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Riassunto esame Diagnostica, prof. Scialpi, libro consigliato Manuale di Diagnostica per immagini, Torricelli

Sunto per l'esame di Diagnostica per immagini e del Prof. Scialpi, basato su appunti e studio autonomo del testo consigliato dal docente: Manuale di Diagnostica per immagini, Torricelli. Gli argomenti trattati sono i seguenti:
Introduzione (radiologia convenzionale, RX, TC, RMN, ECOGRAFIA/US/CEUS, mezzi di contrasto); Torace: sistema respiratorio, mediastino, apparato cardiovascolare;
Addome:... Vedi di più

Esame di Diagnostica per immagini docente Prof. M. Scialpi

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ESTRATTO DOCUMENTO

RADIOLOGIA!

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Faremo riferimento alla Radiologia convenzionale (RX), l’Ecografia, la TC e la Risonanza Magnetica.

Cosa differenzia queste metodiche di imaging? Sono differenziate dalla energie che ciascuna di esse utilizza:

l’ecografia fa riferimento a onde ultrasonografiche; per la TC e l'RX facciamo riferimento ai raggi X. Sulla base

di queste energie, riusciamo ad ottenere una rappresentazione grafica del distretto anatomico che ci

proponiamo di studiare.

I raggi X si inseriscono nell'ambito delle ENERGIE INVASIVE, cioè un'energia che prima di applicare

dobbiamo valutare bene, perché ci sono effetti nocivi legati alle radiazioni ionizzanti. Adesso si utilizza anche

la TC, con una dose di radiazioni nettamente superiore. Questo significa che quando nel nostro iter dobbiamo

inserire la TC dobbiamo considerare sempre l'effetto nocivo delle radiazioni ionizzanti sul paziente.!

!

I raggi X sono intesi come un'energia (a carattere ondulatorio) che si propaga nello spazio senza generare

nessun trasferimento o movimento di massa, emessi da un tubo catodico radiogeno e, una volta attraversato il

distretto corporeo che dobbiamo studiare, viene rilevata da un sistema di detettori che rilevano l'energia

residua dopo il passaggio attraverso il paziente, e lo trasmettono ad un sistema computerizzato che procede a

trasformare questa corrente elettrica, in base alle differenti densità, in un'immagine che adesso possiamo

vedere nel monitor. !

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Un fascio di radiazioni si può trasformare da un insieme di onde a delle particelle corpuscolate, e viceversa. I

raggi X emessi partono dal tubo catodico e attraversano il distretto corporeo che dobbiamo studiare, subendo

un differente assorbimento; se in un distretto anatomico è presente contemporaneamente l'osso e una

componente parenchimatosa polmonare (che contiene aria) l'assorbimento di questi due distretti sarà

differente, cioè l'osso ha un'assorbimento nettamente superiore all'aria contenuta nel polmone; quindi la

rappresentazione grafica di questi due distretti sarà differente: l'osso esercita un effetto di assorbimento della

radiazione in quanto è carico di calcio e apparirà bianco (nell'ambito di una scala di grigi che si muove dal nero

fino al bianco) cioè la parte bianca, radiopaca, ha subito un forte assorbimento perché essendo l'osso ricco di

calcio ha un numero atomico elevato, il che determina un assorbimento della radiazione maggiore rispetto

all'aria (contenuta ad esempio nel parenchima polmonare), laddove c'è un'assenza di atomi, quindi un numero

atomico basso, quindi si presenta grigia o nera. !

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IL RUOLO DELLA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI:!

identificazione della patologia con la radiologia convenzionale, con la TC o con l'utilizzo del mdc.!

• tipizzazione della lesione, cioè dare un nome alla lesione, in base agli aspetti che questa lesione può avere

• (per esempio irregolarità del profilo, che è espressione di una possibile infiltrazione) e lo possiamo vedere

anche con una TC. !

informazioni sull'estensione locale della patologia e sul cosiddetto staging. Poiché abbiamo detto che la

• radiologia convenzionale anche con metodiche contrastografiche ha una risoluzione più bassa, la metodica

dirimente sarà la TC. !

follow up delle patologie. !

!! RADIOLOGIA CONVENZIONALE

Quali sono i principi che sono alla base della radiologia medica? Oggi parliamo di diagnostica per immagini

perché nella diagnostica, oltre ai raggi X (alla base della radiologia convenzionale), abbiamo le onde

elettromagnetiche (RM) e gli ultrasuoni (ecografia).

Partiamo dalla base, dalla radiologia cioè la metodica di imaging che utilizza raggi X. Facciamo riferimento ad

un trasferimento di energia. Questa energia viene emessa da una fonte, che noi chiamiamo tubo radiogeno,

incontra il distretto anatomico che noi dobbiamo studiare che, a seconda del peso atomico delle componenti

che lo costituiscono, va a determinare un diverso assorbimento dei raggi X. Le forme di radiazione che si

realizzano sono due: le corpuscolate e le non corpuscolate di tipo ondulatorio.

I raggi X vengono assorbiti in maniera diversa in rapporto alla densità del tessuto, subiscono un maggiore o

minore assorbimento e questo si rifletterà in una rappresentazione grafica del distretto anatomico in studio.

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Veniamo alla realizzazione pratica di questo maggiore o minore assorbimento. Nella rappresentazione grafica

di un'articolazione, l’osso ha assorbito, per l’elevato peso atomico, la maggior parte dei raggi X emessi dal

tubo radiogeno e ha dato come risultato finale la rappresentazione dell’anatomia dell’articolazione in oggetto e

la possibilità di valutare la morfologia delle componenti ossee in esame. Quando il fascio, emesso dal tubo

radiogeno, attraversa il torace incontra diverse strutture anatomiche con diverso peso atomico. La

componente ossea assorbe di più rispetto all’aria, nel mediastino c’è una sommazione di diverse strutture

anatomiche fra cui anche l’osso della colonna vertebrale che risulterà differente rispetto all’aspetto

radiotrasparente del contenuto aereo dei polmoni.

L’esame radiologico del torace è quello che viene più spesso eseguito in ambito ospedaliero prima di portare il

paziente sul tavolo operatorio per via della possibilità offerta da questo esame di dare informazioni

sull’anatomia normale e patologica del parenchima polmonare ma anche su aspetti normali e patologici del

mediastino; ci si basa sulle linee mediastiniche, la cui alterazione sottende sempre la presenza di un processo

patologico.

L’esame radiologico è un esame di primo livello nella identificazione di una patologia polmonare ma presenta

dei limiti in riferimento alla sensibilità perché può mascherare lesioni piccole in regioni quali l’ilo polmonare o

può mascherare lesioni nella regione retrocardiaca (dove ci può aiutare la proiezione latero-laterale); la sua

sensibilità arriva al 70-75%. Quindi, se un paziente fumatore presenta emottisi e abbiamo un esame

radiologico negativo, è chiaro che l’iter diagnostico non si arresta e si consiglia, ad esempio, una TC.

La fonte di radiazioni è un tubo radiogeno in cui più del 99% dell’energia cinetica degli elettroni che

raggiungono l’anodo viene convertita in calore quindi solo l'1% viene convertito in raggi X. La TC ci consente

di mettere in evidenza, per la elevata risoluzione spaziale, strutture anatomiche e patologiche e di distinguere

la densità differente tra due strutture anatomiche. E’ vero che la risoluzione è nettamente superiore ma la TC

dà una dose di radiazioni maggiore rispetto a quella data dalla RX.

Il fascio attraversa il distretto anatomico in esame, questi raggi X “residui” vengono registrati da un sistema di

detettori che a loro volta le trasmettono, sotto forma di energia elettrica residua, al computer che trasforma i

dati numerici in immagini con differenti tonalità, c’è la cosiddetta scala dei grigi che regola sia la radiologia

convenzionale che la tomografia computerizzata. Oggi è il risultato di una tecnica di esposizione automatica

mentre un tempo, quando ancora non esistevano i sistemi digitalizzati, per ottenere una immagine radiologica,

l’operatore tecnico doveva regolare la dose di radiazioni in rapporto al peso corporeo del paziente.

In base alla sintomatologia clinica, si valuterà l’iter per questi pazienti. La radiologia convenzionale

rappresenta l’indagine fondamentale di primo livello e sarà utile per capire come pianificare l’iter diagnostico:

può essere dirimente oppure si può necessitare di altre indagini più sensibili in altri casi. Si farà riferimento ad

esami che hanno una maggiore risoluzione spaziale ( = possibilità di identificare piccole strutture

anatomiche anche all’interno di un parenchima normale o di identificare, all’interno dello stesso,

piccole lesioni) o maggiore risoluzione di contrasto ( = possibilità di distinguere due diverse strutture

anatomiche adiacenti).

1. Nell’apparato scheletrico noi possiamo utilizzare in maniera utile l’esame radiologico e la TC senza

mezzo di contrasto (mdc).

2. Il mediastino appare radio-opaco all'RX, perché ci sono diverse strutture anatomiche tra loro

sovrapposte, per cui diciamo che l’esame radiologico ha uno scarso valore raffigurativo. Per esempio,

se abbiamo un linfonodo di dimensioni aumentate nella loggia di Barety, non verrà visto all’esame

radiologico standard; dovrà essere usata la TC perché così abbiamo la possibilità di avere piani assiali

anche a strati sottili.

3. Lo studio dei parenchimi addominali (fegato e pancreas) non può essere fatto con l’esame diretto

dell’addome (che al massimo ci può dire che in ipocondrio destro ci sono dei calcoli, altro non può

fare). Per uno studio adeguato, per esempio, del pancreas dobbiamo riferimento ad una TC con mezzo

di contrasto che dà la possibilità di mettere in evidenza la morfologia di questi parenchimi.

4. La mammografia è l’esame più utile per lo studio delle ghiandole mammarie; oggigiorno è stata

affiancata dalla RM e dall‘esame eocografico ma rimane comunque un esame che non utilizza un

mezzo di contrasto e che rimane fondamentale nello studio delle ghiandole mammarie.

5. L’esame diretto può essere utile in diverse situazioni come ad esempio la litiasi delle vie urinarie.

Sappiamo che nella stragrande maggioranza dei casi, un calcolo radiopaco assorbe notevolmente i

raggi X e possiamo evidenziarlo all’esame radiologico dell’addome; l’esame radiologico, però, ha una

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sensibilità più bassa rispetto alla TC. Quindi è vero che possiamo mettere in evidenza i calcoli lungo le

vie escretrici, ma di fronte ad un paziente in colica l’esame radiologico può non mettere in evidenza il

calcolo e quindi bisognerà passare ad un esame ecografico che evidenzierà la dilatazione a monte

dell’ostruzione oppure passare alla TC che, per la maggiore risoluzione spaziale, ha la possibilità di

mettere in evidenza elementi patologici di piccole dimensioni.

Cosa si può mettere in evidenza con un esame radiologico dell’addome? Fondamentalmente le radiopacità

(che potrebbero essere calcoli della colecisti o dell’apparato urinario) e le radiotrasparenze.

6. Nell'addome acuto la prima cosa da fare è una Rx dell’addome perché si vuole sapere se la normale

distribuzione dell’aria in ambito addominale si è modificata o se ci sono radiopacità.

a. Se si parte da una Rx dell’addome e si mette in evidenza una opacità da verosimile calcolo sulle

vie escretrici urinarie, il passo successivo è un esame ecografico per vedere la dilatazione a monte

dell’ostruzione.

b. Se mettiamo in evidenza una alterazione della normale distribuzione dell’aria contenuta

nell’addome con presenza di livelli idro-aerei, definiamo il paziente “perforato”, il passo successivo

è la sala operatoria o la TC perché ci dà la possibilità di capire se la distribuzione area è nel

peritoneo o nel retroperitoneo e nella maggior parte dei casi ci indica la sede di perforazione.

c. Altrimenti ci può essere occlusione e quindi sala operatoria o TC per capire la sede dell’occlusione.

Quindi, in definitiva, la radiologia convenzionale ha un suo valore per quanto riguarda lo studio delle patologia

addominali per orientare verso le altre metodiche.

! TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA

Le principali indicazioni alla TC: la TC senza mezzo di contrasto serve per mettere in evidenza entità

anatomo-cliniche che modificano il normale contrasto. Potrebbe essere utile nel rilievo di un calcolo radiopaco

o una componente ematica. In tutti gli altri casi la TC va utilizzata e rapportata nella sua risoluzione spaziale

utilizzando i mezzi di contrasto. Le metodiche radiologiche che utilizzano raggi X possono essere rese

ulteriormente efficaci in due modi:

1. iniettando aria in un viscere cavo (un esempio è il clisma opaco);

2. iniettando un mezzo di contrasto radiopaco (un esempio è l’urografia).

I mezzi di contrasto radiotrasparenti diminuiscono la densità elettronica ed inducono un minore assorbimento;

un mezzo di contrasto radiopaco aumenta l’assorbimento. Esistono esami A DOPPIO mezzo di contrasto: nel

colon si utilizzano aria e bario, e andiamo a realizzare un clisma opaco; grazie a questi esami si possono

distinguere accuratamente tutti i segmenti del colon e studiare, quindi, patologie che possono determinare una

rigidità della parte del colon. Dunque l’esame con doppio mezzo di contrasto è particolarmente fine anche se

nella maggior parte degli ospedali è scomparso perché sostituito dalla colonscopia.

