Riassunto esame Neurologia, prof. Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: emorragie cerebrale e nozioni

EMORRAGIA DEL NUCLEO CAUDATO

Interessa la testa nel nucleo caudato e ha un quadro simile all'ESA (cefalea, vomito, alterazione

della coscienza, rigidità nucale e rari e lievi deficit focali):

interessa frequentemente e precocemente i ventricoli (in questo caso però non ha un

• chiaro significato prognostico negativo)

compare idrocefalo

•

In genere l'esito è benigno e con scarsi postumi.

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EMORRAGIE TALAMICHE

grave deficit sensitivo controlaterale

• possibile deficit motorio controlaterale (se viene coinvolta anche la capsula interna)

• deficit delle funzioni cognitive

• afasia se coinvolto l'emisfero dominante

• modificazioni comportamentali (se coinvolto il talamo anteromediale)

• paralisi dell'oculomozione verticale (Se coinvolto il mesencefalo)

•

Prognosi variabile, in relazione alla dimensione dell'ematoma; se c'è idrocefalo si fa derivazione

ventricolare.

Possibili postumi sono l'ipoestesia dolorosa controlaterale deficit cognitivi di grado variabile.

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EMORRAGIA PONTINA

E' spesso massiva ed è causata dalla rottura di un'arteria perforante della basilare.

L'esordio è brutale e si manifesta con:

coma

• tetraplegia

• anomalie dell'oculomozione

• alterazioni del respiro e cardiache

• exitus in poche decine di minuti o poche ore

•

La prognosi dunque è pessima, può essere migliore se l'emorragia rimane confinata al tegmento

(caratteri simili alle sindromi alterne).

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EMORRAGIA CEREBELLARE

Il quadro clinico comprende:

vertigini

• disturbi dell'equilibrio

• dismetria omolaterale

• cefalea

• disfagia

• disartria

•

Quindi è importante porre dd con le disfunzioni vestibolari.

Se l'ematoma supera i 3 cm di diametro si verifica spesso, dopo un apparente decorso

benigno, una compressione sul tronco cerebrale

E' fondamentale quindi fare una stretta monitorizzazione del quadro

clinico-neuroradiologico e l'intervento evacuativo precoce

Se c'è compressione del tronco avremo deficit dei nervi cranici, segni di lesione troncale e

idrocefalo.

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ECI A SEDE ATIPICA

EMATOMA INTRACEREBRALE LOBARE

E' caratterizzato da un versamento ematico intraparenchimale, circoscritto, a livello della sostanza

bianca dei diversi lobi cerebrali.

L'eziopatogenesi è variabile e spesso non è in relazione con l'ipertensione, in genere:

età giovanile/adulta→ MAV (angioma artero-venoso, angioma cavernoso)

• età senile→ angiopatia amiloide

•

Il quadro clinico differisce molto in base al distretto interessato e all'estensione dell'ematoma.

La prognosi è generalmente migliore rispetto all'ematoma del putamen.

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Approccio terapeutico

1) Per prima cosa bisogna differenziare un ictus ischemico da uno emorragico: TC cranica

Alla TC l'emorragia appare come una massa iperintensa e bianca come l'osso.

2) Se si tratta di un'emorragia, stabilire la sede e l'entità

3) Se ci sono MAV, l'iniezione di mdc permette di evidenziare strutture vascolari dilatate o

serpiginose

4) La RM è meno sensibile nel diagnosticare l'emorragia in fase acuta, ma può essere utile per

evidenziare MAV

5) Angiografia in pazienti giovani e normotesi

Trattamento

In primis se il paziente è in TAO, sospendere la terapia e somministrare eventualmente vitamina K e

concentrati di fattori della coagulazione.

In base all'entità del volume dell'ematoma si cerca:

rimuovere il maggior quantitativo possibile di coagulo ematico, il prima possibile per

• limitare al massimo il danno al tessuto circostante

trattare la lesione strutturale associata

• trattare l'idrocefalo con derivazione ventricolare

• N.b: per le emorragie cerebellari di diametro >3cm è indicato il trattamento chirurgico

• precoce; così come per qualsiasi compressione sul tronco: la decompressione chirurgica

immediata può salvare la vita e limitare il danno funzionale residuo.

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EMORRAGIA SUBARACNOIDEA (ESA)

E' il versamento emorragico tra la pia e l'aracnoide, costituisce solo il 5% degli eventi

cerebrovascolari acuti ma è l'evento più grave.

La mortalità è alta (circa 65% nel primo mese) e tra i sopravvissuti possiamo contare una disabilità

nel 50% dei casi.

Eziopatogenesi

1) Malformazioni vascolari di tipo aneurismatico: sono la causa più frequente di ESA.

Aneurismi congeniti o sacciformi: sono responsabili del 75% di ESA non traumatica.

•

In genere si trovano a livello delle biforcazioni delle arterie intracraniche, soprattutto nel

circolo carotideo (85% degli aneurismi); si tratta di un'evaginazione peduncolata della parete

arteriosa malformata.

Anche se l'1% della popolazione presenta un aneurisma cerebrale, nella maggiorparte dei

casi rimane asintomatico per tutta la vita.

