Riassunto esame Diagnostica per Immagini, parte speciale, libro consigliato Diagnostica per immagini e radioterapia, Cittadini

Diagnostica per immagini per i corsi di medicina e chirurgia

Apparato respiratorio

RX di prima istanza, effettuato preferibilmente in ortostatismo, in proiezione posteroanteriore e laterolaterale (da destra a sinistra), per ridurre l’ingrandimento proiettivo del cuore. L’esame si svolge in fase moderatamente inspiratoria, per aumentare il contrasto naturale dato dall’aria e per migliorare la visualizzazione del circolo polmonare. Si valutano: la parete toracica (fratture, deformazioni), il diaframma, le pleure (placche, ispessimenti, versamenti), il parenchima polmonare (anomalie focali o diffuse), gli ili (patologie che li alterino, es. ipertensione polmonare), ombra cardiovascolare (cardiomegalia), il mediastino (lesioni espansive). La trama polmonare in condizioni fisiologiche è dovuta solo ai vasi, in quanto interstizio e parenchima sono visibili solo in condizioni patologiche. Anche le pleure normalmente non sono visibili.

La TC è di seconda istanza, è più sensibile e specifica; il mdc di contrasto si usa solo per le patologie vascolari del polmone. La HRTC (TC ad alta risoluzione) è utile per lo studio delle alterazioni polmonari più fini, come quelle dell’interstizio, ma eroga più radiazioni. La FDG-PET dà informazioni complementari alla TC. In casi particolari si può usare la scintigrafia polmonare perfusionale (con macroaggregati di albumina marcata con 99Tc) e/o ventilatoria (gas radioattivi), che consentono di valutare la distribuzione del sangue e dell’aria nel polmone (es. in caso di embolia polmonare, quando non si può effettuare un’angioTC).

Patologie del polmone

• Sindrome interstiziale: si ha quando gli spazi interstiziali vengono invasi da trasudato/essudati/cellule infiammatorie/cellule tumorali; si distinguono interstiziopatie infiammatorie (polmoniti interstiziali), neoplastica (linfangite carcinomatosa) e circolatorie (edema interstiziale). L’aspetto comune è un diffuso ispessimento e opacità interstiziale, per l’interessamento contemporaneo del grande interstizio (peribroncovascolare, perilobulare, subpleurico), con aspetto reticolare o reticolo-nodulare e strie di Kerley, e del piccolo interstizio (interalveolocapillare), con aspetto a vetro smerigliato, che non si vede all’RX ma alla HRTC. Le fasi terminali delle interstiziopatie hanno l’aspetto a favo d’api. Si presenta con questo quadro la fibrosi polmonare (per cui la scintigrafia con Ga67 serve a definire la fase acuta, ipercaptante, dalla fase fibrotica, in cui non c’è captazione).
• Sindrome da riempimento polmonare: dovuta alla sostituzione dell’aria negli alveoli con altro materiale (es. trasudato nell’edema alveolare ed essudato in polmoniti e broncopolmoniti); si creano aree di opacità acinare (l’acino o lobulo secondario è l’unità polmonare più piccola visibile radiograficamente) a margini sfumati che tendono a confluire in chiazze opache irregolari di varia estensione.
• Sindrome da svuotamento polmonare: dovuta a scomparsa dell’aria dagli alveoli per atelettasia da ostruzione bronchiale o da compressione del parenchima polmonare, dovuta ad esempio a pneumotorace, versamento pleurico, neoplasia. L’area atelettasica appare iperopaca e omogenea; la presenza del broncogramma aereo permette di identificare la causa compressiva ed escludere quella ostruttiva. Segni indiretti (meno presenti nell’atelettasia da compressione, in quanto lo spazio liberato dall’aria viene occupato in altro modo) sono: risalita dell’emidiaframma corrispondente, deviazione del mediastino verso il lato colpito, riduzione degli spazi intercostali nella sede colpita, iperespansione compensatoria del polmone residuo.

Nodulo polmonare

RX + TC (utile l’algoritmo MIP), eventualmente con mdc per valutarne la vascolarizzazione (neoangiogenesi tumorale); se non sufficienti FDG-PET per valutare il metabolismo glucidico, aumentato nei noduli tumorali. Sono aree di opacità isolate, rotondeggiati/ovalari, con diametro <3cm. Bisogna analizzarne:

• Dimensioni: il loro aumento indica un aumento della probabilità di malignità, che è molto bassa sotto ai 4 mm di diametro.
• Morfologia e localizzazione: un nodulo con forma regolare, margini netti e localizzazione periferica o subpleurica è più frequentemente benigno; un nodulo con forma irregolare, margini sfumati, con strie che lo congiungono alla pleura e con localizzazioni come l’apice polmonare è più frequentemente maligno.
• Densità: possono essere solidi, parzialmente solidi e non solidi; le ultime due categorie sono quelle a maggior rischio di malignità (es. K bronchioloalveolare con aspetto subsolido, adenoK lepidico). I noduli possono presentare componenti adipose e calcifiche che sono segni di benignità spesso presenti nell’amartoma (calcificazioni a pop corn).
• Crescita: va valutata in RX seriate; il riscontro di accrescimento di solito impone rimozione chirurgica.

