Riassunto esame Neurologia, prof Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: infezioni del SNC

NEUROSIFILIDE

Appena il Treponema pallidum infetta l'individuo, invade il SNC e la neurosifilide si manifesta

dopo la fase primaria (1-2 anni).

Tipicamente iniziano con:

meningite linfocitaria che può essere sintomatica o meno

• infiammazione e trombosi dei vasi subaracnoidei→ si creano tanti piccoli infarti che

• provocano deficit neurologici focali

Le forme più tardive di neurosifilide arrivano ad interessare il parenchima cerebrale e midollare e si

arriva ad un quadro di demenza (paralisi progressiva) con deterioramento cognitivo, deficit

mnesici, perdita di critica e di giudizio.

Praticamente scomparsa la "tabe dorsale" in cui si verificava una dissociazione delle sensibilità

(conseguenza dell'infiammazione che portava alla degenerazione dei cordoni posteriori).

Importante per la diagnosi il test VDRL.

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INFEZIONI CEREBRALI IN PAZIENTI IMMUNODEPRESSI

Encefalite da Toxoplasma (tetraplegia, convulsioni, ascesso cerebrale subacuto)

• Meningo-encefalite actinomicotica

• Meningo-encefalite da Cryptococcus neo-formans

• Encefalite da Candida

• Encefalite da Aspergillus

•

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MALATTIE DA TOSSINE BATTERICHE

BOTULISMO

Causato dal Clostridium botulinum, batterio anaerobio in grado di contaminare molti cibi

conservati, dove tipicamente si sviluppa una condizione anaerobia.

Produce una tossina che è considerata tra i veleni più potenti perchè blocca in maniera

irreversibile la liberazione di Ach dalle terminazioni presinaptiche→ il recupero è possibile

tramite la rigenerazione di nuove placche sinaptiche nell'arco di settimane/mesi.

I sintomi iniziano 12-36h dopo l'ingestione del cibo contaminato:

secchezza delle fauci

• midriasi fissa

• diplopia per paralisi degli oculomotori

• disfonia e disfagia

• progressiva debolezza muscolare→ mm del collo, della porzione prossimale degli arti e

• della respirazione.

nausea, vomito

• dolori addominali

• ritenzione urinaria

• bradicardia, tachicardia

• ipotensione ortostatica

•

Se l'intossicazione è grave, la morte è causata dalla paralisi respiratoria e infezioni secondarie.

Terapia: supporto delle funzioni vitali + eliminazione della tossina botulinica dall'organismo +

siero antitossico ev

TETANO

Causato da Clostridium tetani, anaerobio le cui spore

rimangono vitali per anni e sono in grado di infettare le

ferite.

Nell'ambiente anaerobio che si viene a creare al di sotto

della crosta di una ferita, la spora si trasforma nella sua

forma vegetativa che comincia a produrre la tossina→

questa viene captata dalle terminazioni delle fibre motorie e risale lungo gli assoni per flusso

retrogrado fino ad arrivare alle terminazioni presinaptiche→ blocca in maniera irreversibile la

liberazione di GABA e glicina.

Bloccando questi neurotrasmettitori, i motoneuroni entrano in uno stato di iperattività tonica:

contrazioni continue e spasmi dei muscoli

• trisma

• restringimento rima palpebrale

• riso sardonico

• disfagia

• opistotono

• addome a barca

• disturbi autonomici

•

La malattia si sviluppa nei soggetti mai immunizzati alla tossina o che non hanno praticato richiami

negli ultimi 5-10 anni.

In dd bisogna considerare: avvelenamento da stricnina, tetania ipocalcemica, sindrome maligna da

neurolettici, rabbia.

Trattamento: supporto rianimazione, uso di antispastici e siero iperimmune per bloccare la tossina

circolante.

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MALATTIE DA PRIONI

Introduzione

Si tratta di un gruppo estremamente particolare di patologie del SNC che, in un certo senso, hanno

"sfatato" alcune convinzioni mediche:

una malattia degenerativa del SNC può essere causata da un agente infettivo

➔ l'agente infettivo è una proteina chiamata "Prione" (proteinaceous infectious only,

➔ Particella Infettiva Solamente di Natura Proteica )

Il fatto che l'agente infettivo sia una proteina e riesca ad indurre la propria replicazione senza l'uso

di acidi nucleici è un'eccezione nel panorama biologico e spiega le caratteristiche che si riscontrano

sul piano clinico: infatti queste malattie si presentano come

malattie infettive (trasmissione orizzontale)

• malattie ereditarie (trasmissione verticale)

• malattie sporadiche

•

Dal punto di vista neuropatologico si caratterizzano per

una degenerazione della sostanza grigia diffusa alla

corteccia cerebrale e cerebellare in assenza di

infiltrati infiammatori.

Il tessuto cerebrale va incontro a:

vacuolizzazione (degenerazione spongiforme)

• con perdita neuronale

accumulo di proteina prionica patologica, che va

• a forma delle placche

Le malattie prioniche non sono esclusive dell'uomo (es. scrapie nelle capre e la BSE nei bovini).

