Riassunto esame Neurologia, prof Pinessi, libro consigliato Il Bergamini di Neurologia, Bergamini: sindromi demenziali

TERAPIA

I farmaci utilizzati sono essenzialmente due e sono inibitori dell'AchE :

Donepezil (Aricept©)

➢ Rivastigmina (Exelon©): 2mg/die si può arrivare anche a 12mg, metabolismo renale

➢

In realtà ci sono anche la tacrina che fu il primo ad essere utilizzato ma aveva troppi effetti

collaterali e la galantamina che si usa poco.

Effetti avversi:

EA mediati dal sistema colinergico: nausea, vomito, vertigine, diarrea, perdita di peso,

• inappetenza (ipertono colinergico)

EA generalmente transitori, più frequenti durante la ricerca dose ottimale

•

Gli effetti collaterali possono essere notevoli in quanto i neurotrasmettitori sono ubiquitari.

Donezepil vs placebo: il farmaco rallenta il declino

Disturbi psicotici comportamentali (BPSD): più la malattia avanza, più peggiorano, con un peso

notevole sulla famiglia del paziente.

Sintomi affettivi: depressione, ansia , irritabilità

• Sintomi psicotici: deliri, allucinaziomi

• Disturbi della condotta: sonno, alimentazione, sessualità

• Comportamenti specifici: vagabondaggio, agitazione/aggressività

•

Non è da sottovalutare lo stress a cui è sottoposto il caregiver, ovvero colui che bada al paziente

Farmaci per disturbi comportamentali: risperidone, olanzapina, quetiapina, clozapina (iniziare

sempre a basse dosiC)

Pseudodemenza Depressiva

La depressione molto spesso può simulare una malattia di Alzheimer, ma è anche vero che

l'Alzheimer spesso è depresso (40% pz AD, quando c'è la consapevolezza della propria malattia )

Possiamo distinguere quattro situazioni diverse:

depressione maggiore senza demenza

• depressione in corso di demenza

• pseudo-demenza depressiva

• demenza senza depressione

•

Il depresso pseudo-demente lamenta tanto il suo disturbo, il demente invece rimuove,

scotomizza.

Abbiamo visto come il lobo limbico e i lobi frontali siano colpiti (spiegando i sintomi depressivi),

ma la via colinergica non è l'unica ad essere danneggiata: anche la serotoninergica e la

noradrenergica sono colpite.

Quali antidepressivi usare nell'anziano?

In genere si possono usare gli SSRIs, sempre partendo da dosaggi bassi.

I più usati sono:

Trazodone (Trittico©): non ha una potente azione ed è un blando sedativo e antidepressivo,

• quindi nelle persone anziane può essere utilizzato.

Fluoxetina (Prozac©)

• Sertralina (Zoloft©): risponde bene nella depressione AD

• Paroxetina (Sereupin©)

• Citalopram (Cipralex©)

•

Vantaggi nell'utilizzare SSRIs nell'anziano:

monosomministrazione giornaliera

• assenza di ipotensione ortostatica

• assenza di cardiotossicità

• modesti (paroxetina) o nulli effetti anticolinergici: quindi non vanno a peggiorare la

• demenza

bassa tossività comportamentale

• sicurezza in sovradosaggio

•

Tutti i farmaci ansiolitici, antidepressivi tendono a depauperare l'acetilcolina perchè hanno effetto

simil atropinico (antagonista Ach): bisogna sempre fare attenzione a somministrare antidepressivi-

ansiolitici i pazienti che hanno già problemi di memoria.

Prospettive terapeutiche nella malattia di Alzheimer: poche

nuovi inibitori dell'AchE

• vaccino anti-amiloide: l'immunoterapia non è stata ancora abbandonata del tutto

• FANS

• inibitori gamma e beta secretasi (in analisi)

• terapia genica

•

Inoltre si è visto che i diabetici hanno una frequenza di AD maggiore, così come gli l'ipertensi.

Demenze non Alzheimer

E' in corso una processo di re-definizione di queste demenze non Alzheimer, perchè in queste forme

c'è una netta prevalenza di sintomi comportamentali che rende difficile la diagnosi.

A volte ci sono deficit più o meno isolati di alcune funzioni: ad es le aprassie, le agnosie,ecc...

LA DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD)

E' considerata la seconda forma di demenza dopo la malattia di Alzheimer, i primi studi che

5

riferiscono la presenza di corpi di Lewy in pz con deficit cognitivo risalgono al 1961 (studio

neuropatologico).

Successivamente gli studi immunoistochimici con l'ubiquitina mettono in evidenza questi corpi di

Lewy e la loro presenza diffusa, mentre nel Parkinson ci sono solo nella via nigrostriatale.

Pertanto questi pazienti hanno sia sintomi di carattere cognitivo che motorio.

Nel 1996 si definiscono i criteri per la diagnosi di LBD, nel 97 si definisce il gene dell'α-sinucleina.

Attualmente si usano criteri McKeith del 2005.

In realtà può essere classificata come una forma che appartiene a quelle patologie che hanno i corpi

di Lewy, altri la considerano una variante di AD; ma attualmente si tende a dare un'autonomia a

questa forma, dato che dal punto di vista terapeutico si può fare molto.

Epidemiologia:

è causa di circa il 20-25% di tutte le demenze primarie.

• 6

circa il 40% degli AD hanno anche i corpi di Lewy .

