Riassunto esame "Psicodiagnostica dell'età evolutiva e dell'adulto" (solo Prof. Fossati)

Psicologia clinica

Nel processo diagnostico vengono generate ipotesi sul funzionamento mentale del soggetto basate sull'osservazione e sui dati ottenuti durante il colloquio clinico. Attraverso le interazioni con il paziente, il clinico genera ipotesi diagnostiche poiché il comportamento del paziente fornisce informazioni importanti e rappresenta il microcosmo del funzionamento generale del paziente. Studiando e valutando questo microcosmo, il clinico valuta l'intero spettro del funzionamento del paziente: se ne comprendono i punti di forza, di debolezza, abilità e funzioni deficitarie, risorse e possibilità di usarle nei differenti contesti; queste informazioni vengono integrate con il materiale raccolto attraverso la valutazione testale. Le valutazioni diagnostiche mirano ad una comprensione del funzionamento mentale del paziente e devono essere attuate in merito a: tratti di personalità, sistemi motivazionali, esame di realtà, funzioni cognitive, stile difensivo, comportamento interpersonale, controllo degli impulsi e gestione delle emozioni.

Il ruolo del clinico

È quello di rispondere a quesiti specifici ed essere d'aiuto nel prendere decisioni di rilievo.

• Per fare ciò utilizza un'ottica psicometrica che enfatizza gli aspetti tecnici della valutazione testale. Il clinico deve avere familiarità con le conoscenze fondamentali della misurazione e della pratica clinica (affidabilità, validità ecc.) e il significato dei punteggi dei test (selezione test idonei, procedure di somministrazione ecc.). Per ciascuno strumento deve capire dal punto di vista concettuale quello che sta cercando di misurare.
• Lavora anche in un’ottica di valutazione psicologica nella quale la persona viene valutata nella sua globalità al fine di trovare una soluzione al problema. I risultati dei test diventano così, non il punto d’arrivo, ma sono puri mezzi per generare ipotesi. Il clinico è un esperto del comportamento umano che deve gestire comprendere i punteggi dei test alla luce della vita di una persona. Deve avere conoscenza delle aree problematiche e farsi un’idea delle aree da indagare; per esempio valutare cause multiple, influenze interazionali e relazioni multiple.

Capire il problema nella psicodiagnostica serve a prendere decisioni. L’assessment serve a capire insieme alla persona; chiarisce le idee al clinico e al paziente. Il clinico deve restituire il film della vita del paziente. La misurazione è importante perché ogni persona è diversa. L’uso dei test serve per ritagliare il vestito più su misura possibile.

Psicodiagnostica

L'analisi permette di sostenere l'ipotesi più verosimile. L'attenzione è sull'utilità del test per il cliente: prevede la capacità di utilizzare in maniera consapevole e adeguata gli strumenti di valutazione per raggiungere la decisione più coerente con il mandato del cliente.

Valutare un test

Valutare un test significa dare risposta a diverse domande riguardo a:

