Riassunto esame Diagnostica per Immagini, parte speciale, libro consigliato Diagnostica per immagini e radioterapia, Cittadini

VIE BILIARI

In prima istanza: colecisti appare anecogena con rinforzo posteriore, a margini netti e regolari; coledoco visibile solo nel suo tratto prossimale; in colangioRM (senza mdc) iperintensa in T2. Radiofarmaci con Tc99 ad escrezione esclusivamente biliare studiano la cinetica di formazione ed escrezione della bile (utile nei neonati con atresia delle vie biliari e in sospetto spandimento biliare postchirurgico).

CALCOLOSI BILIARE || Ecografia vede massa rotondeggiante di dimensione variabile, iperecogena con cono d'ombra posteriore (tanto più marcato quanto più il calcolo è calcifico); allo stesso modo viene vista la colecisti a porcellana. Nei casi dubbi sulla causa della sede o dell'ostruzione si aggiunge colangioRM, che vede masse rotondeggianti prive di segnale a contrasto con la bile iperintensa in T2. RX diretta addome può vedere eventuali calcoli radiopachi.

COLECISTITE || Eco vede ispessimento parietale >3mm, stratificazione

parietale con aspetto a binario, segno diMurphy ecografico, dilatazione del lume; si parla di idrope quando il diametro massimo >5cm. L’empiema all’eco ha unaspetto corpuscolato della bile purulenta, che di solito è anecogena, mentre alla TC appare iperdensa. Il Doppler vedel’aumento della vascolarizzazione di parete. RX diretta addome vede l’aereobilia come ipertrasparenza sull’opacitàepatica, i segni dell’occlusione intestinale da ileo biliare, e lo pneumoperitoneo in caso di perforazione. La TC vedemeglio tutto questo, e in più identifica la fistola colecistoduodenale e i versamenti pericolecistici.

COLANGITE || Eco di prima istanza vede dilatazione delle vie biliari e aerobilia (da reflusso duodenale o da produzionebatterica), ed eventuali calcoli o fango biliare. La TC è più accurata e vede anche ispessimento e iperdensità di parete.La colangioRM distingue bene i segmenti stenotici ed ectasici

(aspetto a corona di rosario della colangite sclerosante).

PANCREAS

Ecografia di prima istanza (seppure limitata dalla profondità dell'organo, dal meteorismo e dall'obesità): moderatamente iperecogeno, omogeneo, con margini lobulati e non definiti (ecogenicità dipendente da contenuto adiposo che aumenta con l'età e nella fibrosi cistica). Il dotto di Wirsung è una struttura ipoecogena a binario, il cui calibro aumenta lievemente dopo somministrazione di secretina. Alla TC è omogeneo iperdenso rispetto al tessuto adiposo circostante; alla TC ha CE omogeneo in fase parenchimale, cioè 40-50 sec dopo iniezione mdc. In RM si preferiscono le sequenze con soppressione del segnale adiposo per migliorare il contrasto; appare lievemente iperintenso rispetto al fegato in T1, fortemente in T2. Per lo studio dei vasi si usano angioTC e angioRM. La scintigrafia con analoghi della somatostatina marcati serve per identificare i tumori neuroendocrini.

NB.

Nel 90% dei casi l'adenok appare ipoecogeno (ipocaptante in CEUS, utilizzata quando TC e RM non sono sfruttabili oppure per complementarle), ipodenso e ipointenso. Se così non è, si tratta probabilmente di altre lesioni.

ANOMALIE CONGENITE || Si usa la colangioRM per l'identificazione del pancreas divisum; la stimolazione con secretina può dimostrare il dotto di Santorini dilatato. Il pancreas anulare causa stenosi ab estrinseco del duodeno, condilatazione del tratto a monte e segno della doppia bolla all'RX (livello idroaereo doppio in stomaco e duodeno); anche qui si usa colangioRM.

