Riassunto esame Psicoterapia, prof. Lo Verso libro consigliato Valutare le psicoterapie

Valutare le psicoterapie (La ricerca italiana)

Cap.2: Valutazione e clinica in psicoterapia

La valutazione delle psicoterapie è una questione d’interesse crescente non solo per l’ambito della ricerca teorica ed epistemologica, ma anche per la pratica del lavoro clinico e psicoterapico. Le implicazioni che questo lavoro comporta sono infatti molteplici:

• Sul piano teorico, il tema della valutazione si collega alle questioni della scientificità del lavoro psicoterapeutico e a quello psicologico-clinico inteso in senso ampio: alla definizione di psicoterapia, dei suoi obiettivi, degli esiti, dei parametri cui riferirsi per sottoporla ad indagine.
• Sul piano più strettamente clinico, esso si collega alla possibilità di aumentare la consapevolezza dei terapeuti rispetto al proprio lavoro, di aiutarli a "pensare" la propria clinica psicoterapeutica, il setting o il dispositivo terapeutico; si collega con la possibilità di porsi con rigore il problema dell’etica, della competenza, dell’efficacia, mantenendo al centro del lavoro il paziente e non le proprie ideologie o istituzioni.
• Sul piano sociale, la possibilità di valutare il lavoro terapeutico apre la psicologia clinica alla possibilità di assumere un ruolo sociale ben più rilevante e credibile.

Il punto di partenza del complesso rapporto tra ricerca empirica e pratica clinica è legato all’idea che la ricerca, nel campo clinico, ha valore nella misura in cui consente al terapeuta di "capire per curare", cioè di aumentare la conoscenza del come si fa, del perché, a quali condizioni e con quali risultati. Il perno dell’operazione conoscitiva rimane il paziente e la sua sofferenza, con l’obiettivo di una migliore e meditata presa in carico, di una più corretta e chiara formulazione del progetto terapeutico. Diversamente, l’obiettivo del ricercatore è solitamente quello di "capire per spiegare scientificamente" ciò che accade all’interno del processo di cura.

Il collegamento tra ricerca empirica e pratica clinica è primariamente attraversato dalla questione dell’etica, poiché l’aumento delle conoscenze ha senso solo se il terapeuta può utilizzarlo per realizzare dei cambiamenti, per effettuare un lavoro di riflessione su di sé che non riguardi solo gli aspetti emotivi e motivazionali, ma anche le proprie modalità procedurali. Migliorare l’efficacia dell’offerta terapeutica affrontando le questioni della cura, del cambiamento, della presa in carico e del progetto terapeutico, deve rimanere obiettivo prioritario dei terapeuti nella congiunzione tra ricerca empirica e pratica clinica; lo stesso vale per i ricercatori che dovrebbero riflettere sui criteri epistemologici e metodologici e sulle valenze che sottendono la progettazione delle ricerche riguardanti la cura della sofferenza psichica.

Il problema che si pone in primo luogo per la ricerca è quello di rispettare al tempo stesso la complessità clinica e il rigore metodologico, ne consegue, che gli strumenti di ricerca, pur dovendo essere rigorosi, non possono essere di tipo sperimentale in senso stretto, né tantomeno obiettivistici. Si reputa necessario adottare criteri di scientificità qualitativi: i soli in grado di affrontare, con coerenza scientifica, lo studio delle relazione, della soggettività umana, della sua sofferenza, tenendo conto del suo continuo divenire tendenzialmente infinito e irripetibile, culturalmente e teoricamente condizionato. Un altro punto importante per un collegamento tra lavoro terapeutico e ricerca empirica, riguarda la necessità di una puntuale analisi dei modelli di conoscenza, di formazione e procedurali adoperati: se si prescinde da questo i risultati della ricerca rischiano di essere falsi e quelli della valutazione clinica illusori.

Sotto questo punto di vista è necessario osservare il dispositivo teorico-clinico e ciò che lo fonda, porre attenzione all’osservatore, e ai suoi modi di conoscere/costruire la realtà. Il rapporto tra il paziente con la sua storia, il contesto procedurale con le sue potenzialità e limiti, la persona del terapeuta con la sua responsabilità, esperienza, formazione, storia personale, è lo sfondo complesso in cui va inserita la lettura di ogni accadimento. Infine, rimane indispensabile procedere con la consapevolezza del “come se” e aprirsi al confronto intersoggettivo.

