Riassunto esame Psicologia clinica

Psicologia clinica

Capitolo 1 - Nascita e affermazione della psicologia clinica

Che cosa significa "approccio clinico"

Il termine "clinica" deriva dal greco "kline" e indica le attività che il medico svolge al letto del malato. Il primo tratto costitutivo è dato da tale finalità: l’operare dello psicologo clinico è ispirato dall’intenzione di porgere aiuto e rispondere alla dimensione psicologica di una sofferenza che ha luogo immediatamente davanti a lui.

Nella storia della medicina "approccio clinico" ha significato centralità dell’osservazione diretta al letto del malato, in contrapposizione a una medicina che né spogliava né toccava il malato, ma faceva diagnosi e terapia per assiomi e sillogismi, sostituendo l’osservazione con dotte citazioni e rimandi all’autorità dei grandi del passato.

"Approccio clinico" è venuto pure a significare osservazione prolungata e minuziosa, in contrapposizione a una medicina che presenta fiduciosa attenzione a leggi e principi generali. L’approccio clinico si avvicina a un approccio idiografico, che ha di mira il singolo nella sua forma storicamente determinata, piuttosto che un approccio nomotetico, che cerca di scoprire le leggi e conoscere la natura delle cose.

Psicologia clinica e psicologia di base

La psicologia clinica e la psicologia di base nella cultura italiana sono state spesso presentate come discipline tra loro separate. Oggi è palese la continuità tra psicologia di base e lavoro clinico. La psicologia clinica è scienza "applicata", diretta emanazione e applicazione del corpus di conoscenze e delle metodologie sviluppate dalla psicologia di base nelle sue varie branche al "letto" del malato e ai problemi che lo affliggono. Ciò che distingue i clinici dai colleghi psicologi è più un modo di pensare, il cosiddetto atteggiamento clinico, che non l’interesse per argomenti e tecniche particolari.

Definizioni

Gli psicologi clinici non si occupano solo di disturbi mentali, però sono coloro, tra gli psicologi, che studiano e si occupano specificamente di disturbi mentali. Può essere interessante vedere quale definizione di psicologia clinica viene oggi data dalla più antica associazione di psicologi, l’American Psychological Association, la prima che diede vita a una selezione di psicologia clinica: la psicologia clinica si concentra sugli aspetti intellettivi, emotivi, biologici, psicologici, sociali e comportamentali del funzionamento umano lungo tutto l’arco della vita, nelle varie culture e a tutti i livelli socioeconomici.

La definizione italiana è fornita da un’associazione scientifico-professionale: La psicologia clinica è un settore della psicologia i cui obiettivi sono la spiegazione, la comprensione, l’interpretazione e la riorganizzazione dei processi mentali disfunzionali o patologici, individuali e interpersonali, unitamente ai loro correlati comportamentali e psicobiologici. La psicoterapia nelle sue differenti strategie e metodiche costituisce l’ambito applicativo che più caratterizza la psicologia clinica, come punto di massima convergenza tra domanda, conoscenze psicologiche disponibili, fenomeni indagati e metodi utilizzabili.

Le finalità della psicoterapia possono risultare, a seconda dei diversi orientamenti, differenti e in parte non determinate, anche se è certo che lo scopo della psicoterapia non è quello di rendere la persona "normale" o "adatta al sistema".

Normalità e adattamento: parole sospette

Korchin: se è vero che il comportamento di coloro che soffrono di disturbi psichici spesso è in contrasto con le norme sociali, è altrettanto vero che anche una rigida aderenza alle norme può indicare uno stato patologico. Alcune persone deboli e insicure trovano sicurezza nel mostrarsi uguali agli altri; essere sotto qualsiasi aspetto diversi significa essere vulnerabili.

Lo psicologo clinico è per definizione dalla parte del suo cliente o paziente che sia. Lavora con l’obiettivo di aiutarlo a esprimere se stesso e trovare un proprio personale equilibrio. Ad esempio, nel contrasto scuola/bambino, lo psicologo clinico è l’avvocato del bambino.

