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Coxa vara e coxa valga

Il termine valgismo significa propriamente: storto in fuori. Con valgismo si intende indicare l'anomalia di posizione degli arti inferiori che risultano deviati in abduzione. È una condizione analoga e opposta al varismo (storto in dentro).

Cause del valgismo

Il valgismo può riguardare diverse articolazioni degli arti inferiori: l'anca, il ginocchio, la caviglia, l'articolazione dell'alluce. Le cause di questa condizione sono numerose. Il valgismo può costituire una lesione congenita, spesso provocata da una posizione scorretta e forzata del nascituro nella cavità uterina, più che da un'anomalia genetica. Il valgismo acquisito può dipendere da altre malattie, come infiammazioni, tumori, paralisi, fratture mal consolidate, oppure non essere apparentemente legato ad altre cause: ma in questo caso si pensa che l'alterazione sia provocata da piccoli traumi ripetuti. Per esempio, l'alluce valgo tanto comune fra le donne è quasi sempre legato all'uso di calzature che mantengono il piede in una posizione scorretta: cioè, scarpe a punta, con il tacco troppo alto.

Varismo

Il varismo è la condizione opposta al valgismo; si tratta dell'anomalia di posizione per cui gli angoli compresi fra due segmenti ossei degli arti inferiori sono diminuiti rispetto alla norma.

Coxa vara

Il termine coxa vara è impiegato dai medici per definire il varismo dell'anca; questa lesione può essere già presente alla nascita, o può insorgere successivamente come conseguenza di malattie infiammatorie, neoplastiche o traumatiche delle ossa, di paralisi, o, più frequentemente, di uno squilibrio ormonale che si manifesta all'inizio della pubertà. L'alterazione si manifesta di solito con zoppicamento e con la comparsa di dolori all'anca dopo uno sforzo; i dolori regrediscono con il riposo. La terapia è basata su un intervento chirurgico.

Deformazione dell’estremità superiore del femore, caratterizzata dalla chiusura dell’angolo cervicodiafisario (angolo formato dal collo del femore e dalla diafisi femorale). Può essere congenita o acquisita, in seguito a frattura del collo del femore o a un'affezione tipica dell'età infantile, l'epifisiolisi della testa del femore. Indolore, può tuttavia determinare una claudicazione. A lungo termine (nel giro di alcuni anni, anche decine) generalmente provoca la comparsa di un'artrosi precoce, che deve essere curata. L'unico trattamento della coxa vara è chirurgico e consiste nel ristabilire un angolo normale tra collo del femore e diafisi.

Coxa vara dell’adolescente

Spostamento dell'epifisi superiore del femore, o testa del femore, dovuto a un difetto dell'accrescimento della cartilagine di coniugazione. Finché il femore è in fase di crescita, la sua epifisi è separata dalla parte centrale per mezzo di una zona cartilaginea particolarmente fragile. Un'anomalia in grado di incidere sulla crescita di questa regione può provocare uno scivolamento della testa del femore al di fuori della sua sede.

L'epifisiolisi è una malattia rara, che colpisce i bambini tra gli 11 e i 14 anni. Le sue cause, non chiare, sono soprattutto di ordine ormonale. Il malato zoppica e può talvolta lamentare dolore acuto all'inguine. La radiografia mostra chiaramente lo spostamento della testa rispetto al collo del femore. Il trattamento è generalmente chirurgico e consiste nel fissare la testa del femore al collo, di solito con un sistema di viti. Tale intervento deve essere praticato il più rapidamente possibile, perché la patologia può comportare complicanze gravi, quali necrosi della cartilagine con contratture muscolari dolorose, artrosi precoce dell'anca, ecc.

Coxa valga

Deformazione dell’estremità superiore del femore, caratterizzata da un’apertura eccessiva dell’angolo cervicodiafisario (angolo formato dal collo del femore e dalla diafisi femorale). Può essere congenita (associata, per esempio, a una lussazione congenita dell’anca) o acquisita (dovuta a una frattura del collo del femore). Indolore, può determinare una claudicazione ma, soprattutto, a distanza di molti anni dall’insorgenza (anche decine), causa generalmente un’artrosi precoce, che va curata. L’unico trattamento della coxa valga è chirurgico e consiste nel ristabilire un angolo normale tra collo del femore e diafisi. 130° angolo d’inclinazione normale; 140° coxa valga; 110° coxa vara.