• Orientamento teorico: Prima di valutare se un test è appropriato, il clinico deve comprenderne l'orientamento teorico; il clinico deve identificare il costrutto che si ritiene essere misurato dal test e valutare quanto il test approssimi il costrutto stesso.
• Considerazioni pratiche: Bisogna usare un test che sia accessibile, sostenibile sul piano economico ed emotivo del paziente. Sospendiamo la somministrazione se il soggetto manifesta stati d’ansia, crisi emotive: va gestita la situazione del paziente. Per esempio, un test troppo lungo può far perdere il rapporto tra esaminatore ed esaminato o causa frustrazione in questo. Inoltre, l’esaminato deve essere in grado di completare il test adeguato al suo livello di scolarità e supportabile, ovvero la persona deve avere un chiaro piano di valutazione condiviso con il clinico.
• Standardizzazione: Quando si parla di standardizzazione dobbiamo valutarne se il campione normativo sia rappresentativo della popolazione sulla quale l’esaminatore vuole applicare il test; se il campione normativo sia sufficientemente ampio (altrimenti si genererebbero stime instabili dovute a fluttuazioni casuali), se il test possiede sia norme nazionali sia norme per sottogruppi speciali (etnia, sesso, età, livello di scolarità ecc.). La standardizzazione si riferisce anche alle procedure di somministrazione; somministrazione, scoring, illuminazione, silenzio, interruzioni, qualità della relazione.
• Affidabilità: È il grado in cui i punteggi ottenuti da una persona resterebbero gli stessi se la persona venisse riesaminata con lo stesso test in occasioni differenti. È una stima delle possibili fluttuazioni casuali che possono essere attese nei punteggi di una persona; se queste sono ampie, l’esaminatore non potrà certo attribuire una grande fiducia ai punteggi del soggetto. Lo scopo di chi costruisce i test è quello di ridurre il più possibile queste fluttuazioni casuali, cioè il grado di errore di misurazione.
• Validità: Affinché un test sia valido deve misurare quello che si suppone debba misurare e che fornisca informazioni utili per il clinico. Un test deve essere valido in un contesto particolare e per un sottogruppo particolare di soggetti e non può essere definito valido in modo astratto. Un test può essere affidabile senza essere valido, ma non può essere valido e non affidabile. Stabilire la validità di un test è impresa difficile in quanto le variabili psicologiche sono costrutti astratti (intelligenza, ansia, personalità) e la concettualizzazione e la ricerca sui costrutti si modificano nel tempo, così che serve un perfezionamento ulteriore dei test.

Validità incrementale è la capacità del test di produrre informazioni superiori a ciò che è già conosciuto. La validità incrementale deve essere valutata in termini di rapporto costi/benefici; un test utile ed efficiente deve produrre risultati più accurati rispetto a quelli ottenibili con procedure più facili e a minor costo. La validità incrementale riguarda l’uso che si fa dei test: se usi test per valutare comportamenti osservabili è ovvio che non ha validità incrementale il test proiettivo.

Validità concettuale deve essere definita a monte, poi a valle scopriamo se c’è validità concettuale. La validità concettuale si concentra sulle persone e sulle loro storie e comportamenti unici. È un mezzo per valutare ed integrare i dati testali in modo tale che l’esaminatore possa fare delle affermazioni accurate rispetto alla persona in esame. Ha a che fare con la capacità di tradurre i costrutti in scelte di strategie di valutazione declinate per la persona che abbiamo di fronte. Ha a che fare con la capacità di mettere i costrutti al servizio della valutazione. La validità concettuale non si realizza se non c’è una buona ed aggiornata conoscenza teorica.

Nel determinare la validità concettuale, l’esaminatore inizia con una persona per la quale non è stato sviluppato alcun costrutto. La fase successiva consiste nell’osservare, raccogliere dati e formulare ipotesi. Se i dati testali, le osservazioni comportamentali, i dati anamnestici ecc. confermeranno queste ipotesi, esse potranno essere considerate costrutti validi relativamente alla persona in esame. Validità di costrutto è la validità presente se il test misura realmente quello che si suppone stia misurando. Bisogna usare test la cui validità e affidabilità siano consolidate nella clinica. Altrimenti serve il consenso informato (se viene usato un test non consolidato).

Giudizio clinico

Il clinico tenta di utilizzare qualsiasi fonte di informazione disponibile per generare una descrizione accurata della persona. Queste fonti includono dati testali, informazioni anamnestiche, dati di cartella clinica, diari, osservazioni del comportamento.

I seguenti aspetti costituiscono questioni e processi importanti nel giudizio clinico:

