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CONTINGENCY MANAGEMENT
insieme di tecniche e di strategie che utilizzano incentivi e gratificazioni di vario tipo quando il
paziente raggiunge gli obiettivi concordati. Tali tecniche sono basate sui principi del
condizionamento operante
Alcuni problemi strutturali:
gli effetti benefici tendono a ridursi considerevolmente una volta che le singole strategia pattuite
sono terminate
il costo complessivo è proibitivo per i sistemi sanitari
una proporzione notevole di abusatori non risponde comunque a tali tipi di approcci.
TCC- terapie cognitivo-comportamentali
sono valide anche per pazienti particolarmente depressi e gravemente dipendenti
Gli effetti terapeutici sono di lunga durata e hanno effetti duraturi anche su strutture
psicopatologiche. Propongono uno strumentario tecnico e tattico come quello per il
disapprendimento degli schemi legati alla dipendenza e l'apprendimento connesso a tecniche di
controllo del cravig.
Non sono esenti da limiti in quanto questo approccio complesso richiede psicoterapeuti formati.
Le tcc sembrano soprattutto carenti di una strategia clinica e terapeutica complessiva, scarse sono le
indagini sulle motivazioni come se le persone fossero solo preda di meccanismi involontari e
automatici e risolti questi potessero naturalmente riprendere il corso della propria vita. Scarsa è
l'attenzione posta sulle condizioni di doppia diagnosi.
Queste carenze possono venire meglio comprese se si considera che le tcc non hanno una teoria e
un modello della dipendenza, in quanto vi è la tendenza a vederla come la conseguenza di soli
circuiti comportamentali.
INTERVISTA MOTIVAZIONALE
Incrementare la motivazione del paziente verso il cambiamento di cui lui deve essere protagonista.
Questa strategia da sola non è in grado di perseguire l'obiettivo del coinvolgimento in terapia e
dell'astinenza, mentre integrata con altre tecniche e strategie abbia un effetto positivo e incrementale
TRATTAMENTI DI COPPIA E FAMILIARI
testata efficacia utilità di questi.
Le varie tipologie non hanno ancora avuto la capacità di definire quali delle loro componenti siano
effettivamente efficaci ai fini degli obiettivi prefissati.
L'efficacia di tutte le strategie terapeutiche dipendono comunque dalle caratteristiche del paziente
La natura e la quantità di trattamento fornito dovrebbero essere coerenti e adeguati alle
problematiche presentate da un dato paziente.
Il contesto di sviluppo e mantenimento del problema è estremamente importante.
PRINICIPI METASTRATEGICI:
STABILIZZARE
il primo passo è sempre quello del controllo dell'uso attraverso provvedimenti di riduzione di tutti i
rischi e danni
il secondo passo consiste nel comprendere, analizzandole, le modalità e le implicazioni del sistema
di abuso. Il paziente può essere compreso e i suoi problemi possono essere analizzati e affrontati.
Egli può stare meglio anche senza entrare nella circolatità viziosa assicurata dalla sostanza.
Si passa poi ad affrontare i problemi rilevanti nello stile di vita e nel contesto del soggetto, nella
direzione di un sempre maggiore coinvolgimento di aree.
Importante tappa iniziale è quella del controllo parziale, il suo fondamento sta nella necessità di
applicare una forza non violenta di rottura nella Relazione Nucleare Primaria.
Utilità della stesura di un contratto scritto tra terspeuta e paziente, che specifichi gli obiettivi, le
modalità di controllo delle urine e le modalità di trattamento psicologico.
Il paziente deve sentirsi responsabile e protagonista del suo mantenimento
Concordare con il paziente un contratto ben definito consente di sviluppare un piano
multifunzionale generale e di emergenza per intervenire in caso di pericolo.
COMPRENDERE
obiettivo primario è capire le motivazioni del desiderio.
Bisogna partire dal bene che la sostanza assicura, portando il paziente a individuarla ed esprimerla
per smantellarla.
Massima attenzione ai contesti di vita reale del paziente. Egli dovrà invece sviluppare
un'autopercezione nuova e un'autoriflessione critica per arrivare a un giudizio su di sé improntato e
equilibrato, di considerazione e accettazione dei limiti.
L'unica vera soluzione della maniacalità cocainica è prosciugare l'illusorietà, ovvero distruggere i
miti della potenza e del dominio.
Utile la stesura di un diario per annotare le analisi funzionali, le situazioni di alto rischio.
RIVALORIZZARE
Ricostruire un equilibrio personalogico positivo e non maniacale che può essere costruito e
sperimentato realmente solo se il paziente diventa protagonista principale.
Scopo cruciale di tale strategia è far scoprire al paziente le sue risorse personali per arrivare
all'aumento dell'autostima e dell'assertività.
Regole del terapeuta:
equilibrare
impegno nella distruzione dell'antagonista interno
opposizione agli estemismi
valorizzazione della struttura normale della persona
smantellamento delle dinamiche di fuga
Aiutare il paziente a imparare a
desiderare
normalizzare e al contempo contestare il desiderio
non illudersi
valorizzare il no
distrarsi
ricordare le conseguenze negative della cocaina
Il soggetto deve sperimentare il fatto di poter introdurre dei cambiamenti qualitativi.
La rete sociale va espansa e vanno sperimentate nuove occasioni sociali di interazione e di
rappresentazione del sé
Nel percorso terapeutico individualizzato cruciale è la costruzione della relazione terapeutica.