Epifisiolisi

È una lesione della cartilagine epifisaria femorale superiore che insorge di solito nell'adolescenza (13-16 anni). La conseguenza di questa lesione, è una modificazione graduale o acuta tra testa e collo del femore. La testa, come si dice in gergo, "scivola" posteriormente e il collo femorale si anteriorizza. È tipica dei bambini sovrappeso e/o con disfunzioni endocrine.

Sintomi: se ne riconoscono tre forme: una cronica in cui i sintomi dolore moderato e lieve zoppia dopo sforzi, e un deficit all'intrarotazione e aumentata extrarotazione; una acuta su base cronica, in cui un evento traumatico si instaura su una patologia presente da tempo; una acuta il cui quadro clinico è più evidente, con dolore violento e un atteggiamento dell'arto in extrarotazione. Spesso il bambino riferisce un dolore al ginocchio che può portare fuori strada alla corretta diagnosi.

Diagnosi: si basa principalmente su un RX nelle due proiezioni (antero-posteriore e laterale). Terapia: l'epifisiolisi lasciata a se tende a guarigione spontanea con esiti in deformità (extrarotazione e accorciamento), che condurranno inevitabilmente allo sviluppo di un artrosi precoce. Il trattamento è essenzialmente chirurgico e consiste nella riduzione o arresto dello scivolamento e di ripristinare i normali rapporti testa-cotile. Vengono utilizzati mezzi di sintesi metallici (viti cannulate), che verranno successivamente rimosse dopo circa otto dieci mesi (epifisiodesi).

Displasia congenita dell’anca

È la più frequente malformazione congenita dell’anca, caratterizzata da un’instabilità dell'articolazione dovuta a lassità della capsula articolare e dei legamenti. Ha diverse maniere di esprimersi cioè l’articolazione può essere alterata (o sub lussata) o lussata. Ne è più soggetto il sesso femminile perché ha il bacino più largo. Si osservano alterazioni osteo-cartilaginee dovute alle diverse sollecitazioni meccaniche; nel soggetto normale queste sono concentriche e uniformi sulla parete dell'acetabolo, nella fase di sublussazione invece queste si producono sul bordo dell'acetabolo determinando la sfuggenza del tetto e il ritardo del nucleo di ossificazione. Nello stadio di displasia le alterazioni sono a carico del cotile, che aumenta il suo diametro divenendo ovale.

Si osservano alterazioni muscolo tendinee, man mano che la testa si lussa si detengono i muscoli dell'anca. Si osserva un ispessimento capsulo legamentosa dell'anca.

Forme cliniche

• Displasia (nascita): la testa del femore inizialmente non presenta alcuna modificazione di forma; si ha retrazione della capsula anteriore e lassità della capsula posteriore. Ovalizzazione dell’acetabolo.
• Sub-lussazione (quando punta i piedi): inibizione dell’ossificazione della porzione post-superiore della cartilagine acetabolare dovuta alla iperpressione della testa femorale, perdita della forma sferica della testa femorale, uscita della testa.
• Lussazione (cammina 12-14 mesi): risalita della testa del femore oltre il bordo dell’acetabolo; la capsula si ripiega.

Sintomi: la displasia si manifesta come una tendenza alla lussazione. La manovra di Ortolani è di solito uno strumento valido per l'ortopedico esaminatore: paziente supino, coscia flessa addotta ed intraruotata, si pratica un movimento di extrarotazione della coscia, facendo pressione con un dito sul trocantere. Se è positiva si ha la sensazione tattile di uno scatto, sintomo di ritorno della epifisi nel cotile (scatto di entrata); con la manovra contraria si ha lo scatto di uscita. L'evoluzione della displasia verso una sub lussazione si manifesta con riduzione dell'abduzione; questi pazienti inoltre deambuleranno con ritardo, e si potrà osservare una zoppia per insufficienza dei muscoli glutei.

Diagnosi: di massima importanza è l'esame ecografico, che oltre a permettere una visualizzazione delle strutture molli, non risulta lesivo. Tale metodica è oramai divenuta routine di prevenzione e viene effettuata intorno al terzo mese di vita, successivamente qualora dovesse esserci qualche dubbio, si ricorre alla radiografia tradizionale.

