Sunto Neuropsicologia clinica, docente Priftis, libro consigliato Manuale di neuropsicologia, G. Vallar e C. Papagno

11. EVOLUZIONE DEI DISTURBI AFASICI DEL LINGUAGGIO E LORO RIEDUCAZIONE

Numerosi studi su gruppi di pazienti o con la metodologia del caso singolo hanno dimostrato che la rieducazione del

linguaggio svolta da terapisti professionisti è in grado di determinare un miglioramento del deficit di linguaggio

maggiore di quello prevedibile sulla base del solo recupero spontaneo.

Il trattamento logoterapico di pazienti afasici ha seguito fino a un tempo abbastanza recente un procedimento

relativamente standard e indipendente dal tipo di afasia.

In generale, una volta evidenziata la subunità cognitiva da sottoporre al trattamento, è vantaggioso realizzare due forme

parallele di materiale riabilitativo:

• Una prima lista effettivamente utilizzata nel corso degli esercizi riabilitativi

• Una seconda lista solo in fase di valutazione.

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L’eventuale recupero emerso alla prima lista indica l’efficacia e la specificità del materiale utilizzato per il trattamento.

L’eventuale recupero emerso alla seconda lista è espressione della generalizzazione dell’esercizio svolto anche a

materiale non trattato ed è quindi indice di una reale modificazione delle capacità linguistiche.

• Un terzo livello di valutazione è necessario, destinato a verificare che il paziente sia effettivamente in grado di

utilizzare le capacità acquisite col trattamento anche nell’interazione comunicativa quotidiana.

Fatto essenziale è che la rieducazione sia effettuata da figure professionali specifiche con tecniche appropriate, sedute

quotidiane, programmi di trattamento mirato e controlli ripetuti del trattamento svolto.

DEFICIT ACQUISITI DEL LINGUAGGIO SCRITTO: DISLESSIE E DISGRAFIE

1. INTRODUZIONE

Lo studio dei processi coinvolti nell’elaborazione del linguaggio scritto si basa su diversi compiti. Si può chiedere al

soggetto di stabilire se una sequenza di lettere corrisponde o meno a una parola del vocabolario (decisione lessicale), di

indicare l’immagine corrispondente a una parola scritta (comprensione di parole scritte) o di trasformare una sequenza

di lettere in una sequenza di suoni: la lettura ad alta voce. I compiti di scrittura richiedono invece che il soggetto

risponda in diverse modalità di scrittura: scrittura a mano, spelling orale, digitazione su tastiera.

Sia nella lettura che nella scrittura è possibile distinguere stadi:

• “periferici”: le fasi di elaborazione dello stimolo scritto che precedono l’attivazione di conoscenze all’interno

del lessico ortografico e, per la scrittura, le fasi di elaborazione successive al recupero dell’informazione

ortografica all’interno del lessico.

• “centrali”: anche quelli che dipendono da disturbi che riguardano i cosiddetti meccanismi sublessicali di

conversione, come quelli che trasformano sequenze di lettere che non corrispondono a parole in sequenze di

suoni (conversione grafema/fonema) o sequenze di suoni che non corrispondono a parole in sequenze di

lettere (conversione fonema/grafema).

2. LA DISTINZIONE FRA MECCANISMI SEMANTICO-LESSICALI E MECCANISMI

SUBLESSICALI

I primi studi sulla neuropsicologia del linguaggio scritto sono stati centrati sulla correlazione fra disturbi di lettura

(dislessia) e di scrittura (disgrafia) ed altri deficit cognitivi e/o linguistici. Si sono quindi distinte forme di

alessia/agrafia pure da forme associate all’afasia o alla negligenza spaziale unilaterale.

C’è un ampio accordo sull’ipotesi che lettura ad alta voce e scrittura sotto dettato richiedano l’intervento di due insiemi

di meccanismi:

• semantico-lessicali: necessari per rappresentare ed elaborare le informazioni depositate nella memoria

semantica, che corrispondono ai termini che fanno parte del vocabolario. In entrambi i compiti lo stimolo

attiva informazioni nel sistema semantico. Queste ultime attivano a loro volta le rappresentazioni lessicali, in

proporzione alla somiglianza con l’informazione semantica attivata. Questa ipotesi può spiegare la presenza di

errori semantici nella produzione orale e scritta in seguito sia a disturbo semantico, sia a deficit lessicale. Se la

rappresentazione semantica è impoverita, l’immagine di un leone può attivare solo alcune info concettuali. Se

invece il danno riguarda il vocabolario l’info concettuale è risparmiata, ma alcune rappresentazioni lessicali

non sono disponibili. Se una di queste è TIGRE, l’immagine di una tigre attiverà l’informazione semantica

corretta, ma questa non potrà attivare a sua volta “tigre nel vocabolario. Un possibile esito di questa situazione

è l’anomia. Un altro possibile esito è la produzione di un errore semantico.

• Sublessicali: i meccanismi sublessicali permettono di trasformare sequenze di lettere in sequenze di suoni, o

viceversa. Tuttavia, al contrario del vocabolario, che contiene informazioni su sequenze provviste di significato

e corrispondenti a parole intere e morfemi, i meccanismi sublessicali specificano regole di conversione che

riguardano segmenti più brevi e privi di significato.

La distinzione tra meccanismi semantico-lessicali e meccanismi sublessicali è sostenuta dalla ripetuta dimostrazione, in

caso di disturbi acquisiti sia di lettura che di scrittura di due profili di prestazione contrastanti.