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Quando dobbiamo visitare un paziente oncologico, dobbiamo fare il TNM e quindi dobbiamo capire se la

metodica di imaging che utilizziamo è in grado di:

1. stabilire la sede, le dimensioni e i rapporti della lesione con le strutture circostanti;

2. identificare linfonodi regionali e a distanza;

3. visualizzare lesioni ripetitive loco regionali o a distanza.

Se dobbiamo fare riferimento alla radiologia convenzionale, nel carcinoma del retto, diciamo che il clisma

opaco (realizzato con la metodica del doppio contrasto) potrebbe darci delle informazioni non concrete perché

risponde al primo quesito ma non agli altri due.

Come dobbiamo ragionare, quindi, in un paziente oncologico? Una volta eseguito l’esame radiologico, qual è

l’esame guida? Si va ad utilizzare un mezzo di contrasto radiopaco perché così abbiamo la possibilità di

mettere in evidenza tutti e tre i punti.

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Come utilizzare le metodiche di imaging, in particolare la TC, per rispondere al TNM?

Attualmente utilizziamo mezzi di contrasto che vengono iniettati per via endovenosa; quindi il primo passaggio

è nelle strutture vascolari (arterie e vene), passano nello spazio extravascolare, si concentrano nei parenchimi

e quindi ci danno la possibilità di eseguire uno studio particolarmente accurato.

L'esame TC dell'addome superiore ci dà la possibilità di rispondere al TNM e quindi stadiare il paziente, dare

informazioni sulla natura delle lesioni. Dobbiamo anche andare a verificare lo stadio di questa malattia, in

riferimento alle possibili metastasi loco regionali e a distanza. Nel paziente oncologico il fegato è l’organo

centrale perché qui possiamo rintracciare sia lesioni primitive che lesioni secondarie.

Quali sono i distretti che studiamo in un paziente in caso di cancro al polmone? Nella maggior parte dei casi il

carcinoma broncogeno dà metastasi ai surreni, è chiaro che dobbiamo fare una TC del torace e dell'addome

con particolare riferimento all’addome superiore perché la prima sede di metastasi sono i surreni.

Se invece è un cancro del colon retto, l’organo di riferimento sarà il fegato ma bisogna considerare anche il

distretto toracico; dovremo estendere il nostro esame all’addome e al torace. L’esame TC senza mezzo di

contrasto è da considerare soltanto come esame di base.

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La TC è costituita da due parti: una parte definita fissa (o stazionaria) ossia il settore laddove ci sono gli

operatori (il tecnico, il radiologo e l’infermiere) e poi c’è la sala TC: all'interno troviamo il tubo radiogeno (la

sorgente da cui vengono emessi i raggi X), il tavolo porta paziente e, sulla parte opposta, il sistema dei

detettori che registrano il segnale post-paziente e lo trasmettono al computer, che trasforma l’energia elettrica

in dati numerici.

La parte rotativa funziona così: il tubo radiogeno si muove in maniera simmetrica e gira sui 360° intorno al

paziente in circa 0,3-0,4 sec e realizza l’acquisizione spiroidale; poi se la TC è single slice o singolo strato, in

una rotazione, dà luogo ad una immagine; se utilizziamo una TC multistrato avremo fino a 128 strati su una

copertura di un volume in 0.3 secondi.

Se decidiamo di acquisire l’addome superiore, la TC acquisisce delle sezioni trasversali. Possiamo ottenere,

per ogni rotazione, una fetta/uno strato, oppure se utilizziamo la TC spirale volumetrica acquisiremo un

volume, non una fetta. TC spirale volumetrica significa che il sistema tubo radiogeno - detettore non

acquisisce uno strato ma un volume di dati. Il computer mette insieme i pezzettini e sul monitor, una volta che

il tubo radiogeno-detettore ha realizzato il volume che abbiamo deciso di acquisire, compaiono le immagini. La

macchina realizzerà, per ogni rotazione, degli strati di spessore variabile in relazione alle nostre indicazioni.

Coperto il volume che ho deciso di acquisire all’inizio, in tempo reale, i fotoni vengono registrati dal sistema di

detettori e la trasformazione in energia elettrica avviene in maniera rapida. L’operatore decide anche se

preferisce le immagini sul piano assiale o anche coronale perché così si può concentrare su organi e vedere

meglio ad esempio, i reni.

Oltre ai parametri tecnici possiamo, per migliorare la diagnosi, aumentare la risoluzione di contrasto, e lo

facciamo con l’utilizzo di un mezzo di contrasto.

La TC ci dà la possibilità di conoscere le dimensioni delle strutture e ci offre la

possibilità di distinguere, in base alle varie gradazioni di grigio, le strutture

anatomiche. Nella scala di Hounsfield sono stati assegnati dei numeri diversi

all’aria e, dalla parte opposta, all’osso. L’osso avrà dei numeri positivi mentre i

polmoni (dalla parte opposta) dei numeri negativi. Questa scala è fondamentale

per decidere cosa può fare la TC. Se io voglio fare diagnosi di una lesione che

contiene grasso, lo posso fare perché il grasso cade in una scala di valori che va

al di sotto dello 0, quindi sarà un grigio intermedio fra il nero dell’aria e il bianco

dell’osso. Puntiamo sull’area interessata (ROI = Region Of Interess) e in tempo

reale viene fuori il dato. Abbiamo, per esempio, la possibilità di individuare una

lesione epatica perché appare visivamente come ipodensa e per confermare

che questa è una cisti si ricorre alla scala di Hounsfield.

Al paziente, cui viene rilevata ecograficamente una massa solida, viene

consigliata una TC: possiamo determinare la natura della lesione in base ai dati

a disposizione, visivi e quantitativi; o determinando la lesione in base a come si

modifica il mezzo di contrasto nelle varie fasi o andando a valutare 4 di 53

numericamente con la scala di Hounsfield (la lesione cistica prevede come e risultato un numero che va da 0

a +25).

La TC ha trasformato l’energia elettrica post-paziente in un numero che poi è stato trasformato in immagine

dal computer in base alla scala di Hounsfiled. Il referto TC lo facciamo sull’analisi qualitativa. Se voglio sapere

la densità di questa componente vado a posizionare il cursore all’interno di questa e in tempo reale saprò la

densità in relazione alla scala di Hounsfield.

Se chiedo alla macchina di realizzare fette sottili, la risoluzione spaziale (ossia la possibilità di vedere il

dettaglio) è più elevata rispetto all’immagine con maggiore spessore (dove ci sono più dati ma non possiamo

vedere lesioni o strutture anatomiche più piccole). Abbiamo la possibilità di ottenere, in tempi più brevi, ampi

volumi di acquisizione e di mantenere la risoluzione spaziale (si acquisisce il voxel) analogamente a quello

che avremmo ottenuto in un volume più ridotto. Quando utilizziamo un esame multistrato, è chiaro che non

andiamo incontro a quelle problematiche che possono derivare dai movimenti respiratori, perché la macchina

acquisisce in maniera rapida ampi volumi.

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Nella formulazione dell'iter diagnostico, non dobbiamo mai prescindere dal dato clinico-laboratoristico. Ciò

significa che dobbiamo sempre partire da un inquadramento clinico-laboratoristico del paziente. !

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L'osso assorbe per l'elevato contenuto di calcio. Qui possiamo introdurre un altro termine che é quello di

coefficiente di attenuazione, che poi é il corrispettivo di densità e quindi fa riferimento al maggiore o minore

contenuto di calcio nella struttura che dobbiamo esaminare. L'osso assorbe fortemente i raggi X, perché c'è un

elevato contento di calcio, quindi un elevato peso atomico. Viceversa l'aria ha un basso peso atomico, quindi

si lascia attraversare dai raggi X, e quindi la rappresentazione grafica dell'aria contenuta nei polmoni esprime il

termine radiologico di radiotrasparenza. !

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La trasparenza é data dall'aria, quindi se la radiotrasparenza é maggiore questo significa che l'aria é

aumentata, e la patologia che mi fa aumentare l'aria nell'emitorace potrebbe essere un enfisema o uno PNX

(presenza di aria nel cavo pleurico). In caso di PNX massivo, oltre alla trasparenza nello spazio pleurico

(disteso), notiamo un'opacità che mostra il polmone collassato. Se invece l'opacità nella sua porzione craniale

é rettilinea, esiste qualcosa che ha alterato la trasparenza polmonare: può essere un versamento pleurico

liquido, ci può essere anche una componente ematica. Questa linea si livella all'interno di un aspetto più

radiotrasparente e ciò significa che c'è qualcosa in cui c'è più aria rispetto al parenchima normale, ma c'è

anche il liquido cioè quello che chiamiamo idropneumotorace.!

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Il torace a paziente supino limita ulteriormente la valutazione del polmone, perché viene effettuato in un'unica

incidenza (postero-anteriore), e spesso in condizioni tecniche sfavorevoli. Quindi il radiologo che interpreta

questo tipo di esame si rende conto che oltre ai limiti tecnici esistono limiti relativi all'unica proiezione, e quindi

l'impossibilità di dare informazioni su patologie che riusciamo a diagnosticare (come un semplice versamento

pleurico) solo quando abbiamo a disposizione l'incidenza latero-laterale, cosa che non possiamo dire nel

paziente supino perché il versamento si dispone posteriormente, e quindi quando di esigua entità non

riusciamo a diagnosticarlo. !

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In determinate situazioni patologiche, quando esiste il sospetto di una patologia che per esempio può

interessare le strutture vascolari mediastiniche e/o anche patologia espansiva del mediastino, la radiografia

convenzionale può solo dare informazioni morfologiche (alterazione dei profili toracici), mentre possiamo

rafforzare l'esame radiologico introducendo il mdc (aumenta la risoluzione di contrasto).!

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Ad esempio in una patologia che interessa l'esofago non riusciamo a identificarlo nelle due incidenze standard

(postero-anteriore e latero-laterale); riusciamo a identificarlo sulla scorta di nozioni anatomiche (decorso

dell'esofago stesso), però non riusciamo a vederlo in modo diretto, per cui dobbiamo ricorrere al mdc che ci

permette di fare un esame radiologico del primo tratto del tubo digerente con la metodica del doppio contrasto,

e quindi riuscire a visualizzare direttamente l'esofago e a identificare la possibile patologia. !

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Possiamo passare direttamente, senza usare metodiche contrastografiche radiologiche convenzionali, alla TC

perché questa ha una risoluzione di contrasto superiore, cioè ci darà informazioni oltre che sull'alterazione

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della parete per esempio dell'esofago, anche su quali sono i rapporti di questa lesione parietale con le

strutture anatomiche adiacenti.!

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Per esempio quando arriviamo allo studio del fegato, la radiologia convenzionale non ha nessun valore; il

paziente in cui sospettiamo una patologia epatica non farà in prima istanza un RX. Quando effettuiamo un

radiogramma dell'addome o un radiogramma dell'ipocondrio dx, ci sono diverse strutture anatomiche che si

sommano e che quindi assorbono il nostro fascio di raggi X, quindi la loro rappresentazione è radiopaca, e

perdiamo la risoluzione di contrasto, oltre che la risoluzione spaziale. Con una radiografia dell'addome

potremmo vedere le calcificazioni, i calcoli della colecisti, ma la patologia espansiva parenchimale epatica

sicuramente non la vediamo con un esame diretto. Se sul torace in prima istanza dobbiamo eseguire un

radiogramma, sull'ipocondrio dx in prima stanza faremo un'ecografia. !

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I mezzi di contrasto possono essere naturali o artificiali e vengono introdotti per distendere per esempio un

viscere cavo (esofago, colon..). Lo studio del colon si effettua per una valutazione della canalizzazione,

introducendo un mdc radiopaco. Nella maggior parte dei casi, nella pratica clinica usiamo mdc che iniettamo

per via ev. I mdc come l'aria aumentano la trasparenza, mentre i mezzi di contrasto radiopachi aumentano

l'opacità. Per lo studio del colon si usa una metodica a doppio mdc, in cui l'aria serve per distendere il viscere,

il mdc radiopaco per verniciare la parete. I mdc artificiali iodati modificano la rappresentazione del distretto

anatomico che stiamo studiando perché esistono degli anelli benzenici tra loro collegati, dove troviamo 6 atomi

di iodio. Questi mdc aumentano l'assorbimento della radiazione. !

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CLISMA OPACO: metodica del doppio contrasto, il mdc radiopaco è quello bianco che ha verniciato la parete,

resa meglio visibile dall'aria che ha disteso le pareti stesse. Questo esame ci dà delle informazioni

morfologiche che possiamo ottenere anche con la TC, ma con una differenza sostanziale che sta nella

quantità di raggi X che andiamo a dare al paziente, quantità nettamente inferiore quando usiamo la

colonscopia con doppio contrasto, rispetto alla colonscopia virtuale con la TC (con la TC somministriamo una

dose di raggi X pari a circa 400-600 volte la dose di una RX).!

