Riassunto esame Neurologia, prof. Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: Disturbi del Movimento e Ipercinesie

DISTONIA

Tipologie

distonia d'azione : i movimenti involontari sono scatenati o esacerbati dal movimento

• volontario

distonia attività specifica : es. crampo dello scrivano, del pianista,ecc..

• tremore distonico : pattern ripetitivi di spasmi muscolari rapidi e ritmici

• crisi distoniche : improvvisi aumenti d'intensità della distonia

• stato distonico : la sintomatologia si protrae nel tempo

•

Fenomeno dell'overflow: i movimenti volontari della parte del corpo non distonica, possono

indurre distonia nei muscoli coinvolti dalla malattia (ad es. distonia dell'arto inferiore indotta dalla

scrittura)

Gesto antagonista: molti pazienti riferiscono che determinate manovre o stimolazioni tattili

attenuano la contrazione distonica (es. toccare il mento nella distonia cervicale)

Come altri disturbi del movimento, la distonia

peggiora con l'affaticamento e con stimoli emotici

mentre si attenua con il rilassamento e scompare

durante il sonno.

Classificazione

Le distonie possono anche essere classificate:

in base all'età di esordio

• a seconda della distribuzione

• a seconda dell'eziologia

•

Classificazione in base all'esordio

La distonia ha una distribuzione bimodale con due picchi:

9 anni (forme ad esordio precoce)→ di solito generalizzate

• 45 anni (esordio tardivo)→ di solito focali

•

Classificazione in base alla distribuzione

Focali: un singolo distretto→ 50%

• Segmentarie: due o più distretti contigui→ 34%

• Generalizzate: una o due gambe, tronco e almeno un altro distretto corporeo→ 16%

• Multifocali: due o più distretti, ma non segmentali o generalizzate

• Emidistonia: braccio e gamba omolaterali

•

Classificazione eziologica

distonie primarie: è la distonia la principale manifestazione clinica, a loro volta

• comprendono: forme genetiche

• forme sporadiche

•

distonie plus: hanno altri segni e sintomi associati

• distonie secondarie

•

Principali forme di distonie FOCALI

Blefarospasmo : distonia focale, il paziente ha contrazioni severe ai

• muscoli orbicolari degli occhi, bilaterali, a volte associate a contrazioni

della muscolatura della bocca.

Esordisce con aumento della frequenza di ammicamento e in seguito

arriva alla chiusura delle palpebre, anche prolungata, che causa cecità

funzionale.

→Gesto antagonista: porre il dito appena lateralmente all'orbita

Nel trattamento è utilizzata la tossina botulinica per paralizzare i muscoli.

Crampo dello scrivano: esordisce in età adulta, di solito rimane limitata ad un arto.

• Distonia cervicale (torcicollo spasmodico): è la forma più

• frequente di distonia focale.

Inizia tra i 20 e i 60 anni e può interessare qualsiasi gruppo

muscolare del collo; le posture anomale possono essere in latero-

collo, retro-collo in antero-collo.

→Gesto antagonista: porre una mano sulla nuca o sul mento

Sindrome di Meige: è l'associazione del blefarospasmo e altre

• distonie nel distretto cranico.

Distonia delle corde vocali: può essere spasmodica (voce strozzata) o respiratoria.

• Distonia paradossa: la distonia in questo caso è presente a riposo e scompare quando il

• soggetto è impegnato in un'azione.

L'origine della distonia è un argomento tutt'ora molto discusso, quello che si è visto è che c'è una

rappresentazione a livello corticale aumentata del distretto interessato, non si sa se questo sia una

causa o un effetto della patologia.

Distonia Idiopatica Generalizzata (DYT-1 o di Oppenheim)

E' la più comune forma ad esordio

infantile o giovanile e di solito

incomincia a livello di un arto

superiore o inferiore per poi

estendersi agli altri arti e al tronco.

All'esordio si presenta comunemente

nella prima decade come una distonia

d'azione al piede per poi progredire

man mano verso una forma

generalizzata presente anche a

riposo. Sono forme di distonia

fortunatamente molto rare,

difficilmente trattabili. Ultimamente

(negli ultimi dieci anni) si è

evidenziata l'efficacia strabiliante della deep brain stimulation.

Con la sua progressione obbliga il paziente a vere e proprie distonie di atteggiamento.

Si è visto che la mutazione del gene DYT1 è responsabile di circa il 50% delle distonie generalizzate primarie

nella popolazione.

La mutazione è una delezione della tripletta GAC che porta alla perdita di un aa nella proteina torsina.

La DYT1 è quindi una forma genetica a trasmissione AD e bassa penetranza.

Ultimamente (negli ultimi dieci anni) si è evidenziata l'efficacia strabiliante della deep brain

stimulation.

Distonia levodopa sensibile (DLS o DYT5)

E' una forma particolare di distonia, AD

a penetranza incompleta, esordio

giovanile con atteggiamenti distonici

nella deambulazione, cadute e distonie

focali.

Si distingue dalle altre forme di distonie

infantili per:

bradicinesia

• rigidità plastica

• Simile al PK

camptocormia

• alterazione dei riflessi posturali

•

Inoltre i sintomi hanno una caratteristica

oscillazione circadiana con

miglioramento dopo riposo notturno.

