Riassunto esame Neurologia, prof Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: sindromi demenziali

Le sindromi demenziali

Introduzione generale alle demenze

Attualmente sappiamo molto sulle malattie neurodegenerative ma non ne conosciamo una causa certa, per cui abbiamo terapie che aiutano, che ritardano il processo degenerativo ma non ci sono terapie in grado di risolvere la malattia.

Demenza: sindrome clinica caratterizzata da un progressivo e inarrestabile deterioramento delle funzioni cognitive e mnesiche tale da interferire nei primi stadi in maniera lieve e poi sempre più grave fino all'impossibilità totale di svolgere le normali attività occupazionali e sociali. Tale sintomatologia si verifica in pazienti con disturbo minimo o assente della coscienza e della percezione.

Viene definito "deterioramento cognitivo lieve" una condizione in cui c'è un deficit delle funzioni mnesiche (superiore a quanto atteso per l'età) in assenza di importanti compromissioni delle attività della vita quotidiana. Si pensa che ogni anno il 12% di queste forme lievi si trasformi in demenza.

Non è semplice distinguere tra un invecchiamento cerebrale fisiologico e uno stato pre-demenziale: l'invecchiamento cerebrale è un processo fisiologico imputabile alla perdita di connessioni sinaptiche e alla perdita neuronale. Però nell'anziano sano i fenomeni di neuro-plasticità e la ridondanza dei circuiti consentono una normale attività cerebrale.

Diverse cause della demenza

La demenza riconosce diverse cause che possono portare a quadri clinici demenziali simili. Noi non conosciamo una causa precisa per la più importante delle demenze, la malattia di Alzheimer, mentre la conosciamo per altre patologie demenziali. Queste ultime patologie demenziali, meno frequenti rispetto alla malattia di Alzheimer, riconducibili a una precisa causa e dunque risolvibili con una determinata terapia sono dette reversibili.

Nel 13% dei casi di decadimento cognitivo sono presenti condizioni che influenzano, in maniera variabile, la funzione cognitiva. Principalmente si tratta di: disturbi del sonno, impiego di farmaci (soprattutto neurolettici dotati di proprietà anticolinergiche), disturbi metabolici e carenziali, agenti tossici (alcolismo), POS. Il trattamento di questi disturbi determina di solito un netto miglioramento del deficit cognitivo.

Malattie che portano a un quadro demenziale

• Malattia di Alzheimer
• Multi Infarct Dementia o chiamata anche Demenza Vascolare, causata da tante piccole ischemie che colpiscono il paziente nel tempo e che a lungo andare portano a un quadro demenziale (arteriosclerosi).
• Forme miste degenerative e vascolari.
• Morbo di Parkinson a livelli avanzati determina un decadimento cognitivo, però è una malattia prevalentemente con disturbi motori.
• Demenza a corpi di Lewy.
• Tumori cerebrali (alcune forme).
• Idrocefalo cronico.
• Ematoma subdurale cronico.
• Sclerosi multipla. Non è solo una malattia infiammatoria che colpisce la sostanza bianca ma anche la sostanza grigia, pertanto possono verificarsi problemi cognitivi e quando questi sono molto gravi possono simulare un quadro demenziale.
• Corea di Huntington.
• Traumi cranici.
• Infezioni cerebrali (HIV, meningiti, encefaliti).
• Malattia di Jakob-Creutzfeldt.
• Forme di anossia cronica del SN.
• Etilismo che può portare a demenza etilica.
• Deficit di B12, niacina.
• Ipotiroidismo.
• Neurosifilide.
• Encefaliti paraneoplastiche, sofferenza cerebrale causata da tumori in altra sede (spesso polmonare, il microcitoma).

Date le svariate cause è importante andare a indagare bene l’origine della demenza in quanto per alcune forme esiste un’appropriata terapia.

Cause di demenza organica

• DAT (demenza Alzheimer type): almeno 50%
• Forme miste: 12-15%
• Vascolare: 25-26%
• Encefaliti tipo prioni
• Demenze frontotemporali (malattia di Pick): demenza caratterizzata da una forte atrofia frontale e temporale, in realtà è un po' di più del 9%

Qualunque sia la forma clinica di demenza, a fini diagnostici è necessario che siano soddisfatti i criteri previsti dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV-TR).