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ESOFAGO: il ruolo della radiologia è fondamentale, perché le informazioni che otteniamo da questa indagine

sono diverse. Abbiamo la possibilità di andare a determinare il decorso dell'esofago, la possibilità di vedere

delle impronte ab estrinseco che sull'esofago esercitano i grossi vasi mediastinici (segno indiretto, perché se a

questo livello ci fosse una patologia ab estrinseco, infiltrativa, sicuramente non riusciremmo a vedere la parete

normale, regolarmente verniciata dal mdc), valutare il regolare grado di distensibilità parietale che ci esclude la

presenza di una patologia neoplastica, quantomeno di tipo infiltrativo. !

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Se l'esofago risulta notevolmente dilatato potrebbe indicare una patologia ostruttiva, stenosante a livello del

cardias. L'aspetto filiforme a livello della stenosi possiamo rilevarlo solo e unicamente, in maniera poco in

invasiva, con un esame radiologico. La stessa immagine possiamo ricostruirla mettendo insieme i piani assiali

della TC (multislice), che sarà molto simile all'immagine che vediamo in AP e in LL, ma in più possiamo

valutare gli altri piani assiali, e anche altri piani dello spazio, con la differenza che la dose di radiazioni è

nettamente superiore nella TC rispetto all'RX. L'esame radiologico conserva ancora la sua validità, anche se in

molti centri è stato sostituito da un EGDS o da una TC. !

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La TC, oltre a farci vedere direttamente le lesioni, ci dice se queste hanno determinato il coinvolgimento di

strutture adiacenti e quindi andare ad effettuare una stadiazione, a fare un bilancio stadiante preciso della

lesione (T) e dare delle informazioni sul coinvolgimento linfonodale (N) e su eventuali metastasi (M). !

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INTESTINO TENUE: effettuato con la metodica del doppio contrasto (un sondino a livello del tenue inietta

prima metilcellulosa, e successivamente il mdc); in condizioni normali vediamo la parete senza alterazioni e

questo esclude la presenza di lesioni neoplastiche o ostruttive. !

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RENE: quando il fascio di raggi X arriva nel distretto renale, vediamo l'opacizzazione delle cavità escretrici

calico-pieliche. Possiamo quindi ottenere delle informazioni morfologiche ma anche delle informazioni sullo

stato della via escretrice (ad esempio se è dilatata o meno) e eventualmente risalire alla causa delle

alterazioni. Avremo delle informazioni anche funzionali in relazione all'eliminazione più o meno simmetrica del

mdc dai due reni. !

! 6 di 53

L'iniezione del mdc per via arteriosa e l'esame radiologico seguente ci permettono di ottenere quella che viene

definita ANGIOGRAFIA (esame angiografico). In realtà questo esame è stato quasi del tutto abolito perché i

mdc che venivano utilizzati determinavano degli effetti collaterali gravi e quindi non erano tollerati bene dal

paziente (oltre ad essere molto costosi).!

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COLANGIO PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA RETROGRADA: indagine per lo studio delle vie biliari. In

realtà la ERCP ha una validità terapeutica. Attualmente l'indagine di riferimento per lo studio delle vie biliari

non invasivo che non utilizza radiazioni ionizzanti è la RM con sequenze che vengono chiamate Colangio

Wirsung RM (CWRM). !

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I mdc venivano iniettati incannulando la papilla o somministrati dal giorno prima, poiché la loro era

un'escrezione prevalentemente attraverso le vie biliari. Quindi il giorno successivo i pazienti effettuavano l'RX

dell'ipocondrio dx e riuscivamo a valutare quantomeno l'accumulo del mdc nella colecisti per realizzare la

cosiddetta colangiografia che serviva per vedere i calcoli nella colecisti. Attualmente questo esame è stato

sostituito dall'ecografia che riesce a individuare la presenza di piccoli calcoli millimetrici. Prima dell'avvento

dell'ecografia per la diagnosi di calcoli della colecisti venivano usati mdc per os. La colecisti risultava quindi

bianca perché si era accumulato il mdc; nell'ambito di questo aspetto radiopaco si notava un difetto di

riempimento che era il calcolo. !

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I mdc che vengono usati nella pratica clinica li usiamo sia con le metodiche radiologiche che non la TC, sono

organoiodati idrosolubili (doppio anello benzenico con lo iodio in varie posizioni). Questi mdc li sfruttiamo al

meglio in TC perché data la velocità con cui queste macchine acquisiscono le immagini, possiamo sfruttare sia

la fase vascolare che la fase parenchimale del mdc presente rispettivamente nei vasi e nel parenchima. !

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Va fatta una categorizzazione dei pazienti, cioè oltre alla clinica dobbiamo capire di che paziente stiamo

parlando. Questo è molto importante anche nel paziente in cui riscontriamo ad esempio una lesione epatica e

dobbiamo capire se è benigna o maligna:!

PAZIENTE NON ONCOLOGICO: definiamo delle lesioni benigne come ad esempio l'angioma, l'adenoma o

• l'iperplasia nodulare focale;!

PAZIENTE CIRROTICO: quando vediamo una lesione in genere è riferibile ad un HCC;!

• PAZIENTE ONCOLOGICO: dobbiamo capire se la lesione epatica è benigna oppure se è una metastasi da

• una lesione primitiva (carcinoma broncogeno, carcinoma del colon retto ecc) oppure è una lesione primitiva

maligna come un colangiocarcinoma.!

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Quando parliamo di paziente oncologico dobbiamo sempre fare riferimento, per l'inquadramento preciso, ad

una metodica d'immagine che in un'unica soluzione, cioè in un'unica seduta, mi dia una risposta sulla possibile

presenza di una patologia primitiva, ma anche su lesioni a distanza. La TC è in questi casi l'esame di

riferimento. La risoluzione spaziale e di contrasto sono molto basse nell'esame senza mdc, per rafforzare il

potere della TC devo utilizzare il mdc. Con la TC, data la velocità di acquisizione, possiamo bloccare il mdc in

una fase arteriosa. Nel parenchima epatico possiamo identificare delle lesioni. La TC ci dice che poiché

queste lesioni sono identificabili in fase arteriosa sono lesioni ipervascolarizzate. Non riusciamo a dare un

nome a questa lesione, cioè non sappiamo se sono lesioni benigne o maligne, quindi è utile capire come si

comporta il mdc in una fase successiva. In fase portale il passaggio del mdc nelle lesioni può essere rapido

(quindi la lesione perde rapidamente il mdc, e rispetto al parenchima è diventata più grigia perché ha perso il

suo enhancement), oppure può essere lento (quindi la lesione perde lentamente il mdc). Quando perde

rapidamente il mdc può delineare un ring periferico che ci indica (compatibilmente con la clinica) un HCC. !

!

Se la lesione focale epatica l'abbiamo trovata, tramite ecografia, in un paziente giovane, l'indagine successiva

sarà un RM (per evitare il rischio dell'esposizione ai raggi e i rischi relativi al mdc). Nel paziente oncologico

invece sarà indicata una TC per l'eventuale stadiazione. !

!

Gli effetti collaterali legati alla somministrazione del mdc possono essere banali (manifestazioni cutanee,

manifestazioni generali lievi, manifestazioni sistemiche conclamate, più o meno gravi) o, in una limitata

percentuale di casi, possono essere letali. I pazienti che riferiscono allergie ai farmaci o a pollini ecc possono

7 di 53

comunque fare esami contrastografici ma dobbiamo seguire particolari precauzioni (terapie desensibilizzanti

che vengono effettuate qualche giorno prima con l'impiego di cortisonici). !

!

In conclusione la TC dà giudizi diagnostici conclusivi per quello che attiene l'identificazione e l'estensione della

lesione e la sua caratterizzazione. Quando consideriamo la scala numerica di Hounsfield possiamo avere

informazioni anche quantitative, cioè la possibilità di andare ad ottenere per ogni distretto anatomico un

numero corrispondente alla densità di quella struttura. !

!

La TC, attraverso dei programmi, riesce a mettere insieme delle immagini assiali e quindi ad ottenere

ricostruzioni di o tridimensionali. Con questo tipo di indagine, e quindi sfruttando la dinamica del mdc, grazie

alla velocità delle apparecchiature, possiamo valutare l'aspetto densitometrico e come il mdc si muove nel

parenchima normale e nella lesione e di dire che questa lesione è un HCC. !

!

Con l'utilizzo del mdc abbiamo la possibilità di rafforzare la capacità diagnostica delle metodiche di imaging e

di esprimere giudizi oltre che sull'identificazione, anche sulla caratterizzazione delle lesioni. !

!!

La cosiddetta finestra per il mediastino ci consente di valutare le strutture mediastiniche che sono state

esaltate (arterie polmonari, aorta, vena cava superiore) dalla somministrazione del mezzo di contrasto

altrimenti non sarebbe stato possibile ottenere questo tipo di immagini e reperire queste informazioni.

!

La TC è una metodica di stadiazione in tutti i tumori. Noi sul referto, in alcuni casi, scriviamo anche il tipo

di neoplasia. La TC è la metodica che in questo momento risponde ai quesiti che ci pone il clinico cioè capire

se c’è lesione, se la lesione è una lesione circoscritta, oppure infiltra le strutture adiacenti, dopodiché valutare i

linfonodi loco regionali e il parametro M, le metastasi a distanza. Il nostro TNM è pienamente soddisfatto in

quanto riusciamo a dare tutte le informazioni per capire il tipo di trattamento che va effettuato. Chiaramente

l’esame va esteso all’addome perché, ad esempio, il tumore del polmone come prima sede a distanza dà

metastasi ai surreni e, mediante la TC, riusciamo a valutare la presenza di queste lesioni, poi eventuali altre

lesioni a carico di parenchimi addominali o la valutazione di tutto il distretto addominale sia peritoneale che

retroperitoneale.

!

Dunque questo è un esame che ci dà in pochi secondi tutte le informazioni che ci vengono richieste dal clinico;

però nella TC, oltre alle problematiche che possono venire dalla somministrazione del mezzo di contrasto

(perché tutti i mezzi di contrasto che usiamo in tomografia computerizzata contengono iodio) ci sono delle

problematiche che derivano dal fatto che noi usiamo una metodica di imaging che impiega radiazioni

ionizzanti. Con una TC multifasica noi diamo una dose di radiazioni al paziente che più o meno corrisponde a

2000 radiogrammi del torace, cioè una dose di radiazioni elevatissima. Ottimizzando invece la tecnica

passiamo a 20 minisievert, sempre comunque dosi elevate che corrisponde a 1000 radiogrammi del torace.

!

Ecco perché quando andiamo a costruire l’iter diagnostico, prima di dire TC dobbiamo sempre sapere che la

TC utilizza radiazioni ionizzanti e mezzi di contrasto. Questo significa che se in un paziente giovane che aveva

eseguito un’ecografia del fegato noi dobbiamo decidere se valutare la lesione epatica con la TC o con la RM,

è chiaro che è meglio effettuare una RM.

!!

! ECOGRAFIA

L’ecografia è una metodica di imaging che utilizza ultrasuoni, cioè onde acustiche con una frequenza

superiore a 20.000 cicli al secondo (non udibili dall’orecchio umano). Nella pratica clinica noi usiamo

frequenze variabili da 1 a 20 MHz ma nella realtà le sonde che troviamo, che usiamo nella routine, sono sonde

che hanno una frequenza variabile da 3.5 a massimo 5 MHz, sono frequenze variabili, che vengono utilizzate

per lo studio per esempio di un addome superiore o di altri organi.

!

Man mano che alziamo la frequenza, e si arriva quindi a 7.5 massimo 10 MHz, queste onde vanno meno in

profondità quindi le usiamo per studiare gli organi superficiali come ad esempio la tiroide. Per lo studio della

tiroide usiamo sonde ad alta frequenza, con una variabilità tra i 7.5 e i 10 MHz. Aumentando la frequenza

degli ultrasuoni riduciamo la loro propagazione in profondità. Aumentare la frequenza significa studiare organi

più superficiali, ridurre la frequenza significa studiare organi più profondi.

! 8 di 53

Abbiamo un monitor collegato all’apparecchiatura, una tastiera alfa numerica e all’apparecchiatura è collegato

un filo sulla cui estremità c’è il cosiddetto trasduttore che è lo strumento che noi appoggiamo sul corpo del

paziente. Questo filo è connesso all’apparecchiatura che è a sua volta connessa ad un monitor. Ora questo

trasduttore o sonda ecografica, emette e riceve ad una determinata frequenza gli ultrasuoni. C’è un materiale

smorzante, due elettrodi, un accoppiatore acustico e un cristallo piezoelettrico.

!

Con l’ecografia non possiamo studiare tutto, esistono dei limiti dell’ecografia legati fondamentalmente a due

componenti: aria e osso. Questo serve per capire come e se dobbiamo usare l’ecografia.

!

Quando andiamo a studiare la regione epigastrica, abbiamo la possibilità di sfruttare una finestra acustica,

un settore che noi dobbiamo andare a cercare dove non c’è osso. Dobbiamo evitare l’osso. Tutto ciò che è al

di là dell’osso è finestra acustica; cioè, se dobbiamo fare lo studio dell’emitorace per capire se c’è versamento

pleurico, la nostra finestra acustica sarà il settore intercostale. Analogamente a livello epigastrico, poiché non

c’è osso, abbiamo già una finestra acustica. Il problema è che in regione epigastrica noi possiamo trovarci, e

ci troviamo spesso nella pratica clinica, nell’altro elemento che limita la propagazione degli ultrasuoni, cioè

l’aria perché anche l’aria non consente la trasmissione. Se il paziente ha un’iperdistensione gastrica non

riusciamo a vedere cosa c’è sotto la componente gassosa, aerea. Quindi i limiti dell’ecografia sono

essenzialmente aria e osso.

