Riassunto esame Metodi e tecniche riabilitative in ambito psicopatologico, Prof.ssa De Pasquale, libro consigliato il training riabilitativo nel disagio psichico, Concetta De Pasquale, Daniela Conti

Il training riabilitativo nel disagio psichico

Capitolo 1. Aspetti storici-teorici della riabilitazione psichiatrica

1.1 Organizzazione dei servizi di salute mentale

Grazie al processo di demanicomializzazione, la riabilitazione psichiatrica in Italia ha raggiunto buoni livelli di flessibilità. Il modo di concepire la salute mentale ci rimanda a una modalità di intervento legata:

• All'ospedale: a forte carattere medico, ormai limitato all’intervento sulla crisi e sull’urgenza;
• Ambulatorio extraospedaliero: (contesto comunitario) per la gestione ordinaria del paziente, permette una più accurata valutazione, la costruzione di percorsi di socializzazione e la valorizzazione di risorse; si sostituisce l’obiettivo primario del benessere psicofisico del paziente;
• Strutture intermedie: (es. le case-alloggio che offrono spazi personalizzati) che fungono da contenimento emotivo.

L’attuale organizzazione psichiatrica italiana, secondo le linee guida del progetto “Tutela della Salute Mentale 1994-96”, prevede un dipartimento unitario in ogni territorio che provvede alla cura e all’assistenza psichiatrica. Dal Dipartimento di Salute Mentale dipendono:

• Polo ospedaliero (SPDC): realizza la degenza ospedaliera sia volontaria che obbligatoria (TSO) e ha finalità curative nella fase di acuzie dei disturbi;
• Day Hospital (DH): della durata di un’intera giornata, è una struttura intermedia non residenziale che svolge attività terapeutiche-riabilitative oltre a prevenire i ricoveri e approfondire la diagnosi. Di solito gli utenti vengono inviati dall’equipe curante perché bisognosi di interventi;
• Unità operative psichiatriche (UOP): si occupano di interventi di prevenzione/cura attraverso strutture intermedie residenziali e non.

Tutti i servizi operano in una rete che ha come finalità la salvaguardia e la riattivazione dei meccanismi mentali inibiti dalla malattia. Le comunità protette sono strutture psichiatriche residenziali, di dimensioni contenute che assicurano un’assistenza personalizzata. Gli obiettivi sono principalmente la promozione dell’autonomia tenendo conto della patologia e il reinserimento nel contesto familiare. Le attività proposte sono rivolte al recupero delle abilità di base (cura del proprio corpo), allo svolgimento di attività quotidiane e alla gestione degli spazi propri e altrui.

Il Centro Psichiatrico Residenziale di Terapia Psichiatrica e Riabilitazione è una struttura a medio e lungo termine, utilizzata nei trattamenti psicoterapici, psichiatrici e riabilitativi, con obiettivo finale di inserimento sociale della persona in condizioni di autonomia o in strutture assistenziali. Il Centro Psicosociale si occupa delle attività ambulatoriali psicoterapiche e psichiatriche, del coordinamento di quelle domiciliari e di attività riabilitative. Il ruolo del riabilitatore psichiatrico è fondamentale, da un lato egli funge da base sicura a cui rivolgersi nelle difficoltà, dall’altro deve stimolare la persona a gestire la propria qualità di vita.

1.2 Modelli di intervento nella riabilitazione psichiatrica

La riabilitazione psichiatrica si basa sulle abilità possedute e da acquisire e sul supporto necessario all’interno di un ambiente specifico. Essa ha come scopo il miglioramento funzionale della persona in ambiti specifici e le finalità si esplicano solo nel presente e nel futuro.

Il trattamento psichiatrico pone la sua attenzione sui sintomi e le possibili cause e le sue finalità vanno ricercate nel presente, nel futuro ma anche nel passato e ha come obiettivo primario la riduzione della sintomatologia. È importante sottolineare che l’intervento riabilitativo è complementare sia al trattamento psichiatrico che a tutti gli altri interventi e non è volto al raggiungimento di livelli di funzionamento psichico uguali a quelli precedenti all’insorgenza del disturbo, ma alla riorganizzazione e al potenziamento delle abilità del paziente. Per raggiungere le finalità riabilitative possiamo servirci di diversi modelli:

