Riassunto esame Diagnostica, prof. Scialpi, libro consigliato Manuale di Diagnostica per immagini, Torricelli

! NEOPLASIE MALIGNE A PROGNOSI INFAUSTA:

• - COLANGIOCARCINOMA: colpiscono la colecisti e il dotto cistico;

- AMPULLOMI: interessano la papilla di Vater

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COLECISTITE E COLANGITE: in comune hanno la febbre.

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La COLANGITE può presentarsi con ittero, manovra di Murphy positiva, leucocitosi, possibile stato di shock.

La diagnosi parte dall'ecografia ma necessita di TC e CWRM.

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La COLECISTITE spesso si associa a litiasi della colecisti; l'ispessimento della parete, la presenza del calcolo

e la manovra di Murphy positiva, indicano, con una sensibilità del 90%, che il paziente ha una colecistite.

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Nella diagnosi di colecistite l'ecografia rappresenta la metodica di riferimento perché ci dà la possibilità di

visualizzare direttamente la colecisti, la sua forma, il suo contenuto, le pareti, ed eventualmente indicare la

necessità di un'altra indagine non invasiva che può essere la CWRM.

Il ricorso alla TC si giustifica per valutare quelle che sono le complicanze della colecistite (rottura per necrosi

della parete, formazione di un ascesso pericolecistico).

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Nella maggior parte dei casi la colecistite è determinata da un calcolo che può trovarsi a livello dell'infundibolo

e la colecisti a monte si distende; al calcolo si associa l'ispessimento parietale per l'ostruzione meccanica

infundibolo-cistica, l'ischemia della parete, eventualmente la rottura.

Clinicamente la colecistite si associa a dolore addominale, febbre, leucocitosi, mentre l'ittero è in genere

tardivo.

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IDROPE DELLA COLECISTI: è un reperto molto aspecifico con significato particolare in presenza di altri segni

di colecistite; parliamo di idrope quando il diametro della colecisti distesa supera i 4 cm (valutata con

l'ecografia). Complicanze: colecistite gangraenosa, ascesso pericolecistico, colecistite enfisematosa

(diagnosticate con la TC).

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Differentemente dalla colecistite, nella colangite si usa la TC, la quale:

- consente la conferma dell'ipotesi clinica (effettuata sulla base dell'alterazione degli indici di colestasi);

- ci dà la possibilità di riconoscere una possibile litiasi del coledoco;

- la possibilità di stabilire la sede e la causa dell'ostruzione;

- valutazione delle complicanze.

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In alcuni casi il paziente ha un cancro della testa del pancreas, l'ecografia rileva la dilatazione delle vie biliari a

monte, però non ci dà la possibilità di dire se c'è una lesione del pancreas a causa del meteorismo.

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L'altra metodica è la RM; attualmente la RM è la metodica di riferimento nella valutazione non invasiva

dell'albero biliare. Permette di evidenziare dilatazioni dell'epatocoledoco il quale, nella parte distale, può

terminare a punta (segno di un'oddite); può evidenziare anche una dilatazione marcata della colecisti, del

dotto cistico, delle vie biliari intraepatiche e dell'epatocoledoco (segno di litiasi del tratto distale).

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In caso di ittero maligno, possiamo utilizzare la CWRM non invasiva, che nelle sequenze T2 pesate mostra

una brusca interruzione dell'epatocoledoco e del dotto pancreatico.

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Le patologie che possono determinare un'ostruzione maligna sono: colangiocarcinoma, metastasi,

epatocarcinoma periportale (di dimensioni da 2-3 mm in su), carcinoma invasivo della colecisti.

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Il carcinoma della colecisti (COLANGIOCARCINOMA) infiltra la parete della colecisti, si sviluppa verso l'ilo,

dove va a determinare l'ostruzione delle vie biliari extraepatiche; nel tratto sopra pancreatico le cause possono

essere: linfoadenopatie, estensione delle neoplasie di organi vicini (carcinoma del duodeno). Può anche dare

ostruzione della via biliare intra epatica, frequentemente causata dal carcinoma del pancreas, dal

colangiocarcinoma e dal carcinoma della papilla di Vater.

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Tralasciando il carcinoma del pancreas, la patologia che più frequentemente determina ittero maligno è il

colangiocarcinoma che può avere una sede intra o extra epatica. Può avere aspetto di massa, di processo

espansivo, o aspetto infiltrativo. Nella forma infiltrativa la diagnosi è particolarmente difficile (tumore fantasma),

cioè non riusciamo a vedere la lesione ma vediamo solo dei segni indiretti quando si effettua un'ecografia

insieme ad una TC ed una RM. Questa forma è caratterizzata dalla diffusione a colata lungo le pareti delle vie

biliari.

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AMPULLOMI: (carcinoma ampullare): questo reperto pone diverse problematiche diagnostiche. Nella pratica

clinica si parte dall'ecografia che rileva una marcata dilatazione delle vie biliari intra epatiche; quasi sempre, a

causa del meteorismo, il tratto distale dell'epatocoledoco non si riesce a vedere. Il passaggio successivo è una

TC o addirittura una CWRM (che tuttavia può risultare negativa per quello che attiene la causa

dell'ostruzione). Fa vedere la marcata dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche, ma non ci fa vedere la

lesione.

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È fondamentale distinguere l'ittero ostruttivo da un ittero epatocellulare.

- Ittero epatocellulare: è quello in cui non riusciamo a mettere in evidenza una causa ostruttiva ed una

dilatazione delle vie biliari;

- Ittero ostruttivo: è un ittero, nella maggior parte dei casi, di pertinenza chirurgica.