!

Nella pratica clinica, per lo studio del pancreas, non è sempre dirimente l'ecografia perché il pancreas ha la

testa localizzata nella “c” duodenale, e li c’è aria, per cui non vediamo la testa. Quindi, per esempio, un dolore

in sede epigastrica può essere una pancreatite; la pancreatite ha come causa nella maggior parte dei casi una

litiasi delle vie biliari, cioè un calcolo che dalla colecisti è stato espulso nell’epatocoledoco, si ferma nel tratto

distale e determina la pancreatite. Con l’ecografia il tratto distale dell’epatocoledoco, che è la parte che noi

dobbiamo andare a studiare in maniera particolarmente precisa, nel 30-40% dei casi non riusciamo a valutarlo

per via dell’aria interposta e, non riuscendo a valutarla, non riusciamo neanche a dire se c’è un calcolo.

!

Quindi, l’iter prevede (in caso di dolore in sede epigastrica):

esame diretto;

• ecografia, che nel 30-40% non ci dà informazioni sul tratto distale dell'epatocoledoco;

• metodica di imaging successiva che potrebbe essere anche RM, se esiste ad esempio una dilatazione delle

• vie biliari intraepatiche rilevata ecograficamente perché il fegato noi lo studiamo bene, non c’è aria

interposta. Potrebbe essere una RM con in particolare uno studio ColangioWirsungRM.

!

Qual è il risultato finale dell'ecografia? Ad esempio appoggiando la sonda trasversalmente in ipocondrio

destro, parte il fascio e gli ultrasuoni residui di ritorno, che non sono stati assorbiti, vengono registrati dalla

sonda ecografica e grazie anche ad algoritmi matematici, in tempo reale, gli echi di ritorno vengono trasformati

in immagini.

!

I vasi contengono liquido, così come le cisti contengono liquido, non assorbono ultrasuoni e quindi noi diciamo

che una struttura vascolare, così come una struttura liquida di tipo cistico, è ecograficamente ANAECOGENA,

cioè non ci sono echi nel contesto di questa componente liquida, differentemente da quello che avviene per

esempio per il parenchima epatico.

L’immagine ecografica è la rappresentazione elettronica su un monitor di punti di formazione di echi di ritorno

prodotti dal transito nella sezione corporea di onde ultrasonore; ogni eco è rappresentato da un punto di

luminosità proporzionale alla sua intensità.

!

Da questo estremo si passa all’estremo opposto con lesioni o anche strutture che, differentemente dai liquidi,

assorbono gli ultrasuoni e quindi assorbendo ultrasuoni significa che queste lesioni appariranno non più

anaecogene (che non assorbono) ma assorbendo possono essere IPOECOGENE come nel caso del fegato,

o IPERECOGENE (come nel caso dell’angioma).

!

Per lo studio dell'encefalo non è indicata l'ecografia perché l'osso fa da sbarramento. !

Esistono delle indicazioni per lo studio del torace con l'ecografia? L'indicazione potrebbe essere per valutare il

versamento pleurico, quando il clinico vuole sapere quale deve essere l'interspazio costale attraverso cui deve

posizionare il drenaggio. !

Per quanto riguarda l'apparato gastroenterico esiste un forte limite dato dall'aria e quindi vengono a crearsi

immagini dubbie che in alcuni casi possono anche portare ad altre indagini (TC) in pazienti che in realtà non

hanno patologie. !

Dunque l'apparato gastroenterico, l'encefalo e il torace sono distretti in cui l'ecografia non ha indicazione come

indagine di primo livello. ! 9 di 53

Altre indicazioni sono lo studio della prostata per via trasrettale, o degli organi pelvici nella donna con

l'ecografia transvaginale. L'ecografia endoscopica nello studio del tratto gastroenterico utilizza sonde che

vengono abbinate ad endoscopio e sono sonde ad alta frequenza; questi esami danno una valutazione della

mucosa e degli strati della parete. !

!

L’ecografia con mezzo di contrasto ha un limite: con questi mezzi possiamo documentare unicamente la fase

vascolare. Quindi, questo significa che non abbiamo una semeiotica ecografica sovrapponibile a quella di

riferimento che è quella della TC e della risonanza magnetica. Cioè per caratterizzare una lesione focale

epatica devo valutare questa lesione:

in una fase arteriosa (capire se è vascolarizzata o non);

• in una fase venosa;

• in una fase tardiva di equilibrio, parenchimale, a cinque minuti.

!

Questi passaggi con l’ecografia non li posso effettuare perché quando il mdc arriva nella lesione che studio, il

fascio lo rompe e non lo posso valutare nello spazio extracellulare e quindi nella fase parenchimale. Questo è

un altro limite della ecografia con mezzo di contrasto. L’eco con mezzo di contrasto ci dice solo se la lesione è

o meno vascolarizzata, ma questo non ci basta per fare la nostra caratterizzazione.

!

Altra applicazione dell’ecografia:

Possibilità, nella pratica clinica, di utilizzare sonde a bassa frequenza (1 MHz), anche in assenza di

• finestra acustica, per lo studio dell’encefalo nel bambino. Tanto più bassa è la frequenza tanto

maggiore è la capacità di penetrazione.

Applicazioni per lo studio di organi pelvici con sonde endocavitarie (per la valutazione e stadiazione del

• carcinoma del retto).

Studi di parete per una più precisa stadiazione del paramentro T; vado a valutare il grado di estensione

• intraparietale di una neoplasia anche a livello di colon, esofago, stomaco ecc…

Applicazioni più specifiche con la possibilità di studiare anche i vasi (sonde da 20 MHz) e valutare

• eventuali alterazioni della parete, ma questo non viene fatto in tutti i centri.

Applicazioni interventistiche che possono essere usate per prelievi cito-istologici o di materiale liquido

• da sottoporre poi ad esami chimico-biochimici, colturali, citogenetici.

Impiego del mezzo di contrasto che oltre ad iniettare in vena possiamo iniettare in organi cavi o cavità

• patologiche.

Indicazioni terapeutiche: per esempio la possibilità sotto guida ecografica di identificare una lesione, di

• inserire un drenaggio; nefrostomie; ipertermia a radiofrequenza ecoguidata (viene usata in alcuni

tumori per andare per esempio a fare una termoablazione del carcinoma renale).

Iniezioni mirata di antibiotici chemioterapici, antiblastici o di sostanze similradioattive.

• !

!

RISONANZA MAGNETICA!

La macchina ha una configurazioni analoga all’apparecchiatura TC; è fatta da una parte al cui interno ci sono i

motori. Poi c’è il tavolo, che per alcune RM è mobile, e la possibilità di eseguire ad alto campo una RM

TOTAL BODY. A Perugia, attualmente questa possibilità non c’è.

!

Il paziente è posizionato sul tavolo. Il tavolo con il paziente va all’interno del settore magnetico, gantry, e là è

posizionato al centro del campo magnetico. Il campo magnetico va a 1.5 a 3 T (Tesla). Andiamo a misurare i

protoni dell’idrogeno. Se devo studiare il distretto anatomico con campo magnetico di 1.5 T posso misurare

solo una parte dei protoni dell’idrogeno complessivi (solo 2 di 10 protoni). Aumentando l’intensità del campo

magnetico riesco a misurare il doppio dei protoni dell’idrogeno che costituiscono un determinato distretto

corporeo all’interno di un tessuto o di una lesione.

!

I protoni dell’idrogeno, nel momento in cui noi posizioniamo il paziente nel campo magnetico, da disorientati si

orientano lungo l’asse longitudinale. Da qui dobbiamo estrapolare un segnale andando a misurare parte di

questi protoni dell’idrogeno che, posizionando il paziente nel campo magnetico, sono orientati verso l’asse z.

!

Allora introduciamo le misure della RM: i cosiddetti “tempi di rilassamento”. Il tempo di rilassamento è una

misura del tempo richiesto ai protoni per tornare alle condizioni di equilibrio iniziali, grazie alla cessione di

energia al microambiente circostante. L'intensità del segnale di risonanza è direttamente proporzionale alla

densità protonica (DP) dei nuclei di idrogeno contenuti in un tessuto, e alla velocità di recupero della

magnetizzazione longitudinale (T1) o trasversale (T2) alla fine dell'impulso. In T1 i liquidi e le molecole poco

idratate (tessuto fibrotico) oscillano ad una frequenza rispettivamente maggiore e minore di quella dei nuclei di

10 di 53

idrogeno, lo scambio di energia avviene più lentamente e il ripristino della magnetizzazione longitudinale è

lento, con scarso segnale finale (T1 lungo, ipointensi). Le molecole lipidiche appaiono invece iperintense

poiché hanno una frequenza di oscillazione vicina a quella dell'idrogeno, e quindi un T1 breve (iperintensi).

!

Il tempo di rilassamento T2 (trasversale) descrive la velocità di riduzione della magnetizzazione trasversale

dopo la cessazione di un impulso. Tanto più lungo è il T2 di una sostanza, tanto più è intensa la sua immagine.

Ad esempio i liquidi, possedendo un T2 lungo, appaiono iperintensi, mentre i tessuti solidi, ricchi di

macromolecole (fibrosi, osso corticale), hanno un grado di omogeneità magnetica inferiore che causa un

dissipamento più rapido della magnetizzazione, cioè un breve T2 ed un segnale ipointenso.

!

T1 pesate: velocità di recupero dalla magn. longitudinale: T2 pesate: velocità di recupero dalla magn. trasversale:

liquidi: T1 lungo, ipointense (acqua libera); liquidi: T2 lungo, iperintensi (anche tessuto adiposo);

• •

tessuto adiposo: T1 breve, iperintenso (acqua legata). solidi T2 breve, ipointensi.

!

• •

Facciamo un esempio: paziente che deve essere sottoposto a RM della pelvi, al centro del campo magnetico

ho posizionato la pelvi. Devo misurare il T1. Applico una radiofrequenza a 90°. I protoni dell’idrogeno orientati

sull’asse z, in un campo magnetico di 1.5 T, subiscono magnetizzazione longitudinale, e vengono portati sul

piano trasversale. A questo punto cessa la radiofrequenza e tutti i protoni ribaltati produrranno un segnale.

Saltano fuori due intensità di segnale che sono il nero e il bianco.

!

Noi abbiamo applicato l’impulso di radiofrequenza ed evidentemente i protoni che io ribalto dall’asse

longitudinale al trasversale hanno impiegato un tempo diverso per ritornare da y a z e quindi ci hanno dato un

segnale diverso (in relazione alla presenza di acqua libera o acqua legata).

!

Quando il segnale cessa i protoni dell’acqua libera, per andare a determinare un segnale, devono ritornare sul

piano longitudinale. Quello che io misuro è il segnale proveniente da protoni dell’idrogeno che messi sul piano

trasversale in un tot tempo recuperano la loro posizione iniziale.

!

E’ quindi chiaro che se io devo determinare i tempi di recupero, l’acqua libera e l’acqua legata hanno tempi

diversi. Questo perché i protoni dell’idrogeno dell’acqua libera torneranno alla loro posizione iniziale uno alla

volta. Quindi il tempo di rilassamento T1 dell’acqua libera è un tempo di rilassamento lungo perché il tempo

che impiegano i singoli protoni sono maggiori rispetto all’acqua legata. E quindi il segnale che io vado a

rilevare è un segnale ipointenso. Il recupero da parte dei protoni dell'acqua libera dalla loro posizione iniziale

sull’asse z è più lungo rispetto all’acqua legata. Se l’acqua è legata, i protoni torneranno nella loro posizione

iniziale in un tempo nettamente inferiore. L’acqua legata (il grasso) ha un tempo di rilassamento T1 breve,

sarà quindi iperintensa. Il T1 lungo è liquido, l’acqua libera; il T1 breve è il grasso (acqua legata).

!

A noi la RMN serve per andare a fare anche, per quanto possibile, una tipizzazione tissutale cercando di

capire se una lesione è liquida o solida o per esempio se è a contenuto adiposo.

!

In caso di immagini T2 pesate, si misura il tempo di rilassamento dei protoni dopo ribaltamento sul piano

trasverso a 180°. Applico quindi un impulso, una radio frequenza non più di 90 ma di 180º. I protoni

dell’idrogeno si portano dall’asse longitudinale all’asse trasverso; fermo l’impulso di radio frequenza è c’è il

recupero come per il T1, chiaramente in un tempo differente. Nel T2 il grasso rimane iper, mentre il liquido va

da ipo a iper. Abbiamo la possibilità di usare un’altra sequenza (soppressione del grasso) che poi è quella che

ci consente di discriminare, di identificare la componente ematica, distinguendola dall’adiposa.

!

Esempio: l’acqua libera, la cisti, l’urina è ipo in T1 con tempo di rilassamento T1 lungo, ed è iper in T2; però se

mi trovo di fronte ad una lesione epatica ipo/iper non posso dire se è una cisti o un emangioma perché anche

l’emangioma, come la cisti, ha un tempo di rilassamento lungo e appare ipo in T1 e iper in T2; per discriminare

la cisti dall’angioma devo usare un mezzo di contrasto paramagnetico cioè devo accorciare il T1.