Tappe di un percorso

• 1875: viene fondato a Lipsia da Wund il primo laboratorio di psicologia; nascita della psicologia;
• 1880: Charcot ottiene il riconoscimento ufficiale, da parte degli organismi medici dell’epoca, dell’ipnosi come legittimo trattamento medico in psichiatria;
• 1880: Breuer prende in cura a Vienna una giovane isterica, che diventerà celebre col nome di Anna per gli studi sull’isteria di Breuer e Freud.
• 1881: Freud si laurea in medicina a Vienna.
• 1883: Kraepelin considerato il "padre della psichiatria".
• 1889: Binet costituisce il primo laboratorio di psicologia a Parigi, si occuperà principalmente di misura dello sviluppo intellettivo;
• 1896: Witmer, un allievo di Wundt, istituisce la prima clinica psicologica e tiene un corso di psicologia clinica nell’Università della Pennsylvania; a questa data viene fatta risalire la nascita della psicologia clinica. Tale clinica aveva lo scopo di studiare, analizzare e trarre i deficit e le incapacità mentali.
• 1904: approvata in Italia la legge concernente "disposizioni sui manicomi e sugli alienati". Essa pone il manicomio come struttura cardine della cura ai malati mentali.
• 1904: in Francia, il ministro della pubblica istruzione chiede la collaborazione di Binet per distinguere i bambini ipodotati.
• 1905: In Francia appare la prima scala Binet-Simon.
• 1909: Muore a Torino Lombroso, considerato il padre dell’antropologia criminale.
• 1909: Hall fa venire negli Stati Uniti Freud e Jung; esporranno le loro idee (in una facoltà di Psicologia, non in un istituto psichiatrico).
• 1910: è fondata la Società italiana di psicologia (SIP).
• 1913: Watson pubblica l’articolo Psychology as the Behaviorist Views It in cui rivendica il distacco della psicologia dalla filosofia e la sua collocazione nel novero delle scienze naturali. L’articolo verrà considerato un manifesto programmatico e sancirà la nascita del comportamentismo.
• 1919: All’interno dell’American Psychological Association si costituisce la sezione di Psicologia clinica.
• 1920: Watson e Rayner pubblicano il famoso caso di Little Albert, dove riportano l’induzione sperimentale di una fobia.
• 1925: Viene fondata la Società psicoanalitica italiana (SPI);
• 1926: Lo Stato di New York dichiara illegale l’analisi condotta da non medici.
• 1933: Hitler diventa cancelliere del Reich tedesco. Il regime nazista vieta la psicoanalisi in Germania e ordina la chiusura di molte istituzioni psicoanalitiche e psicologiche.
• 1951: Rogers pubblica La terapia centrata sul cliente.
• 1952: Eysenck pubblica The effects of psychotherapy: An evaluation. L’articolo è considerato l’atto di nascita del vasto filone di ricerche sull’efficacia della psicoterapia.
• 1963: ha inizio a Gorizia l’esperienza di ospedale aperto di Basaglia, che cambierà il volto della psichiatria italiana.
• 1971/72: Sono attivati in Italia i primi corsi di laurea in Psicologia a Padova e a Roma. Esiste un corso di Psicologia clinica.
• 1978: in Italia viene approvata la "legge Basaglia" che vieta nuovi ricoveri in ospedale psichiatrico e dispone la graduale chiusura di quelli esistenti. La legge pone fine a una concezione asilare della salute mentale e pone le fondamenta di una riforma psichiatrica tra le più avanzate al mondo.
• 1987: Con la revisione del DSM-III l’omosessualità cessa di essere considerata un disturbo mentale.
• 1988: sono istituite in Italia le Scuole di specializzazione in psicologia clinica.
• 2006: il riassetto delle Scuole di specializzazione di area psicologica prevede 5 annualità e le seguenti tipologie:
  • Neuropsicologia;
  • Psicologia del ciclo di vita;
  • Psicologia della salute;
  • Valutazione psicologica e consulenza.
• 2007: una sentenza del Consiglio di Stato prevede che alle scuole di specializzazione in psicologia clinica possano accedere solo i laureati in psicologia e non più i laureati in medicina.
• 2010: le scuole di specializzazione in psicologia clinica sono spostate dall’area medica all’area psicologica.

La psicologia clinica trae dunque origine, a cavallo tra ‘800 e ‘900, dalla confluenza di due diverse tradizioni e professioni:

• La pratica dei reattivi mentali per la valutazione dei bambini intellettivamente deficitari, che nei decenni successivi si allargherà all’età adulta e a test di personalità;
• La pratica dell’ipnosi nel trattamento dell’isteria, che presto cederà il passo alla grande lezione freudiana e alla lunga egemonia psicoanalitica.

