Riassunto esame Psicologia clinica, prof Sica, Manuale di psicologia clinica

Capitolo 3: Diagnosi e valutazione

Diagnosi

La diagnosi è importante per la ricerca sull'eziologia di un disturbo e sul suo trattamento.

Affidabilità

Rappresenta la coerenza delle misurazioni:

• Interrater: indica il grado di concordanza nel giudizio espresso da due osservatori indipendenti su uno stesso fenomeno da essi osservato.
• Test-Retest: misura il grado in cui il soggetto osservato in due momenti diversi, o sottoposto due volte allo stesso test (a distanza di tempo), tende a ottenere punteggi simili.
• Coerenza interna: valuta se gli item del test sono fra loro correlati.

Validità

Indica in che grado una procedura di valutazione misura effettivamente ciò che intende misurare. Correlata con l'affidabilità (misure inaffidabili non sono valide).

• Di contenuto: indica se una misura rappresenta adeguatamente l'ambito che si sta indagando.
• Di criterio: valutata determinando se una misura è associata in modo costante e prevedibile a un'altra misura.
• Di costrutto: valutata analizzando un'ampia gamma di dati provenienti da diverse fonti. Fa riferimento a un preciso quadro teorico.

Classificazione e diagnosi

DMS-IV-TR: Sistema di classificazione multiassiale; definisce le diagnosi interamente sulla base dei sintomi.

• Asse I: tutte le categorie diagnostiche – disturbi clinici.
• Asse II: Disturbi dello sviluppo e disturbi di personalità (e ritardo mentale).
• Asse III: Condizioni mediche generali.
• Asse IV: Problemi psicosociali e ambientali (problemi lavorativi, abitativi, economici).
• Asse V: Scala di valutazione globale del funzionamento. Considera relazioni sociali, rendimento sul lavoro, modo di trascorrere il tempo.

DSM-IV-TR: diagnosi fondate su classificazione categoriale, raggruppate in capitoli sulla base della similarità dei sintomi.

DSM-5: capitoli riorganizzati per riflettere pattern di comorbilità ed eziologia condivisa.

Valutazione psicologica

Tecniche per formulare diagnosi, identificare interventi terapeutici più appropriati; controllare effetti trattamento; ricerche sull'eziologia dei disturbi.

Colloquio clinico

L'attenzione dell'intervistatore è rivolta al modo in cui l'interlocutore risponde o non risponde. Attenzione verso emozioni, buona relazione col paziente (fiducia, empatia). Possono essere strutturabili in grado maggiore o minore (possono aver minore affidabilità).

Intervista strutturata (es. SCID): domande predisposte e organizzate in modo prestabilito. SCID organizzazione gerarchica; le risposte del paziente determinano, ogni volta, la domanda successiva; istruzioni per l'intervistatore su come e quando sondare più profondamente e quando passare ad altre domande.

Valutazione dello stress

Esperienza soggettiva di profondo malessere determinato in risposta alla percezione di determinati problemi presenti nell'ambiente. Fattori stressanti = problemi presenti nel contesto di vita del soggetto che innescano il senso soggettivo di stress.

Scale di misura LEDS: intervista semistrutturata; adattabilità domande. Scopo: superare problemi nella valutazione dello stress; escludere eventi che potrebbero essere semplici conseguenze di sintomi.

Test di personalità

• Inventari di personalità autodescrittivi: il soggetto compila un questionario autodescrittivo. Standardizzazione risposte.
• Test proiettivi (es. macchie di inchiostro Rorschach): strumenti di valutazione basati sulla presentazione al soggetto di una serie di stimoli standard ambigui (presuppongono che siano i processi inconsci a determinare la risposta delle persone, rivelandone atteggiamenti, motivazioni e comportamenti più autentici) per la variabilità di risposte.

Capitolo 5: I disturbi dell'umore

Conseguenze: alterazioni della sfera emozionale gravi e invalidanti dall'estrema tristezza e distacco emotivo (depressione) allo stato di estrema esaltazione e irritabilità della mania.

Categorie del disturbo dell'umore

Sintomi depressivi e sintomi maniacali (disturbi bipolari).

Nel DSM-V, tre nuovi disturbi depressivi: disturbo misto ansioso-depressivo, disturbo disforico premestruale e disturbo dirompente di disregolazione dell'umore.