Polmonite

Sindrome da riempimento polmonare con aree di consolidazione per quelle batteriche (polmonite lobare e broncopolmonite), sindrome interstiziale per le virali. RX di prima istanza, TC solo nei casi dubbi. La broncopolmonite è data da chiazze multiple radiopache irregolari a estensione sublobare, con interessamento bronchiale talvolta ostruttivo, per cui viene meno il broncogramma aereo e si ha atelettasia con riduzione del volume polmonare. La polmonite lobare è un’opacità omogenea che occupa un intero lobo, con segno del broncogramma aereo e mantenimento del volume polmonare; per il riempimento alveolare, talvolta il polmone può aumentare di volume (segno della dislocazione della scissura). La polmonite interstiziale si presenta come opacità di aspetto reticolonodulare per accumulo di essudato infiammatorio nell’interstizio. NB: la bronchiolite (flogosi delle piccole vie aeree) ha l’aspetto di piccole opacità ad albero in fiore.

Ascesso polmonare

Possibile complicanza della polmonite, della necrosi tumorale (cancro-ascesso) o di un embolo settico. È una consolidamento a chiazza radiopaca che diventa sempre più netta, con possibile cavitazione e livello idroaereo. Si esegue RX, con aggiunta di TC solo nei casi dubbi o nel sospetto di un tumore sottostante. Dall’ascesso possono residuare lesioni cave similcistiche a pareti sottili e regolari dette pneumatoceli. L’embolo settico si distingue per l’halo sign (alone tipico circostante) e per il segno del vaso afferente, che evidenzia il vaso occluso.

Tubercolosi

Il tubercoloma è un grosso nodulo rotondeggiante iperopaco e omogeneo, a margini netti, che può svuotarsi e lasciare la caverna tubercolare, ipertrasparente e ben delimitata. Il complesso primario è formato da un’opacità rotondeggiante a margini netti, linfangite con ilo slargato e deformato e linfoadenite satellite; è più frequente riscontrarlo in fase di guarigione, con i linfonodi calcifici. La TBC post-primaria prende spesso le sembianze della broncopolmonite, con chiazze radiopache a margini sfumati, localizzate nella parte alta del polmone, tendenti alla confluenza, alla necrosi caseosa e alla cavitazione. La TBC miliare è un tappeto di micronoduli localizzati nel grande interstizio, che ha aspetto reticolo-nodulare.

Cisti da echinococco

RX (TC solo per DD o per ricercare altre cisti). Opacità rotondeggiante omogenea, a margini netti, più frequente nei lobi inferiori; lo svuotamento parziale comporta la presenza di una falce aerea endocistica (segno dello scollamento della membrana), con formazione di un livello idroaereo, oppure la membrana può galleggiare sul liquido residuo dando il segno della ninfea; nelle fasi avanzate può calcificare assumendo un aspetto a guscio d’uovo.

Aspergilloma

È un tipo di micetoma causato da Aspergillus, ed è una cavità aerea comunicante con i bronchi, che contiene una lesione tipo massa formata dalle ife fungine, creando il segno della semiluna (ipertrasparente).

BPCO

Trama broncovascolare irregolare e prominente, con struttura arboriforme visibile fino a livello subpleurico, dove normalmente non si vede; l’aspetto generale è “a polmone sporco”, con velatura di opacità diffusa e ispessimento a binario/ad anello delle pareti bronchiali.

Enfisema polmonare

Diagnosticabile precocemente con HRTC. Ipertrasparenza dei campi polmonari per la rarefazione della trama broncovascolare; il polmone è aumentato di volume, per cui il torace è a botte, con orientalizzazione delle coste, slargamento degli spazi intercostali e cupole diaframmatiche appiattite. Spesso è associata a ipertensione polmonare con cuore polmonare cronico: cardiomegalia, ili slargati, prominenza e congestione vascolare.

Bronchiectasie

Dilatazioni bronchiali tipiche di diverse patologie, come la fibrosi cistica e la fibrosi polmonare, che causa trazione sui bronchi. Possono avere diversa morfologia, pareti ispessite e livelli idroaerei. Sono strie radiopache affastellate, spesso con aspetto ad anello con sigillo/castone alla HRTC, per la presenza del bronco dilatato affiancato da un vaso arterioso.

