte con dignità.

La paura della morte è connessa ad una serie di altre paure:

• Soffrire fisicamente, diventare dipendenti, della solitudine, dell’impatto su chi resta vivo, di non

riuscire a completare ciò che si era prefissato.

Alcuni rivestono maggiore impo per alcuni e non per altri, mostrando la forte variabilità individuale di

ciascuno, anche di fronte alla morte.

LE CAUSE DI MORTE

All’inizio del XXI sec le principali cause di morte risultano essere le patologie cardiovascolari, seguite da

quelle infettive e parassitarie e da quelle oncologiche. Quella del DALYs è una misura fondamentale in

economia sanitariaa: rappresenta gli anni persi a causa di processi patologici disabilitanti, oltre che della

morte precoce.

Il costo economico di alcune patologie in questione è di grande rilevanza.

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Per quanto riguarda l’Italia, le cause più frequenti sono le patologie cardiovascolari, i tumori di diverse

tipologie e le malattie cerebrovascolari. Le demenze, patologie tipiche dell’invecchiamento, sono in crescita

costante e rappresentano quasi il 5% delle cause di decesso.

L’AVVIO ALLA TERMINALITA’

Gli sviluppi della medicina hanno portato negli ultimi decenni alla possibilità di prolungare la vita anche in

situazione di grave compromissione delle funzioni fisiologiche dell’organismo.

Le cure nell’ultima fase di vita oltre a essere molto costose possono implicare gravi conseguenze

sull’autonomia del pz e portare a modificazioni corporee e forme di dipendenza estrema: PEG, tracheotomie,

interventi invasivi permettono di supportare le funzioni vitali anche in fasi di terminalità, ma con implicazioni

psicologiche e funzionali.

Questo ha aperto numerose questioni di tipo bioetico su vari temi.

RIFLESSIONI SUL CASO DI FEDERICO

Federico, arresto cardiaco, entra in coma farmacologico. Dopo qualche settimana inizia a muovere braccia e

gambe. Attraverso la riabilitazione riesce a recuperare e ad andare a casa. A distanza di 2 anni la situazione

è stabile e di totale dipendenza. Nessuna vita relazionale, forse riconosce, ma non collega i pensieri; in

alcuni momenti sembra cosciente dello stato in cui si trova tanto da piangere. Passa le giornate tra una

poltrona attrezzata e il letto.

Il “morire” in senso generale, può essere letto secondo due prospettive:

1. La prima considera la morte biologica l’esito di un processo, più o meno lungo, di perdita delle

funzioni vitali.

2. La seconda riguarda l’interruzione della vita di relazione, e comprende quindi lo stato di coscienza e

la capacità di interagire con l’esterno.

Le due prospettive sono sovrapponibili, ma non necessariamente coincidenti.

Infatti un’interruzione della vita di relazione non equivale a una morte biologica, così come una

sopravvivenza biologica non implica una corrispondente vita di relazione.

Il ripristino di alcune funzioni biologiche agisce anche nella vita di relazione con gradi assai diversi.

Il morire non è un processo che si delinea soltanto a livello individuale, ma un processo complesso

che coinvolge attori esterni, quali i servizi sanitari e sociali, i parenti e familiari della persona morente,

l’ambiente di vita.

Il principale riferimento dovrebbe essere il perseguimento della massima qualità di vita per la persona.

ACCANIMENTO TERAPEUTICO ED EUTANASIA

È importante chiarire il significato di alcuni termini a volte usati in maniera indebitamente sovrapposta. La

“rinuncia/desistenza all’accanimento terapeutico” prevede la sospensione di forme d’intervento

terapeutico, solitamente di tipo intensivo, sul pz morente, laddove sproporzionate rispetto al tipo di beneficio

che ne può derivare.

L’eutanasia passiva rappresenta l’omissione di trattamenti che potrebbero prolungare la vita del pz.

Il suicidio assistito consiste nella messa a disposizione del pz terminale che lo richiede dei mezzi per

facilitargli un’eventuale condotta autosoppressiva.

L’eutanasia attiva rappresenta l’attiva somministrazione di farmaci che pongano termine alla vita del pz.

Alcune situazioni possono a volte chiamare in causa convincimenti personali che però devono essere ben

distinti dalla propria prassi professionale, che in questo senso dev’essere laica.

DECISIONE E DECISORI

Da un punto di vista bioetico, di fronte alla persona morente si possono assumere parametri decisionali

prettamente ed esclusivamente biologici, facilmente misurabili, o prendere e condividere decisioni seguendo

anche criteri bioetici che considerano la qualità e la dignità della persona anche nella fase del fine vita.

Si potrebbe eludere il problema se si potesse affidare la decisione a un protocollo, cioè a una procedura che

stabilisca a priori il comportamento da agire, una volta accertate le opportune condizioni, lasciando al

decisore il compito di darne fedele esecuzione. Una prospettiva interessante, ma di scarsa applicabilità in

quanto richiederebbe la standardizzazione dei casi, al contrario di quanto si verifica nella realtà.