• Social Skill Training

  Sono modelli finalizzati al rinforzo delle attività sociali quali attività lavorative, cura del Sé e la gestione dello spazio abitativo. Liberman fu uno dei primi ad attuare questi modelli ispirati dal modello biopsicosociale secondo cui è presente uno stato di vulnerabilità psicobiologica che, in condizioni particolarmente stressanti e a esordio improvviso va a sovraccaricare le già precarie abilità di coping. L’intervento di Social Skill Training deve essere preceduto dall’assessment, ovvero la valutazione delle funzioni e delle risorse e da una diagnosi clinica per individuare danni e relative disabilità, per poter decidere come intervenire. È importante anche la modificazione dell’ambiente di vita. Il metodo di intervento prende il nome di Diret Skill Teaching e ha finalità di fornire le strategie necessarie per apprendere ogni abilità per insegnare a coinvolgere il paziente nell’esercizio pratico di ogni comportamento appreso. Tale metodo impegna il discente in un’alleanza attiva col docente e capacità quali il saper dire di no, l’esprimere pensieri personali e condividere sensazioni negative sono obiettivi significativi.

• Per Liberman esistono vari fattori di vulnerabilità:

  • Inadeguato apprendimento delle abilità sociali dell’esordio della malattia
  • Mancato uso delle social skill apprese prima
  • Scarsi feedback positivi
  • Ansia sociale e difficoltà a gestire il giudizio altrui
  • Reazioni dell’ambiente che amplificano i comportamenti inadeguati
  • Effetti collaterali dovuti al trattamento farmacologico
• Modello di problem solving

  Viene utilizzato per i pazienti in grado di apprendere strategie cognitive e prevede tre stadi: ricezione corretta degli stimoli, processamento delle info e invio adeguato di risposte.

• Modelli psicoeducativi

  I primi studi sull’emotività espressa dei familiari verso il paziente schizofrenico furono realizzati a Londra negli anni '60. Viste le modifiche legislative sull’assistenza psichiatrica che imposero il reinserimento di molti pazienti nel contesto comunitario, grazie alla nascita dei neurolettici, era necessario da parte della famiglia acquisire adeguate capacità per stimolare comportamenti finalizzati a influire positivamente sulla condizione del paziente. Brown indicò tre obiettivi legati all’addestramento dei familiari:

  • Evitare ulteriori ospedalizzazioni
  • Stabilizzare e normalizzare il comportamento del soggetto
  • Favorire l’adeguamento lavorativo

  Molti studi hanno evidenziato il ruolo dell’emotività espressa come condizione favorevole alle recidive della patologia mentale. I comportamenti familiari basati su ipercoinvolgimento emotivo, critica e ostilità provocavano un incremento della condizione patologica. A questo proposito se era possibile modificare gli atteggiamenti delle famiglie ad AEE, con programmi psicoeducativi finalizzati alla diminuzione dell’EE, allora era possibile anche influenzare il decorso della patologia. Tale modello ha l’obiettivo di ridurre nel paziente le crisi e le ricadute e a questo proposito è necessario informare i familiari sulla patologia, ridimensionare le loro aspettative e stabilire un’alleanza terapeutica. Per insegnare ai familiari a correggere le loro risposte emotive si utilizzano tre fasi:

  • Fase istruttiva: lezioni rivolte ai familiari in cui si spiega la malattia
  • Fase dei gruppi familiari: si insegnano ad ogni membro nuove modalità di risposta
  • Fase di terapia familiare: paziente, famiglia e operatori si confrontano per trovare accordi.

  Questo modello fa riferimento all’approccio “vulnerabilità-stress” e per diminuire nei familiari i sensi di colpa li deresponsabilizza da ogni cambiamento della malattia. Secondo gli autori, insegnando alla famiglia una gestione adeguata dei sintomi, si produrrebbero una diminuzione di pressioni sul paziente.

• Modello di Spivak (Modello di Potenziamento dei Comportamenti Socialmente Competenti)

  Ha l’obiettivo di ridurre la cronicità del paziente grazie alla valutazione dei comportamenti socialmente competenti del soggetto. Spivak parla di “spirale viziosa della desocializzazione”: questo processo nasce da un deficit del paziente di competenze personali e sociali, che lo portano a sperimentare ripetuti fallimenti nel tentativo di soddisfare i bisogni propri e altrui. Questo lo porterà a isolarsi sempre più e nello stesso tempo sarà l’ambiente che lo esonererà anche dalle più semplici azioni, portandolo sempre più allo status di malato e alla perdita del ruolo sociale. Questo modello propone la creazione di programmi individuali centrati sulle competenze lavorative, abitative, della cura di sé e delle relazioni familiari/sociali. Ciò aiuterà il paziente a sviluppare comportamenti socialmente competenti. Successivamente saranno coinvolte anche le figure familiari insieme ai pazienti, in sessioni educative in cui vengono date informazioni sulla patologia, suggeriti training di abilità comunicative.