• 7

Leggermente più ferquente nel sesso maschile

• è una forma di demenza soprattutto senile, si manifesta sopra i 65 anni

•

5 Corpi di Lewy: inclusioni intracitoplasmatiche neuronali sferoidali ed eosinofile contenenti aggregati patologici di

α-sinucleina

6 Quindi quando facciamo diagnosi di LBD, dobbiamo tenere presente che in uan percentuale di questi coesistono due

processi patologici: LBD e AD

7 a differenza dell'AD che è più frequente nel sesso femminile

Caratteristiche cliniche

deficit cognitivi abbastanza variabili: il mnestico è presente ma non è particolarmente

• grave, però c'è un deficit esecutivo delle funzioni frontali (non riesce a pianificare un'azione)

e deficit occipitali (disturbi corticali della vista, spesso il pz non riesce a decodificare il

messaggo visivo)

fluttuazione: se l'AD tende progressivamente a deteriorare, questi pz invece sia nell'arco

• della singola giornata che nelle settimane presentano delle fluttuazioni dei deficit cognitivi.

Ai sintomi cognitivi si associa uno spettro di sintomi neuropsichiatrici:

allucinazioni visive: spesso ben formate, ben dettagliate

• allucinazioni uditive, tattili, olfattive più rare

• disturbi dell'umore

• disturbi d'ansia

•

Il terzo aspetto che caratterizza questa forma è la presenza di segni motori che non ci sono mai

nell'AD; ci saranno segni extrapiramidali prevalentemente assiali, quindi è una sorta di "ponte" tra

la demenza e il parkinson

Inoltre sono presenti disturbi del sonno:

in particolare si pone attenzione al RBD (disturbo comportamentale in fase REM).

• Quando sogniamo, viviamo i nostri sogni: non agiamo dal punto di visto motorio perchè

viene attivato un centro del troncoencefalo che blocca la risposta motoria. Invece questi

pazienti "vivono" in maniera motoria il loro sogno: per esempio se sognano di camminare,

muovono le gambe,ecc...questa sintomatologia è dimostrata essere un quadro

prodromico di diverse patologie neurodegenerative: infatti è particolarmente presente

nella LBD, ma è prodromico anche nel Parkinson e nell'AD.

Sindrome delle gambe senza riposo: nelle fasi di addormentamento, sentono fastidio alle

• gambe che li costringe a muoversi, con senso di irrequietezza e nervosismo alle gambe.

EDS (eccessiva sonnolenza diurna)

• insonnia

•

Sintomi autonomici come nel Parkinson:

ipotensione ortostatica

• incontinenza urinaria e fecale.

•

Criteri diagnostici per definire la LBD:

demenza

• deficit cognitivo prevalente sulle funzioni anteriori e quelle visuospaziali

• presenza di allucinazioni visive ricorrenti ben formate

• fluttuazioni delle funzioni cognitive e della veglia

• presenza di parkinsonismo non correlato a terapia farmacologica

•

Se 2 dei soprastanti criteri sono soddisfatti allora si parla LBD probabile, se solo1 LBD possibile

Si deve cercare di fare diagnosi il più precocemente possibile in modo da instaurare una terapia che

possa contrastare la patologia. N.b: malattia≠demenza

Ad esempio: la malattia di Alzheimer è presente anni prima che compaia la demenza.

Ci sono poi criteri suggestivi di patologia quali:

ipersensibilità ai neurolettici (con una modesta quantità di neurolettici, il paziente dorme

• per giorni quindi risponde in maniera esagerata).

Sono stati aggiunti inoltre dei criteri strumentali per arrivare alla diagnosi (criteri di supporto):

anomalia del trasportatore della dopamina: uso tracciante per il trasportatore della

• dopamina che mi permette di vedere in vivo che il re-uptake non è normale; lo SPECT è

utile per fare dd tra AD e LBD

anomalia scintigrafia miocardica: valutare la trasmissione noradrenergica a livello

• cardiaco, sempre con un tracciante (MIBG) che è alterato nel Parkinson ma non nelle LBD e

altre demenze. Per questo motivo nel Parkinson avanzato ci sono complicanze

disautonomiche anche gravi.

A livello istologico i corpi di Lewy sono ben evidenziabili con l'uso di α -sinucleina .

La presenza dei corpi di Lewy nel troncoencefalo, nel sistema limbico e nella neocortex spiega lo

spettro di sintomi complessi: la loro presenza, soprattutto nei nuclei della sostanza reticolare

discendente è la spiegazione più verosimile delle fluttazioni e delle anomalie cognitive (soprattutto

l'atteggiamento di ipervigilanza)

Eziologia della LBD:

rari casi familiari

• l'ApoE ε4

• soprattutto ignota

•

Meccanismi patologici

I segni e i sintomi sono legati alle alterazioni tra le connessioni tra nuclei della base-striato e

corteccia frontale (Alterati livelli di Ach)

I sintomi neuropsichiatrici sono dovuti soprattutto ad un alterazione delle connessioni tra il parietale

e l'occipitale.

Sintomi neuropsicologici

apprendimento e memoria compromessi

linguaggio raramente compromesso

informazioni visive e frontali altamente compromesse

Sezione coronale di RM: se guardiamo soprattutto l'ippocampo vediamo che è significativamente

atrofico, spesso in modo asimmetrico. Se facciamo un confronto, nell'AD l'atrofia però è molto più

spiccata. LBD AD

Normale

Neuroimaging funzionali: si usano traccianti più o meno specifici e si usa dalla SPECT alla PET

con fluorodesossiglucosio (informazioni sul metabolismo cerebrale)

SPECT: a livello occipitale abbiamo una ipocaptazione del tracciante, quindi significativa riduzione

del metabolismo di queste aree (le zone rosse indicano le zone maggiormente captanti)

DAT-scan: si usa un liga