Riassunto esame Neurologia, prof. Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: malattie muscolari

MIOPATIE CONGENITE NON DISTROFICHE: DIFETTI DEL Cl E DEL Na

Mutazioni canale del Cl muscolare: miotonie generalmente a comparsa infantile, aspetto atletico con ipertrofia

• delle masse muscolari.

Mutazioni canale del Na: causano 3 tipi di miotonie non evolutive, tutte peggiorate dalla somministrazione di

• K per os

PARALISI PERIODICHE: DIFETTI DEL CANALE DEL Na, del CA e del K

Si tratta di fenomeni rari caratterizzati da episodi di impotenza funzionale e deficit motorio che regrediscono

spontaneamente dopo un periodo di tempo variabile, di solito entro le 24h.

Anche negli attacchi più gravi, sono di solito risparmiati i muscoli del volto, i mm. respiratori.

Mutazioni del canale del Ca: PP ipokaliemica

• E' la forma più frequente, con attacchi di notte o di primo mattino( soprattutto dopo una giornata intensa o un

pasto abbondante di carboidrati): il paziente è completamente paralizzato al risveglio.

Durante l'attacco il K sierico è ridotto (aspetto patognomonico e diagnostico).

Terapia: somministrare K durante la crisi

Mutazioni del canale del Na: PP ipo- e iperkaliemica

• Mutazioni del canale del K: PP con aritmia cardiaca ipo- o iperkaliemica

• Caratterizzata da dismorfismi scheletrici, episodi ricorrenti di debolezza muscolare e un'importante cardiopatia

aritmogena che causa episodi di sincopi frequenti.

MIOPATIE ACQUISITE

Comprendono tutte le affezioni che colpiscono il tessuto muscolare per cause esogene e

rappresentano un'importante percentuale tra le patologie muscolari, comprendendo le forme:

infiammatorie

• infettive

• disendocrine

• tossiche

• carenziali

• secondarie ad altre patologie internistiche

•

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MIOPATIE INFIAMMATORIE

Sono causate da un processo disimmune simile a quello che determina patologie come l'AR o il

LES, da cui si differenziano per il tipo di danno causato, specifico per il tessuto muscolare.

Si suddividono in tre gruppi principali:

1) polimiositi→ colpiscono selettivamente il muscolo

2) dermatomiositi→ interessano cute e muscolo

3) miositi a corpi inclusi→ presentano depositi di proteine degradate nelle fibre muscolari

Epidemiologia

Incidenza delle miositi infiammatorie: 5-10:100000

• Rapporto M:F a sfavore delle F

• fasce di età più colpite: 4-15 anni e 40-70 anni

• Decorso medio di malattia: 2 anni

• 1/3 dei pazienti ha una completa guarigione

• la prognosi è peggiore nelle forme con precoce interessamento cardiaco e in quelle

• correlate a neoplasie maligne

Diagnosi

esami di laboratorio: aumento degli indici infiammatori (VES, PCR, Ig, complemento)

• aumento marcato della CK

• EMG: potenziali piccoli e frammentati

• Biopsia muscolare: è l'esame più importante, va eseguita sempre prima di instaurare una

• terapia perchè permette di comprendere il quadro istologico e quindi il tipo esatto di miosite.

In tutti i casi di polimiosite e dermatomiosite nell'adulto escludere sempre una

• neoplasia occulta

Terapia prednisone ad alto dosaggio (1-1,5 mg/Kg/die) per almeno 6-8 settimane, a seguire

• decremento graduale

se non rispondono ai corticosteroidi allora si passa all'immunosoppressione (cicli Ig per

• 11

ev )

L'emoderivato presenta un minor numero di effetti collaterali, ma non è ancora stata dimostrata una sua maggiore

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efficacia nelle forme di polimiosite e dermatomiosite nell'adulto; invece può presentare una prima scelta nelle miositi a

corpi inclusi e nelle dermatomiositi infantili.

Polimiositi

Sono caratterizzate da un esordio subacuto, con progressione in alcune settimane o mesi, prima di

arrivare alla forma conclamata.

Sintomo caratterizzante→ stancabilità con debolezza muscolare

Forme iniziali: solo nei Forme più gravi:

distretti prossimali degli arti debolezza generalizzata

Difficoltà nel sollevare le Importante coinvolgimento dei

braccia, pettinarsi, salire e muscoli del tronco, del collo e spesso

scale, rialzarsi da terra o da della deglutizione.

seduti Muscoli oculare in genere

risparmiati.

Muscoli facciali raramente coinvolti.

Spesso presenti dolori di tipo mialgico Nei casi più gravi c'è coinvolgimento della

muscolatura respiratoria

Fisiopatologia

Le polimiositi sono causate da un processo citotossico sulle fibre muscolari attuato dai linfociti T

contro componenti della superficie della fibra o contro organelli intracellulari→ necrosi tissutale.

Diagnosi

Nel sangue di questi pazienti si trovano spesso anticorpi specifici

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Dermatomiositi Viso

+

Sintomi muscolari Comparsa di ERITEMA Tronco superiore

Mani

Grandi articolazioni

Nelle dermatomiositi sovente si associano:

febbricolo

• problemi cardiaci

• disturbi gastrointestinali

• polmonari (interstiziopatie)

•

Fisiopatologia

Sono causate da un interessamento primario dei piccoli vasi arteriosi e dei capillari del

muscolo, che vengono attaccati al loro interno dal complemento→ si scatena la distruzione del vaso

da parte di linfociti B e CD4.

