Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso, libro consigliato L'efficacia clinica delle psicoterapie di gruppo, Lo Coco, Prestano, Lo Verso

L'efficacia clinica delle psicoterapie di gruppo

Testo di: Lo Coco, G., Prestano, C., Lo Verso, G.

Capitolo 1: La ricerca in psicoterapia di gruppo

Differezia studi sull'efficacia e studi sull'efficienza.

Alcuni dati storici sulla ricerca in psicoterapia di gruppo

È a partire dagli anni '70 che la psicoterapia di gruppo si dimostra un trattamento efficace rispetto ai gruppi lista d'attesa, alla terapia individuale o ai trattamenti psicologici alternativi. Questa conclusione deve comunque essere relativizzata in quanto non tutti i gruppi hanno riportato risultati positivi. Possiamo quindi affermare che l'efficacia clinica (effectiveness) delle psicoterapie di gruppo è stata dimostrata in modo ampio e documentato negli ultimi 20 anni.

Una delle prime metanalisi a essere svolte in maniera concreta, che analizzò i risultati di studi sull'esito terapeutico in cui si confrontavano nella stessa ricerca terapia individuale e di gruppo, mise in evidenza come entrambi i formati ottenessero un cambiamento significativo nei pazienti dal pre al post-terapia. È utile tenere presente che la maggior parte di questi lavori studiava terapie di tipo comportamentale o cognitivo-comportamentale, con una lunghezza media dei trattamenti oscillante tra le 20 e le 30 sedute.

Se da un lato, l'efficacia della terapia di gruppo viene dimostrata rispetto alle liste d'attesa dei pazienti, così come per specifiche categorie diagnostiche, è anche vero che la ricerca si è mossa spesso su coordinate metodologiche parziali e i dati raccolti non sono ancora oggi generalizzabili alla varietà di situazioni presenti nella realtà clinica. È ancora sistematico il lavoro di ricerca che indaghi la differenza dell'effectiveness delle diverse terapie di gruppo e il mantenimento dei cambiamenti ottenuti nel corso del tempo.

Una parte rilevante delle terapie di gruppo diffuse ampiamente nei contesti europei, caratterizzata da una durata medio-lunga e di tipo psicodinamico, risulta totalmente assente dal panorama della letteratura di ricerca empirica sistematica. Un'ultima osservazione, relativa ai trattamenti gruppali, è relativa alle scarse conoscenze in merito all'efficacia di questo tipo di terapie con pazienti ospedalizzati, che generalmente soffrono di disturbi più gravi e presentano spesso un'elevata comorbilità o disturbi di personalità.

Mentre l'utilizzo dei trattamenti di gruppo diviene sempre più diffuso nel settore degli interventi psicologici psicoterapeutici e riabilitativi, la produzione di risultati sistematici e oggettivabili di tali pratiche è molto scarsa e spesse volte velleitaria.

Una ricerca empirica che sia di aiuto alla pratica clinica potrebbe studiare l'effectiveness e i processi terapeutici presenti in tali trattamenti, aiutando i terapeuti a pensare in modo nuovo il proprio lavoro clinico. Negli ultimi anni la ricerca ha trovato un accordo (implicito) su alcuni costrutti centrali della relazione terapeutica in gruppo che sono strettamente collegati al suo processo e al miglioramento dei pazienti: la coesione di gruppo, l'alleanza terapeutica e il clima di gruppo.

La coesione di gruppo

Yalom ha definito la coesione come quella condizione in cui i membri si sentono accolti e a proprio agio nel gruppo, accettati e supportati dagli altri. Da un punto di vista metodologico, rimane aperta la questione attinente a come valutare questo costrutto, in quanto i classici studi che utilizzano soltanto strumenti self-report compilati dai pazienti possono produrre dei risultati non sempre attendibili.

Un'alternativa può essere costituita dall'analisi dei trascritti delle sedute di gruppo, anche se fino a pochi lavori utilizzano questa metodologia. È evidente come vi siano strategie di ricerca volte all'analisi di un elemento processuale importante nelle terapie di gruppo quale la coesione.

Da un lato, studi fondati sull'analisi di misure self-report da parte dei pazienti e degli osservatori, condotti su molti gruppi e miranti a cogliere il valore predittivo di tale costrutto per l'esito della terapia. Dall'altro, un'analisi dei processi conversazionali che avvengono all'interno della seduta, analizzati a partire dai trascritti delle sessioni e miranti a cogliere specifici fattori processuali che si mostrano seduta per seduta.

La coesione può essere analizzata sia nei suoi elementi interpersonali, cioè a partire dai livelli relazionali che si attivano tra pazienti e terapeuta, sia intrapersonali, come il senso di appartenenza al gruppo di un singolo paziente, la sua fedeltà a esso e il sentimento di essere accettati.

La coesione di gruppo può essere percepita a partire da aspetti quali il sentimento di vicinanza e di compatibilità tra i membri del gruppo, il senso di fiducia, il sostegno, il prendersi cura, oltre a un impegno collettivo verso il lavoro di gruppo.

Nella rassegna sul costrutto di coesione di gruppo per il lavoro sulle EST curata da Burlingame e collaboratori sono stati enucleati tre aspetti in relazione allo sviluppo della coesione in un gruppo: la struttura del gruppo, l'interazione verbale e il clima emozionale.

