Riassunto esame Neurologia, prof Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: infezioni del SNC

Infezione del SNC

Introduzione

Nonostante l'encefalo e il midollo spinale siano ben protetti (meningi e ossa del cranio e del rachide), il SNC può essere infettato. Abbiamo:

• Infezioni primarie: sono batteriche e fungine dovute all'inoculo diretto degli agenti infettivi, come traumi cranici aperti o manovre neurochirurgiche
• Infezioni secondarie: sono la stragrande maggioranza. Il primo focolaio infettivo è localizzato in un'altra regione corporea e diffonde al sistema nervoso.

Le possibili vie di diffusione attraverso le quali il patogeno raggiunge il SNC sono:

• Via ematica
• Per contiguità (es. mastoidite, sinusite)
• Via nervosa, sfruttando il flusso assonale retrogrado (es. rabbia, Varicella Zoster)
• Attraverso i filuzzi del I° nc (Herpes Simplex) che è l'unica struttura del telencefalo collegata direttamente ad una mucosa

Come in tutte le infezioni, i principali fattori che ne condizionano la gravità e la conseguente prognosi sono le caratteristiche dell'agente infettivo e la capacità da parte dell'individuo di mettere in atto una risposta immunitaria efficace.

L'efficienza del sistema immunitario gioca un ruolo determinante nella limitazione dell'ingresso dei microrganismi nel SNC: non per niente queste infezioni sono più frequenti nei bambini, negli anziani e negli immunodepressi.

Però a differenza di altri sistemi corporei, il SNC ha un rapporto diverso con quello immunitario: infatti la stessa capacità di "difesa" e di ostacolo all'ingresso di sostanze rappresenta un buon sistema di difesa, però è al contempo un'arma a doppio taglio: è un ostacolo al passaggio di cellule della risposta immunitaria e quindi spesso la risposta dell'ospite può non essere sufficiente a controllare l'infezione.

Possiamo classificare le infezioni in:

• Encefaliti: infezioni dell'encefalo
• Mieliti: infezioni del midollo spinale
• Meningiti: infezioni delle meningi

Caratteristica peculiare delle infezioni del SNC è la loro non contagiosità (se si escludono casi particolari come la rabbia, la poliomielite e la meningite meningococcica).

Meningiti

Le meningiti possono essere suddivise in:

• Leptomeningiti: quelle che comunemente sono definite "meningiti", secondarie all'ingresso nel liquro dell'agente infettivo
• Pachimeningiti (infezioni della dura madre): come l'empiema epidurale (infezione tra teca cranica e dura madre) e l'empiema subdurale (infezione tra dura madre e aracnoide).

Quindi ci si riferisce sempre alla leptomeningiti. Data la continuità dello spazio subaracnoideo, le meningiti sono sempre cerebro-spinali. Possono essere causate da batteri, virus, miceti che entrano nel liquor dal sangue attraverso gli unici punti privi di BEE: i plessi coriodei e i vasi leptomeningei.

Spesso lo stato infiammatorio causa un aumento della permeabilità capillare che si traduce in edema ed aumento della PIC che porta a sofferenza cerebrale diffusa.

Sintomatologia delle meningiti

Indipendentemente dalla causa, le meningiti acute presentano tutte lo stesso quadro clinico:

• Cefalea intensissima, insopportabile prevalentemente nucale
• Febbre
• Fotofobia, in genere accompagnata da intolleranza per ogni stimolo sensoriale di una certa intensità (iperpatia)
• Rigidità nucale: prevale nel movimento di flessione del capo in avanti. Spesso questi pazienti stanno col capo iperesteso come atteggiamento antalgico.
• Dolori rachidei: c'è una violenta rachialgia spontanea o provocata da movimenti/manovre
• Postura in difesa antalgica: il paziente è raggomitolato in decubito laterale, con dorso curvo in avanti, muscoli dell'addome contratti, cosce flesse sul bacino e gambe flesse sulle cosce (decubito a cane di fucile)
• Opistotono totale (nuca e tronco) che richiama quello del tetano
• Segno della nuca di Brudzinski I: quando si compie una flessione passiva della nuca in avanti, contemporaneamente si flettono gli arti inferiori.
• Segno di Kernig: a paziente supino e con la coscia flessa ad angolo retto, il tentativo di estendere la gamba sulla coscia fallisce a causa del vivo dolore provocato.
• Crisi epilettiche: quasi esclusive del bambino, esordiscono subito come tonico-clonico generalizzate
• Disturbi psichici: agitazione psicomotoria e irrequietezza (fase iniziale di malattia) oppure sopore (soprattutto in fase conclamata)
• Paralisi dei nervi cranici: soprattutto il III°nc e il VII°nc
• Disturbi vasomotori: si tratta di ipertono simpatico che si manifesta con rossore alle guance, dermografismo rosso (stria meningitica di Trosseau)
• Rapida ed eccessiva perdita di peso
• Splenomegalia
• Marcata leucocitosi neutrofila ed eosinofilopenia

Nel neonato e nel lattante la sintomatologia è sfumata e non facilmente riconoscibile, rendendo spesso la diagnosi confinata all'esame del liquor. Fanno un po' storia a sé le meningiti da miceti e tubercolare perché non presentano il classico inizio acuto, ma si presentano in maniera subdola e nel giro di giorni/settimane si presentano i classici sintomi ma con poca o assente febbre.