PANCREATITE ACUTA || RX addome identifica il segno dell'ansa sentinella, un'ansa intestinale infiammata vicina al pancreas, che si rigonfia di gas e tenta di contenere il processo infiammatorio in sede, e che appare sempre nella stessa posizione in RX seriate. L'ansa sentinella è indice precoce di ileo paralitico. L'RX identifica anche

PANCREATITE: - Infezione: presenza di pus o raccolte di liquido infetto - Pseudocisti: raccolte di liquido pancreatico circondate da una parete fibrosa - Fistole: comunicazione anomala tra il pancreas e altri organi o cavità - Necrosi pancreatica: morte dei tessuti pancreatici - Trombosi venosa splenica: formazione di coaguli di sangue nelle vene dello splenico - Insufficienza renale acuta: ridotta funzionalità renale a causa dell'infiammazione pancreatica - Insufficienza respiratoria: difficoltà respiratorie a causa dell'infiammazione pancreatica TRATTAMENTO DELLA PANCREATITE: - Terapia conservativa: riposo, digiuno, idratazione, farmaci per il controllo del dolore e dell'infiammazione - Terapia nutrizionale: somministrazione di alimenti liquidi o semi-solidi per via endovenosa o nasogastrica - Drenaggio delle raccolte fluide: aspirazione o inserimento di un catetere per rimuovere il liquido accumulato - Chirurgia: in caso di complicanze o necrosi pancreatica estesa, può essere necessario un intervento chirurgico per rimuovere il tessuto morto o riparare le fistole. PREVENZIONE DELLA PANCREATITE: - Ridurre l'assunzione di alcol - Seguire una dieta equilibrata e evitare cibi grassi e piccanti - Mantenere un peso corporeo sano - Evitare il fumo - Gestire le condizioni mediche che possono aumentare il rischio di pancreatite, come la calcolosi biliare o il diabete.

PANCREATITE || Una complicanza tipica è la trombosi della vena splenica, visibile come difetto di riempimento dopo mdc sia in TC che in RM. Spesso l'infiammazione del pancreas esita in formazione di pseudocisti, aree di necrosi colliquativa circondate da reazione fibrotica; all'ecografia appaiono ipo/anecogene con rinforzo posteriore, alla TC ipodense con pareti a elevato CE, alla RM ipointense in T1 e iperintense in T2. Quando cronicizzano le pseudocisti tendono ad avere calcificazione di parete.

PANCREATITE CRONICA || Il pancreas presenta diffuse calcificazioni già visibili come iperopacità in sede mesogastrica alla RX. L'ecografia vede un organo ridotto di volume, iperecogeno e disomogeneo per i processi fibrotici e calcifici. La TC mostra densità disomogenea e il CE è scarso e disomogeneo per sostituzione del parenchima con tessuto fibroso. La RM si usa per quantificare il parenchima ancora funzionante e il dotto di Wirsung.

preferenzialmente doposomministrazione di secretina: esso appare dilatato, con aspetto a corona di rosario, iperintenso in T2.

SINDROME DI VON HIPPEL-LINDAU || Cisti multiple congenite, rotondeggianti e ipodense, con calcificazioni associate.

FIBROSI CISTICA || Involuzione fibroadiposa del pancreas, iperecogeno all'ecografia a causa del tessuto fibroso e ipodenso alla TC a causa del tessuto adiposo. Sono rilevabili calcificazioni puntiformi diffuse.

TUMORI DEL PANCREAS || Adenocarcinoma: nodulo ipoecogeno omogeneo, a meno che non ci siano aree necrotiche che causano disomogeneità. La TC è la metodica di scelta: tumore ipodenso, con margini irregolari, digitiformi e infiltranti, meno vascolarizzato del parenchima e quindi con CE ridotto in fase arteriosa (e ridotta captazione del mdc ecografico alla CEUS). Alla RM appare ipointenso in T1. Il dotto di Wirsung e il coledoco sono dilatati a monte del tumore, e ciò è ben visibile con la colangioRM e con la CPRE.