Il terapeuta deve comprendere globalmente e complessivamente il paziente.
Necessità di un'interruzione graduale
Lo schema proposto è compatibile con altri provvedimenti terapeutici:
farmacologici
comunità
auto aiuto
avviamento al lavoro
Capitolo 9- ALCOL E COCAINA
L’ALCOL: LA POTENZA, I DANNI
E' frequente l'abuso dipendenza da alcol in soggetti con dipendenza da droghe.
Vi è uno stretto legame tra l'abuso-dipendenza da cocaina e alcol.
L'alcol, a seconda dei livelli di alcolemia e con notevoli differenze individuali, ha un effetto
prevalentemente eccitatorio e disinibente, superata questa soglia ( circa 0,2 gr/l ) l'alcol manifesta il
suo effetto di depressore del sistema nervoso centrale.
Gli effetti dipendono dalle caratteristiche della persona, ma tendenzialmente il ciclo, se la sostanza
implicata è solo l'alcol, si manifesta in questo modo: fase disinibente – fase sedativa – stato
soporoso. Questa successione riveste particolare importanza per la modulazione degli effetti della
cocaina.
Uno dei segnali precoci, suggestivi del problema alcol, è la difficoltà nella lettura e nella gestione
delle proprie emozioni. Anche la capacità di riconoscere e leggere correttamente le emozioni altrui
viene ridotta, con cali di empatia.
Coloro che abusano o sono dipendenti da cocaina si avvalgono delle proprietà dell'alcol per
espandere, potenziare o attenuare l'effetto eccitante della cocaina stessa.
-Abuso-dipendenza da alcol e disturbi psichici
Fondamentale la distinzione tra:
- Alcolismo primario : non subentra ne è sintomo di un disturbo psichiatrico
- Alcolismo secondario : si sviluppa successivamente all'insorgere di un disturbo psichiatrico,
ne rappresenta una complicanza o una delle espressioni sintomatiche.
L'evenienza di una comorbilità psichiatrica nelle situazioni di abuso- dipendenza da alcol è
frequente.
Nei casi di alcoldipendenza cronica è probabile la presenza di disturbi cognitivi acquisiti di diversa
gravità.
L'alcoldipendenza si associa in particolare a: depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbi
d'ansia.
Le maggiori stime di comorbilità si ottengono per i disturbi di personalità del cluster B
Poichè le problematiche di vita sottese all'insorgere della dipendenza sono diverse, si consiglia un
periodo di osservazione lungo per una conoscenza più profonda.
USO ASSOCIATO DI COCAINA E ALCOL
L'alcol assunto immediatamente prima o in contemporanea alla cocaina ne esalta e prolunga l'effetto
eccitante. Incremento fino al 30%. Aumenta anche la percezione soggettiva dell'effetto euforizzante.
L'uso concomitante è associato a un maggior rischio di morte improvvisa.
L'effetto sedativo dell'alcol ad alte dosi si utilizza invece quando, scemata l'euforia, permane uno
stato d'animo disforico e difficoltà a prendere sonno.
Sia l'alcol che la cocaina aumentano i livelli di dopamina e serotonina: questo effetto, che è quello
responsabile dell'euforia, può portare a un deficit nel controllo degli impulsi, facilitando i
comportamenti violenti. La violenza direttamente collegata all'effetto farmacologico cocaina-alcol
può verificarsi anche in soggetti non dipendenti.
ABUSO DIPENDENZA DA COCAINA CON CONCOMITANTE USO DI ALCOL
La dipendenza da alcol nei soggetti dipendenti da cocaina è spesso sottovalutata o non identificata
dagli operatori, con conseguenze fallimentari sul trattamento complessivo.
I cocainomani con dipendenza da alcol riferiscono di bere in maniera molto più significativa quando
utilizzano cocaina.
I soggetti con codipendenza cocaina-alcol sono da ritenersi pazienti di maggiore gravità clinica
rispetto ai soli cocainomani. Se l'alcoldipendenza viene individuata e trattata contestualmente alla
cocaina i risultati ottenuti sono migliori.
Questi soggetti riportano un numero più alto di contatti sessuali non protetti e si riscontrano
disfunzioni sessuali e calo delle prestazioni.
Riveste grande importanza e utilità un coinselling infrmativo precoce, preliminare al trattamento,
volto sia alla riduzione del danno sia ai rischi.
COMORBILITA’ PSICHIATRICA
Un altro rischio sta nel sottovalutare la comorbilità con sindromi psichiatriche importanti.
Il fatto che queste siano in diretta relazione con gli effetti delle sostanze non le rende meno
disturbanti per il paziente, ne meno degne di trattamento psichiatrico, il quale deve essere volto
all'eliminazione delle sostanze d'abuso e al contenimento / protezione del paziente.
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Un aspetto centrale della terapia consiste nel rendere consapevole della persona del ruolo chiave
giocato dall'alcol nella cronicizzazione della dipendenza da cocaina.
I trattamenti più efficaci per ottenere l'astinenza da entrambi sono costituiti dall'associazione di
disulfiram ( farmaco ) e psicoterapie attive.
Sono particolarmente indicate le modalità sia di counselling che di terapia di gruppo, con
particolare enfasi sull'apprendimento dell'efficacia interpersonale.
Diverse situazioni di assunzione alcol-cocaina:
A – Alcol come modulatore della cocaina &ra
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