La decisione quindi rimane un tema centrale nel processo del morire, una questione che riguarda due

aspetti: l’individuazione del titolare del diritto-dovere di decidere, e la valutazione degli esiti prevedibili

prodotti dalla decisione medesima.

La titolarità del diritto a decidere spetta in primo luogo alla persona in quanto si parla della sua vita e della

sua morte.

Nel caso in cui la persona morente sia una persona anziana, già fragile per suo conto e portatrice di altre

malattie, con una capacità di decidere molto compromessa, le possibilità di una scelta totalmente libera e

lucida di potrebbero ridurre.

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Per ovviare a questa difficoltà si è proposta la modalità della manifestazione pregressa e certa, in piena

coscienza, della “Dichiarazione anticipata di trattamento” applicabile in caso di necessità, nonché nell’ipotesi

che la stessa persona non sia in grado di prendere una decisione nelle circostanze effettive in cui un

trattamento o un altro sono in grado di agire sulla vita e sulla morte.

La questione è molto dibattuta.

Quindi le dichiarazioni anticipate richiederebbero un continuo aggiornamento. Le dichiarazioni anticipate di

trattamento devono considerarsi atti formali, che non richiedono interpretazioni autentiche nel momento della

loro esecuzione.

Per queste ragioni alcuni suggeriscono che la dichiarazione formale possa essere sostituita o integrata da

una di delega espressa dalla persona morente e affidata a un’altra persona sulla base di un rapporto di

fiducia da costruirsi nel tempo, e che deve valere nei momenti critici o quando la qualità del benessere

risultante dagli interventi non corrisponda ai parametri desiderati dal soggetto “delegante”. Su entrambe le

modalità appena presentate, esercita un ruolo importante il contesto nel quale il processo del morire si

declina:

• Il quadro normativo in vigore che può riconoscere o meno il diritto di scegliere

• Il quadro clinico riguardante la persona e il piano terapeutico in atto

• L’esistenza di servizi che accompagnino il processo di morire

• L’esistenza di servizi che riconoscano e pratichino il suicidio assistito

• L’esistenza di un ambiente esterno che garantiscano dignità al morire.

Ancora una volta il morire e il sopravvivere si sovrappongono, e le azioni che si svolgono nei rispettivi

processi diventano testimonianze di dignità.

CURE PALLIATIVE E HOSPICE

Lo sviluppo delle cure palliative ha modificato il rapporto con la fase terminale di malattia, anche all’interno

del mondo medico: tale fase finale, dopo anni di rimozione dalla cultura sanitaria, è ora riconosciuta come

fase d’intervento con una tecnicalità dedicata e soprattutto un setting relazionale ben specifico.

Tale approccio si muove nell’ottica della presa in carico globale del malato, del suo benessere fisico e del

suo mondo emotivo-relazionale; come scrive la SICP (soc ita cure palliative) la palliazione consiste nella:

scelta di mettere al centro la persona malata e la sua famiglia con tutti i complessi bisogni non solo clinici,

che sono presenti nella fase avanzata e terminale di malattia: le cure palliative non sono infatti rappresentate

solo dalla medicina palliativa e dagli aspetti medico-assistenziali, ma anche dalla presa in carico dei bisogni

sociali, psicologici, spirituali ed esistenziali che in questa fase rendono ancor più fragili e vulnerabili i malati e

le loro famiglie.

Hanno luogo sia in contesti domiciliari che in luoghi dedicati come gli Hospice: strutture specifiche per

l’assistenza di fine vita.

L’obiettivo dell’Hospice è di aggiungere “vita ai giorni” con un forte orientamento al benessere.

Negli Hospice in cui lavorano équipe interprofessionali specificatamente formate, si focalizzano al massimo

la tutela della “qualità di vita” e la migliore palliazione possibile dei sintomi dolorosi.

Il movimento degli Hospice si è sviluppato dal lavoro pionieristico di Cicely Saunders alla fine degli anni

Sessanta a Londra; il suo modello di caring intensivo orientato alla qualità di vita si è poi diffuso tra gli anni

70 e 80 in molti paesi del mondo.

GUARIRE E CURARE: IL SENSO DELLE CURE PALLIATIVE

All’interno del sistema delle cure palliative si concretizza il passaggio da una cultura sanitaria focalizzata

sull’healing e una cultura focalizzata sul caring.

Caring che non è affatto un atto di secondo piano rispetto al tentativo eroico di guarire, ma che richiede anzi

un mindset adeguato e una tecnicalità specifica e avanzata.

In italiano usiamo il termine curare per concetti eterogenei. In inglese si distingue nettamente tra lo scopo del

“guarire una malattia” (to heal) e quello di “curarsi di una persona” (to care).

Prima o poi gli operatori sanitari devono rinunciare a guarire una o più patologie, ed avviarsi al difficile

percorso del prendersi cura di un processo di terminalità.

PSICOTANATOLOGIA

La morte è l’evento psichico “perno” intorno a cui si articolano molti dei più importanti processi psicologici,

sociali e culturali dell’umanità.