Quindi si tratta di una sofferenza vasculitica

del tessuto muscolare: ci sono microinfarti,

atrofia e necrosi

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Miosite a corpi inclusi

Colpisce in genere individui maschi oltre i 50 anni e si manifesta con una debolezza muscolare che

interessa:

distretti distali degli arti superiori

• distretti prossimali degli arti inferiori

•

E' una forma che risponde meno alla terapia e tende a cronicizzare.

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MIOPATIE INFIAMMATORIE 'OVERLAP'

Benché queste patologie siano rare, sono da riconoscere: non sempre questi pazienti si rivolgono

direttamente ad un neurologo. Ricordiamo che il sintomo principale è la debolezza, magari qualche

dolore muscolare. Vengono diagnosticate come fibromialgia (che è una sindrome da dolore

cronico), ma in realtà magari si trattano di miositi.

Altro caso: in PS un paziente in insufficienza respiratoria acuta potrebbe avere una miastenia gravis.

Se c'è acidosi importante dosare l'acido lattico: potrebbe essere una encefalomiopatia mitocondriale

scompensata, ed è importante saperle gestire

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MIOPATIE DISENDOCRINE

Numerose endocrinopatie, soprattutto i distiroidismi, provocano una compromissione del muscolo,

che a volte rappresenta la principale manifestazione clinica del disturbo ormonale.

Nella maggiorparte dei casi si manifesta come una miopatia prossimale con CK normale, ad

eccezione dell'ipotiroidismo che ha una CK nettamente superiore alla norma.

Ovviamente la terapia sia basa sulla correzione del disturbo disendocrino.

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MIOPATIE TOSSICHE

Numerose sostanze, ed in particolare molti farmaci, possono causare una miopatia.

In genere si tratta di miopatie necrotizzanti, acute o subacute, caratterizzate da dolore muscolare

diffuso, astenia ed elevati valori di CK.

In certi casi si può avere mioglobinuria con complicanze renali.

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farmaci : ipolipemizzanti (fibrati, statine)

• rabdomiolisi secondaria ad alcool, neurolettici, abuso di sostanze stupefacenti

•

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MIOPATIE DA DEFICIT NUTRIZIONALI

14

Il deficit di vitamina E può causare miopatia vacuolare che risponde a somministrazione

• di vitE ad alte dosi. 15

Il deficit di vitamina D causa miopatia da osteomalacia, caratterizzata da un deficit

•

da "overlap" = da sovrapposizione, infatti sono associate a collagenopatie

12 inoltre ci sono anche la clorochina, l'amiodarone e la colchicina.

13 sindromi da malassorbimento, epatopatie colestatiche, fibrosi cistica

14 malassorbimento, dieta con insufficiente introito, alterazioni del metabolismo calcio/fosforo, terapia cronico con

15

barbiturici e idantoinici

muscolare prossimale con dolori che può simulare una polimiosite. Risponde a terapia con

calcio e vitD.

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MALATTIE DELLA GIUNZIONE MUSCOLARE: Miastenia e sindromi

miasteniche

E' una malattia caratterizzata da un'abnorme e progressiva debolezza e faticabilità dei muscoli

volontari: il muscolo perde la capacità di contrarsi dopo un'attività ripetuta e la recupera dopo un

periodo di riposo.

La faticabilità può essere:

limitata ad alcuni distretti muscolari (tipicamente all'esordio mm. estrinseci oculari)

• generalizzata con coinvolgimento della mm. respiratoria

•

La causa della Miastenia è legata ad un'alterazione della trasmissione dell'impulso nervoso a livello

della giunzione neuromuscolare a causa di un anticorpo anti-recettore colinergico nicotinico

(AChR).

Epidemiologia

E' una malattia rara.

Incidenza: 3-4:1 milione

• Prevalenza: 30-40 casi :1 milione

• Sesso femminile più colpito

• 16

età d'esordio: 20-45 anni, 60-70 anni

• 17

raramente colpisce bambini <10 anni e neonati

•

questo secondo picco d'incidenza predilige il sesso maschile e la sintomatologia bulbare

16 miastenia neonatale transitoria legata al pasaggio transplacentare di Ab materni (1 caso ogni 7-10 neonati di madre

17

miastenica)

Eziopatogenesi

Una volta veniva definita Miastenia "Gravis" a causa della mortalità nel 90% dei casi; oggi grazie

alla nuove conoscenze e terapie il tasso si è abbassato drasticamente al 2-3%.

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E' una malattia autoimmune acquisita .

Tappe storiche nella ricerca

1934: la studentessa inglese Mary Walker comprende la similitudine tra il muscolo miastenico e quello

• curarizzato e introduce la terapia con anticolinesterasici→ la mortalità scende al 30%.

1939: il cardiochirurgo americano Blalock opera un paziente miastenico per una massa di natura ignota situata

• nella parte anteriore del mediastino. Una volta asportata risultò essere un timoma.

Nei mesi successivi alla rimozione del timoma la sintomatologia miastenica migliorò enormemente, tanto da

ipotizzare la timectomia come cura per la miastenia.

1960: Simpson ipotizza la patogenesi autoimmunitari