Relativamente alla struttura del gruppo, la ricerca ha sottolineato l'importanza della preparazione del paziente prima del suo ingresso in gruppo. Notevole importanza riveste la valutazione delle aspettative del paziente nella preparazione pre-gruppo, il definire le regole del gruppo all'interno di un nuovo contratto terapeutico e il descrivere anche il tipo di assunti teorici che stanno dietro al modello di trattamento.

Il secondo elemento messo in evidenza sulla coesione è relativo alle interazioni verbali, che riguardano temi quali lo stile verbale del conduttore del gruppo, la capacità di auto svelamento da parte dei pazienti e la task force interpersonale. Nei gruppi terapeutici la possibilità di aprirsi e svelare aspetti di sé rappresenta un fatto importante nella creazione di intimità con gli altri.

L'effetto di risonanza emotiva inoltre consente agli altri membri del gruppo di associare aspetti simili presenti nella propria storia e di sentirsi più sicuri nel comunicare liberamente.

L'ultimo elemento è relativo all'importanza della gestione del clima emozionale del gruppo. L'espressione delle emozioni è stata ritenuta per lungo tempo un meccanismo primario di cambiamento nei gruppi. Un clima emozionale positivo nasce dal comportamento e dalle attitudini sia del conduttore sia dei partecipanti. È molto importante la presenza di terapeuti empatici e che mostrino un senso di autenticità nel loro rapporto con i membri del gruppo e che i pazienti si sentano compresi e connessi emotivamente agli altri membri.

Capitolo 2: Ricerca e clinica: questioni epistemologiche e metodologiche

Il nostro lavoro ha portato avanti una riflessione epistemologica orientata alle traduzioni e alle ricadute nella sfera clinica. Su un piano epistemologico proviamo a ricordare i concetti centrali che orientano la nostra riflessione, premettendo che essi nascono e prendono forma all'interno di un più vasto paradigma filosofico ed epistemologico, generalmente indicato come epistemologia della complessità.

Entro tale paradigma, la ricerca, delle variabili sottoposte ad osservazione, della relazione tra esse e con il contesto in cui l'osservazione ha luogo. In particolare, il paradigma della complessità propone un'idea di realtà non regolata e fissata in leggi immutabili, quanto piuttosto intesa come realtà in continuo farsi, in un continuo movimento di riorganizzazione. Ne consegue un'idea di scientificità che non mira a scoprire la verità, che non pretende di svelare le leggi universali che sottostanno ai fenomeni, che può aprirsi a studiare i dati che si presentano in modo non regolare e ripetitivo.

Rispetto alle tematiche legate all'osservazione, il paradigma della complessità ha fornito indicazioni estremamente importanti, chiarendo che la conoscenza scientifica è sempre conoscenza di oggetti precisamente ritagliati nel campo di osservazione. L'osservatore selezione, delimita il campo di osservazione influenzandolo attraverso la sua presenza e modificandolo attraverso la sua lettura, che si inscrive in un contesto culturale contraddistinto da un proprio linguaggio e da propri metodi.

Alcuni aspetti metodologici

La ricerca in psicoterapia di gruppo, similmente a quanto avviene generalmente nella ricerca in psicoterapia, utilizza ormai da decenni dei dispositivi metodologici che nel tempo si sono sofisticati e notevolmente complessificati. Relativamente alle terapie di gruppo, è importante accennare a una questione metodologica finora sottovalutata dai ricercatori. Nei trattamenti somministrati in gruppo, a differenza di quanto avviene nelle terapie individuali, le osservazioni raccolte per un singolo paziente non possono essere considerate indipendenti da quelle degli altri membri del gruppo e dal gruppo nel suo insieme.

I membri del gruppo possono reciprocamente influenzare i propri comportamenti e il modo di fare esperienza dell'altro, tramite l'imitazione, l'apprendimento interpersonale, il rispecchiamento; i membri del gruppo condividono uno stesso terapeuta che ha un'influenza importante nel modo di vivere la terapia da parte dei singoli pazienti. Le osservazioni che si raccolgono quindi per ogni singolo paziente non possono essere considerate indipendenti, violando così un assunto di base dell'analisi statistica inferenziale.

Negli studi sull'efficacia di un trattamento di gruppo, si è visto come questo porti a considerare efficaci anche trattamenti che non lo sono. Nella nostra esperienza di ricerca sui gruppi gli studi single-case approfonditi e le metodologie di ricerca basate sull'inter-soggettivista si sono dimostrati molto utili e rilevanti. La ricerca sul caso singolo studia approfonditamente un soggetto attraverso rilevazioni ripetute nel tempo per analizzare in maniera più puntuale il trend del miglioramento del singolo paziente.

Le griglie di osservazione rappresentano invece un interessante strumento che consente di tenere in considerazione la molteplicità delle variabili in gioco nel campo gruppale. Le griglie si propongono come metodo idoneo a esplicitare cosa si fa, perché lo si fa, con quali parametri, scopi e rischi.

Alcune riflessioni sull'osservatore nella ricerca sui gruppi

Abbiamo fatto un'esperienza particolarmente significativa...