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La valutazione dei dati anamnestici e clinico-laboratoristici è fondamentale. Le metodiche di imaging sono

sempre l'ecografia, la TC e la RM; dobbiamo capire come metterle insieme in modo razionale per effettuare

una diagnosi in maniera rapida e non invasiva. Quando ci troviamo di fronte ad un ittero ingravescente,

dobbiamo pensare ad una patologia ostruttiva del lume biliare, una patologia sicuramente non litiasica.

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Nell'iter diagnostico l'esame di riferimento è l'ecografia: in base ai dati clinico-anamnestici si può passare

direttamente alla CWRM, la quale, se mette in evidenza un calcolo, ci dà la possibilità di andarlo a togliere con

la ERCP.

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PANCREAS

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Si parte da un dato clinico quando dobbiamo valutare una patologia pancreatica.

Il carcinoma del pancreas, nonostante l'evoluzione della diagnostica per immagini, mantiene sempre la stessa

prognosi, cioè una prognosi infausta. Possiamo scoprire la lesione quando ha dimensioni piccole, ma in

rapporto alla sede la possiamo scoprire anche quando ha dimensioni grosse: questi pazienti hanno una

sopravvivenza media di un anno.

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PANCREATITE ACUTA: dolore in sede epigastrica, ma questo non significa necessariamente che il paziente

abbia una pancreatite acuta. In regione epigastrica, proiettivamente, partendo dal davanti ed andando

posteriormente, c'è il foglietto peritoneale anteriore, il tessuto adiposo adiacente, stomaco e poi pancreas.

Una delle caratteristiche è l'insorgenza improvvisa, ma anche un'ulcera gastrica può avere un'insorgenza

improvvisa. La clinica può orientare, ma non è decisiva, così come non è decisivo il laboratorio: l'aumento

delle lipasi dell'amilasi ha una sensibilità bassa ed una specificità non del 100% quindi anche un paziente con

patologia toracico-bronchiale può presentare aumento delle amilasi e delle lipasi. L'associazione dell'aumento

delle lipasi con il dolore epigastrico improvviso, potrebbe orientarci, sempre basandoci sulla storia del

paziente.

Va posta DD con alcune entità anatomocliniche, cioè con la perforazione, l'infarto mesenterico, l'infarto del

miocardio, la colica biliare.

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Le tre metodiche di imaging che vengono utilizzate per lo studio delle pancreatiti sono:

- Ecografia: ci può dare informazioni importanti sul pancreas quando non si interpone il meteorismo. Se non

c'è meteorismo l'ecografia è la metodica più accurata nella determinazione della struttura normale, ma

anche nella identificazione di piccole lesioni millimetriche;

- TC;

- RM.

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I quesiti che ci pongono i clinici sono quattro:

1. Confermare la diagnosi sulla scorta dei dati clinico-laboratoristici;

2. Determinare il grado di severità;

3. Determinare eventuali complicanze;

4. Scegliere una metodica di imaging per poter controllare nel tempo l'evoluzione del processo.

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La società americana ha assegnato alle varie metodiche di imaging un punteggio. Secondo questa visione la

pancreatite acuta richiede una diagnosi di imaging, ma questo non è vero, perché la maggior parte dei pazienti

che si presentano con dolore epigastrico acuto e aumento delle amilasi e delle lipasi sono pazienti che hanno

una litiasi delle vie biliari o sono pazienti alcolisti. Questi dati, insieme alla clinica, sono essenziali per capire

come dobbiamo gestire questi pazienti.

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Il paziente che giunge al PS con dolore epigastrico improvviso, aumento delle amilasi e delle lipasi, e che

riferisce una litiasi delle vie biliari è un paziente che in prima istanza va all'ecografia. Se l'ecografia non rileva

dilatazione delle vie biliari e rileva un pancreas normale (perché non c'è meteorismo) questo paziente, a

distanza di 24 ore, ripete gli esami di laboratorio. Se nelle 24 ore c'è una regressione o un ritorno alla norma

dei dati di laboratorio, significa che il paziente ha la pancreatite acuta secondo una diagnosi clinica.

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La pancreatite acuta è una diagnosi clinica? Si, è una diagnosi clinica quando l'esame ecografico dimostra che

non vi è dilatazione delle vie biliari, e i livelli di amilasi e lipasi si normalizzano nelle 24/48 ore.

In genere, se ciò non si verifica, si fa la TC perché la clinica ed il laboratorio sono aspecifici e ci potrebbe

essere la possibilità di altre entità anatomocliniche.

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ERCP: esame non diagnostico, ha valore interventistico. È un esame radiografico con mdc che serve a capire

cosa ostruisce il normale deflusso della bile e del succo pancreatico nell’intestino e per eliminare gli ostacoli

che possono essere, ad esempio, calcoli nella via biliare principale, ostruzioni di possibile origine

infiammatoria o tumorale.

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Esempio: paziente che ha una litiasi della colecisti, dolore epigastrico improvviso, esame di laboratorio che

dimostra aumento delle amilasi e delle lipasi, l'ecografia dimostra la dilatazione delle vie biliari. Questo

paziente può avere una pancreatite acuta determinata dal passaggio del calcolo nel dotto pancreatico. Quindi

possiamo scegliere l'iter diagnostico non invasivo, cioè COLANGIOWIRSUNG-RM che permette di identificare

anche la causa della pancreatite. La CW-RM ci dimostra il calcolo in maniera non invasiva poi si fa una ERCP.

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Un elemento che giustifica la TC, e quindi un criterio progno