Cap.3: I gruppi di lavoro per la ricerca in psicoterapia

Le 3 fasi storiche del movimento di ricerca in psicoterapia

Per iniziare, vanno chiariti i termini outcome research e process research, due settori nei quali è consuetudine dividere il campo della ricerca in psicoterapia; l’outcome research è la ricerca sul risultato della terapia, misurabile al termine della terapia, mentre la process research è la ricerca sui vari aspetti del processo della terapia, misurabili anche durante la terapia e indipendentemente dal risultato, tenendo conto però che molte ricerche sul processo correlano singoli aspetti del processo con alcune variabili del risultato.

La storia del movimento di ricerca in psicoterapia è stata caratterizzata da 3 fasi, l’una successiva all’altra anche se parzialmente in sovrapposizione. A queste è preceduta una fase pionieristica, nella quale merita di essere ricordato Carl Rogers che fu il primo, negli anni ’40, ad utilizzare il registratore per studiare le variabili del rapporto terapeutico e, fondò uno dei più importanti approcci in psicoterapia, di tipo non direttivo, chiamato “approccio centrato sul cliente” o “sulla persona”. Nella prima fase del movimento di ricerca in psicoterapia tra gli anni ’50-’60, l’interesse era rivolto al risultato della psicoterapia e, le esigenze maggiormente sentite erano quelle del giustificazionismo scientifico e della legittimazione sociale. Il dibattito era dominato dai tentativi di rispondere alla provocazione di Eysenck, il quale sosteneva che non vi erano prove dell’efficacia di qualsiasi psicoterapia e che il miglioramento era dovuto alla cosiddetta “remissione spontanea” cioè al semplice trascorre del tempo. Una delle maggiori difficoltà incontrate in questa fase, fu data dall’impossibilità di attuare ricerche in “doppio cieco” controllate dal placebo.

Molti tentativi di simulare una situazione sperimentale nella quale una psicoterapia veniva paragonata ad una condizione di “non psicoterapia” (lista di attesa, colloqui informali o di routine, oppure condotti da personale non qualificato come infermieri o studenti) spesso rivelavano risultati controversi o addirittura una maggiore efficacia del placebo. Nonostante queste difficoltà, i ricercatori riuscirono a dare una risposta ad Eysenck, dimostrando l’efficacia della psicoterapia. Tra i vari tentativi ricordiamo quelli fatti da Smith, Glass & Miller, Shapiro & Shapiro che per la prima volta utilizzarono la meta-analisi, con la quale analizzarono 597 studi controllati riguardanti i risultati della psicoterapia.

Questa tecnica statistica misura il cosiddetto effect size cioè la “dimensione del risultato” del trattamento espressa in termini di deviazione standard, indipendente dalla dimensione dei campioni sui quali essa viene calcolata. Con le ricerche meta-analitiche emerse che vi è una remissione spontanea in alcuni gruppi di controllo non trattati (ossia un trattamento psicologico meno formalizzato) e un miglioramento in molti pazienti trattati con il placebo, ma che le psicoterapie in media, ottengono risultati nettamente superiori dei controlli non trattati e che questi risultati tendono ad essere duraturi. Nonostante questi progressi, non si riuscì a dimostrare la superiorità di una tecnica psicoterapeutica rispetto ad un’altra e, i ricercatori furono costretti ad accettare il “paradosso della equivalenza” tra le varie psicoterapie, con l’implicita minaccia alla legittimità scientifica della varie scuole. Da ciò, Luborsky et al. proclamarono ufficialmente il “verdetto di Dodo”: tutti hanno vinto e ognuno deve vincere un premio”.

Il paradosso dell’equivalenza fu attribuito all’insufficiente sofisticazione metodologica degli studi e rese chiaro che lo studio del risultato non era sufficiente per comprendere il significato della psicoterapia e che era necessario indirizzarsi allo studio del processo. Si passò dunque alla seconda fase, che va dagli anni ’60 agli anni ’80, scandita da 3 convegni che sfociarono nella fondazione della Society for Psychotherapy Research (SPR), nel 1968. Questa seconda fase fu caratterizzata da una serie di studi comparativi, da cui si comprese come fosse illusorio studiare il risultato di una psicoterapia o il paragone tra psicoterapie diverse senza la certezza che ad ogni psicoterapia chiamata in certo modo (es. psicoterapia psicoanalitica) corrispondesse effettivamente la stessa cosa (lo stesso processo), per cui scoppiò il boom della ricerca sui “manuali” di psicoterapia. Essi sono caratterizzati da 3 componenti:

• Una selezione rappresentativa dei principi di una determinata tecnica psicoterapeutica.
• Esempi concreti di ogni principio, cosicché non vi siano dubbi su cosa si intenda con quella tecnica.
• Una serie di scale (rating scales) che misurano il grado con cui un campione della terapia rientra nei principi di quella tecnica.