Le matrici culturali sono europee, più precisamente franco-tedesche, e fanno riferimento a una serie di personalità fra cui Binet, Janet, Freud, Jung. Eppure la psicologia clinica ha avuto il suo sviluppo maggiore negli Stati Uniti. I momenti di maggiore espansione per la psicologia clinica furono i due conflitti mondiali, dove forte fu la richiesta sociale di collaborare con test mentali e attitudinali alla selezione dei militari e di prodigarsi nell’opera di reinserimento e reduci di guerra.

Capitolo 2 - Psicodiagnostica

L'esame psicodiagnostico

Secondo una formula molto citata, che risale agli anni ’50 e allo psicologo americano Murray, ogni uomo è sotto certi aspetti:

• Come tutti gli altri uomini;
• Come alcuni altri uomini;
• Come nessun altro uomo.

L’ottica dello psicologo clinico è l’ottica del particolare. Le classificazioni personologiche, psicopatologiche e nosografiche non sono mai un punto d’arrivo. Ciò non toglie che esse possano essere un punto di passaggio intermedio nel corso dell’esplorazione psicodiagnostica.

L’esame psicodiagnostico può essere descritto come un complesso processo di raccolta, analisi ed elaborazione di informazioni volto a rispondere a uno dei tanti quesiti di pertinenza della psicologia clinica: le indicazioni relative all’opportunità di un trattamento psicoterapeutico, la valutazione delle condizioni psicologiche per gravi provvedimenti (cambiamento di sesso, richiesta di adozione) l’accertamento delle componenti psicologiche di una condotta criminosa, l’integrazione di accertamenti di carattere medico-diagnostico.

La struttura formale dell’esame psicodiagnostico è costituita da una successione sistematica e intelligentemente organizzata di approfondimenti successivi. Spesso descritto come un imbuto che va via via restringendosi. L’esame psicodiagnostico non è una passiva raccolta di informazioni, ma un processo attivo, sostanzialmente simile a un processo di problem-solving e decision-making: un complesso processo di raccolta e di elaborazione di informazioni relative al soggetto in questione.

Lo psicologo, per tutta la durata dell’assessment iniziale, è un formidabile elaboratore di informazioni. Nessuna delle domande che egli pone è avulsa da una logica di tipo ipotetico-deduttivo, inoltre opera intelligentemente, per tutto il corso dell’assessment iniziale, generando ipotesi e prendendo decisioni, controllando tali ipotesi ed eventualmente rigettandole. Tali ipotesi concernono i diversi aspetti prospettati, esplicitamente o implicitamente, dal caso in esame. Sono subordinate al vincolo di essere logicamente compatibili con le informazioni sul caso di cui si è già in possesso e con le conoscenze relative ai principi e alle leggi delle scienze psicologiche, di cui lo psicologo dispone per suo background scientifico professionale.

L’esame psicodiagnostico è qualcosa di più ampio del semplice riconoscimento diagnostico di un disturbo mentale: è più di una diagnosi non opera nell’ottica della classificazione nosografica, ovvero della semplice categorizzazione del soggetto all’interno di una determinata malattia, ma nell’ottica dell’approfondimento e dell’analisi del singolo caso e delle sue peculiarità. L’obiettivo non è solo la collocazione del soggetto esaminato all’interno di una classe diagnostica, ma l’acquisizione di una conoscenza più approfondita del soggetto lungo molteplici dimensioni psicologicamente rilevanti.

Colloquio clinico

Unità minima e asse portante dell’esame psicodiagnostico è il colloquio clinico. Esso ha come finalità precipua l’esame del problema che porta il paziente a rivolgersi a uno psicologo clinico. Il colloquio clinico non è una procedura passiva di ascolto e di registrazione di informazioni, ma un processo di ricerca attiva e intelligente delle coordinate che danno un senso psicologico a quanto il paziente propone. Va al di là del semplice livello dell’ascolto empatico e rappresenta un’attività tecnica che si avvale di una competenza professionale specialistica.

Il colloquio clinico utilizza:

• Materiale verbale ed esplora il cosiddetto sistema cognitivo-verbale: ciò che il paziente pensa e ciò che il paziente dice di sé.
• Rappresenta un setting di osservazione specifico e strutturato: allo psicologo clinico offre un segmento di osservazione del comportamento del paziente in una situazione data;
• Costituisce un esempio di comportamento interpersonale significativo: consente perciò l’analisi delle variabili di relazione che si stabiliscono nell’interazione tra paziente e psicologo.