Se riesco, dopo il morfologico, ad eseguire un esame con mezzo di contrasto, riesco a rilevare

l’accorciamento del T1 e quindi riesco a caratterizzare la lesione (dopo mdc apparirà iper anche in T1 se

vascolarizzata, quindi possiamo avere un'idea della vascolarizzazione o meno della lesione: dd tra lesione

cistica a contenuto ematico e lesione solida vascolarizzata).

! !

!

! 11 di 53

TORACE!

!

L'esame maggiormente eseguito nella pratica clinica è l'RX del torace. Si esegue in ortostasi e in inspirio, nelle

proiezioni classiche: postero-anteriore e latero-laterale (generalmente appoggiando il lato sx alla cassetta

radiografica). !

Quando andiamo a valutare un esame radiografico standard del torace dobbiamo raccogliere i dati clinici del

paziente, e dobbiamo valutare i criteri di caratterizzazione del torace. In base al maggiore o minore

assorbimento abbiamo la possibilità di differenziare, per esempio, il parenchima polmonare radiotrasparente e

nel suo contesto riusciamo a delineare il disegno polmonare (sono le strutture vascolari intraparenchimali);

diamo un giudizio sulla simmetria del polmone dx e del sx. Quindi i criteri da valutare sono: !

- simmetria dei capi claveari;!

- distanza tra gli spazi costali;!

- trama broncovascolare;!

- allineamento delle strutture mediastiniche;!

- seni costo-frenici;!

- linee mediastiniche;!

- rapporto cuore/torace (il cuore deve essere meno del 50% del torace);!

- se l'esame è stato eseguito in fase inspiratorio corretta (in fase espiratoria le basi polmonari proiettandosi

più in alto potrebbero creare un artefatto e farci pensare ad uno stato disventilativo della base. Il profilo degli

emidiaframmi diventa importante per capre se il torace è stato eseguito in inspirio corretto o no. In genere

consideriamo il livello dei profili emidiaframmatici giungere a livello degli archi anteriori della 7ª-9ª costa). !

!

Dunque l'RX del torace ci dà informazioni per quanto riguarda le alterazioni del parenchima polmonare,

l'alterazione della regolare radiotrasparenza del disegno polmonare bilaterale, da un un punto di vista

bidimensionela PA ma anche LL. Oltre a valutare il parenchima polmonare noi riusciamo a valutare eventuali

alterazioni del mediastino; in questo caso l'esame di secondo livello sarà una RM perché il contrasto intrinseco

delle strutture mediastiniche consente alla RM di poterle differenziare anche senza mdc. Il paziente in cui si

riscontra il nodulo polmonare è un paziente che deve effettuare una TC.!

!

Sulla proiezioni PA possiamo visualizzare le varie linee mediastiniche: la deformazione di una di queste linee

significa che il paziente sicuramente ha una patologia mediastinica e quindi si passa alla RM. !

!

L'esame radiologico può essere normale e non esprimere presenza di lesioni, oppure può mostrare lesioni

parenchimali; in questo caso dobbiamo dire quale sia la sede e eventualmente i segni/sintomi associati

(versamento pleurico, opacità parenchimale, area di atelettasia, nodulo polmonare). !

!

SEGNO DELLA SILHOUETTE: quando due organi della stessa densità sono in contatto e non è possibile

distinguere i confini di ciascuno. Con l'impiego della TC lo consideriamo poco perché è un segno che ci

consente, quando abbiamo a disposizione un'unica incidenza (AP), di dire se è una struttura o un'alterazione

di parenchima che si trova anteriormente o posteriormente rispetto ad altre strutture. Se per esempio il profilo

cardiaco del ventricolo sx (3° arco sx) è cancellato, diremo che la lesione è localizzata anteriormente (il

ventricolo sx ha una localizzazione anteriore). Se esiste una deformazione di una linea paravertebrale

sappiamo che questa è posteriore e quindi la lesione sarà posteriore. Questo segno risultava valido prima

dell'avvento della TC perché quando vediamo sul torace un'opacità che maschera un profilo ventricolare la

segnaliamo senza specificare se è anteriore o posteriore perché comunque l'esame di secondo livello sarà

una TC. !

!

SEGNO DEL BRONCOGRAMMA AEREO: valuta la pervietà dei bronchi presenti in un'area con

addensamento polmonare. Ci dà la possibilità di visualizzare, nel contesto di un'area circoscritta, la presenza

di alterazioni della trasparenza polmonare. Ci sono diverse cause che possono determinare l'ostruzione

bronchiale prossimale, e quindi l'atelettasia: carcinoma broncogeno, masse che comprimono i bronchi,

linfonodi di dimensioni aumentate, corpi estranei... !

!

Nel caso di un opacamento massivo il clinico vuole sapere se si tratta di una massa o di un versamento

pleurico. Quello che consideriamo per dire se è un paziente che ha una semplice atelettasia o un qualcosa

(solido o liquido) che occupa l'emitorace è la posizione delle strutture mediastiniche, che saranno spostate in

12 di 53

caso di versamento pleurico o un'atelettasia (che potrebbe anche essere dovuta a un processo espansivo). In

questi pazienti l'esame diretto del torace (RX) è l'esame di primo livello per poi effettuare l'esame successivo

cioè la TC per capire cosa c'è sotto questa estesa alterazione della trasparenza polmonare. !

Se mettiamo in evidenza la presenza di un'alterazione della trasparenza potrebbe esistere una componente

liquida che occupa in misura diversa gli alveoli polmonari. Quando gli alveoli sono completamente occupati

dalla componente liquida si parla di addensamento parenchimale che dobbiamo distinguere dalla opacità

che è sempre un'alterazione della trasparenza polmonare, ma facciamo riferimento non a processi flogistici

(quale l'addensamento polmonare), ma a processi di natura neoplastica e nell'ambito di questi dobbiamo

distinguere quelli benigni da quelli maligni. !

!

Si parte dall'RX torace: se riscontriamo un'opacità, la cui sede sia riferibile ad un lobo polmonare, nel

paziente giovane l'iter diagnostico si ferma all'RX, si fa terapia antibiotica, si valuta la sintomatologia

(regressione della febbre e della dispnea). Data l'età del paziente non è necessario eseguire RX di controllo

ma ci basiamo solo sui dati clinici e sull'esame obiettivo. In pazienti con età avanzata (già sopra i 50 anni),

non si fa terapia antibiotica, ma si procede con l'iter diagnostico, effettuando una TC, prima senza mdc poi

con, per aver la possibilità di determinare le dimensioni, i contorni, in maniera più accurata, della lesione e in

più per avere idea dei rapporti che questa lesione contrae con le strutture circostanti vascolari: abbiamo la

possibilità di confermare quello che ci dice il radiogramma del torace, di fare anche una stadiazione della

lesione, andare a definire quelli che sono i criteri di resecabilità o no della lesione. !

!

TOSSE: dobbiamo prima di tutto distinguere la tosse cronica da quella acuta.!

L'iter diagnostico per il paziente la cui sintomatologia è dominata dalla tosse prevede: !

valutazione dei dati clinici ed anamnestici del paziente;!

• esame obiettivo;!

• esame dell'espettorato; !

• visita ORL per escludere una patologia dei seni paranasali perché potrebbe avere una sinusite;!

• esame radiologico in duplice proiezione (LL e semiassiale) del cranio per mettere in evidenza i seni

• paranasali (un opacamento dei seni paranasali o un ispessimento mucoso ci fanno pensare a una

sinusopatia). Se l'esame radiologico non è stato dirimente e rimane il sospetto clinico allora facciamo una TC

senza mdc dei seni paranasali, ma dobbiamo considerare che il fascio in questo caso incide sui globi oculari.

Se la TC conferma la sinusite l'iter si ferma, altrimenti si fa la radiografia del torace;!

RX torace nella duplice proiezione (PA e LL). Questa ha una sensibilità bassa rispetto alla TC: la patologia

• che potrebbe essere causa della tosse può passare inosservata all'esame radiologico; patologie interstiziali

potremmo sospettarle con la radiologia del torace; potremmo non riconoscere noduli in sede retrocardiaca o

ilare e quindi nel sospetto si passa alla TC. !

!

La tosse potrebbe essere causata da patologie mediastiniche, quindi l'esame di prima istanza è RX torace,

che sulla scorta di alterazioni delle linee mediastiniche può indicare l'esame successivo che è la RM, la quale

grazie all'elevata risoluzione di contrasto può identificare in modo accurato le strutture mediastiniche (perché

hanno un diverso comportamento dei segnali). Bisogna considerare che i tempi di attesa sono più lunghi

rispetto a quelli della TC; quindi in genere dopo RX torace si passa ad un esame TC. In un paziente giovane è

bene aspettare i tempi d'attesa lunghi della RM per evitare le radiazioni della TC. !

!

Più difficile è la valutazione delle patologie interstiziali: potremmo sospettarle con la radiografia del torace,

data la più bassa sensibilità nella identificazione, potremmo anche non riconoscere i noduli in sede

retrocardiaca o ilare, e quindi nel sospetto si passa alla TC. !

!

DISPNEA: le cause possono essere di pertinenza dell'apparato respiratorio per esempio un ostruzione delle

vie aeree o una diminuzione della compliance polmonare o toracica; insieme a questi possiamo ritrovare

cause attribuibili all'apparato cardiovascolare. ! 13 di 53

Una patologia che valutiamo in emergenza e con la quale ci confrontiamo praticamente quasi tutti i giorni è la

tromboembolia polmonare che vede nella dispnea uno dei sintomi principali. In questo caso si fa RX del torace

nella duplice proiezione PA e LL (in appoggio SN) per la valutazione dei campi polmonari. !

La dispnea riconosce diverse cause: !

quando la dispnea è di pertinenza di una patologia toracica può riconoscere una causa parenchimale,

• possiamo ritrovare l'addensamento parenchimale broncopneumonico, possiamo trovare una patologia

neoplastica ecc. !

dispnea cardiovascolare: si riscontra nel paziente in cui sospettiamo una tromboembolia polmonare. Questa

• patologia attualmente viene valutata in emergenza e vede nella TC l'esame di prima istanza, bypassando

RX torace, perché nel paziente con tromboembolia polmonare l'RX del torace in un'elevata percentuale di

casi potrebbe essere negativa. Oltre a questo tipo di dispnea potremmo averla in caso di edema polmonare

acuto che differisce dalla tromboembolia perché va indagata con una RX torace sia per confermare l'ipotesi

clinica che per valutare l'evoluzione della patologia perché l'aspetto dell'edema polmonare è caratteristico

all'esame radiologico: presenza di estesi addensamenti parenchimali.!

!

TROMBOEMBOLIA POLMONARE: si parte sempre dal dato clinico che è la dispnea, che è l'elemento

dominante. Si fa una valutazione dei dati di laboratorio, in caso di pazienti ospedalizzati abbiamo la possibilità

di andare a valutare la clinica, e eventualmente fare l'ecografia degli arti inferiori che può mettere in evidenza

la TVP, è chiaro che la diagnosi dovrebbe e potrebbe essere quella di una TEP. L'esame di prima istanza è la

TC. L'iter diagnostico a cui si faceva riferimento prima dell'avvento della TC multistrato (cioè delle macchine

veloci in grado di acquisire torace e addome in pochi secondi e quindi la possibilità di andare a sfruttare in

maniera ottimale la fase arteriosa delle arterie polmonare; e che ci dà anche la possibilità di acquisire

immagini dagli arti inferiori per confermare subito l'ipotesi di TVP) era lo studio del D-dimero che quando

supera i 500 microgrammi/litro è fortemente sospetto per una TEP.!

!

Alcuni autori consigliano un'ecografia degli arti inferiori che ci può dare la possibilità di rafforzare ulteriormente

il sospetto di TEP quando esiste l'occlusione trombotica di vasi venosi profondi. Quando l'ecografia mette in

evidenza una TVP si passa alla TC del torace. !

!

La TC poteva mettere in evidenza (con i limiti di estendere l'esame, data la velocità di acquisizione lenta di

queste macchine multistrato, agli arti inferiori) una TEP, quindi occlusioni trombotiche nelle strutture vascolari

arteriose polmonari. L'esame angiografico attualmente non ha un ruolo diagnostico ma un ruolo terapeutico

(angiografia interventistica). Le TC multistrato, data la quantità delle immagini, hanno completamente sostituito

questa metodica d'imaging da un punto di vista diagnostico. Nell'ambito della clinica oltre al dolore toracico la

sintomatologia clinica può essere dominata dalla dispnea improvvisa e dal dolore toracico. !

!