La terza fase, che inizia negli anni ’60, è quella in cui viviamo ancora oggi. Essa è caratterizzata da un disinteresse sempre maggiore per la ricerca sul risultato e da un’intensificazione degli studi sul processo, allo scopo di approfondire i “microprocessi” terapeutici. In ambito psicoanalitico, in questa fase, fu compiuto lo studio di Luborsky in cui furono studiate 63 psicoterapie psicodinamiche, interamente audio-registrate. Innumerevoli furono i risultati di questo studio, tra cui, fu rivelato il potere prognostico statisticamente significativo della scala salute-malattia (Health-Sickness Rating Scale, HSRS) all’inizio della terapia, nel senso che i pazienti più sani ne traggono maggiore vantaggio. Essa fu poi leggermente modificata e rinominata Global Assessment Scale (GAS) e usata per l’asse V del DSM-III.

Luborsky (1992) inoltre studiò i fattori curativi in psicoterapia psicodinamica, la cui preziosa ricerca lo condusse a sottolineare il ruolo dei seguenti 6 aspetti (ciascuno correla positivamente con il risultato e, predice una percentuale delle misurazioni):

• L’alleanza terapeutica, fin dalle prime sedute, ad alto valore prognostico (la sua correlazione è la più alta tra tutte le variabili considerate);
• La comprensione e formulazione del CCRT da parte del terapeuta;
• L’accuratezza delle interpretazioni rispetto al CCRT;
• La comprensione di sé o insight da parte del paziente;
• L’elaborazione dell’interiorizzazione dei risultati raggiunti, affinché questi permangano dopo la fine della terapia;
• La scala salute-malattia: più essa è alta all’inizio della terapia maggiori saranno i risultati.

Nel complesso, in questa terza fase la ricerca in psicoterapia si è consolidata, con molti gruppi di lavoro in vari paesi. Bautler & Crago (1991) in un lavoro pubblicato dall’APA, hanno individuato 4 criteri per identificare un gruppo di lavoro sulla ricerca in psicoterapia:

1. L’esistenza di una struttura organizzata che coordini la ricerca all’interno di una istituzione.
2. Un minimo di 3 ricercatori laureati impegnati a tempo pieno nel progetto di ricerca.
3. Un precedente lavoro di ricerca di almeno 5 anni dimostrabile anche da pubblicazioni su riviste scientifiche qualificate.
4. Un esplicito impegno di continuare il finanziamento delle ricerche da parte dell’istituzione che ospita il gruppo di lavoro.

Successivamente si è deciso di individuare anche quei gruppi che soddisfacevano solo 3 criteri su 4, i primi sono stati definiti gruppi a larga scala, i secondi gruppi a scala ridotta. Sulla base di queste criteri, attualmente, sono presenti 40 gruppi di ricerca.

Panorama dei risultati emersi dalle ricerche

Riguardo alle correlazioni processo/risultato, Orlinsky, Grawe & Parks (1994), distillando 2.354 reperti prodotti in più di 40 anni di studi, hanno elencato 11 variabili del processo che correlano in modo robusto ad un risultato positivo della psicoterapia:

1. La scelta di un paziente adatto a quella determinata tecnica;
2. La collaborazione del paziente anziché la sua resistenza al cambiamento;
3. Legame terapeutico (o coesione nella terapia di gruppo);
4. Il contributo del paziente al legame terapeutico;
5. Collaborazione interattiva del paziente anziché dipendenza o controllo nei confronti del terapeuta;
6. Espressività del paziente;
7. Apprezzamento del terapeuta da parte del paziente;
8. Apprezzamento reciproco;
9. Capacità di aprirsi del paziente anziché difensività nei confronti del terapeuta;
10. Capacità di riconoscere in seduta i progressi fatti;
11. Maggiore è la durata della terapia, maggiore è il risultato.