Terapia: i risultati del trattamento dipendono dall'età in cui questo si esegue. Il trattamento della displasia consiste nel mantenere l'anca displasica centrata nel cotile, mediante l'uso di più pannolini posti in mezzo alle cosce, o di un tutore, per pochi mesi. Nei casi di sublussazione o lussazione, la riduzione è più difficile, e il suo mantenimento una volta ottenuta passa attraverso apparecchi gessati che obbligano il mantenimento di determinate posizioni (anche molto flesse e abdotte) e successivamente (modica flessione, abduzione e rotazione interna). La riduzione non si effettua più in modo brusco, ma in modo graduale con skin traction e spesso la manovra riduttiva viene eseguita in anestesia. Nei casi più resistenti si ricorre anche ad interventi chirurgici, ma sono procedure estremamente delicate, in cui si effettuano osteotomie per cercare di ridare una continenza all'articolazione. Nei casi di lussazione si osserva quasi inesorabilmente una precoce insorgenza di artrosi dell'anca.

Piede torto congenito

È una malformazione caratterizzata da un atteggiamento viziato e permanente del piede, che non poggia al suolo nei suoi punti abituali. Compare nell'un per mille dei neonati, più frequentemente nei maschi e bilateralmente. Ne esistono di due tipi: Equo-Varo-Addotto-Supinato (75% dei casi) e Talo-Valgo-Pronato. In condizioni normali l’asse del piede forma un angolo di 90° con l’asse della gamba, l’aumento di tale angolo si definisce equinismo (iperflessione plantare) una sua riduzione talismo (appoggio al suolo con il tallone). Posteriormente l’ asse longitudinale della gamba forma con il retro piede un angolo aperto all’esterno (valgismo fisiologico di 5°), l’esagerazione di tale angolo provoca valgismo, una sua inversione si definisce varismo.

Sintomi: Essendo una malformazione congenita presente alla nascita non vi è una sintomatologia specifica riferibile.

Classificazione:

• 1° grado: piede lungo con deformità lieve corregibile passivamente;
• 2° grado: piede lungo con deformità solo parzialmente corregibile passivamente;
• 3° grado: piede corto-tozzo corregibile solo parzialmente;

L’angolo tra l’asse longitudinale del piede e della gamba: è normale quando è di 90°; è equino quando è > 90°; è talo quando è <90°.

Diagnosi: Non offre di solito difficoltà, e si effettua con il solo esame obiettivo. Viene distinto in 3 tipi a seconda della gravità. L’esame RX è utile sia ai fini diagnostici che per precisare la sede della deformità e definire i rapporti anomali dei diversi componenti.

Terapia: Deve essere iniziata il più precocemente possibile. Nei primi giorni dopo la nascita, si effettuano manovre correttive manuali (manipolazioni) che possono essere effettuate dagli stessi familiari. Dopo 10-15 giorni si effettuano modellamenti manuali, cui seguono apparecchi gessati che nei primi mesi vengono rimossi e rinnovati ogni 15-20 giorni. Se dopo 2 o 3 mesi non si ottiene almeno la correzione dell’equinismo, si procede alla terapia chirurgica (Allungamento del tendine d’Achille). Nei casi più gravi, prima del 5° anno d’età si può procedere con delle trasposizioni tendinee.

Artrosi

L’artrosi è una malattia articolare cronica, degenerativa, a carattere evolutivo caratterizzata da lesioni delle cartilagini articolari, dell’osso subcondrale, membrana sinoviale e capsula articolare che interessa specie le articolazioni di carico, come la colonna vertebrale, anca e ginocchio, poi le IFD delle mani e articolazione gleno-omerale. La cartilagine articolare è distinta in 5 strati e presenta avvallamenti utili alla nutrizione e alla lubrificazione. Resistenza ed elasticità sono le peculiarità del tessuto cartilagineo.

Si distinguono artriti e artrosi: nella prima predominano fenomeni infiammatori a carico della membrana sinoviale (per via della sua ricca vascolarizzazione); nell’artrosi predominano fenomeni degenerativi soprattutto a carico della cartilagine articolare (direttamente esposta all’usura in rapporto alle sollecitazioni meccaniche). L’artrosi porta a rammollimento, fissurazione, ulcerazione, perdita di cartilagine articolare e reazioni dell’osso. Affezione di tipo generativo in cui le alterazioni sono a carico della cartilagine articolare anche se il processo morboso colpisce anche osso, capsula, legamenti e membrana sinoviale. L’artrosi si può classificare in primaria e secondaria.

Artrosi primaria

Alterazione metabolica primitiva della cartilagine articolare senza eventi anamnestici o malattie concomitanti. Può essere localizzata in mani, piedi, ginocchia, anche, rachide, spalla, ecc.