• Modello di Ciompi

  Ciompi fa una scala in cui al primo posto vi sono le aspettative dei familiari, poi quelle del paziente e infine quelle del terapeuta. Se tali aspettative sono positive e convergenti aumenteranno le probabilità che l’intervento riabilitativo sia positivo. (Profezia che si autoavvera: le aspettative negative, specie quelle dei familiari, provocano nel paziente un insuccesso nel compito) Ciompi propone interventi terapeutico-riabilitativi modulati secondo le caratteristiche del soggetto, organizzati lungo due assi:

  • Asse Lavorativo: dal non lavoro al lavoro non protetto
  • Asse Casa: dal reparto ospedaliero chiuso fino all’abitazione non protetta

  Il setting terapeutico deve essere formato da un equipe adeguatamente formata e da un continuum terapeutico durante la fase acuta di malattia e nella fase di riabilitazione con un basso dosaggio di psicofarmaci e la collaborazione delle figure di riferimento. Al fine di valutare i cambiamenti apportati dal trattamento riabilitativo, Ciompi ha elaborato due scale di cui punteggi bassi indicano la mancanza di capacità sociale, mentre punteggi alti evidenziano adeguate capacità di risposta alle richieste ambientali. In questo modo possono monitorarsi i cambiamenti apportati dal trattamento e adeguare di volta in volta l’intervento ai livelli del paziente.

• Modello ACT (Assertive Community Treatment)

  Tra i suoi obiettivi prevede:

  • Costruzione di una relazione di aiuto basata su visite domiciliari
  • Somministrazione farmaci
  • Supporto agli spostamenti dei clienti
  • Motivare gli individui al trattamento
  • Limitato numero di utenti in carico
• Modello della Clubhouse

  Si tratta di una comunità terapeutica volontaria composta da persone con disabilità psichiatrica grave e da un equipe riabilitativa. Gli utenti hanno la possibilità di scegliere se e dove lavorare, di individuare gli operatori a cui fare affidamento e di avere accesso a ogni documentazione che li riguarda. Vi è una stretta collaborazione tra i membri e l’equipe.

• Modello di supporto lavorativo individuale

  Ha come obiettivo l’organizzazione di servizi finalizzati al supporto lavorativo, in cui sia gli operatori della salute che gli esperti nel settore occupazionale, collegati all’equipe psichiatrica, forniscono la gamma completa dei servizi di sostegno lavorativo a un gruppo di individui. Lo scopo principale perciò è quello di fornire un impiego integrando i servizi riabilitativi e quelli della salute mentale.

• Modello Choose Get Keep

  A questo modello sono stati dati diversi nomi che enfatizzano diversi obiettivi:

  • Modello di riabilitazione psichiatrica: il focus è costituito sul progetto riabilitativo e non sono incluse altre aree d’intervento quali scuola, abitazione e lavoro;
  • Role Recovery: massima attenzione al contesto in cui si attua e utilizza metodi territoriali di supporto che assistono le persone in fase di recupero;
  • Choose-Get-Keep: processo rivolto sia al paziente che al riabilitatore e non prevede un setting strutturato. Per ogni paziente viene formulata una diagnosi riabilitativa che deve tener conto della disponibilità a partecipare e alle risorse del paziente stesso.

1.3 Il progetto terapeutico-riabilitativo

Negli anni è emerso il bisogno, vista la grande varietà dei livelli di disabilità, di uno strumento che potesse raccogliere tutte le informazioni per impostare l’intervento riabilitativo. Il Progetto Terapeutico Riabilitativo è un insieme di linee guida per l’equipe, utili a focalizzare i punti di forza/debolezza del paziente e non è uno strumento standardizzato. La fase preliminare di tale progetto è costituita dall’analisi della domanda di riabilitazione a cui segue l’assessment, ovvero la raccolta e la gestione dei dati. La valutazione comprende:

• Raccolta dati: informazioni sul passato e sul presente utili alla stesura di un progetto personalizzato
• Valutazione funzionale: in cui vanno riportate le risorse presenti e quelle assenti

Per raccogliere informazioni possono utilizzarsi strumenti strutturati (test, questionari, interviste) e non (osservazione e colloquio clinico). La stesura del progetto comporta un lavoro d’equipe e prevede un sistema di verifica che permetta il monitoraggio dei risultati, per questo è considerato uno strumento dinamico e implica aggiustamenti basati sui feedback che il paziente rimanda. Il tecnico della riabilitazione ha il compito di favorire il confronto e coinvolgere la famiglia quale parte integrante, ascoltandone i bisogni.