Disturbi depressivi

Sintomi:

• Stato di profonda tristezza e/o incapacità di provare piacere; mente offuscata da recriminazioni contro se stessi; guardare le cose in modo negativo; perdere la speranza.
• Fisici: stanchezza, scarsa energia, dolori (possono essere gravi a tal punto da convincere il soggetto di avere una malattia).
• Sonno: difficoltà ad addormentarsi, ripetuti risvegli notturni, dormite di tutto il giorno.
• Cibo: sentirli insapore o perdere appetito o aumentarlo.
• Interesse sessuale scompare.
• Rallentamento psicomotorio (pensieri e movimenti); agitazione psicomotoria (sempre in piedi).
• Perdita di iniziativa, ritiro sociale, non curanza dell'aspetto, pensieri suicidi.

Disturbo depressivo maggiore (DDM)

La diagnosi richiede che cinque sintomi depressivi siano presenti da almeno due settimane.

Sintomi: umore depresso, perdita di interesse e piacere nel fare le cose, cambiamento di sonno, appetito, capacità di concentrazione e decisione, sentimenti di autosvalutazione, pensieri suicidi, agitazione.

Disturbo episodico: sintomi presenti per un po' per poi scomparire. Tende a regredire, se non trattato può durare cinque mesi o più.

Depressione cronica: il soggetto non recupera mai del tutto e non ritorna al livello di funzionamento precedente. Alta probabilità del verificarsi di un secondo episodio dopo l'insorgenza del primo.

Disturbo depressivo cronico

Umore depresso cronico. Più della metà del tempo (due anni minimo) sono tristi e traggono scarso piacere dalle abituali attività e passatempi. Più due sintomi della depressione.

Epidemiologia DDM: 16,2% della popolazione soddisfa i criteri diagnostici in un momento dell'esistenza; circa due volte più frequente nelle donne; circa tre volte più diffuso in classi disagiate.

Distimia: più raro del DDM, circa 2,5% della popolazione soddisfa i criteri. Cronico, durata sintomi media cinque anni. Maggiore probabilità di ricorso all'ospedalizzazione, tentato suicidio, compromissione funzionalità generale rispetto al DDM. Più nelle donne.

Differenze di genere nella depressione: bambine esposte ad abuso sessuale infantile con frequenza doppia rispetto ai maschi; durante l'età adulta le donne sono più soggette a fattori di stress cronici.

Disturbi bipolari

Tre forme: disturbo bipolare I, disturbo bipolare II, disturbo ciclotimico. Sintomi maniacali, disturbi differenziati a seconda della gravità/durata dei sintomi.

La maggioranza dei soggetti con sintomi di mania esperisce, durante la vita, anche quelli depressivi.

Un episodio depressivo non è necessario per diagnosi di disturbo bipolare I, ma è necessario per diagnosi di disturbo bipolare II.

Mania

Stato di forte esaltazione/irritabilità e altri sintomi. Pensieri insoliti rispetto alla loro “normalità”. Soggetto più chiassoso, produzione di un flusso continuo di commenti con giochi di parole, rime, esclamazioni su qualunque stimolo attragga la sua attenzione. Fuga di idee (passare da un argomento a un altro); maggior socievolezza fino all'invadenza, non curante dei rischi (rapporti sessuali, spese oltre le possibilità, guida imprudente). Tentativi altrui di correggere possono scatenare rabbia/furia. Episodio rapido e improvviso nell'arco di 1/2 giorni.

Ipomania

Cambiamento di funzionalità che non causa problemi gravi. Soggetto può sentirsi più socievole, incline ai flirt, energico, produttivo.

Disturbo bipolare I

La diagnosi richiede un singolo episodio maniacale durante la vita, non importa se attuale o passato. Episodio disturbo bipolare più ricorrente di quelli del DDM. Media di 4/5 episodi nei soggetti con disturbo bipolare I.

Disturbo bipolare II

La diagnosi richiede almeno un episodio depressivo maggiore e uno di ipomania.

Disturbo ciclotimico

Secondo disturbo cronico dell'umore (il primo è la distimia). La diagnosi richiede che i sintomi siano presenti per almeno due anni negli adulti. Soggetto presenta disturbi frequenti ma lievi di depressione, alternati a sintomi lievi di mania. Fluttuazioni di umore. In momenti di depressione: tristezza, senso di inadeguatezza, isolamento, 10h di sonno/notte. Momenti di umore elevato: esuberanza e chiassosità, fiducia in sé esagerata, nessuna inibizione sociale, amore per la compagnia, scarso sonno/dormite.

Epidemiologia e conseguenze: Disturbo bipolare più raro del DDM. 6 su 1000 soddisfano i criteri per la diagnosi.