Nella letteratura e anche nella pratica clinica sappiamo che con la radiologia convenzionale possiamo andare

ad identificare degli aspetti semeiologici che possiamo ritrovare nella TEP (tipo l'oligoemia, cioè la diminuzione

della vascolarizzazione e della trasparenza, cioè l'assenza del disegno polmonare dal lato in cui esiste

l'occlusione trombotica massiva dell'arteria polmonare, o un'amputazione dell'arteria polmonare all'ilo o

opacità periferiche). Nel caso in cui il paziente sia affetto da una TEP massiva, allora potremmo mettere in

evidenza quegli aspetti; comunque dopo RX torace il nostro esame di riferimento è la TC (con cui possiamo

coprire ampi volumi, anche tutto il corpo in pochi secondi, con una qualità di immagine elevata da un punto di

vista della risoluzione spaziale e anche dal punto di vista della risoluzione di contrasto, cioè la possibilità di

differenziare strutture con diversa densità. Quindi utilizzando tecniche di ricostruzione abbiamo la possibilità di

fare diagnosi in maniera rapida e accurata con le macchine multistrato).!

!

Con la TC si evidenza che un certo ramo dell'arteria polmonare presenta un difetto di riempimento, una

ipodensità che altera parzialmente il lume e quindi abbiamo la possibilità di fare diagnosi di TEP. !

!

Attualmente cosa possiamo ottenere con la TC? Utilizzando strati sottili (2-3 mm), possiamo acquisire il nostro

volume a coprire tutto il torace, dopo di che con dei software che sono installati sulle consolle di ricostruzione,

ricostruire in pochi secondi l'immagine. Con la MIP (maximum intensity projection), cioè una tecnica che fa

riferimento a quei distretti, ambiti, settori dove c'è il mdc che hanno elevata densità, abbiamo la possibilità di

mettere in evidenza, oltre ai rami principali dell'arteria polmonare, anche i rami lobari, i rami segmentali,

subsegmentali, fino ad arrivare ai rami più sottili e millimetrici alla periferia del polmone. Possiamo trovare un

trombo che appare come ipodenso rispetto alla spiccata iperdensità del mdc.! 14 di 53

La TC è la metodica di riferimento e la diagnosi la facciamo quando riscontriamo un difetto di opacizzazione,

un difetto di riempimento espressione dell'occlusione trombotica parziale o completa anche di rami secondari. !

!

Abbiamo la possibilità di far capire al clinico l'estensione e l'entità della TEP fornendo questo tipo di imaging,

sfruttando la isotropia, cioè la possibilità di mettere in evidenza sui piani di ricostruzione sagittali o coronali,

con lo stesso dettaglio del piano assiale, l'estensione della TEP. !

!

Insieme alla occlusione trombotica di un ramo o di rami lobari o segmentali o subsegmentali ci sono alterazioni

del parenchima polmonare che possiamo riscontrare in associazione a un versamento pleurico o a

un'atelettasia del lobo polmonare adiacente il versamento. !

!

Attualmente facciamo l'ecografia degli arti inferiori e successivamente TC multistrato. Nei pazienti non

ospedalizzati i radiologi non hanno modo di fare l'ecografia, quindi (in assenza di una diagnosi di TVP già fatta

con l'ecografia) l'esame di scelta é la TC, la quale non si limita unicamente allo studio del torace, deve

comprendere anche l'addome e gli arti inferiori (e lo possiamo fare data la velocità di acquisizione delle

immagini). !

!

In alcuni casi si fa RX del torace, ma questa può essere negativa nel 10% dei casi, ma può fornire dei segni

aspecifici che potrebbero farci fortemente sospettare la TEP ma comunque dopo questo esame va effettuata

una TC.!

!

EMOTTISI: un altro segno che necessita di un iter diagnostico diverso da quello della tosse e della dispnea è

l'emottisi. Questa esiste perché c'è una rottura, un'erosione dei vasi venosi bronchiali, questo significa che,

andando poi a scegliere un iter diagnostico, dobbiamo andare a selezionare una metodica di imaging che ci

identifichi questa rottura. !

Cause che possono determinare questo sintomo: patologie del parenchima polmonare, patologie

cardiovascolari, emofilia, trombocitopenia, sindrome di Goodpasture, neoplasie. !

!

Esempio: il paziente riferisce emottisi; la prima indagine è l’Rx del torace che ci dà la possibilità di mettere in

evidenza l’aspetto dei campi polmonari ed eventualmente identificare la causa dell’emottisi. Trovata

l’alterazione del parenchima polmonare (che può esprimersi in una opacità), si può andare avanti con altri

esami quale ad esempio una tomografia computerizzata. Per il parenchima polmonare la TC è l’esame di

riferimento.

Nella pratica clinica quando il paziente, valutata l'età, è a rischio (per esempio paziente con età superiore ai 50

anni, fumatore, che si presenta con questo sintomo, la prima patologia che dobbiamo escludere è il carcinoma

polmonare), si procede con RX e successivamente TC. Se invece il paziente è giovane, fino a 39 anni, con

tosse, febbre, dispnea, episodi sporadici di emottisi, l'iter è diverso: si fa un esame radiologico; ad esempio

riscontrando delle alterazioni che interessano la lingula, noi non riusciamo a dire se sono strie dovute ad un

esito di un'evoluzione di un focolaio broncopolmonitico o se le strie sono l'espressione di un'altra patologia che

è sottesa al radiogramma del torace. Dopo questo esame qual è la metodica di riferimento per la valutazione

accurata de parenchima polmonare? Non è la RM perché questa a livello del parenchima polmonare ha una

scarsa risoluzione sia spaziale che di contrasto (perché nel polmone c'è 'aria, ci sono i protoni dell'H e quindi il

segnale che otteniamo sul parenchima polmonare con la RM è nero). Rimane la TC: il paziente effettua una

TC con la possibilità di concludere l'iter diagnostico se la diagnosi è precisa.

Bisogna sempre considerare i dati clinici e anamnesici del paziente, perché se fosse un paziente giovane non

fumatore, con febbre ed emottisi, con una lesione unica al campo polmonare inferiore dx, la diagnosi potrebbe

essere quella di una lesione verosimilmente non neoplastica, a maggior ragione se quella lesione è escavata

e presenta un livello idroareo (aspetto tipico dell'ascesso); tuttavia anche un adenocarcinoma può avere un

aspetto analogo e quindi diventa fondamentale il dato clinico-anamnestico.

Se il paziente ha un'età superiore ai cinquanta anni, fumatore, la nostra diagnosi dovrebbe andare verso una

patologia non ascessuale ma verso una patologia neoplastica, verosimilmente ascessualizzata.

L'indagine successiva che si impone in questo caso è la TC: ci conferma la lesione, ci dice che è escavata, ci

dà l'esatta localizzazione e ci dà delle informazioni sul parenchima polmonare che non è normale, ci dice che

l'opacità si associa all'impegno adenopatico cioè ad un ingrandimento linfonodale in sede sottocarenale.

! 15 di 53

Quindi è utile per:

- -

identificazione della patologia; stadiazione della patologia (TNM).

- possibile determinazione della causa;

!

Per la stadiazione il paziente esegue una TC del cranio, dell'addome superiore e inferiore; in questo modo

abbiamo la possibilità di stadiare la patologia e quindi di andare a stabilire il TNM.

Abbiamo detto che l'ascesso si presenta come opacità di massa con una escavazione nel contesto di un livello

idroareo. Anche in questo caso sarebbe utile effettuare un esame TC per capire se l'esatta localizzazione della

lesione e i rapporti che contrae con il mediastino superiore, confermano l'RX. Inoltre la TC potrebbe essere

utile per l'eventuale presenza di pacchetti linfonodali non riconoscibili sull'RX del torace a livello del

mediastino.

Se la TC mette in evidenza una calcificazione, questa può orientare verso la benignità della lesione. Spesso

questi reperti sono occasionali, cioè li possiamo riscontrare per un esame TC che il paziente effettua per un

motivo non inerente una determinata sintomatologia clinica. Dobbiamo valutare la presenza di calcificazioni:

se c'è la calcificazione potrebbe trattarsi di una lesione benigna (amartoma: valutiamo la densità, se negativa

fino a - 150 indica una componente adiposa). Nella maggior parte dei casi la valutazione densitometrica non ci

dà la negatività, e la TC non ci fa vedere la calcificazione.

I contorni irregolari sono generalmente indice di malignità, ma non sempre: ad esempio ci sono metastasi di

pochi millimetri che sono ben delimitate, pur essendo maligne.

Quando ci troviamo difronte al nodulo la diagnosi non è sempre facile perché siamo in una range di patologie

benigne oltre che maligne, ma possiamo trovarci anche di fronte a delle patologie di carattere vascolare

(malformazioni venose, anomala comunicazione tra arterie e vene).

L'esame di prima istanza è l'RX del torace che rileva l'opacità. Non possiamo determinare in questo caso la

natura della lesione per cui si ricorre alla TC. La TC con mdc rileva la natura vascolare della lesione perché

dopo la iniezione del mdc le malformazioni arterovenose semplici presentano un comportamento omogeneo

simile a quello dell'aria (questo ci permette di distinguere lesioni neoplastiche da lesioni di origine vascolare).

L'iter diagnostico in questo caso, dove esiste la probabilità molto alta di una patologia polmonare neoplastica,

indica la necessità di effettuare una biopsia per tipizzare la lesione.

Ci sono polmoniti focali che possono manifestarsi come lesioni polmonari e dobbiamo effettuare una terapia

antibiotica, e ricontrollare il paziente con la TC a distanza di 4 settimane per capire se la lesione è rimasta

invariata di dimensioni o se è scomparsa. Se la lesione è rimasta invariata o è aumentata di dimensioni allora

è necessaria la biopsia che, a seconda della sede della lesione, può essere endoscopica o transtoracica.

La PET non è una metodica radiologia ma rientra nell'ambito delle tecniche della medicina nucleare.

Attualmente, nella stadiazione del carcinoma broncogeno, dopo aver determinato la natura della lesione con la

biopsia e aver effettuato una TC stadiante, viene eseguita una PET (scarsamente specifica) per andare a

determinare la possibile invasione maligna di linfonodi mediastinici. La PET ha elevata sensibilità nel

segnalare i linfonodi patoligici. L'altro motivo per cui viene eseguita la PET è la valutazione dello scheletro

perché risulta essere sede frequente di disseminazione metastatica.

RX --> HRTC --> esame istologico --> eventuali TC total body e PET-TC per la stadiazione.

Con la TC abbiamo la possibilità di dare informazioni al chirurgo che deve escindere il nodulo, circa i rapporti

che il nodulo stesso contrae con le strutture vascolari adiacenti.

POLMONITI VIRALI: si presentano con impegno interstiziale e adenopatia ilare.

- grande opacità ilare

- alterazione del disegno polmonare

- ispessimento dei setti interstiziali di tipo reticolare.

All' RX possiamo mettere in evidenza un addensamento broncopneumonico. Si effettua una terapia

antibiotica. Si ripete RX dopo 4 settimane, se la clinica è regredita stop alle indagini. 16 di 53

EDEMA POLMONARE: interstiziale acuto o cronico, alveolare acuto. Cause: scompenso cardiaco ventricolare

sx, insufficienza renale, ARDS.

L'RX del torace mostra l'ispessimento dei setti e dell'interstizio peribroncovasale. Eventualmente anche

l'ingrandimento cardiaco.

ALVEOLARE: Riempimento degli alveoli da parte di liquido, quindi si realizzano delle opacità simil nodulari.

• INTERSTIZIALE: aspetto reticolare dovuto all'ispessimento dei setti.

L'edema polmonare si gestisce con l' RX non con la TC. L'esame radiologico dà degli aspetti tipici: opacità

interstiziale da impegno alveolare ad ali di farfalla. La densità del parenchima polmonare è alterata perché c'è

una immobilizzazione degli alveoli e dell'interstizio (bilateralmente); c'è anche un versamento pleurico.

BRONCHITE CRONICA: non è una diagnosi radiologica.

ENFISEMA: è una diagnosi radiologica. È una patologia che aumenta la trasparenza polmonare; c'è una

distruzione del parenchima polmonare e si realizza un quadro di oligoemia. L'RX può solo dirci se è presente

enfisema, ma possiamo quantificarlo solo con la TC.

L'appiattimento dell'emidiaframma e la distanza fra due archi costali (che possono essere orizzontali),

esprimono la presenza di enfisema.

La TC ci fa vedere, grazie all'elevata risoluzione spaziale, strutture anatomiche piccole ma anche bolle

millimetriche a livello del parenchima; ci dà la possibilità di dire se c'è l'enfisema anche di minima entità, se è

subpleurico o parasettale o centrolobulare.

PARASETTALE sono bolle aeree subpleuriche, se sono localizzate al parenchima si parla di

CENTROLOBULARI; l'enfisma CENTROLOBULARE è un aspetto che vediamo spesso in TC anche quando

di minima entità. Le bolle in sede SUBPLEURICA vengono dette BLEBS; queste bolle possono rompersi e

dare luogo a un quadro di PNX (presenza di aria nel cavo pleurico). Sono bolle aeree che superano 1 cm di

diametro (in passato quelle inferiori a 1cm venivamo chiamate cisti polmonari ma ora questa distinzione è

superata perché ci sono anche cisti di diametro maggiore di 1 cm).

Se ci sono bolle subpleuriche le dobbiamo tenere in considerazione perché in molti casi passano a uno stato

di PNX che va valutato in urgenza.

ASMA: non è una diagnosi radiologica.