Embolia e infarto polmonare

In emergenza si esegue angioTC con mdc, che vede l’embolo come difetto di riempimento. La scintigrafia polmonare perfusionale è usata solo per i pazienti che non possono assumere mdc. C’è slargamento dell’ilo e riduzione della trama vascolare. Si aggiunge Doppler degli arti inferiori per cercare TVP e quindi applicare un filtro cavale, oppure un ecocardiogramma transesofageo per cercare vegetazioni da endocardite. L’infarto polmonare è emorragico e quindi si esplica come sindrome da riempimento: è un’area opaca a cuneo, con base verso la pleura e apice verso il vaso occluso.

Edema polmonare

Si divide in una prima fase di accumulo di trasudato nell’interstizio (sindrome interstiziale) e in una seconda fase di accumulo negli alveoli (sindrome da riempimento), che dà vaste aree di radiopacità che si sviluppano maggiormente a ridosso degli ili, con aspetto a farfalla. Le strie di Kerley testimoniano l’interessamento del grande interstizio. In caso di edema cardiogeno si associa cardiomegalia, prominenza e congestione degli ili e della trama vascolare.

Carcinoma polmonare

RX di prima istanza, approfondita con TC, per poi stadiare tramite TC total body con mdc. Si distingue in carcinoma centrale, più frequentemente squamocellulare, e periferico, più frequentemente adenocarcinoma (avido di FDG). Spesso c’è linfoadenopatia ilare metastatica, con noduli di diametro >2 cm e CE scarso al centro a causa della necrosi; nei casi dubbi si può aggiungere FDG-PET (utile per la stadiazione N, più precoce della TC nell’identificare i LN metastatici).

• Centrale: nasce a livello dei bronchi e può avere forma occludente verso il lume o infiltrante intorno al bronco; se ostruisce il bronco ci sarà atelettasia, se è infiltrante l’ilo omolaterale sarà slargato e addensato.
• Periferico: può avere forma nodulare, più frequente, o pseudopneumonica. Nel primo caso è un nodulo rotondeggiante radiopaco, con margini irregolari, sfumati e talvolta spiculati, spesso con aree necrotiche e cavitarie, e con strie radiali da linfangite (per la metastatizzazione linfatica). La forma pseudopneumonica si presenta con chiazze di radiopacità irregolari, a estensione sublobare, mimano una broncopolmonite.

Metastasi polmonari

Possono essere nodulari, più frequenti, o interstiziali. Le prime sono aree rotondeggianti di opacità a margini netti; se molto piccole e multiple mimano la TBC miliare. Le seconde sono dovute alla linfangite carcinomatosa, che ha un aspetto reticolare/reticolo-nodulare meglio visibile con HRTC. La RX vede i noduli solo sopra 1-2 cm di diametro e non vede la linfangite in fase iniziale, quindi va integrata con TC; i risultati della FDG-PET mimano il comportamento del tumore primitivo.

Versamento pleurico

RX di prima istanza, che vede solo versamenti di minimo 250 ml (se è meno abbondante è visibile all’ecografia come anecogeno). Quantità di liquido >500 ml appaiono come opacità omogenee a concavità superiore e margine laterale più alto del mediale (segno del menisco pleurico). Se massivo, l’emitorace è completamente opaco, l’emidiaframma abbassato e il mediastino spostato controlateralmente. Può essere un versamento libero nei seni costodiaframmatici, o saccato a causa di esiti cicatriziali di pleuriti pregresse. La TC è superiore nello studio dei versamenti saccati.

Pneumotorace (PNX)

RX di prima istanza, TC per conferma dei casi dubbi. La falda di PNX crea una falce sottocostale ipertrasparente separata dall’ipertrasparenza dell’aria polmonare dalla pleura viscerale, che appare come una sottile linea radiopaca che corre parallela alla parete toracica. Quando la breccia è chiusa, il volume dello pneumotorace non varia; quando la breccia tra polmone e PNX è aperta, i due compartimenti sono in equilibrio e aumentano e diminuiscono di volume in modo equivalente e consensuale durante gli atti respiratori; nello PNX iperteso il volume dello PNX aumenta a ogni inspirazione, senza diminuire in espirazione, per cui il polmone è compresso, piccolo e addossato al mediastino, che è dislocato controlateralmente, mentre il diaframma è abbassato e appiattito e gli spazi intercostali slargati.