Eziologia dei disturbi dell'umore

Fattori neurobiologici

• Fattori genetici: stime di ereditabilità 37% per il DDM. Disturbo bipolare è uno di quelli che presenta un'ereditarietà più alta. Geni: possono determinare il terreno favorevole allo sviluppo dei disturbi dell'umore quando sono presenti altri fattori.
• Neurotrasmettitori: 3 più importanti (noradrenalina, dopamina, serotonina). Prima ipotesi: disturbi dell'umore associati ai livelli assoluti (troppo alti/bassi) dei neurotrasmettitori nello sviluppo sinaptico. La variazione nei livelli dei neurotrasmettitori non è sufficiente. Gli studi mediante deplezione del triptofano indicano che alla depressione e al disturbo bipolare si associano deficit dei recettori per la serotonina. Sembra che la depressione si associ a una minore sensibilità dei recettori per la dopamina mentre la mania sarebbe in relazione con una maggiore sensibilità di questi stessi recettori.
• Studi di neuroimaging: depressione e disturbo bipolare associati ad alterazioni nelle regioni cerebrali coinvolte nelle emozioni. Queste alterazioni indicano una maggiore reattività delle emozioni contro una minore capacità di regolare le emozioni.

Fattori sociali nella depressione

Un episodio depressivo ha esordio preceduto da un evento stressante (può causare il DDM) come perdita lavoro, amicizia, relazione sentimentale; umiliazione, condizione di povertà, relazioni familiari problematiche. La frequenza di tale evento è determinata dalla vulnerabilità (psicologica/cognitiva) delle persone. Modelli diatesi-stress considerano fattori di vulnerabilità preesistenti (diatesi) e stressanti. Espressione emozioni: commenti critici/ostili o eccessivo coinvolgimento emotivo di un familiare verso la persona che soffre di depressione. Se tale espressione è elevata risulta un fattore predittivo forte di ricaduta nella depressione. Problemi interpersonali possono determinare l'insorgere dei sintomi depressivi che, una volta comparsi, possono creare problemi relazionali, possono cioè suscitare negli altri reazioni negative.

Persone depresse cercano continue rassicurazioni sull'affetto degli altri per loro; ricavano sollievo momentaneo dall'aiuto offerto. Dubitano delle risposte positive ricevute a causa della concezione negativa di sé. Problemi nelle relazioni interpersonali possono precedere l'esordio depressivo.

Fattori psicologici nella depressione

• Nevroticismo: tendenza a reagire agli eventi con emozioni negative superiori alla media.
• Teorie cognitive: pensieri e convinzioni negative come cause della depressione.
• Teoria di Beck: depressione associata a triade negativa (visione negativa di sé, mondo e futuro). Persone depresse hanno ricevuto, nell'infanzia, schemi di pensiero negativi a seguito di eventi stressanti (perdita genitore, rifiuto sociale dei coetanei, atteggiamento depresso del genitore); si concentrano troppo su feedback negativi delle loro azioni mantenendone un ricordo persistente e non ricordando i feedback positivi. Una volta che tali schemi vengono attivati causano distorsioni cognitive (tendenze a elaborare info secondo particolari modalità negative).
• Hopelessness theory: il più importante fattore scatenante la depressione è la disperazione, caratterizzata dal fatto che il soggetto si aspetta che non si verificherà alcun esito desiderabile ed è convinto che nessuna sua risposta possa far cambiare la situazione. La disperazione determina la depressione da disperazione caratterizzata da sintomi come una minor motivazione, tristezza, tendenze suicide, calo energia, rallentamento psicomotorio, disturbi del sonno, scarsa capacità di concentrazione e pensieri negativi. Teoria basata su due dimensioni delle attribuzioni: cause stabili (permanenti) vs cause instabili (temporanee); cause globali (più aspetti dell'esistenza) vs cause specifiche (un solo aspetto).
• Teoria della rimuginazione: il rischio di depressione può aumentare a causa di una modalità di pensiero, la rimuginazione che è la tendenza a tornare continuamente con la mente a esperienze/pensieri tristi. Forma più dannosa è continuare a chiedersi penosamente perché un certo episodio è avvenuto. Tale modalità permette di prevedere l'esordio di episodi di DDM anche in persone inizialmente non affette e interferisce col problem-solving e accresce l'umore negativo.

Fattori sociali e psicologici del disturbo bipolare

Depressione nel disturbo bipolare: come nel DDM anche nel disturbo bipolare gli eventi negativi sono importanti nello scatenare episodi depressivi. Fattori come nevroticismo, stili cognitivi negativi, espressione di emozioni e mancanza di supporto sociale sono predittivi dei sintomi di depressione anche nel disturbo bipolare.

Fattori predittivi della mania:

• Sensibilità alla ricompensa, fattore influente nella mania e predittivo del disturbo bipolare e per un decorso più grave del disturbo maniacale dopo il suo esordio.
• Disturbi del sonno, deprivazione del sonno può precedere esordio episodi maniacali.