BRONCHIECTASIE: possono determinare un aumento della trasparenza polmonare. Dilatazione irreversibile

delle vie di conduzione dell'aria, in genere associata ad alterazione delle strutture della parete bronchiale

(congenite o acquisitie). Quando l'alveolo si riempie di liquido realizza una opacità e un'alterazione della

trasparenza polmonare che può essere un addensamento, ma può essere anche un riempimento di un bronco

di tipo cistico pieno di muco (DD). Possiamo avere una bronchiectasia che può avere l'aspetto di tipo

cilindrico, vorticoso, ma anche cistico: se la dilatazione è cistica, quindi rotondeggiante, e si riempie di muco,

quando andremo a fare l'esame radiologico vedremo una opacità perché con la radiologia convenzionale non

riusciamo a distinguere il solido dal liquido. Il paziente va alla TC e nella maggior parte dei casi riusciamo a

dire se si tratta di un bronco dilatato ripieno di muco o di un'opacità nodulare che potrebbe essere un

carcinoma (quindi richiede altre indagini). La diagnosi la facciamo con la TC che ha un'elevata risoluzione

spaziale a livello del parenchima polmonare (quando la effettuiamo in strato sottile).

VERSAMENTO PLEURICO:

• non infiammatorio: raccolta nel cavo pleurico di liquido a scarso contenuto proteico, ultrafiltrato plasmatico,

privo di cellule infiammatorie, frequente segno di insufficienza renale, o di cirrosi

• infiammatorio (pleurite): dovuto ad aumento della permeabilità del circolo polmonare, con liquido ricco di

cellule infiammatorie e proteine.

Il clinico vuole sapere se il versamento è liquido o ematico: parto dai dati clinico-anamnestici, cioè se il

paziente giunge in ospedale in seguito ad un trauma toracico e l'esame radiologico evidenza in versamento è

abbastanza probabile che sia un versamento ematico, perché radiologicamente non possiamo determinare la

natura, vediamo solo l'alterazione della trasparenza. Questo lo possiamo fare con la TC per capire la natura

oltre a stabile l'estensione del versamento stesso. 17 di 53

Se il paziente ha un versamento pleurico di media entità la diagnosi sul radiogramma del torace la possiamo

fare solo se questa è stata effettuata su due incidenze. La diagnosi la facciamo nell'incidenza LL perché il

versamento si raccoglie nello sfondato costo-frenico, che è posteriore; per un fatto proiettivo in PA non lo

vediamo, mentre il LL c'è obliterazione del seno costo-frenico posteriore (SEGNO DEL MENISCO).

Nella pratica clinica quando facciamo un torace nel paziente supino, se il versamento è di minima entità non

riusciamo a vederlo perché si distribuisce posteriormente, non determinando un'alterazione della trasparenza

polmonare. Invece nel paziente in posizione eretta il versamento si porta a livello della base polmonare.

L'esame ecografico in questo caso serve per indicare la sede dove il clinico può intervenire per drenarlo. La

TC è l'esame di riferimento perché ci dà la possibilità di avere una visione diretta del versamento, della sua

estensione e ci dice se si tratta di un versamento liquido, chilotorace, emotorace.. e questo lo possiamo dire in

base alla densità sull'esame senza mdc.

In presenza di versamento pleurico massivo qual è l'iter diagnostico? Si parte dall'esame radiologico con cui

possiamo identificare la patologia e stabilire l'estensione. Ma la causa non riusciamo a determinarla, quindi

questo paziente va alla TC.

PNX: presenza di aria nel cavo pleurico, può essere spontaneo per rottura di una bolla subpleurica nel

soggetto giovane; non è riconoscibile radiologicamente e questi pazienti devono andare alla TC. Può essere

post-traumatico e allora può associarsi a fratture costali; apertura nel cavo pleurico di bolle di enfisema o di

cisti; iatrogeno dopo toracentesi e posizionamento di cvc.

L'esame radiologico potrebbe non rilevare la presenza di PNX soprattutto quando di minima entità. Se esiste

un sospetto clinico, per andare a vedere sottili falde aeree dobbiamo utilizzare la proiezione PA in inspirio, PA

in espirio e LL, e andare a cercare la falda anche minima in sede apicale.

PNX IPERTESO: cioè esiste un meccanismo a valvola per cui l'aria entra ma non esce; il polmone è

completamente collassato e il mediastino dislocato controlateralmente. La diagnosi è radiologica e la

dislocazione del polmone controlateralmente deve persistere anche nell'espirio. Non si fa TC perché avremmo

comunque bisogno di queste due fasi (inspirio ed espirio) ed irradieremmo il paziente 2 volte.

PNX IPERTESO MASSIVO: paziente che si presenta con una clinica evidente (dolore toracico, dispnea),

bastano questi due dati per poter fare la diagnosi. Il paziente presenta sull'incidenza PA un aumento della

trasparenza polmonare con asimmetria, il disegno polmonare non è riconoscibile e riusciamo a mettere in

evidenza la falda di PNX; il polmone risulta collassato.

La diagnosi di PNX su un'unica incidenza non la possiamo fare solo sulla scorta della dislocazione delle

strutture mediastiniche. Per parlare di PNX iperteso massivo dobbiamo avere 2 incidenze. L'esame radiologico

del torace rappresenta la metodica di prima istanza e di riferimento per decidere il successivo iter terapeutico.

Nel trauma toracico si fa la TC perché dobbiamo valutare anche le fratture costali.

MESOTELIOMA: ispessimento della pleura che oblitera il seno costo-frenico determinando l'aspetto concavo

della porzione superiore.

Ispessimento pleurico vs versamento: eseguire TC, se di minima entità si utilizza mdc. Nel mesotelioma

abbiamo delle mammellonature diffuse che sono masse solide, dense, che assorbono i raggiX.

NODULO POLMONARE: Si tratta del riscontro o evidenza occasionale, con la radiologia tradizionale o con la

TC, di un'opacità polmonare intraparenchimale di diametro inferiore ai 3 cm, circondata da tessuto polmonare

normale e in assenza di atelettasie e/o adenopatie associate.

Si riscontra in 1/500 RX torace; il 90% dei NPS è un riscontro occasionale su radiogrammi eseguiti per motivi

non correlati al nodulo (preoperatori, cardiopatie ecc); per il 50-60% sono benigni, 40-50% sono maligni.

L'incidenza sembra in aumento per lo sviluppo delle diverse metodiche diagnostiche.

MALIGNI:

neoplasie primitive: carcinoma broncogeno, linfoma, carcinoide, sarcoma, carcinoma bronchioloalveolare;

• metastasi.

BENIGNI:

displastici: fibroma, amartoma (valore negativo, fino a -150 HU e calcificazioni), blastoma, neurofibroma.

• 18 di 53

Iter diagnostico:

anamnesi e esame obiettivo;

• Rx torace: identifica la lesione, ma può dare falsi negativi (sede retrocardiaca o ilare) e falsi positivi.

• TC senza mdc: conferma la presenza di una lesione e la sua unicità;

In caso di nodulo solitario si fa HRTC: se presenta aspetti maligni si fa agoaspirato; se presenta aspetti

benigni si interrompono le indagini, mentre se risulta dubbio si fa terapia antibiotica per 4 settimane (nel

dubbio sia una polmonite focale) e poi TC di controllo senza mdc. Se risulta invariato o aumentato (ad

esempio in caso di microcitoma) si fa biopsia transbronchiale o transtoracica in relazione alla sede. Si procede

poi con TC e PET per la stadiazione.

In caso di noduli multipli invece si fa l'anamnesi per escludere TBC o altre patologie; poi si procede alla TC

total body per escludere patologie primitive in altre sedi.

Altri noduli:

Infiammatori infettivi: granulomi (TBC, coccidomicosi, istoplasmosi, blastomicosi, criptococcosi...), ascesso

• polmonare, polmonite, cisti idatidea (da echinococco);

Infiammatori non infettivi: artrite reumatoide, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, polmonite lipoidea;

• Congeniti: sequestro polmonare, cisti polmonari, malformazioni artero-venose (anomale comunicazioni tra

• arterie e vene: la TC rileva un comportamento di enhancement omogeneo, simile a quello dell'aorta e questo

indica una lesione vascolare; la RM con sequenze bidimensionali time of fly possono registrare gli spin in

movimento, quindi tutto ciò che si muove e quindi rappresentare strutture vascolari).

miscellanea: infarto polmonare, atelettasia rotonda, tappo mucoso, fibrosi.

Tutti i NPS devono essere sospettati come maligni fino a prova contraria.

Caratteri di benignità: calcificazioni (amartoma), dimensioni ridotte, profilo rotondo con margini circolari

regolari, zone di densità caratteristica del tessuto adiposo (amartoma); assenza di crescita per 2 anni, tempo

di raddoppiamento volumetrico superiore a 395 giorni.

NEOPLASIE POLMONARI: da un punto di vista anatomo-patologico dobbiamo considerare 2 sottogruppi:

tumori non a piccole cellule (NSCLC) che comprende:

• - carcinoma epidermoide o squamocellulare (25-40%);

- adenocarcinoma (25-40%);

- carcinoma a grandi cellule (10-15%).

Tumori a piccole cellule (SCLC): microcitoma (20-25%).

Circa il 90-95% dei tumori polmonari sono neoplasie epiteliali maligne (carcinomi). I tumori carcinoidi sono

circa il 5%: nell'epitelio bronchiale, oltre alle cellule epiteliali normali sono presenti le cellule di Kulkinsky che

hanno una funzione neuroendocrina. Da queste cellule possono prendere origine delle neoplasie (le forme

differenziate sono i carcinoidi e le forme meno differenziate sono i carcinomi a piccole cellule). I tumori

mesenchimali sono a bassissima incidenza. L'amartoma è una lesione che entra in DD con l'adenocarcinoma.

Tumori secondari: il polmone è molto vascolarizzato e quindi possono arrivare le metastasi da qualsiasi altro

organo.

Il carcinoma a cellule squamose e il microcitoma sono 2 tumori a localizzazione centrale, interessano cioè il

bronco principale o i bronchi lobari o addirittura la carena o la trachea. I carcinomi a cellule squamose sono

preceduti, per la durata di alcuni anni, da metaplasia squamosa atipica o dispasia dell'epitelio bronchiale che

in seguito evolve a carcinoma in situ. A questo punto le cellule atipiche possono essere identificate negli strisci

citologici di espettorato, nei lavaggi bronchiali o in quelli ottenuti per brushing. La neoplasia diventa

sintomatica quando inizia ad ostruire il lume dei bronchi maggiori, producendo atelettasia distale e infezione.

L'anaplastico a grandi cellule ha una localizzazione che può essere sia periferica che centrale, (più

frequentemente periferica). 19 di 53

C'è una relazione fortissima con il fumo di sigaretta per quanto riguarda il microcitoma e lo squamocellulare, in

parte per quanto riguarda l'anaplastico a grandi cellule; l'adenocarcinoma è il più frequente nei non fumatori.

La velocità di crescita è relativamente lenta per il carcinoma squamocellulare; i microcitoma è estremamente

indifferenziato e fortemente aggressivo, quindi è una neoplasia che ha una crescita rapidissima;

l'adenocarcinoma ha una velocità di crescita intermedia; l'anaplastico a grandi cellule si comporta all'incirca

come il microcitoma.

La tendenza alla metastatizzazione è tardiva per il carcinoma squamocellulare e l'adenocarcinoa, molto

precoce per quanto riguarda il microcitoma. Il carcinoma a piccole cellule o microcitoma ha una capacità

metastatica altissima e quindi non deve essere trattato chirurgicamente, ma il paziente con diagnosi bioptica di

microcitoma va dall'oncologo senza passare dal chirurgo. Gli altri a seconda dello stadio in cui viene scoperta

la neoplasia sono suscettibili di terapia chirurgica o radioterapia.

Clinica:

polmoniti, broncopolmoniti, ascessi, atelettasie, ostruzione delle vie aeree;

• versamento pleurico, diffusione neoplastica alla pleura (soprattutto le lesioni periferiche);

• disfagia per infiltrazione dell'esofago;

• paralisi del diaframma per infiltrazione del nervo frenico.

• dolore costale per invasione della parete toracica;

• sindrome della vena cava superiore per infiltrazione o compressone della vcs da parte del tumore;

• s. di Horner: infiltrazione dei gangli dei simpatico cervicale (enoftalmo, ptosi, miosi, anidrosi unilaterale);

• sindrome di Pancoast: le neoplasie localizzata agli apici polmonari hanno la tendenza ad invadere le

• strutture nervose della parete toracica postero-superiore, incluso il plesso simpatico brachiale o cervicale,

dando luogo a dolore intenso nella zona di distribuzione del nervo ulnare e alla sindrome di Horner dallo

stesso lato della lesione.

Sindromi paraneoplastiche:

ipercalcemia per secrezione di un peptide simile al PTH;

• sindrome di Cusching per aumento della produzione di ACTH;

• sindrome da inappropriata secrezione di ADH che induce iponatriemia;

• ipocalcemia per secrezione di calcitonina;

• sindrome neuromuscolare;

• osteoartropatia ipertrofica polmonare caratterizzata dalla dilatazione delle dita (dita a bacchetta di tamburo);

• manifestazioni ematologiche (reazioni leucemoidi);

• alterazioni dermatologiche (acanthosis nigricans);

• sindrome nefrosica, rara la glomerulonefrite membranosa;

• cachessia neoplastica, per cui è riconosciuto un ruolo determinante di IL1 e IL6.