1. Raccolta e sintesi dei dati: Un elemento essenziale nella raccolta dei dati è la relazione. L’aspetto relazionale modifica la quantità di informazioni che il paziente dà. La proposta stessa di un test richiede la presenza di una relazione di base: l’atteggiamento di chi somministra influenza il risultato del test (es. somministrare in modo partecipe o non partecipe). Anche l’atteggiamento del cliente ha un ruolo: alta motivazione = alta performance al test. Un’altra questione riguarda il fatto che l’intervista è guidata dalle risposte del cliente e dalle reazioni del clinico a queste. Le risposte del cliente possono non essere rappresentative per l’effetto di fattori transitori o di simulazioni consce o inconsce. Le risposte del cliente vengono filtrare dal clinico, processo che viene influenzato da una combinazione di teoria personologica, evidenze di ricerca e esperienze personali e professionali del clinico. Quando le cose funzionano, il clinico, in base alle risposte del cliente, genera delle ipotesi e combina le sue osservazioni con la sua visione teorica della questione. Quando le cose vanno male, questo processo viene da svariate fonti di bias, quali il tipo di domanda posta, le impressioni iniziali, il livello di relazione, o le aspettative teoriche. Il clinico raccoglie un’ampia gamma di dati iniziali attraverso un’intervista strutturata o non strutturata. L’approccio non strutturato ha il vantaggio di essere flessibile, di focalizzarsi sull’unicità della persona e essere ricco dal punto di vista idiografico. Uno svantaggio deriva dal fatto che il clinico può essere influenzato da numerosi bias culturali e personali.
2. Accuratezza del giudizio clinico e confronto col giudizio statistico: Dopo aver raccolto e organizzato i dati, il clinico deve formulare un giudizio definitivo riguardo al cliente. È cruciale determinare il grado di accuratezza di questi giudizi; per aumentare l’accuratezza dei giudizi il clinico ha la necessità di conoscere la quantità di errore che può verificarsi, il modo in cui correggere l’errore e i vantaggi relativi di una formazione specializzata. Per esempio, una fonte di errore risiede nel fatto che le informazioni ottenute nelle prime fasi del procedimento di raccolta dei dati ricevono un’importanza maggiore da parte del clinico nel processo diagnostico rispetto a quelle ottenute nelle fasi successive: effetto primario (bias confermativo), questo significa che diversi punti di partenza nel processo di decision-making possono esitare in conclusioni differenti. Il “bias da senno di poi” consiste poi nel sovrastimare quello che si pensava prima di conoscere le informazioni relative all’esito (le persone si fidano troppo dei loro giudizi).

Cosa non influenza l’accuratezza: l’età, sesso.

Cosa influenza positivamente l’accuratezza: QI, interessi artistici/teatrali, buon adattamento emotivo, similitudine etnica o di retroterra culturale.

Cosa influenza negativamente l’accuratezza: personalità autoritaria. Tassi di accuratezza relativamente più alti sono stati ottenuti quando i giudizi clinici basati su interviste sono stati combinati con valutazioni formali utilizzando regole interpretative statistiche. I clinici sono in grado di effettuare giudizi affidabili e validi relativamente ad aree tecniche complesse come diagnosi clinica, valutazione dello stato mentale, vari domini collegati alle informazioni dell’intervista, conoscenza forense, valutazione delle capacità ecc.

Tuttavia, gli errori nei giudizi clinici si verificano, per questo Garb e Wedding e Faust danno i seguenti suggerimenti:

• Per evitare di perdere informazioni fondamentali, il clinico dovrebbe utilizzare interviste strutturate o semistrutturate globali, particolarmente quando possono verificarsi decisioni cliniche urgenti.
• I clinici non dovrebbero considerare solo i dati che confermano le loro ipotesi, ma anche considerare ed eventualmente elencare le prove che non sostengono le loro ipotesi. Questo riduce il rischio di bias da senno di poi e di bias confermativo.
• Le diagnosi dovrebbero essere basate su attenzione accurata ai criteri specifici inclusi nel DSM-I-TR o nell'ICD-10.
• Dato che la memoria è un processo ricostruttivo soggetto a possibili errori, il clinico non dovrebbe affidarsi alla memoria, ma prendere attentamente nota quanto più possibile.
• Nel fare delle previsioni, il clinico dovrebbe prestare attenzione quanto più possibile ai tassi campionari di prevalenza. Questa considerazione fornisce un’indicazione approssimativa della frequenza con cui un comportamento si manifesta in una data popolazione o in un certo contesto. Qualunque predizione clinica sarà guidata da questo tasso di occorrenza e costituirà verosimilmente un miglioramento rispetto al tasso stesso.
• Il clinico dovrebbe sempre cercare dei riscontri (feedback) ogni volta che sia possibile all’accuratezza e utilità dei suoi giudizi.
• Il clinico dovrebbe imparare quante più cose possibile relativamente a materiali teorici ed empirici importanti per la persona o gruppo in esame.
• La familiarità con la letteratura sul giudizio clinico dovrebbe essere utilizzata per aggiornare costantemente i clinici sulle tendenze passate ed attuali.