Capitolo 2. L’assertività

2.1 Stili comportamentali

Nel contesto riabilitativo vi sono dei concetti chiave quali quello di assertività, capacità comunicativa e i comportamenti che fanno riferimento ad essi. La capacità comunicativa è una competenza sociale, fondamentale per la serena convivenza dell’individuo nella società. Il modo in cui l’individuo si relaziona con gli altri deriva da influenze familiari, sociali e morali. A tale proposito è molto importante l’acquisizione graduale di specifiche abilità sociali che rientrano nella cosiddetta assertività.

L’assertività si configura come quel punto di equilibrio tra uno stile comunicativo passivo e uno di tipo aggressivo e definisce uno stile comportamentale che presuppone la comprensione delle proprie emozioni ed esigenze e la capacità di esprimerle in modo consono per mirare a realizzare i propri obiettivi senza sforare nell’egoismo o nell’aggressività. È inoltre definibile come una filosofia di vita che mira a non subordinare il rispetto di sé a quello degli altri, in quanto il soggetto, per stare bene con gli altri, deve prima star bene con sé stesso. L’assertivo è una persona libera che può scegliere il suo percorso di vita, mirando al proprio bene senza farsi limitare dai condizionamenti dell’ambiente circostante. È inoltre in grado di gestire la propria ansia, dotato di un buon livello di autostima e capace di conoscere pienamente sé stesso.

È possibile suddividere i tre seguenti tipi di comportamento: passivo, aggressivo e assertivo; ogni soggetto nel corso della vita può oscillare da un comportamento all’altro secondo le esperienze che lo influenzano.

• Tipo passivo

  Il tipo passivo tende a inibire le proprie emozioni e mostra difficoltà a fare o rifiutare richieste e disagio nel fare o ricevere complimenti; egli tende a non comunicare ciò che pensa per evitare conflitti e confronti; presenta una forte tendenza a scusarsi e a sentirsi inferiore; a lungo andare la passività sfocia nella frustrazione che lo conduce a scoppiare in improvvisi e incoerenti comportamenti aggressivi e ad amplificare i suoi sensi di colpa per poi tornare a uno stato di passività; il soggetto tende a isolarsi o a ricercare amici aggressivi da cui dipendere.

• Tipo aggressivo

  Il tipo aggressivo mira alla realizzazione dei propri obiettivi a discapito di quelli degli altri, attraverso mezzi duri e scorretti. Il suo atteggiamento è causa di un’emarginazione che lo porta a circondarsi di persone tanto più passive quanto più egli è aggressivo. Inoltre, non è in grado di distinguere le proprie opinioni dalla realtà esterna, perché valuta assoluto il suo punto di vista, perciò entra in contrasto con gli altri aggressivi e con gli assertivi che lo evitano.

• Tipo assertivo

  Il tipo assertivo è capace di esprimere con onestà i propri sentimenti/bisogni in modo diretto e privo di sensi di colpa. Sa gestire efficacemente le relazioni umane. Non vuol dire che sia privo di disagi, ma che possiede il coraggio per affrontarli. Egli possiede un approccio ottimistico e costruttivo della vita. Una delle componenti essenziali dell’assertivo è l’“autonomia emotiva”, secondo cui il soggetto deve essere in grado di controllare le sue emozioni negative. L’autostima è un altro aspetto importante, essa dipende dall’immagine che ognuno ha di sé e dipende sia da fattori interni (schemi cognitivi del soggetto) che esterni (feedback dell’ambiente). Il livello di autostima deriva dal divario tra sé ideale e percepito.

  Secondo Bandura le abilità da acquisire per comportarsi in modo assertivo sono riferite a:

  • Autoefficacia: crearsi aspettative adeguate e potenzialmente realizzabili;
  • Automonitoraggio: osservazione costante di sé;
  • Autovalutazione: attribuire correttamente la responsabilità dei propri successi/insuccessi.