Riassunto esame Neurologia, prof. Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia Bergamini: Tumori del SNC

Tumori intracranici

Epidemiologia

Incidenza di tumori primitivi intracranici: 11-12/100000 abitanti/anno➢ Incidenza di tumori secondari intracranici (metastasi): 7-10 volte quella dei primitivi➢ Rapporto tumori intracranici: tumori spinali= 7:1➢ L'incidenza dei diversi tipi istologici varia in rapporto all'età➢ Nessun fattore di rischio identificato.

Patogenesi e biopatologia

Come per gli altri tumori, anche in quelli cerebrali il trigger è costituito da un'alterazione dell'informazione genetica→ si modifica il DNA nucleare→ la mutazione è trasmessa alle cellule figlie. Malignità clinica→ legata alla localizzazione del tumore.

A differenza di altri organi, i tumori intracranici e spinali si sviluppano in spazi chiusi. La maggiore o minore malignità clinica dipende dalla specifica localizzazione del tumore: ovvero quanto la zona "riesce a resistere" al processo occupante spazio. Es) un tumore del tronco avrà una malignità clinica maggiore di uno che si è sviluppato invece in un emisfero.

Malignità biologica→ dipende dal potenziale di proliferazione e di invasione delle cellule neoplastiche. Quindi il grado di malignità biologica influenza quello istologico (polimorfismo nucleare, mitosi frequenti e atipiche, proliferazioni vascolari, necrosi, ecc...).

È importante considerare anche l'interazione tumore/ospite che condiziona l'evoluzione clinica e che si esprime in:

• Edema peritumorale: è un accumulo di liquido interstiziale che aggrava l'ipertensione endocranica e riduce il flusso cerebrale. È un edema vasogenico legato ad alterazioni della BEE: i capillari tumorali non hanno più tight junctions che li rendono impermeabili ma fenestrature che consentono il passaggio di H₂O e proteine.
• Gliosi: è la risposta ad un edema cronico, con attivazione degli astrociti.
• Infiltrazione linfocitaria: è la risposta immune al tumore.
• Eventi regressivi: aree necrotico-emorragiche (nei glioblastomi), aree cistiche (negli astrocitomi) e calcificazioni (negli oligodendrogliomi e meningiomi).

Classificazione

Prima classificazione di Cushing "istogenetica": si basa sulla somiglianza tra la cellula tumorale e quella sana da cui deriva. Es. astrocitoma→ astrocita. Classificazione di Kernohan basata sul "grading di anaplasia": più un tumore è sdifferenziato, più è maligno.

OMS 2007 basata su "criteri istopatologici":

• Grado I: benigno, potenzialmente guaribile con l'asportazione completa.
• Grado II: semibenigno/semimaligno, non guaribili con l'asportazione completa, rischio di trasformazione maligna.
• Gradi III/IV: maligni.

Sintomatologia dei tumori intracranici

• Ipertensione endocranica: le cause di ipertensione endocranica nei tumori sono generalmente di natura meccanica (ostruzione deflusso ventricolare, riduzione dello spazio, ostruzione riassorbimento liquor, ostruzione sistema venoso). Ma è opportuno ricordare che l'ipertensione endocranica nei tumori può essere dovuta più all'edema che non alla massa neoplastica vera e propria. Quindi tumori che non hanno un grosso edema possono crescere e raggiungere grosse dimensioni pur rimanendo silenti (es. meningioma), invece altri più piccoli ma con edema importante danno precocemente una sintomatologia acuta. I sintomi dell'ipertensione endocranica sono:
  • Cefalea→ gravativa, si accentua con le manovre che aumentano la pressione liquorale.
  • Vomito→ improvviso, a getto, non preceduto né accompagnato da nausea.
  • Papilla da stasi→ a margini sfumati e sollevati rispetto al piano retinico, comporta un graduale processo di atrofia del nervo ottico che il paziente lamenta con annebbiamenti visivi inizialmente saltuari e poi con progressiva riduzione del visus.
  • Disturbi psichici→ stato confusionale.
  Un'ipertensione endocranica prolungata provoca alterazioni ossee del cranio (erosione e atrofia del pavimento della sella turcica, dei processi clinoidei posteriori, ecc.). La complicanza più temibile dell'ipertensione è l'erniazione.
• Idrocefalo: è la dilatazione degli spazi endocranici che può riconoscere diverse cause (vedi lezione idrocefalo).
• Crisi epilettiche (sintomatiche): il 20-90% dei pazienti con tumore cerebrale produce crisi epilettiche e rappresentano in circa la metà dei casi il sintomo d'esordio del tumore. In genere si tratta di crisi parziali con più o meno rapida generalizzazione secondaria, tra i tumori più epilettogeni ci sono quelli emisferici a lenta crescita: in questi casi la crisi epilettica può precedere di anni la diagnosi (la lesione c'è ma è talmente piccola da non poter essere diagnosticata ed essendo a lenta crescita rimane tale per molto tempo ma è già in grado di dare crisi).
• Segni e sintomi focali: dipendono ovviamente dalla localizzazione del tumore (vedi sindromi corticali).

Diagnostica per immagini

TC: è l'esame di prima scelta e ha una sensibilità molto elevata. Possono non vedersi solo tumori piccoli <1cm. RM: maggiore sensibilità e migliore definizione dei rapporti anatomici della lesione.

Entrambe le metodiche permettono non solo di evidenziare il tumore ma anche le alterazioni che questo provoca (edema peritumorale, deformazione delle strutture cerebrali e idrocefalo). Lo studio va effettuato:

• In condizioni basali.
• Con somministrazione di mdc.

L'arricchimento contrastografico di una lesione non è di per sé indicativo di tumore: riflette un'alterazione della BEE in situazioni patologiche infiammatorie (Es. ascessi) o vascolari (es. ischemie). Non bisogna nemmeno considerare l'enhancement da mdc in un tumore come indice di malignità dato che è possibile ritrovarlo sia in tumori benigni (meningioma) che maligni (glioblastoma).

Ulteriori esami utili possono essere:

• Angiografia: in alcuni casi infatti è utile sapere quanto è vascolarizzato il tumore oppure eseguire un'embolizzazione preoperatoria per ridurre il rischio di emorragia.
• Spettroscopia RM: evidenza picchi di metaboliti normali o patologici. Utile per distinguere lesioni con cellularità aumentata (↑colina) da quelle demielinizzanti (colina normale).
• RM diffusione: utile per la dd delle lesioni "a cercine" in TC/RM che possono essere ascessi, metastasi o gliomi maligni. Negli ascessi la diffusione è ristretta (lesioni bianche anziché nere).
• RM perfusione: visualizza il microcircolo ed è utile nei casi in cui bisogna fare dd tra un tumore e un'ischemia.
• RM funzionale: è fondamentale per definire i rapporti tra le aree critiche (linguaggio, motorie, sensitive, ecc..) e il tumore.