Riassunto esame Dipendenze Patologiche, docente Di Blasi, libro consigliato Doppia Diagnosi, autore Rigliano

Doppia diagnosi

Capitolo 1

Doppia diagnosi: presenza nella stessa persona di tossicomania e di sintomi psichiatrici. Ci interessa il dolore che fa soffrire il tossicomane e trovare un sistema per curarlo.

Dipendenza non è una cosa che si ha e nemmeno una cosa che si è. È la condizione esistenziale di un soggetto che ha organizzato delle azioni per ristabilire la relazione tra sé e l'oggetto, da cui ricava uno stato mentale di valore. Al centro della dipendenza c’è la relazione tra mezzo e fine psichico.

Scopo di ogni dipendenza è realizzare una nuova identità, un sé migliore. Con questa il soggetto si sente felice, non limitato, non ferito da traumi e può finalmente raggiungere l’Io ideale. Nella relazione di dipendenza è importante l'oggetto ma altrettanto il soggetto che dà all’oggetto potere e fine.

La relazione persona-oggetto (piano esteriore) è descrivibile come una relazione circolare di automantenimento. La fase down provoca la fase up. Questa relazione viene attraversata dal piano dell’autoriflessività (piano interiore) in cui si sviluppa il passaggio tra il soggetto prima dell’incontro con l’oggetto (P) e il soggetto rivoluzionato dall’incontro con l’oggetto (P*). Ogni tossicodipendente dipende da questo stato interiore di sé vissuto come “migliore”.

Questa è la relazione nucleare che muove ogni struttura di dipendenza. L’uso di sostanze e ogni relazione di dipendenza si instaura all'interno di un contesto sociale e simbolico che agisce in modo diverso nelle diverse fasi storiche. All'interno di questo contesto si possono individuare diversi livelli:

• Livello macrosociale: significati religiosi, culturali, strutture socioeconomiche che determinano la vita
• Livello microsociale: alcuni gruppi di popolazione vivono e producono dinamiche differenti a seconda delle regole di alcuni comportamenti (utilizzo di alcol)
• Contesto sociale prossimale: sottoculture giovanili, bande metropolitane
• Gruppo dei pari: amici, compagni, colleghi
• Famiglia: fonte di processi di attaccamento, di crescita, di elaborazione emotiva

La matrice sociale funziona soprattutto instaurando un apprendimento ad apprendere. Ecco perché è importante l’uso di droghe leggere: esse non agevolano direttamente l’uso di quelle pensanti. Diversamente accade con la sperimentazione di una visione positiva, secondo cui si possono usare sostanze per modificare i propri stati interiori, in modo “controllato”.

Dal gruppo dei pari e dalla famiglia si ricavano i significati esistenziali fondamentali per contrastare/incrementare le resistenze contro la logica della dipendenza. Ad ogni livello sociale viene attribuita come una cosa positiva l'ottenimento di oggetti che attestano lo status e il valore. È sempre più giustificato l'uso di sostanze che testimoniano il successo e la soddisfazione.

Nella nostra società cosa d'obbligo è il piacere e ogni fuga dalla routine viene esaltata, mentre la normalità è svalutata come debolezza. Il rischio è il mezzo di valorizzazione per arrivare a identità superiori. Le sostanze alimentano questa logica dando l'illusione di avere questo nuovo valore.

Anche la competitività (essere come o più dell'altro), viene valorizzata. Ognuno ha dentro di sé un altro, che è il suo grande antagonista più potente che qualsiasi tentativo per raggiungerlo risulta inefficace, riappare così ogni volta lo stesso povero sé.

C'è l'immagine dell'uomo libero di vincoli che si esprime al massimo vincendo ogni limite. Per farlo si utilizzano la sostanza e questo spiega perché nella nostra epoca sono più diffuse le sostanze stimolanti.

La causa della dipendenza

• Persona: l’oggetto è un pretesto; scompare la relazione con la sostanza
• Oggetto: la persona è vittima deresponsabilizzata e passiva

Sono entrambe due prospettive errate e fondate sul misconoscimento della relazione nucleare primaria. In realtà la causa della dipendenza non esiste, niente determina o è determinato con cieca obbligatorietà. Ogni dipendenza è invece il prodotto di un’interpretazione di sé dopo l’incontro con l’oggetto. Tra questa interpretazione e la decisione di tornare ad assumere l’oggetto c’è uno spazio, per quanto piccolo, che il soggetto deve ricoprire con la sua volontà. Questo spazio c’è e ci sarà sempre anche se il soggetto tende a negarlo per giustificarsi. Dipendenza = Interpretazione + Intenzionalità.