che evidenziano il segno del doppio dotto.
Tumore intraduttale papillare mucinoso: aspetto caratteristico di cobra che mangia un topo (quando è maligno).
Cistoadenoma sieroso (microcistico perché le cisti multiple hanno diametro <2 cm) e cistoadenoma mucinoso (macrocistico perché le cisti multiple presentano diametro >i 2 cm) sono le forme benigne/borderline che possono trasformarsi in cistoadenocarcinoma: struttura più solida, con sepimentazioni multiple, calcificazioni, aree di rapida presa di contrasto e infiltrazione dei vasi adiacenti.
Tumori neuroendocrini: all'ecografia sono noduli ipoecogeni a margini netti. La TC trifasica è di elezione perché, essendo molto vascolarizzati, sono distinguibili dall'adenocarcinoma per la rapida presa di contrasto in fase arteriosa. Alla RM appaiono ipointensi in T1 con elevato CE dopo mdc, e debolmente iperintensi in T2. La scintigrafia con analoghi della somatostatina (Octreoscan) li

Identifica selettivamente, in quanto il radiofarmaco si lega con i recettori dellasomatostatina, che questi tumori esprimono nella maggior parte dei casi. Stessa funzionalità, ma con maggiore sensibilità, ha la PET con peptidi 68Ga-DOTA.

L'ecografia con sonde convex a bassa frequenza è la metodica di prima istanza: l'ecostruttura è simile a quella epatica, quindi iperecogena rispetto al rene. Si approfondisce con TC con mdc: lievemente ipodensa rispetto al fegato in condizioni basali; dopo mdc risulta marezzata in fase precoce (diversa rapidità di presa di contrasto tra polpa bianca e rossa), mentre è omogenea e isodensa al fegato in fase portale. Alla RM è lievemente iperintensa rispetto al fegato in T2, per l'elevato contenuto in H2O.

SPLENOMEGALIA || All'ecografia il diametro longitudinale supera i 12 cm, e all'ecocolordoppler risulta l'iperafflusso sanguigno.

INFARTO SPLENICO || Triangolare con base capsulare,

ipoecogeno all'ecografia, ipodenso alla TC.
APPARATO GASTROINTESTINALE
ESOFAGO
Endoscopia d'elezione. Esofagografia a singolo/a DC: visualizzazione di immagini di plus (es. diverticoli esofagei) e diminus (es. lesioni aggettanti nel lume).
ACALASIA
All'RX l'esofago appare dilatato (megaesofago >6cm di diametro), allungato e tortuoso, con tratto finale ristretto "a coda di topo" e sfintere esofageo tonicamente chiuso, che si apre a scatto solo quando il contenuto stagnante soprastante lo spinge a sufficienza.
MRGE
L'endoscopia è di elezione. L'esofagografia a doppio contrasto studia bene la mucosa con aspetto granulare (esofagite da reflusso, ulcere superficiali e profonde, ispessimento flogistico ed edematoso della parete, stenosi). Il reflusso si può studiare tramite scintigrafia, facendo bere al paziente un liquido tecneziato stabile a pH acido e acquisendo immagini in radioscopia per almeno un'ora, a paziente supino (utile inetà pediatrica in quanto meno invasivo dell’endoscopia); rilevare radioattività in sede polmonare indica polmonite ab ingestis. Fattore predisponente la MRGE è l’ernia iatale dascivolamento, che presenta dilatazione dello iato, esofago distale flessuoso, tasca erniaria visibile, risalita della giunzionegastroesofagea, riducibilità in ortostatismo.

TUMORI DELL’ESOFAGO

Endoscopia e biopsia sono d’elezione. Sono visibili con esofagografia a DC, ma per approfondire e stadiare si usano TC/RM/FDG-PET (quest’ultima per valutare le metastasi linfonodali). Esiste in 3 forme: infiltrante, con ispessimento circonferenziale stenotico del lume e tratto a monte dilatato; polipoide, formazione aggettante irregolare con parete rigida e retratta, stenosi eccentrica e dilatazione modesta a monte; ulcerativa, grossa massa profondamente ulcerata a margini irregolari.

STOMACO E DUODENO

Endoscopia d’elezione. Esofagografia a singolo contrasto (a