Mesotelioma

All’RX si vedono gli ispessimenti irregolari, con margini mammellonati, che deformano il profilo pleurico. La TC evidenzia i segni di malignità: estensione circonferenziale, spessore >1 cm, nodularità, perdita di volume dell’emitorace, invasione della parete toracica, metastasi linfonodali mediastiniche. La RM con mdc più accurata nel valutare l’infiltrazione parietale e diaframmatica. FDG-PET molto sensibile, anche per valutare la risposta alla terapia. È comunque necessaria la diagnosi istologica su biopsia per fare DD con metastasi pleuriche. Spesso c’è versamento.

Apparato cardiovascolare

L’RX torace fornisce scarse informazioni, ma permette di identificare gli archi radiografici del cuore e le loro eventuali alterazioni:

• L’arco superiore dx identifica la vena cava superiore;
• L’arco inferiore dx identifica primariamente l’atrio dx, ma anche l’atrio sx;
• L’arco superiore sx identifica l’arco aortico;
• L’arco medio sx identifica l’arteria polmonare sx;
• L’arco inferiore sx identifica primariamente il ventricolo sx, ma anche il ventricolo dx.

Sulla base di queste considerazioni: la deformazione dell’arco inferiore dx identifica l’ipertrofia atriale dx e/o sx; la deformazione dell’arco inferiore sx identifica l’ipertrofia ventricolare sx e/o dx. Quindi l’ipertrofia del ventricolo sinistro con prominenza dell’aorta (deformazione di arco inferiore sx + arco superiore sx) identifica un’ipertensione sistemica o una stenosi aortica; l’ipertrofia del ventricolo dx con prominenza dell’arteria polmonare (deformazione dell’arco inferiore sx + arco medio sx) identifica un’ipertensione polmonare o una stenosi polmonare; se l’ipertensione polmonare (prominenza degli ili e della trama vascolare del polmone) è associata a ipertrofia dell’atrio sx (deformazione dell’arco inferiore dx) si tratta di una stenosi mitralica. Le deformazioni globali dell’aia cardiaca si hanno nell’insufficienza cardiaca, nelle cardiomiopatie e nei versamenti pericardici (cuore a fiasca).

La coronarografia si esegue dopo mdc in radioscopia, come avviene anche per i vasi periferici in arteriografia e flebografia. I vasi periferici sono tuttavia studiati in prima istanza tramite ecografia, in quanto superficiali e visibili ad alta risoluzione, in modo da studiare qualsiasi alterazione del lume, del calibro del vaso, le placche e la loro composizione ecc.; il Doppler permette di valutare le alterazioni di flusso.

L’ecocardiogramma con sonda settoriale a bassa risoluzione (o con sonda endocavitaria transesofagea ad alta risoluzione) è di prima istanza in quanto permette di studiare il cuore in tutte le sue parti e anche nei suoi aspetti funzionali. Permette di valutare accuratamente:

• Dimensioni delle camere cardiache, spessore del miocardio, flusso nelle camere tramite Doppler;
• Aree valvolari, deformazioni dei lembi valvolari, dei muscoli papillari e delle corde tendinee, funzionalità delle protesi valvolari, cinetica delle valvole, reflussi tramite Doppler;
• Diagnosi di cardiopatie congenite e cardiomiopatie;
• Studio della cardiopatia ischemica, delle sue complicanze e delle sue alterazioni cinetiche e di perfusione dopo mdc (aree ischemiche con CE ridotto o assente);
• Studio della cinetica di contrazione e di alterazioni della contrattilità a riposo e dopo stress farmacologico;
• Pericarditi, versamenti pericardici, diagnosi di tamponamento cardiaco;

La via transesofagea è usata soprattutto per lo studio di valvulopatie, dissecazioni aortiche, endocarditi complesse, trombosi atriale, forame ovale pervio. NB: l’ecocardiogramma da stress valuta l’ischemia miocardica inducibile.

Gli approfondimenti sul cuore vengono effettuati tramite cardioTC/cardioRM, entrambe limitate dalla presenza di tachicardia e/o aritmia, che creano artefatti da movimento. Permettono entrambe uno studio accurato ad elevata risoluzione; la cine-RM (sequenze superveloci) permettono di vedere il movimento cardiaco e le sue alterazioni (es. in cardiopatia ischemica). La coronaroTC per lo studio del circolo coronarico e della patologia steno-occlusiva (angioTC nei vasi periferici) sostituisce, quando possibile, la coronarografia (o angiografia, più invasive ma capaci di vedere vasi di calibro minore rispetto alla TC); la TC è tuttavia limitata dalla presenza di placche molto calcifiche e stent metallici, che causano artefatti. Per lo studio dei vasi periferici si può scegliere anche l’angioRM (risoluzione minore della TC, ma meno invasiva).