La dipendenza è il prodotto dello scambio tra il potere che la sostanza ha in potenza e quello che la persona è disposta ad estrarne: ogni relazione di dipendenza esiste perché quella persona l’ha positivamente provata dentro di sé e vuole continuare a risperimentarla; l’oggetto non ha un potere assoluto di condizionamento tale da produrre necessariamente la schiavitù della persona abolendone la volontà.

Quando già la dipendenza è strutturata il tossicomane non è più preda dell’illusione, vede i limiti e i guasti. Il tossicomane può così disprezzare il veicolo come strumento bloccante. Il tossicodipendente deve chiedersi come concretizzare dentro di sé quelle qualità psichiche che la sostanza gli consente, constatando il danno che la sostanza gli procura.

Nella tossicodipendenza si scambiano i mezzi con i fini:

• Il tossicomane usa la droga come mezzo per raggiungere un fine
• La società scambia il controllo del mezzo con l’unico fine da raggiungere, negando lo scopo del tossicomane, con il risultato che egli si convince di non essere capito e che vogliono togliergli l’unico mezzo possibile per la sua felicità.

Quindi il confronto critico con il dolore è il punto fondamentale di svolta in ogni progetto terapeutico. Ci sono 3 condizioni indispensabili per condividere il senso della sofferenza di ogni tossicodipendente:

• Ricostruzione dei contesti di vita: essi sono sia matrice sia prodotto delle interazioni e dunque l’effetto emergente della storia relazionale
• Ricostruzione degli eventi: come sono interpretati dai soggetti che li hanno vissuti e come li hanno portati ad ogni organizzazione disfunzionale.
• Ricostruzione dei significati di ogni singolo dipendente.

Lo scopo della terapia è la ricostruzione dell’interpretazione e valutazione di sé del tossicodipendente. Cambiamenti che il sé subisce nel legame tra persona-oggetto:

• Liv.0: relazione nucleare (P-O); le dinamiche che si producono su questo piano non determinano l’apprendimento.
• Liv.1: ricerca di soluzioni alternative, che però seguono la stessa logica della dipendenza.
• Liv.2: ricerca di soluzioni contrarie alla logica tossicomanica, ma i presupposti emotivi e cognitivi che valorizzano il sé migliore indotto dall’oggetto permangono.
• Liv.3: livello principale; qui agiscono i significati di autopercezione, autovalutazione, realizzazione.. questi contenuti e processi fanno la differenza tra chi consuma e chi abusa.

Nelle tossicodipendenze il soggetto passa istantaneamente dal liv.3 (sofferenza insopportabile) al liv.0 (legame con l’oggetto). In questo passaggio sono decisive le emozioni, perché si trasformano da negative in positive – scoperta illusoria di ogni tossicodipendente (illudersi di poter cambiare totalmente senza cambiare nulla di sé).

Nelle dipendenze è cruciale la discrepanza tra il concetto di sé e le sue aspirazioni (self guides). Grazie all’oggetto c’è un raggiungimento momentaneo ma certo della coincidenza tra credenza di sé e scopo del sé. La dipendenza è infatti una promessa di felicità che si realizza per brevi momenti. Il soggetto è inchiodato al liv.0 (la menzogna di una realtà migliore ma effimera) perché la differenza scaturita dalla relazione P-O è sia reale (il soggetto sperimenta realmente uno stato mentale diverso) che immaginaria (non corrisponde a nessuno stato di sé autenticamente proprio, fruibile). La delusione del tossicomane riguarda la storia, non il momento: nel singolo atto il soggetto non è mai deluso, nel mantenimento della conquista il soggetto lo è sempre e per forza.

Dentro la dipendenza la persona è sempre perdente: può avere successo solo grazie all’oggetto. Il sogno di ogni dipendente è quello di identificarsi totalmente nell’unione con l’oggetto, e più si identifica più annulla se stesso. La tossicodipendenza è la perversione della speranza, perché il soggetto mantiene l’aspettativa di realizzare lo stato in modo permanente. Il cambiamento è possibile quando il soggetto conquista una delusione definitiva distruggendo la speranza patologica. La delusione deve essere vissuta come liberazione (rinunciare allo scopo) e non come perdita irreparabile (perché il soggetto potrebbe avere delle ricadute).