Aneurismi acquisiti: possono essere associati ad emboli settici (es. endocardite batterica)

•

o ad emboli neoplastici (Es. mixoma cardiaco, coriocarcinoma) e in questi casi vanno in

genere nei rami periferici delle arterie cerebrali determinando un quadro misto detto

emorragia cerebromeningea.

Oppure possono essere legati a dissecazione della carotide interna, dell'a. vertebrale o ancora

a malattie sistemiche (Marfan, vasculiti, coartazione aortica)

2) Malformazione vascolari non aneurismatiche: es. MAV e fistole durali

3) Traumi cranici: responsabili dell'ESA post-traumatica. L'ESA è frequentissima nei casi

casi di gravi traumi cranici con perdita di coscienza prolungata.

4) ESA con angiografia negativa (sine materia): non si riesce a determinare l'alterazione che

ha causato l'emorragia. Possono essere ESA limitate alle cisterne perimesencefaliche.

N.b: l'assenza di un aneurisma nell'angiografia eseguita in fase acuta, in sedi diverse dal distretto

perimesencefalico, può significare che l'aneurisma c'è ma è compresso dall'ematoma o dal

vasospasmo→ ripeto angiografia a distanza

Fisiopatologia

La rottura dell'aneurisma può essere:

spontanea

• favorita da fenomi di congestione: ad es. sforzo fisico intenso, defecazione, coito, ecc..

•

Il rischio di rottura aumenta con l'aumentare del diametro dell'aneurisma: per questo è fondamentale

conoscere le dimensione per predire il rischio di rottura.

Dimensioni aneurisma Rischio di rottura

<1cm BASSO

1-2,5cm MEDIO

>2,5cm ALTO

L'ESA può essere molto abbondante e invadere massivamente lo spazio subaracnoideo e

intraventricolare con notevole aumento della PIC→ può comparire idrocefalo.

Sintomatologia

In genere l'aneurisma è asintomatico fino alla rottura (unica eccezione gli aneurismi giganti).

Invece le MAV provocano spesso disturbi neurologici fin dall'età giovanile, soprattutto crisi

epilettiche parziali o generalizzate.

La rottura dell'aneurisma dà sintomatologia ACUTA:

cefalea violenta ad esordio iperacuto: si tratta di una cefalea che il paziente non ha mai

• sperimentato prima

Ogni cefalea ad esordio acuto, che si verifichi in pazienti non

cefalalgici o con caratteristiche atipiche in pazienti affetti da altri tipi

di cefalea, impone la massima attenzione e adeguati accertamenti.

dolore alla nuca e tra le scapole: "colpo di pugnale rachideo"

• vertigine

• vomito

• perdita di coscienza di breve durata

•

Successivamente compaiono SEGNI DI SOFFERENZA MENINGEA:

rigidità nucale

• decubito a canna di fucile

• segni di Kernig e di Brudzinski

• fotofobia

• iperpatia

•

All'E.O.N. possiamo evidenziare un ampio spettro di condizioni cliniche come ad esempio:

deficit sensorimotorio

• paralisi IIInc

• alterazioni del fundus: emorragie a fiamma attorno al disco (per aumentata PIC)

• compromissione delle funzioni cognitive

• coma

•

Diagnosi

Sospetto clinico→ TC cranica senza mdc: nella maggiorparte dei casi si evidenzia sangue nello

spazio subaracnoideo

N.b: La positività della TC diminuisce con il passare del tempo a cusa del "lavaggio" del sangue

subaracnoideo, inoltre nel 4% dei casi la TC può risultare negativa se il sanguinamento è minimo.

Se la TC è negativa ma c'è un forte sospetto clinico, allora si procede con la rachicentesi.

In caso di ESA il liquor avrà un colore ugualmente rosato in tutte e 3 le provette raccolte.

Una volta raccolto il LCS procedo alla centrifugazione:

liquor supernatante limpido→ emorragia recente

• liquor supernatante xantocromico → emorragia di qualche giorno

•

Dopodichè si procede con lo studio dei vasi cerebrali con angiografia digitale.

Una volta evidenziato l'aneurisma o il MAV si procede alla chiusura endovascolare tramite

posizionamento di spirali trombogene.

Complicanze dell'ESA:

risanguinamento

• vasospasmo arterioso: la vasocostrizione riduce il CBF e quindi dà sofferenza ischemica

• del parenchima cerebrale e rischio di infarto cerebrale.

idrocefalo (soprattutto se la raccolta ematica è estesa e interessa il basicranio)

• crisi epilettiche

• iponatriemia da inappropriata secrezione di ADH

• complicanze cardiache

•

Terapia

E' fondamentale la chiusura dell'aneurisma per ridurre il rischio di risanguinamento precoce e

a distanza.

Esistono essenzialmente due approcci per chiudere un aneurisma:

approccio endovascolare (minor invasività, miglior decorso post-operatorio, possibilità di

• intervenire su aneurismi non aggredibili chirurgicamente o a rischio di lesioni ischemiche)

clippaggio chirurgico ( maggiore stabilità del clippaggio, nelle fomre concomitanti di

• ematoma intraparenchimale si può drenare al contempo)

Indipendentemente dal tipo di chirurgia scelta, l'importante è intervenire il prima possibile.

Inoltre bisogna consigliare al paziente che ha superato l'emorragia di condurre uan vita non troppo

faticosa e quindi di evitare violenti sforzi muscolari e prolunga