• In un primo profilo, definito come alessia fonologica o agrafia fonologica, la produzione di parole è

conservata mentre quella di non-parole è alterata. Un paziente con alessia fonologica può leggere

correttamente tutte le parole, ma avere gravissime difficoltà nella lettura di non-parole anche se brevi e con

struttura molto semplice.

• Un secondo profilo, classificato come dislessia superficiale o disgrafia superficiale, presenta un insieme di

prestazioni complementare a quello appena descritto, la produzione di non-parole è integra, mentre quella di

parole è alterata. Caratteristica del disturbo di questi pazienti è che le risposte errate alle parole consistono in

sequenze fonologicamente plausibili PPEs. Questi errori emergono nella lettura ad alta voce e nella scrittura di

parole che contengono sequenze ambigue: sequenze di lettere che possono corrispondere a più di una

pronuncia o di suoni che possono corrispondere a più di un’ortografia. I pazienti dislessici superficiali leggono

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superficiali scrivono le parole come si pronunciano senza tener conto dell’unicità della loro ortografia. In

entrambi i casi le risposte errate riflettono l’incapacità di recuperare le informazioni lessicali che specificano la

parola bersaglio.

In italiano il quadro è diverso dall’inglese, per due ragioni:

• I rapporti fra ortografia e pronuncia sono molto più trasparenti nella nostra lingua e quindi disturbi superficiali

sono meno frequenti.

• I pochi casi di opacità hanno conseguenze diverse in letteratura ad alta voce e nel dettato.

Gli errori di lettura tipici della dislessia superficiale riguardano un’altra proprietà della pronuncia delle parole: il

posizionamento dell’accento. In italiano, l’accento è assegnato in modo arbitrario nella maggior parte dei casi. Un

dislessico superficiale può collocare l’accento sulla sillaba sbagliata.

In pazienti con alessia o con agrafia fonologica, un danno selettivo dei meccanismi di conversione causa difficoltà con

le non-parole, ma risparmia la produzione di parole. Nei pazienti con dislessia o disgrafia superficiale, un danno

selettivo dei meccanismi semantico-lessicali causa errori fonologicamente plausibili o di accento associati a una

normale scrittura o lettura di non-parole.

Nella letteratura sono stati descritti numerosi casi di alessia e di agrafia fonologica, e di dislessia e di disgrafia

superficiale, e gli aspetti essenziali del profilo comportamentale sono simili all’interno di ciascun gruppo.

Tuttavia, nonostante le apparenti somiglianze, queste categorie cliniche non identificano pazienti cognitivamente uguali.

Difficoltà simili possono avere origini diverse.

Una difficoltà selettiva nella scrittura di non-parole può dipendere da un deficit di elaborazione dello stimolo uditivo o

da una riduzione della memoria fonologica a breve termine, o da un deficit delle procedure di conversione fonema-

grafema in senso stretto.

Nei primi due casi le difficoltà di scrittura si accompagneranno a difficoltà analogiche in ripetizione, mentre nel terzo il

disturbo riguarderà solo la scrittura.

Analogamente, nella dislessia superficiale la rappresentazione fonologica della parola-bersaglio può essere

indisponibile a causa di un disturbo semantico o di un disturbo lessicale. Se il danno riguarda la componente semantica

si osserveranno errori semantici in comprensione e in denominazione di immagini, errori di accento in lettura ad alta

voce ed errori fonologicamente plausibili in scrittura. Se invece il disturbo riguarda solo il lessico fonologico, la

comprensione sarà buona e si osserveranno errori di accento in lettura, senza errori fonologicamente plausibili nella

scrittura.

Termini come agrafia/dislessia fonologica o superficiale non consentono di stabilire il deficit responsabile delle

difficoltà osservate.

3. L’ORGANIZZAZIONE DEI MECCANISMI LESSICALI E DEI MECCANISMI

SUBLESSICALI

I dati neuropsicologici sono compatibili con l’ipotesi che le rappresentazioni lessicali contengano informazioni sulla

categoria grammaticale e sulla struttura morfologica, e che la loro accessibilità sia influenzata dalla frequenza d’uso.

L’analisi del rapporto fra stimolo ed errore permette di stabilire che la selezione di una particolare corrispondenza

fonema-grafema non è causale. Al contrario, essa è condizionata dalla frequenza d’uso nella lingua, dalla posizione

nella sillaba e dal contesto ortografico.

4. L’INTERAZIONE FRA MECCANISMI SEMANTICO-LESSICALI E SUBLESSICALI

I due profili discussi finora indicano che meccanismi semantico-lessicali e sublessicali sono sufficientemente

indipendenti da poter essere danneggiati selettivamente da una lesione cerebrale.

Tuttavia, queste osservazioni non implicano che i due meccanismi siano completamente indipendenti.

In persone senza danno cognitivo, i risultati nella lettura ad alta voce e nel dettato di parole e non-parole mostrano che

la probabilità che un soggetto scelga una particolare regola di conversione nella produzione di una non-parola è

influenzata dalla presenza di quella regola nella parola immediatamente precedente.

Le osservazioni in pazienti con danno neurologico dimostrano che, in presenza di deficit semantico-lessicali, le

caratteristiche della lettura e della scrittura dipendono dallo status dei meccanismi di conversione.