I criteri della logica dipendente sono

• Discontrollo: l’incapacità e la rinuncia ad esercitare il controllo su di sé; ne deriva un vissuto di sconforto e insicurezza.
• Circolarità costrittiva: l’obbligo di muoversi incessantemente dentro un circuito; il soggetto si muove verso una meta finale che in realtà per la sua circolarità, è sempre un punto iniziale; questa circolarità è centrifuga, il soggetto è proiettato verso l’esterno, il liv.0, allontanandosi dal nucleo profondo del suo essere.
• Polarizzazione autoindotta: è l’impossibilità di cambiare il gioco; se si interrompe si sta peggio; avviene il passaggio brusco tra l’uno e l’altro – legge del tutto-o-nulla – il soggetto ha l’esperienza di un mondo senza limiti, per cui non apprende a misurarsi con essi, e allo svanire dell’effetto della droga i limiti appaiono nuovamente insormontabili (dipendenza = aggressione al limite); ne deriva la polarizzazione che porta alla svalorizzazione dei contesti reali di vita, l’immaginazione interviene a compensare il disvalore e a ricostruire un equilibrio, quindi per distruggere l’immaginazione menzognera bisogna cogliere il bisogno: la sofferenza.
• Impermeabilità: il soggetto è chiuso come dentro una corazza, nella sua struttura dinamica di dipendenza, che lo separa dagli altri; è impedita l’autocorrezione e l’acquisizione dei segnali di pericolo e apprendimento.
• Violenza: più è massiccio ed esclusivo il rapporto con l’oggetto, più il soggetto è disposto a violare i confini, pur di mantenere quel rapporto cruciale; la struttura delle relazioni di dipendenza è simile alle relazioni di violenza, hanno in comune i principi di funzionamento e le logiche sono simili (autoreferenzialità, abolizione delle differenze, non rispetto dei confini, accettazione dei rischi e dei danni per sé e per gli altri…)

L’insieme dei criteri (discontrollo - circolarità costrittiva - polarizzazione autoindotta - impermeabilità - violenza) è la matrice e il motore mentale ed esistenziale di ogni dipendenza. Craving: desiderio compulsivo di ripristinare a tutti i costi il legame con la droga; il desiderio di cambiare se stesso, vissuto come una necessità; si scatena quando nella mente del soggetto si confrontano i 2 stati mentali alternativi P e P* e il soggetto vuole abbattere questa differenza; è scatenato da aspettative positive rispetto allo stato di sé e i key stimula ricordano la positività dello stato di sé raggiunto con l’oggetto.

Se non c’è un progetto ricostruttivo, il soggetto rimane schiavo del craving anche a distanza di anni: si sente deprivato perché non ha raggiunto lo stato a cui aspirava, ma ha perso anche le posizioni conquistate e che può riconquistare. Il lutto per la perdita delle modalità tossicomaniche va sempre contrastato con la costruzione di un nuovo sé, altrimenti il soggetto soffre perché non riesce a gestire i nuovi scopi, e per lo stato di sé sanato dall’oggetto (scopo ormai perduto). Questa frustrazione attacca l’autostima.

La causa dell’insuccesso può essere attribuita a cause esterne o interne; se il soggetto riconduce la causa dell’insuccesso a se stesso è più probabile che scelga di ricorrere alla droga. Più il soggetto si è impegnato nel raggiungere l’obiettivo mancato più grave è il giudizio su di sé per incapacità e colpa. Ciò determina una profezia negativa: squalifica preventiva di sé e dell’impegno che influisce sulla prestazione da svolgere. Il soggetto decide di continuare la sfida drogandosi. Minore impegno -> salvaguardia dell’autostima – self handicapping –

La tossicodipendenza si mantiene perché la perdita di qualcosa di già acquisito (lo stato creato dalla droga) fa soffrire di più della mancata acquisizione di ciò che ancora non si ha (l’io sanato non dalla droga). Lo stato creato dalla droga è qualcosa di “suo” – se manca resta un ricordo che ha una grande forza evocativa. L’io sanato non dalla droga è un guadagno incerto perché il soggetto ritiene di non possedere le capacità per affrontare un cambiamento, quindi continua la sfida drogandosi – ciò che manca perché non c’è ancora non è immaginabile o è doloroso perché attacca il sé, non ha la potente forza evocativa del ricordo. Logica della profezia che si autoavvera e ulteriormente si autoriproduce -> un tossicodipendente, proprio perché tale, non può resistere all’oggetto – meccanismo tautologico