Diagnosi del cancro del polmone: Un approccio sequenziale prevede:

Anamnesi e esame obiettivo, RX in PA e LL, confronto con radiogrammi precedentemente effettuati;

• esami ematochimici compresi markers tumorali;

• TC torace-addome-encefalo con mdc;

• RM;

• fibrobroncoscopia;

• scintigrafia ossea totale corporea;

• PET;

• valutazione della funzionalità respiratoria, cardiovascolare e metabolica;

• mediastinoscopia e videotoracoscopia;

L'RX del torace in 2 proiezioni, se dimostra qualcosa di alterato, consente di valutare grossolanamente il

processo espansivo, l'eventuale ostruzione bronchiale, l'eventuale interessamento della parete toracica, della

pleura e del diaframma. 20 di 53

La TC torace addome encefalo con mdc iodato è un esame radiologico che offre la possibilità di studiare su

diversi piani, in particolare su quello trasversale, le strutture anatomiche che si intendono indagare. Le

immagini ottenute con l'utilizzo di mdc iodato consentono di valutare con sufficiente certezza il parenchima

polmonare, i linfonodi ilari e mediastinici, la componente vascolare e tutte le altre strutture mediastiniche;

inoltre si possono ottenere informazioni essenziali riguardo la parete toracica, il rachide, la pleura ecc. Riveste

primaria importanze nella stadiazione extratoracica.

La TC spirale o elicoidale o volumetrica consente di acquisire immagini durante un'unica interruzione del

respiro, diminuisce quindi gli artefatti di movimento cardiaco o respiratorio, ottimizza il contrasto e diminuisce

la dose di irradiazione.

La RM trova largo impegno nella patologia neurologica. Le immagini che si ottengono sottoponendo il

soggetto ad un campo magnetico 60.000 volte superiore a quello terrestre, vengono in genere impiegate per

la ricerca di metastasi, e per l'identificazione di lesioni molto piccole a livello dell'encefalo sospette per

localizzazione secondaria. In ambito toracico è migliore della TC nella valutazione del mediastino e della

parete toracica. È utile nei tumori di Pancoast o del solco superiore perché consente un'accurata valutazione

dell'interessamento tumorale del plesso brachiale, della parete toracica e dell'arteria succlavia.

La fibroendoscopia è un esame di facile esecuzione, ripetibile, che non richiede anestesia generale e che

permette di raggiungere e visionare i bronchi più periferici grazie all'uso di fibre ottiche. Dà la possibilità di

aspirare le secrezioni bronchiali (broncoaspirato), di eseguire ripetuti spazzolamenti (brushing) sui bronchi che

presentano alterazioni della mucosa (diagnosi citologica). Nei casi di neoformazioni endobronchiali possiamo

effettuare biopsie di piccole porzioni di mucosa (diagnosi istologica). La complicanza più temibile è il

sanguinamento.

Per la scintigrafia ossea si utilizza il tecnezio che ha affinità per la componente osteoblastica dello scheletro e

viene ipercaptato in presenza di rimaneggiamento osseo di qualunque natura, comprese le metastasi ossee.

Ha bassa specificità. È indicata in soggetti candidati all'intervento chirurgico in cui c'è il sospetto di una lesione

secondaria sulla base di una sintomatologia dolorosa o di un'alterazione di alcuni esami biochimici (fosfatasi

alcalina, calcio ecc). Nei soggetti affetti da microcitoma questa indagine è sempre consigliata poiché spesso ci

sono metastasi ossee già al momento della diagnosi.

La PET è una tecnica in cui si ottengono immagini tomografiche dopo la somministrazioni di radiofarmaci che

emettono positroni. Le cellule neoplastiche hanno un aumento del trasporto e del metabolismo del glucosio

che può essere evidenziato dalla PET a seguito della somministrazione di FDG. Il meccanismo di captazione e

di fosforilazione è simile a quello del glucosio, ma una volta fosforilato l'FDG non è più metabolizzato e rimane

nelle cellule. Fornisce ottime indicazioni su metastasi a distanza (scheletro) tuttavia si ottengono falsi positivi

in presenza di processi infiammatori e altre affezioni fungine. La sua sensibilità, specificità e accuratezza

aumenta se abbinata alla TC.

Gli esami di funzionalità respiratoria sono molto importanti, tra questi la spirometria consente di valutare

l'apparato respiratorio mediante la determinazione dei volumi polmonari. L'emogasanalisi rileva la pressione

parziale di O2 e CO2 nel sangue arterioso e indica la validità degli scambi dei gas a livello degli alveoli

polmonari. Se questi tests non forniscono indicazioni sicure, lo studio della funzionalità polmonare è

approfondito con la scintigrafia polmonare perfusionale e ventilatoria.

La mediastinoscopia è una metodica che consente l'esplorazione del mediastino antero-superiore fino alla

biforcazione tracheale. In tal modo è possibile effettuare biopsie a livello dei linfonodi paratracheali di dx, dei

pre-tracheali e dei sottorenali.

La video toracoscopia prevede l'introduzione nel cavo pleurico di uno strumento a fibre ottiche attraverso una

piccola incisione della parete toracica; permette un'accurata visione della superficie pleurica con possibilità di

biopsie mirate e multiple. È indicata nei versamenti pleurici la cui natura non è identificabile in altro modo.

Consente anche di biopsiare le stazioni linfonodali ilari e mediastiniche.

!

Quindi, dopo il riscontro di una lesione CENTRALE (con la TC) si procede con citologia dell'escreato e

fibrobroncoscopia (biopsia, brushing, lavaggio). Se la lesione é invece PERIFERICA si fa biopsia

transparietale.

! 21 di 53

STADIAZIONE DEL CARCINOMA DEL POLMONE

La stadiazione è una misura dell'estensione della malattia neoplastica. Si determina la dimensione del tumore,

la sede e il grado di infiltrazione locoregionale. Successivamente viene valutata la presenza di disseminazione

linfatica o ematogena; in base a questi parametri viene assegnato lo stadio.

T: RX torace in 2 proiezioni, TC del torace con mdc, FBS, RMN in casi selezionati.

• N: TC o PET (migliore nello studio dei linfonodi mediastinici);

• M: TC total body, RM encefalo, scintigrafia ossea.

• !

!

!

!

!

!

!

! DOLORE TORACICO !

!

Esistono due tipi di dolore toracico:

dovuto a traumi, che nella maggior parte dei casi sono traumi da impatto, in seguito ad incidenti

• automobilistici; in misura minore il dolore toracico da trauma è dovuto a colpi di arma da fuoco;

dolore toracico da sindromi aortiche acute.

!

DOLORE TORACICO DA TRAUMA: nella maggior parte dei casi si verifica in seguito ad incidenti

automobilistici per compressione dell'aorta tra il manubrio dello sterno e la colonna vertebrale. Questa

compressione, insieme a un restringimento dell'aorta a livello dello iatus, determina una lesione a livello

dell'arco dell'aorta che porterà al rischio di rottura.

!

Meno frequenti sono i traumi aperti, dovuti a colpi di arma da fuoco; in questi casi quando è interessata l'aorta

la morte è immediata, perché il proiettile determina la rottura in più punti dell'aorta; sanguinamento attivo;

emomediastino; morte improvvisa.

!

Insieme al dolore, nelle patologie traumatiche dell'aorta toracica, possono essere presenti altri sintomi. Nella

maggior parte dei casi questi pazienti decedono prima di giungere in ospedale, o addirittura sul tavolo TC.

!

La TC è attualmente la metodica di riferimento; prima dell'avvento della TC questi pazienti venivano valutati

con RX torace che è aspecifica, perché è vero che ci può mettere in evidenza una serie di segni (slargamento

del mediastino per sanguinamento ecc), però va completata con la TC la quale gioca un ruolo fondamentale in

questi pazienti.

!! 22 di 53

La TC ci dà una valutazione dell'emomediastino; ci dà la possibilità, nel trauma, di stabilire diversi quadri:

l'aorta è normale;

• l'aorta è normale e esiste una minima quota di emomediastino;

• sanguinamento attivo.

!

Un grado elevato di rottura dell'aorta determina nella maggior parte dei casi la morte del paziente. Dipende

anche dal tempo che intercorre tra il momento in cui il paziente subisce il trauma, viene portato in ospedale, si

fa la diagnosi e si interviene. Nella maggior parte dei casi questi pazienti vanno incontro a morte.

!

Quando c'è emomediastino sicuramente c'è una rottura dell'aorta; la TC nel trauma toracico rappresenta la

metodica di riferimento e ci dà la valutazione diretta di vari aspetti, tra questi l'emomediastino che è il segno

più frequente che nella maggior parte dei casi ci consente la diagnosi e quindi il trattamento più adeguato.

!

TC con mdc: l'aorta è iperdensa, cioè ha una densità simile a quella dell'osso. Tutte le strutture anatomiche e/

o patologiche che presentano, da un punto di vista visivo, una iperdensità, cioè un aumento del cosiddetto

coefficiente di attenuazione, vanno verso valori positivi della scala si Hounsfiled, perché i raggiX vengono

assorbiti dal mdc che contiene iodio.

!

In caso di ematoma intramurale non è necessario un intervento in emergenza, facciamo la diagnosi, poi questi

pazienti vanno monitorati da un punto di vista clinico-laboratoristico, ed eventualmente con TC che vengono

effettuate a breve distanza di tempo.

!

La dissezione o la rottura di un aneurisma richiedono un trattamento di emergenza. Solo le patologie dell'aorta

che interessano l'avventizia sono quelle che determinano direttamente o indirettamente, dolore toracico e lo

possiamo valutare in maniera accurata (se esiste un interessamento dell'intima o dell'aventizia) con la TC.

!

DOLORE TORACICO DA SINDROMI AORTICHE ACUTE: Nell'ambito delle sindromi aortiche acute,

caratterizzate da dolore toracico acuto, abbiamo la possibilità attualmente con la TC di fare diagnosi accurata.

Il dolore ce lo spieghiamo perché c'è l'interessamento dell'avventizia cioè di quella parte della parete aortica

che è innervata e questo interessamento può avvenire direttamene o indirettamente.

!

L'ulcera aortica su base aterosclerotica è frequente nel paziente anziano che può avere aspetti semeiologici

simili all'aneurisma (tanto che alcuni parlano di pseudoaneurisma).

!

DISSEZIONE: patologia che inizia con una lacerazione dell'intima, cioè dello strato più interno, e partendo da

qui la lacerazione si porta avanti. Fino a quando non esiste un coinvolgimento dell'avventizia, il paziente

potrebbe essere asintomatico.

!

All'ecografia dell'aorta addominale si vede una parte dell'intima che si è scollata e che ballotta per via del

flusso all'interno dell'aorta addominale; si fa successivamente un esame TC che indica il grado di dissezione.

Lo scollamento dell'intima in senso cranio-caudale va a formare due lumi: un lume falso e un lume vero, divisi

dal cosiddetto flap intimale.

!

Questa diagnosi riusciamo ad effettuarla in maniera facile con una TC prima e dopo somministrazione del

mdc.

!

Il principale fattore di rischio è l'ipertensione arteriosa, dunque nel paziente iperteso che si presenta con dolore

toracico acuto, è indispensabile fare una TC senza e poi con mdc.

!

ANEURISMA AORTICO: gli aneurismi possono essere classificati in

veri: coinvolgono tutti e 3 gli strati della parete arteriosa. Morfologicamente possono essere fusiformi e

• sacciformi. Nel 70-80% dei casi l'eziologia è l'aterosclerosi, con degenerazione della tonaca media. Altre

cause sono le anomalie congenite del connettivo (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos), la

medionecrosi cistica, raramente dovuti a infezioni (micosi, lue ecc);

falsi o pseudo aneurismi o ematoma pulsante: è costituito da un ematoma extravascolare che comunica con

• il lume vasale. L'aneurisma falso è costituito da una fissurazione dell'intima con fuoriuscita di sangue nella

parete del vaso e formazione del sacco aneurismatico, delimitato dagli strati più esterni dell'arteria o dal

tessuto periarterioso. L'eziologia è traumatica, iatrogena, infettiva, raramente la causa è l'aterosclerosi.

!

Diagnosi strumentale dell'aneurisma dell'aorta toracica: 23 di 53


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DESCRIZIONE APPUNTO

Sunto per l'esame di Diagnostica per immagini e del Prof. Scialpi, basato su appunti e studio autonomo del testo consigliato dal docente: Manuale di Diagnostica per immagini, Torricelli. Gli argomenti trattati sono i seguenti:
Introduzione (radiologia convenzionale, RX, TC, RMN, ECOGRAFIA/US/CEUS, mezzi di contrasto); Torace: sistema respiratorio, mediastino, apparato cardiovascolare;
Addome: fegato, pancreas, surrene; Sistema urinario. Sistema muscolo-scheletrico: tumori ossei benigni, tumori ossei maligni.


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni) (PERUGIA, TERNI)
SSD:
Università: Perugia - Unipg
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kia282 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Diagnostica per immagini e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Perugia - Unipg o del prof Scialpi Michele.

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