Suddivisione eziologica delle demenze

1. Demenze primarie (o degenerative): possono essere associate ad ulteriori affezioni degenerative del SNC (demenze plus → Parkinson, MSA, corea di Huntington, ecc.).
2. Demenze secondarie: a vasculopatie, a disturbi endocrinologici, malattie infettive o infiammatorie, traumi, POS, stati carenziali o tossici.
3. Demenze miste

Iter diagnostico

• Accurata anamnesi (familiarità, epoca di insorgenza e modalità di presentazione e decorso, presenza di situazioni mediche concomitanti, presenza di sintomi psichici, anamnesi farmacologica)
• Esame clinico neurologico
• Test neuropsicologici → Mini Mental State Examination (MMSE)
• TC cerebrale per escludere ematomi, emorragie, idrocefali, ecc., ed evidenziare eventualmente un'atrofia
• RM è molto più sensibile della TC per quanto riguarda atrofia della sostanza bianca e del troncoencefalo, la si può fare mirata anche sulle zone ippocampali
• PET e SPECT: evidenziano una riduzione del metabolismo e del CBF biparietale e temporale
• Ematochimici
• Tossicologici
• VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) per la neurosifilide
• EEG SEMPRE! Nelle fasi avanzate di malattia si evidenzia una diminuzione della frequenza della banda α e un aumento di potenza delle bande θ e δ
• Puntura lombare: per escludere la neurosifilide e le meningiti; si cercano i biomarker liquorali di alcune sostanze (ad es. beta-amiloide ↓ e tau ↑) per convalidare o meno la probabilità di malattia di Alzheimer
• HIV sierologia
• Test endocrinologici
• Dosaggio B12 e folati
• Rx torace: per escludere tumori che possono dare encefaliti paraneoplastiche

Malattia di Alzheimer

È presente in più del 50% delle demenze, e attualmente con l'invecchiamento della popolazione è una vera e propria epidemia silente (quando compaiono i sintomi, si può fare poco). In Italia ci sono circa 1 milione di persone affette da Alzheimer: tutto questo si traduce in un costo enorme per il SSN.

Storia della malattia

Inizio '900: Alois Alzheimer, giovane ricercatore tedesco, con il suo maestro Kraepelin➢ (psichiatra tedesco padre della psichiatria universale) analizzò e definì il primo caso di demenza presenile in contrapposizione con altre forme di demenze legate all’invecchiamento e definite demenze senili (oggi non si differenziano più). Alzheimer descrive all'autopsia delle placche di proteine fibrillari e una degenerazione neuronale. Anche un italiano, Perusini, aveva descritto 6 casi di pazienti con quadri demenziali ma non ebbe lo stesso successo di Alzheimer e la malattia prese il nome dal medico tedesco. Fu proprio Kraepelin che nominò la patologia Malattia di Alzheimer.

1976: Davies e Maloney individuano nell'AD una perdita selettiva di neuroni colinergici➢ centrali. Questa scoperta fece sì che si pensasse a terapie per potenziare il tono colinergico: precursori dell'Ach, per molti anni si usò molto il "Nicolin". Oggi non si usano più questi farmaci ma si usano degli inibitori dell'AchE, in modo tale che il cervello abbia una maggiore disponibilità di Ach.

Negli Stati Uniti un gruppo di ricercatori comprese il ruolo principale della apolipoproteina➢ E, in particolare dell’allele ε4 che era collegato con la malattia demenziale (chi possedeva questo allele aveva una probabilità 3 volte maggiore di sviluppare la malattia).

1995: vengono identificati i geni della presenilina 1 e 2 che intervengono con il➢ metabolismo della Beta Amiloide (coinvolto nella scoperta anche il centro di Torino). Attualmente ci sono 44 milioni di pazienti nel mondo, solo di Alzheimer. Si prevede che fra 15-20 anni i dementi arrivino a 88 milioni. Dopo i 65 anni la percentuale aumenta e raddoppia ogni 10 anni.

Criteri per la diagnosi

Fare diagnosi differenziale tra le forme vascolari e quelle primitive:

• E.O.N: per le forme vascolari si può notare un decadimento a gradini (ogni piccolo ictus peggiora la situazione) mentre il decadimento dell’Alzheimer è progressivo, inesorabile, con inizio subdolo, nelle fasi iniziali il paziente nega la sua malattia.
• È molto importante porre attenzione sul fatto che il paziente con Alzheimer scotomizza la sua condizione perché, come vedremo in seguito, ci permette di fare dd con la pseudo-demenza depressiva, in cui invece il malato pone estrema attenzione sui suoi sintomi e se ne lamenta.
• Tipologia di esordio: un esordio improvviso non è AD, ma è sempre legato ad una fatto vascolare acuto.

Riassumendo

Utile per la diagnosi differenziale è l'Hachinski Ischemia Scale:

• Punteggio ≥ 7: demenza vascolare
• Punteggio ≤ 4: demenza primaria

Nel paziente con Alzheimer i solchi e le scissure cerebrali sono fortemente dilatati, aumentati: questo è segno di atrofia, ovvero di perdita di sostanza cerebrale. Alla TC si vedono benissimo i solchi, le scissure e i ventricoli sembrano enormi: atrofia periventricolari. L'encefalo nell'AD è ridotto di peso e di volume, con una marcata e diffusa atrofia che coinvolge tutti i lobi anche se con maggiore evidenza.