Capitolo 2

La visione corrente della Doppia Diagnosi

Fino agli anni ’90 vi è stata una netta separazione tra i servizi psichiatrici e quelli per le tossicodipendenze. In Italia tale scissione si è verificata ad ogni livello:

• Clinico: gli psichiatri abbandonano questi pazienti, ritenuti di competenza degli operatori delle tossicodipendenze (sprovvisti di strumenti diagnostico-psicopatologici).
• Socioculturale: con il delinearsi di 2 concezioni contrapposte, la clinica e la cultura della psichiatria – basata su un riduttivismo medico che ritiene di poter intervenire solo somministrando farmaci; e la concezione psicosociale delle dipendenze – che considera la tossicodipendenza come comportamento deviante.
• Legislativo – istituzionale: con l’emanazione della legge 685/75 che sanciva il distacco tra psichiatria e tossicodipendenza, e la legge 162/90 che istituiva i Ser.T.
• Organizzativo: con il configurarsi di due mondi sottoposti a sistemi di finanziamento, valutazione, gestione completamente indipendenti.

Se non si considera che insieme alla patologia psichiatrica c'è anche la tossicomania, non si può fare un trattamento efficace. Esiste una classificazione fatta da Fist e Gladis:

1. Pazienti con disturbo psichiatrico primario e dipendenza secondaria
   Molte ricerche rilevano come a specifiche condizioni psichiatriche spesso si associa l’uso di sostanze. I criteri su cui si basa la primarietà sono:

• Temporale
• Causalità: tipo di sostanza, storia dell'assunzione, significato dato dalla persona
• Autonomia: disturbo psichiatrico in periodi di astinenza dalla sostanza
• Rilevanza clinica: uno dei due è prevalente mentre l'altro è secondario perché non costituisce un’emergenza
• Espressività sintomatologia: diagnosi del disturbo psichiatrico in presenza di assunzione di sostanza
• Familiarità: storia familiare positiva per disturbi psichiatrici

Questi criteri devono poter essere applicati nell’ambito di un rapporto che possa consentire la reale conoscenza del paziente. Le ipotesi avanzate per rendere conto di questo rapporto sono:

• Ipotesi della self medication di Khantzian: la sostanza è usata per sedare angosce psicotiche e stati di vuoto (alcol e eroina); annullare la confusione e la percezione di frammentazione o incrementare lo stato di euforia (cocaina e anfetamine).
• Ipotesi del lenitivo: efficace nei confronti di più generici stati di disagio (ansia, noia, disforia, solitudine, effetti collaterali dei farmaci).
• Ipotesi dell’ipersensibilizzazione: la vulnerabilità espone la persona alle pressioni dell’ambiente e la porta a sviluppare un disturbo psichico, che si manifesta con l’uso di sostanze; inoltre l’uso di marijuana = tentativo di affiliazione per i giovani schizofrenici, volto a costruirsi un’identità di tossicomane migliore di quella di malato mentale.

2. Pazienti con tossicomania primaria e disturbi psichiatrici secondari
   In questa condizione ricadono tali situazioni:

• Conseguenze psichiatriche dell'intossicazione acuta
• Conseguenze dell'astinenza (es. alterazione dell’attenzione e della memoria)
• Nuove sindromi che portano ad una diagnosi aggiuntiva (es. disturbo depressivo durante l'astinenza)
• Conseguenze psichiatriche dell'uso cronico (danni cerebrali)

Di solito se si ferma l'assunzione si riducono anche i sintomi fino a scomparire. Non succede se ci sono danni cerebrali permanenti.

3. Pazienti con disturbi psichiatrici e tossicodipendenza entrambi primari
   Questa categoria è riduttiva perché non considera gli studi sulla modalità dell'incontro con la sostanza, quelli sulla continuazione dell'uso, quelli sulla socializzazione. Si considera che la tossicomania per chi vive questi problemi di sofferenza non è mai dotata di significato.

Sono stati proposti alcuni modelli di comorbidità:

• Modello della causa primaria: un disturbo-indice causa/favorisce l’insorgenza di un secondo disturbo.