Questa forma risponde molto bene ai

farmaci dopaminergici: basse dosi di levodopa.

Distonia-mioclono (DYT11)

E' una sindrome rara caratterizzata dalla presenza di scosse miocloniche, che interessano gli arti

superiori, il collo e il tronco, e meno frequentemente gli arti inferiori.

Esordisce nell'infanzia ed è a trasmissione AD; la maggiorparte eredita la mutazione dal padre.

I sintomi sono tipicamente responsivi all'alcol.

Distonie o discinesie tardive generalizzate

Sono disturbi del movimento associati a trattamenti con farmaci anti-dopaminergici, soprattutto i

neurolettici come alloperidolo, serenase, ... (assumono caratteristiche molto diverse come distonie

tardive, discinesie tardive, mioclono tardive, disturbi di tipo coreico, ...). Anche gli antiemetici

possono dare disturbi di questo tipo. Nelle forme tardive è molto frequente il retro-collo, flessione

dei polsi, adduzione delle spalle e extrarotazione delle braccia, queste caratteristiche possono

aiutare a distinguere una forma generalizzata tardiva da una generalizzata primaria.

Terapia delle distonie

Nonostante le poche conoscenze sulla causa e la patogenesi dei disturbi distonici, il trattamento

sintomatico migliora con la chemodenervazione da iniezione di tossina botulinica e DBS

(stimolazione profonda del GPi)

Altre opzioni:

farmaci dopaminergici : la maggiorparte delle distonie presenta una modesta o nulla risposta

• alla levodopa. Eccezione per la DLS, per cui una prova con la levodopa non si nega.

farmaci antidopaminergici : nessuna evidenza di miglioramento. Nell'eventualità preferire

• sempre i neurolettici atipici.

farmaci anticolinergici : utili nelle forme generalizzate e segmentali di distonia.

• Bdz : effetto miorilassante, es. clonazepam per blefarospasmo

• Baclofen : per os o eventualmente iniezioni intratecali

•

COREE

Malattia di Huntington

E' una malattia neurodegenerativa trasmessa con modalità AD ad andamento progressivo e

caratterizzata per:

movimenti coreoatetosici

• disturbi della personalità

• demenza

•

Epidemiologia

Prevalenza: 4-10/100000

In genere i sintomi compaiono tra i 40 e i 50 anni, ma l'esordio si può verificare ad ogni età.

Genetica e neuropatologia

Il gene responsabile è l'IT15 che si trova sul cromosoma 4: il difetto risiede nell'espansione instabile

di triplette CAG.

Questa sequenza si trova:

nei soggetti normali→ 6-26 volte

• soggetti con instabilità meiotica ma non sintomatici→ 27-37 volte

• soggetti affetti→ >37 ripetizioni

•

Instabilità meiotica: i soggetti che portano già un'espansione discreta della tripletta, corrono il

rischio che durante la spermatogenesi questa venga ulteriormente espansa e quindi i loro figli

riceveranno un maggior numero di espansioni.

Perciò l'instabilità meiotica è responsabile dei casi di malattia di Huntington de novo,

apparentemente sporadici, per l'espansione soprattuto dei geni paterni contenenti un numero

intermedio di ripetizioni CAG che non avevano determinato sintomi nel genitore.

C'è una correlazione tra grado di

espansione delle triplette e età

d'esordio/gravità della malattia:

tante triplette = esordio

• giovanile e decorso grave

poche triplette = esordio

• adulto, prognosi migliore

Inoltre una caratteristica di questa

malattia è la progressiva

anticipazione dei sintomi di

generazione in generazione.

Il gene IT15 codifica per una

proteina, la huntingtina, che si

trova in tutti i tessuti,

specialmente in quello nervoso.

Il tratto del gene dove troviamo la tripletta incriminata codica per un tratto di poliglutamina che sarà

pertanto espanso nella proteina dei soggetti malati.

Neuropatologia

I soggetti affetti mostrano atrofia: Si tratta quindi di una

neurodegenerazione molto selettiva non

nucleo caudato

• ancora spiegata

putamen

• neocorteccia (lobi temporale e frontale)

•

Caratteristiche cliniche

Come già detto all'inizio la malattia si presenta con la triade: disturbi del movimento, disturbi di

personalità e demenza.

I 3 segni cardine possono manifestarsi tutti insieme fin dall'inizio oppure succedersi a distanza di

alcuni anni.

→50% dei casi inizia con lievi alterazioni della personalità (riconosciuti dai familiari come

sospettosi, irritabili, lamentosi, talora aggressivi).

→le alterazioni dell'umore sovente sono in senso depressivo

Però la caratteristica della malattia sono i movimenti coreici: inizialmente sono lievi e

interessano le mani e il volto del paziente (spesso sottovalutati perchè il pz viene considerato

nervoso), successivamente i movimenti coreici si diffondono da una parte all'altra del corpo.

Lentamente il disturbo arriva a coinvolgere l'intera muscolatura e il paziente non è più in grado di

manatere la posizione ferma.

Altre caratteristiche sono:

deambulazione coreica (andatura di tipo danzante)

• incapacità di mantenere la lingua protrusa

• alterazione della motilità oculare

• scomparsa dei movimenti coreici durante il sonno

• all'inizio c'è riduzione del tono muscolare, con il progredire della malattia possono

•

man