Il colloquio ha:

• Come sua prima finalità l’esame del problema del paziente;
• Come seconda quella di stabilire una relazione di fiducia e collaborazione nella diade paziente-psicologo.

Lo psicologo cerca poi di ottenere un’ampia e precisa descrizione del problema lamentato attualmente. Il colloquio tenderà a individuare variabili che influenzino aspetti elementari del problema in esame, risalirà poi al primo insorgere del problema e lo ripercorrerà nel tempo fino al momento attuale. Una volta esaurita l’esplorazione del problema iniziale, lo psicologo allargherà l’esame agli ulteriori problemi presenti attualmente al di là di quello proposto inizialmente. Un ampio spazio sarà dedicato alla storia personale. Infine ritornerà su quanto il paziente si aspetta dallo psicologo clinico e dall’esame psicodiagnostico in corso. Il colloquio clinico che conclude l’esame psicodiagnostico non è più volto a raccogliere informazioni, ma a dare informazioni.

Il modello multidimensionale

Per condurre l’esame psicodiagnostico, lo psicologo ha la possibilità di utilizzare una mole estesa di informazioni. Queste informazioni sono state classificate in "classi" a seconda del "canale" dal quale provengono; si distinguono in 3 classi principali:

• La prima classe è data dalle informazioni che provengono da un canale verbale: le informazioni che un soggetto fornisce nel corso di un colloquio clinico, nella compilazione di un questionario ecc. Queste informazioni non sono neutre, ma soggettive, influenzate da variabili legate al contesto.
• La seconda classe è data dalle informazioni che provengono da un’osservazione diretta del comportamento della persona: le informazioni offerte dal comportamento non verbale. Neppure queste sono neutre, poiché sono influenzate anch’esse dalle variabili di contesto.
• La terza classe di informazioni è rappresentata dalle registrazioni strumentali dell’attivazioni psicofisiologica dell’individuo: le informazioni ricavabili dalla registrazione delle risposte elettrodermiche, della temperatura periferica cutanea, della frequenza cardiaca.

La psicologia ha sempre utilizzato questi tre principali "canali d’informazione" sia nella pratica psicodiagnostica sia nella ricerca clinica. L’idea era che una pluralità di fonti potesse attenuare le distorsioni che potevano avere informazioni raccolte con l’uno o l’altro metodo. Negli anni ’70 è stata messa in crisi quella che era stata in passato una tacita assunzione: l’idea che indici provenienti da diversi canali d’informazione descrivessero comunque i medesimi fenomeni. Misure relative all’uno o all’altro canale non sono intercambiabili tra loro, non possono essere considerate come misure di uno stesso fenomeno o di uno stesso costrutto: vanno invece considerate come valutazioni di dimensioni tra loro connesse ma relativamente indipendenti. Una valutazione multidimensionale cerca di integrare informazioni e misurazioni provenienti da diversi piani, come il piano delle emozioni e dei referti introspettivi, quello dell’auto-osservazione e del comportamento manifesto, quello dell’osservazione esterna ecc.

L’esame psicodiagnostico si avvale dunque di una pluralità di tecniche.

"Assessment" psicofisiologico

L’"assessment" psicofisiologico è il segmento dell’esame psicodiagnostico che è deputato alla valutazione delle specifiche modalità del sistema di risposte psicofisiologiche della persona in esame. Nel caso più semplice, tali valutazioni si riferiscono a una condizione di riposo. Lo psicologo registra in forma continua, per un certo periodo di tempo, una serie di indici psicofisiologici. I più comuni sono:

• L’attività mioelettrica, che è indicativa del livello di tensione muscolare;
• La frequenza cardiaca, rilevata in battiti per minuti;
• La frequenza respiratoria, il numero di cicli inspiratori ed espiratori per minuto;
• La temperatura periferica cutanea, rilevata in genere mediante un termistore, collocato sul palmo;
• La pressione sistolica e diastolica, rilevata elettronicamente a intervalli di uno o due minuti in genere;
• La conduttanza cutanea, rilevata con elettrodi sulle dita, che riflette le modifiche dell’attività.