Diagnosi delle meningiti

Sulla base del sospetto diagnostico posto dall'esame clinico e dall'anamnesi si fa sempre l'esame del liquor: permette non solo di confermare una meningite ma anche di distinguere le varie forme.

Meningite batterica/purulenta: il liquor si presenta molto torbido per l'alto numero di elementi corpuscolati. Pressione liquorale molto aumentata, pleiocitosi (1000-10000 elementi/mm³), soprattutto leucociti polinucleati. Proteine aumentate (fino a 150mg/dl), glucosio ridotto (<40mg/dl), cloruri ridotti (<700mg/dl). Si può fare la colorazione Gram (spesso positiva) per precisare meglio il batterio e una coltura. Le neuroimmagini sono poco utili per la diagnosi.

Meningiti virali a liquor limpido (leggermente torbido con fine granulosità se osservato controluce): pressione aumentata ma non raggiunge mai valori elevatissimi, pleiocitosi (100-800 cellule/mm³), soprattutto linfociti. Proteine lievemente aumentate, glucosio normale/lievemente diminuito, cloruri normale/lievemente diminuito.

Meningiti fungine: presentano una moderata pleiocitosi, anche in questo caso prevalentemente linfocitaria, con un aumento delle proteine e una modesta riduzione del glucosio. Al microscopio si possono vedere ife e spore fungine.

Decorso e prognosi delle meningiti

• Meningiti batteriche: hanno un decorso rapidamente ingravescente e se non vengono trattate adeguatamente, presentano un'alta mortalità. Attualmente, grazie agli antibiotici, la mortalità si attesta al di sotto del 10% e nella maggior parte dei casi riguarda bambini con età < 2 anni in cui compaiono le cosiddette forme fulminanti. Infatti nel neonato la mortalità è del 75% dei casi, inoltre i sopravvissuti vanno incontro sovente a danni neurologici anche gravi (atrofia ottica, strabismo, disturbi motori, paraparesi spastica).
• Meningiti virali: sono in genere meno gravi di quelle batteriche e tendono ad autolimitarsi, quindi si tratta il paziente solo con una terapia di supporto.

Terapia delle meningiti (batteriche)

Dato che si tratta di un'emergenza neurologica, una volta eseguita la rachicentesi e stabilito che si tratta di una meningite batterica si inizia subito il trattamento antibiotico, ancora prima di ottenere i risultati dall'antibiogramma:

• Cefalosporine ev
• Desametasone ev ogni 6h: utile nei bambini, si è visto che riduce il danno uditivo neurosensoriale tardivo e l'infiammazione meningea

Meningite meningococcica

Si tratta di una meningite acuta, contagiosa ed epidemica causata da Neisseria Meningitidis, comunemente noto come meningococco. Si tratta di un diplococco, immobile, privo di capsula, gramnegativo, anaerobio e sensibilissimo alla luce, al caldo e ai disinfettanti. In base al contenuto antigenico, si riconoscono quattro gruppi: A, B, C e D.

Epidemiologia

In tutto il mondo (soprattutto in Europa e in America) la meningite meningococcica è presente in forma sporadica con punte epidemiche locali che tendono a circoscriversi. In Italia: 6 casi/1 milione di abitanti. Le epidemie locali raggiungono la massima frequenza in inverno e in primavera.

Patogenesi

Il meningococco è distribuito in tutto il mondo e non sopravvive al di fuori del corpo umano. È riscontrabile nel secreto nasofaringeo di:

• Malati di meningite
• Individui che non hanno alcun segno clinico d'infezione (portatori sani)

La diffusione avviene per disseminazione del germe per mezzo di goccioline di secrezione nasofaringea (starnuti, tosse, ecc..): però dato che si tratta di un batterio estremamente labile nell'ambiente, la sua diffusione è favorita in ambienti comuni chiusi ed affollati.

La meningite si sviluppa solo in una piccola percentuale dei soggetti che sono venuti in contatto con il meningococco, si pensa che esistano pertanto:

• Soggetti naturalmente refrattari all'infezione
• Soggetti che lo diventano per una "naturale" vaccinazione

La prima localizzazione dell'infezione è la mucosa nasofaringea (e qui rimane limitata nei portatori sani): da qui si può avere una batteriemia che porta alla disseminazione del meningococco in circolo e alla manifestazione della meningite. La disseminazione del batterio fa sì che compaiano altri sintomi associati, quali:

• Infezioni cutanee (esantemi, eritemi)
• Focolai articolari (artriti purulente)
• Polmonari (polmoniti, broncopolmoniti)
• Oculari (iridocicliti)