Predizioni

Dagli studi di Meehl, Kleinmuntz, Garb e Grove e coll. è emerso che l’utilizzo di un modello attuariale basato su formule statistiche a derivazione empirica genera predizioni migliori rispetto al giudizio clinico in vari contesti: selezione militare, recidività criminale, successo scolastico ecc. Dawes e Corrigan hanno trovato che l’uso di formule attuariali basate sugli stessi processi specifici di decision-making dei clinici generavano predizioni più valide di quelle effettuate dagli stessi clinici in assenza dell’uso dell’ausilio statici. Tuttavia, non è sempre possibile applicare regole statistiche: spesso la valutazione del singolo soggetto coinvolge aree non valutabili in modo testale; inoltre è necessario focalizzare la valutazione della singola persona nello specifico contesto e nella specifica situazione in cui si trova a vivere. A livello di decisioni legate al singolo soggetto, l’utilizzo di regole statistiche diventa più complesso: non solo i soggetti sono multi-faceted, ma anche le loro situazioni sono uniche così come i loro contesti e le loro decisioni. Quando non è possibile basarsi su regole statistiche è opportuno prendere in considerazione proposta da Bonarius: il clinico dovrebbe parlare di anticipazione; anticipare delle possibilità future implica un processo meccanico. Inoltre, la creazione di questo scenario di eventi futuri viene condivisa da entrambi i co-partecipanti; i clienti hanno parte attiva nel proporre e valutare i propri obiettivi; entrambi i co-partecipanti si assumono delle responsabilità per come andranno le cose in futuro. In sintesi, anche se è inverosimile che delle regole di predizione statistica prendano il posto del giudizio clinico, delle regole formali di predizione possono e devono essere utilizzate estensivamente come strumento per migliorare il decision-making clinico.

Decisioni sulle informazioni da inserire nella relazione clinica

Una relazione psicologica efficace necessita che il clinico chiarifichi il suo ragionamento e cristallizzi le sue interpretazioni. L’obiettivo della relazione dovrebbe essere quello di comunicare in modo chiaro le interpretazioni, conclusioni e raccomandazioni del clinico.

Fasi della valutazione

• Valutazione della domanda di invio: Il clinico ha il dovere di chiarire le richieste che riceve; il problema va infatti chiarificato. A volte, le richieste non sono presentate in modo chiaro, e il compito di comprendere la domanda di invio sta alle capacità del clinico di comprendere il vocabolario, il modello concettuale, le dinamiche e le aspettative della realtà di invio.
• Acquisizione di conoscenze relative al contenuto del problema: Prima di iniziare la vera fase di valutazione, il clinico deve considerare attentamente il problema, l’adeguatezza dei test che intende utilizzare e l’effettiva applicabilità del test alla situazione specifica della singola persona.
• Raccolta dei dati: Una volta chiaro il quesito d’invio e una volta ottenuta un’adeguata conoscenza del problema, si può iniziare la vera e propria raccolta delle informazioni. La fase della raccolta può attingere a fonti diverse: punteggi dei test (i risultati dei test sono il punto di partenza per generare ipotesi), dati anamnestici (forniscono il contesto per comprendere i problemi attuali dell’utente, cosa che a sua volta dà un significato ai punteggi del test), osservazioni comportamentali, dati di intervista.
• Interpretazione dei dati: È il prodotto finale della valutazione e consiste in una descrizione dell’attuale livello di funzionamento del cliente, in considerazioni relative all’eziologia (le descrizioni eziologiche dovrebbero suddividere i fattori primari, predisponenti, precipitanti e di rinforzo), alla prognosi e ai consigli per il trattamento. La descrizione di un cliente non si deve ridurre ad un’etichetta o a una classificazione, ma deve fornire una comprensione più accusata e approfondita della persona. Non vanno usati termini diagnostici senza dare spiegazioni al paziente, non bisogna dare nomi se non siamo certi di togliere ogni elemento di stigma; altrimenti si dà un’etichetta: chiarire ai pazienti che quel familiare non è “pericoloso” ma che soffre di un disturbo mentale.