La psicotantatologia o tanatologia psicologica, ricomprende lo studio di tutte le processualità relative al

morire dal punto di vista psicologico.

Si occupa quindi di studiare le modalità di sostegno psicologico nei contesti di terminalità, ricvolti sia ai pz

terminali (accompagnamento alla morte) sia ai loro parenti e caregivers (lutto). Sviluppi tecnici particolari

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sono quelli legati alla comunicazione di decesso, all’accompagnamento al riconoscimento delle salme,

e al supporto psicologico durante le richieste di consenso al trapianto.

PAURA DELLA MORTE

La Death Anxiety, o paura della morte, è un costrutto psicologico che ha visto numerosi studi empirici e

modellizzazioni teoriche.

Come paura anticipatoria è pressoché universale in tutte le culture.

Negli anni sono state proposte diverse scale per la sua valutazione su base psicometrica, a partire dalle

ricerche pionieristiche di Feifel, poi proseguite da studi sullo sviluppo di strumenti come la Death Anxiety

Scale di Templer e la più recente Revised Death Anxiety Scale di Thorson e Powell.

L’ansia di morte aumenta negli anziani con maggiori difficoltà fisiche.

Tende ad essere più bassa in giovinezza, aumenta dopo i 40 anni, giungendo al picco tra i 40 e 64 anni.

Dopo i 65 tende a ridursi leggermente.

È maggiormente espressa dalle femmine rispetto ai maschi.

In merito Tomer e Eliason hanno posposto un modello multicomponenziale dell’ansia di morte, costituito da 3

fattori:

1. Rimpianti legati al passato (fallimenti)

2. Rimpianti legati al futuro (impossibilità di realizzare progetti o raggiungere obiettivi)

3. Significato della morte

LA TERMINALITA’ E L’AVVIARSI ALLA MORTE: LE FASI DEL MORIRE

Kübler-Ross sviluppò le sue osservazioni nell’ambito di cura dei pz oncologici in un testo destinato a passare

alla storia: la morte e il morire. In tale volume venne presentato il noto modello “a 5 fasi” del processo di

elaborazione della terminalità.

Il modello ipotizza che il morente attraversi cinque diverse fasi di elaborazione psicologica del percorso

di terminalità. Non sono da intendersi con sviluppo rigido e progressivo.

1. Negazione.

Caratterizzata dalla tipica reazione del “non è vero, vi sbagliate”. Il morente rifiuta di accettare la

realtà immanente della propria prossima mortalità e che in ambito costruttivista è definito “minaccia

nucleare” (al nucleo centrale del proprio sistema di significati).

2. Rabbia.

Superata la prima reazione negatoria il sistema intrapsichico cerca di reagire alla “minaccia di morte”

con vissuti di rabbia, aggressività e etero- o autocolpevolizzazione. Tali vissuti si canalizzano

variamente verso i sanitari, i propri parenti, se stessi, persone ritenute responsabili rispetto a quanto

avvenuto. Rappresenta una fase che se dura a lungo o è intensa, può essere difficile da tollerare per

chi sta vicino al morente, che appare una persona piena di astio e frustrazione.

3. Patteggiamento.

È una fase in cui il malato cerca di negoziare psicologicamente prospettive di miglioramento, tramite

forme di “controllo simbolico” davanti a una realtà oggettivamente minacciosa (preghiere, fioretti).

4. Depressione.

Con l’aggravarsi della patologia e la riduzione delle autonomie personali e/o delle opzioni

terapeutiche si presenta di frequente un vissuto depressivo. Si distinguono 2 tipi:

a) Reattivo: conseguente all’impatto delle crescenti limitazioni, del dolore cronico, delle

autonomie perse. Può essere in parte ridotta da adeguate cure palliative e da una

posizione relazionale ben supportiva da parte dei caregivers.

b) Preparatorio: più profondo, interiore e soggettivo, legato al lavoro intrapsichico di

elaborazione della propria mortalità.

5. Accettazione.

L’ultima fase, non sempre raggiunta. A seguito dell’elaborazione dei vissuti depressivi il pz può

accettare più serenamente il limite della sua esperienza di vita, avviandosi così a concludere il

percorso esistenziale.

Questo implica anche il volere e potere sistemare i propri lasciti, in senso relazionale e materiale.

Il ruolo dei caregivers professionali e dei parenti è quindi anche quello di sostenere il congiunto in maniera

specifica nelle diverse fasi di avvicinamento alla morte, comprendendo in quali fasi stia muovendosi, e

cercando di facilitarlo di conseguenza.

TIPI DI DECESSO E DIFFERENTI IMPLICAZIONI EMOTIVE

Si possono definire alcune tipologie generali di decesso:

1. Decessi improvvisi e imprevisti

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in neuroscienze e riabilitazione neuropsicologica
SSD:
Università: Padova - Unipd
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Arianna21 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia dell'invecchiamento e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Padova - Unipd o del prof Borella Erika.

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