Trattamento dei disturbi dell'umore

Terapie psicologiche per la depressione

• Psicoterapia interpersonale (IPT): incentrata sul concetto che la depressione sia legata a problemi nelle relazioni interpersonali. Terapia focalizzata sull'esame dei principali problemi interpersonali (cambiamento ruolo, conflitti, lutti) per identificare sentimenti a riguardo, prendere decisioni importanti, fare cambiamenti per risolvere i problemi. Psicoterapia breve, tecniche come discussione problemi interpersonali del paziente, esplorazione sentimenti negativi, incoraggiamento ad esprimerli, miglioramento comunicazione, della capacità di risolvere problemi, suggerimento nuove modalità comportamentali.
• Terapia cognitiva (CT): terapeuta cerca di aiutare il paziente depresso a modificare la visione negativa di sé, a individuare qualità quando pensa di non valere niente, a correggere modalità di pensiero cercando di privilegiare quelle realistiche/positive. Attivazione comportamentale: pazienti incoraggiati a impegnarsi in attività piacevoli che possono promuovere pensieri positivi di sé e della propria vita. Nuovo adattamento della terapia cognitiva: Terapia cognitiva basata sulla mindfulness: concentrata su previsione ricadute dopo trattamento. Basata sul concetto che la persona diventa vulnerabile alle recidive per la ripetuta associazione tra umore triste e modalità di pensiero negativo, autosvalutazione e disperazione. Scopo: insegnare alle persone a riconoscere quando incominciano a sentirsi depresse e a provare ad adottare una prospettiva “decentrata”.. considerare cioè i propri pensieri come eventi mentali e non come un aspetto cruciale di sé. Insegnare alla persona a sviluppare un distacco da pensieri e sentimenti legati alla depressione.
• Terapia d'attivazione comportamentale: eventi esistenziali, scarso supporto sociale, rapporto di coppia conflittuale, povertà e difficoltà individuali nelle abilità sociali, personalità, capacità di far fronte alle situazioni sono fattori che possono diminuire il livello di rinforzo positivo. Tale terapia cerca di stimolare la partecipazione del paziente ad attività che possono dargli rinforzi positivi così da spezzare il circolo vizioso depressione-ritiro-evitamento sociale.
• Terapia comportamentale di coppia: quando una persona depressa deve affrontare anche problemi di coppia, questa terapia aiuta ad alleviare i sintomi depressivi quanto una terapia cognitiva individuale o un trattamento con farmaci antidepressivi. Tale terapia mitiga la conflittualità tra i partner molto più della terapia individuale.

Il trattamento psicologico del disturbo bipolare

• Interventi psicoeducativi: aiutano i pazienti a conoscere i sintomi del proprio disturbo, decorso prevedibile del quadro sintomatico, fattori psicologici/biologici che possono scatenare i sintomi e le varie strategie di trattamento. Se adeguati possono aiutare chi soffre di disturbo bipolare a seguire correttamente un trattamento farmacologico come il litio.
• Altre terapie per il disturbo bipolare: CT si avvale di diverse tecniche usate anche per il DDM con in più tecniche finalizzate a rilevare sintomi precoci degli episodi maniacali.

Metodi biologici di trattamento dei disturbi dell'umore

• Terapia elettroconvulsivante della depressione: induzione deliberata di crisi convulsiva con temporanea perdita di coscienza inviando al cervello del paziente una corrente elettrica d'intensità compresa tra 70-130 volt. Usata solo quando gli altri trattamenti, meno drastici, hanno fallito. Più potente degli antidepressivi nel trattare la depressione, soprattutto in presenza di sintomi psicotici. Rischi: confusione mentale e perdita di memoria temporanea.
• Terapia farmacologica dei disturbi depressivi: Farmaci antidepressivi principali:
  • Inibitori delle monoamminoossidasi (I-MAO)
  • Antidepressivi triciclici
  • Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)
  Hanno tutti e tre un'efficacia clinica simile. Nuovi farmaci sottoposti a test clinici, risultati sottoposti alla Food and Drug Administration. Anche se i farmaci antidepressivi accelerano il recupero del paziente da un episodio depressivo, la cessazione della terapia farmacologica è spesso seguita da una ricaduta. Una ricerca ha dimostrato come continuare ad assumere antidepressivi dopo la remissione dei sintomi faccia diminuire dal 40% al 20% il rischio di ricaduta in ulteriori episodi depressivi. Studi recenti hanno sollevato dubbi sull'utilità degli antidepressivi nel trattamento del disturbo bipolare. Anche alcuni interventi psicoterapeutici in associazione alla terapia farmacologica possono essere utili per trattare il disturbo.