Artrosi secondaria

È la forma più comune correlata ad evento o malattia in cui il processo degenerativo è in rapporto a fattori estrinseci alla cartilagine. Può essere di tipo post-traumatica; dovuta a malattie congenite o acquisite (localizzata o generalizzata); malattie da deposito sali calcio; altre affezioni articolari. Distinta in:

• Artrosi strutturale: cartilagine danneggiata da cause note (a partire dall’osso, sinoviale e cartilagine) per cui anche in presenza di una normale funzione, si va alla condrosi e poi all’artrosi.
• Artrosi meccanica: cartilagine sana, in seguito a sollecitazioni abnormi (sovraccarico, ecc) si ammala e va in condrosi e poi artrosi.

Artrosi secondaria: più frequente, dovuta a vari fattori di rischio:

• Età e sesso: l’artrosi è più frequente nei soggetti di sesso F in età geriatrica a causa del deficit di estrogeni e alterazione progressiva della cartilagine dovuta all'invecchiamento con perdita dell’elasticità e resistenza alle sollecitazioni meccaniche.
• Fattori meccanici: sono i fattori di rischio più importanti, rappresentati da: deformità articolari predisponenti, come il ginocchio varo o valgo, oppure deformità post-traumatiche con perdita dei rapporti tra le superfici articolari come in caso di lussazioni e fratture. Attività sportive e professionali con microtraumi articolari continui.
• Obesità: è un fattore di rischio da sovraccarico.
• Malattie ereditarie: displasia congenita dell’anca, sindrome di Ehlers-Danlos, s. di Marfan...
• Malattie endocrino-metaboliche: diabete, gotta, acromegalia e ipotiroidismo.
• Malattie infiammatorie articolari: artrite reumatoide.

In condizioni fisiologiche la cartilagine articolare presenta una notevole elasticità e resistenza agli stress meccanici grazie anche all'azione del liquido sinoviale che lubrifica e nutre la cartilagine articolare, riducendo l'attrito e favorendo i movimenti. In condizioni fisiopatologiche l'artrosi esordisce con lesioni di tipo degenerative e produttive a livello della cartilagine articolare, seguita dalle lesioni dell'osso subcondrale, membrana sinoviale e capsula articolare.

Prima di giungere all’artrosi, si ha la fase della condrosi, distinta in 4 fasi:

• EDEMA: perdita di proteoglicani e acqua con rammollimento cartilagineo.
• FISSURAZIONE: rottura della fibrilla collagene con ulteriore fuoriuscita di sostanza.
• ULCERAZIONE: la lesione diventa ancora più approfondita, è un processo degenerativo irreversibile.
• EBURNEIZZAZIONE: scompare la cartilagine articolare con scopertura dell’osso subcondrale.

Dal punto di vista clinico l’artrosi ha un esordio subdolo ed evoluzione graduale. Nelle fasi iniziali il paziente presenta dolore di intensità variabile durante i movimenti che si attenua o scompare con il riposo, mentre nelle fasi avanzate il dolore è continuo, anche notturno, tale da impedire al paziente di trovare una posizione di riposo. Inoltre, in caso di coxartrosi o gonartrosi si apprezza una zoppia di fuga o antalgica durante la deambulazione che costringe il paziente a prolungare la fase di appoggio sull'arto sano e a diminuire il tempo di appoggio sull'arto dolente.

Il dolore determina una limitazione funzionale con diminuzione dei movimenti articolari, fino alla rigidità articolare, prima transitoria, al mattino, poi continua, tale da impedire al paziente di eseguire i comuni gesti della vita quotidiana, fino a fissare l'articolazione in posizioni caratteristiche, come la flessione, adduzione ed extrarotazione dell’anca e flessione del ginocchio. La sinovite reattiva determina versamento di liquido sinoviale e edema dei tessuti molli periarticolari. Le deformità articolari sono tipiche delle fasi avanzate, dovute a eccessiva usura della cartilagine nelle zone di carico, come il varismo o valgismo del ginocchio.

La diagnosi di conferma di artrosi avviene mediante le indagini strumentali:

• Esame Radiologico evidenzia le lesioni caratteristiche della malattia: diminuzione di spessore della cartilagine articolare nelle zone di maggior carico, sclerosi dell’osso subcondrale, frammenti osteo-cartilaginei responsabili di blocchi articolari, calcificazioni periarticolari e deformità assiali (varismo, valgismo).
• RM: utile solo nelle fasi iniziali;
• Analisi del Liquido Sinoviale: il liquido sinoviale nell’artrosi non è utile per la diagnosi.