Riguardo alla valutazione delle terapie dinamiche e al loro paragone con le terapie non dinamiche, disponiamo soprattutto di dati per le terapie brevi. Sono state fatte recentemente 3 importanti review meta-analitiche sull’efficacia delle terapie brevi, ma anche qui non si è riusciti a dimostrare una significativa differenza nel risultato delle terapie analitiche rispetto alle altre terapie. Nella review di Luborsky et al. (1993a) vengono tratte le seguenti conclusioni:

1. Il trend principale è una differenza non significativa tra le varie terapie, quindi viene confermato il verdetto di Dodo;
2. Un’alta percentuale di pazienti migliora in tutte le terapie;
3. La differenza tra diverse psicoterapie invece diventa significativa quando si paragona una qualunque psicoterapia con i farmaci, con terapie combinate (psicoterapia sommata a farmaci) che sono sempre superiori, o con terapie di controllo (terapia minima o assente);
4. L’efficacia è visibile solo per particolari tipi di terapia con particolari tipi di pazienti (es. i sintomi psicosomatici migliorano più con psicoterapia combinata a terapia medica che solo con terapia medica; fobie lievi migliorano con terapie comportamentali, ecc.).

Per quanto riguarda i risultati complessivi della ricerca, è possibile riassumere in 10 punti le principali conquiste della ricerca:

1. La dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale superano quelli della remissione spontanea;
2. La dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale sono positivi;
3. La dimostrazione che gli effetti della psicoterapia in generale superano quelli dei gruppi di controllo trattati con placebo;
4. Una modificazione della definizione di placebo per le ricerche in psicoterapia, divenuta più precisa e appropriata;
5. La dimostrazione che i risultati della psicoterapia, anche in campioni omogenei, variano più a causa delle variabili legate alla persona del terapeuta che alle tecniche usate;
6. La dimostrazione che esiste una relativa equivalenza nei risultati per un vasto numero di terapie, indipendentemente dalla loro durata e dalle tecniche impiegate;
7. La dimostrazione di alcune terapie specifiche per alcuni disturbi specifici;
8. La dimostrazione del ruolo interattivo e sinergico degli psicofarmaci e della psicoterapia;
9. La dimostrazione dell’importanza centrale del rapporto paziente-terapeuta nel predire e possibilmente causare modificazioni di personalità;
10. La documentazione dei possibili effetti negativi della psicoterapia e lo studio dei processi che portano al deterioramento del paziente.

Concludendo, si può dire che sulla base di questi dati il fatto che le varie psicoterapie producano effetti simili sia nella migliore delle ipotesi prematura e, che occorrono ancora molti anni e molte ricerche, per stabilire una corretta valutazione del risultato e del processo della psicoterapia.

Cap.4: La valutazione della psicoterapia: ripensare i metodi

I confronti “tra i gruppi” e nei gruppi. Problemi metodologici e statistici

L’uso di disegni basati sul confronto pre/post tra gruppi (soggetti trattati vs soggetti non trattati), spesso presentato come unico modo per dare legittimità scientifica alla ricerca sulla psicoterapia, pone il problema della equivalenza dei gruppi e del controllo. Un gruppo di controllo si caratterizza per il fatto che i soggetti sono selezionati in modo da essere comparabili a quelli del gruppo sperimentale rispetto a tutte le variabili di rilievo, eccetto che per quelle riguardanti il trattamento. L’equivalenza può essere garantita o mediante assegnazione casuale o con il metodo dell’appaiamento uno ad uno dei soggetti assegnati ai 2 gruppi (matching).

Ovviamente queste condizioni non si verificano quasi mai in psicoterapia dato che i gruppi di soggetti in trattamento sono pre-costituiti e non definiti dal ricercatore e, difficilmente si possono trovare gruppi equivalenti, dato che le variabili dei soggetti, del setting, del contesto, ecc. sono troppo peculiari per poter essere completamente pareggiate in altri gruppi. In aggiunta, l’esiguità numerica dei campioni non consente di annullare probabilisticamente le variabili di disturbo; poco attendibili sono anche i gruppi di controllo composti da pazienti con le stesse caratteristiche ma in lista d’attesa o da gruppi in trattamento placebo. Lasciare in lista d’attesa gruppi di potenziali pazienti per tutto il tempo necessario a fungere da controllo è criticabile per ragioni etiche e pratiche.

Sul piano pratico perché i pazienti in lista d’attesa dovrebbero essere deliberatamente selezionati in modo che le loro caratteristiche corrispondano a quelle dei soggetti in terapia; se si utilizzassero pazienti in attesa nell’ordine in cui si presentano, si correrebbe il rischio di avere gruppi di confronto del tutto eterogenei e quindi inutili come controlli;