Malattie prioniche umane:

Eziologia delle malattie prioniche

C

PrP fisiologica → è una glicoproteina di membrana espressa nei neuroni e nelle cellule del sistema

linforeticolare (conformazione ad α elica)

SC

PrP patologica → è un ISOMERO di quella fisiologica e il

cambio della conformazione le conferisce delle caratteristiche

particolari:

resiste alle proteasi

• insolubile nei detergenti

• tende ad aggregarsi in fibrille

• struttura a foglietto β

• si degrada in tempi molto più lunghi

• C

L'interazione tra la proteina patologica con quella normale forza la PrP ad assumere una

conformazione identica a quella alterata, con la conseguenza di un'amplificazione tissutale

della proteina prionica anomala che si diffonde in ampie regioni del SNC.

Forme sporadiche:

Forme ereditarie: Mutazione da evento

mutazione nel gene stocastico

codificante la proteina

anomale

Quindi possiamo immaginare l'infezione prionica come un effetto domino che si diffonde nel

sistema nervoso dando le lesioni caratteristiche.

Nelle forme sporadiche è importante la variabilità fenotipica, la predisposizione a sviluppare la

forma sporadica sembra essere determinata da:

tipo e presenza di mutazione genica

• SC

tipo di PrP

• polimorfismo allelico del gene della PrP al codone 129: rapporto metionina/valina

•

MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB (CJD) SPORADICA

Epidemiologia

rapporto M/F uguale

• età media d'esordio: 60 anni

• durata media di malattia: 8 mesi

• incidenza: 1-1,5 casi/milione di abitanti/anno

•

Quadro clinico

disturbi visuospaziali

• atassia

• perdita di memoria

• modificazioni ritmo sonno-veglia

• peggioramento progressivo dei disturbi

• cognitivi (eventualmente associati a segni piramidali o extrapiramidali)

Il paziente diventa quindi demente e presenta mioclonie, il declino porta a morte nel giro di

pochi mesi.

Attualmente non esiste terapia efficace, si trattano solo i sintomi.

Sono in corso strategie con AbMo che potrebbero bloccare questo tipo di trasmissione proteica.

Diagnosi

La certezza di malattia si può avere solo al momento dell'autopsia con la dimostrazione della

proteina prionica nel tessuto nervoso; in vivo si può fare solo diagnosi probabile in caso di:

segni e sintomi progressivi (piramidali, extrapiramidali, mioclonie, atassie, demenza)

• tracciato EEG tipico

• liquor: titolo alto della proteina 14.3.3 e della tau

• RM iperintensa in T2 a livello dei nuclei della base

•

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Forme genetiche della CJD classica

Riguardano circa il 15% dei casi di CJD e sono causate da mutazioni del gene PrP trasmesse con

modalità autosomica dominante (la maggioranza sono puntiformi a penetranza completa e chiara

familiarità).

Forme particolari:

Malattia di Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS)

• Rarissima malattia caratterizzata da atassia cerebellare, segni piramidali e demenza.

Ereditata in forma AD e causata da diverse mutazioni della proteina prionica, esordisce in

genere dopo i 40anni.

Ha un decorso leggermente più lungo della CJD.

Insonnia Fatale Familiare (FFI)

• E' un'encefalopatia spongiforme AD con una mutazione specifica della PrP.

Interessa tipicamente il talamo e insorge tra i 40 e i 60 anni con disturbi del sonno, del SNA,

endocrino e motorio.

Col progredire della malattia si assiste ad una riduzione grave del tempo di sonno fino alla

scomparsa del sonno REM: il paziente è scarsamente vigile, rallentato, confuso, spesso

apparentemente addormentato (invece l'EEG non mostra il tipico tracciato da sonno).

Il quadro progredisce fino a che il paziente raggiunge uno stato di coma che diventa sempre

più profondo fino al decesso.

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Forme iatrogene della CJD

Finora sono stati descritti circa 350 casi di CJD causati da procedure medicochirurgiche legate

soprattutto a trapianti di dura madre contaminati, somministrazione di ormone GH estratto da

ipofisi di cadaveri contaminati, elettrodi per corticografia, strumenti neurochirurgici, trapianto di

cornea.

La PrP resiste ai normali trattamenti di sterilizzazione e disinfezione delle sale chirurgiche e quindi

la sua inattivazione richiede dei protocolli molto seri.

I tempi di incubazione sono estremamente variabili, probabilmente da collegare anche al tipo di

intervento subito (impianto dura madre: 1-2 anni; somministrazione GH: 30 anni).

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NUOVA VARIANTE DELLA MALATTIA DI CREUTZFELDT-JAKOB (vCJD)

E' stata descritta nel 1996 nel Regno Unito e si distingue dalla forma classica per:

insorgenza più giovanile (16-40 anni)

• lunga durata della malattia (in media 14 mesi)

• lungo periodo prodromico: caratterizzato da disturbi psicocomportamentali (depressivi)

• parestesie dolorose distali

• atassia

• movimenti involontari

• demenza

•

Diagnosi

Il quadro EEG non mostra il classico tracciato evidenziabile nella CJD

• RM si vede iperintensità bilaterale del talamo posteriore ("segno del pulvinar")

• SC

depositi di PrP nei tessuti linforeticolari, incluse le tonsille→ biopsia delle tonsille è

• molto utile per distinguere la vCJD dalle altre