Riassunto esame del corso di metodi e strumenti di valutazione in psicopatologia dello sviluppo

La valutazione psicodiagnostica in età evolutiva

Gli obiettivi specifici della valutazione in età evolutiva sono:

• Identificare le ragioni che hanno portato il bambino alla valutazione;
• Ottenere un quadro del funzionamento evolutivo del bambino sia rispetto ai punti di forza che alle difficoltà;
• Capire quali sono i fattori individuali, ambientali e familiari che influenzano le difficoltà del bambino diminuendole e supportandole;
• Stabilire se è presente un'anomalia dello sviluppo e nell'eventualità fare una diagnosi differenziale;
• Se necessario un trattamento, sviluppare le linee guida del percorso terapeutico.

Iter della valutazione dello sviluppo

La valutazione dello sviluppo orientata alla diagnosi segue questo iter:

1. Segnalazione, che costituisce la prima fase della formulazione del problema. In genere solo i genitori possono richiedere una visita per il bambino, ma, nel caso in cui il genitore non percepisca il problema, anche la scuola può farsi carico della segnalazione.
2. Nei colloqui clinici con i genitori viene raccolta l’anamnesi e la storia del bambino rispetto a diverse aree, come la scuola, il tempo libero, le ospedalizzazioni e le fasi dello sviluppo motorio, linguistico, cognitivo e affettivo. Si fa attenzione anche al vissuto interno dei genitori rispetto al problema del figlio ed è utile conoscere le circostanze che hanno preceduto il comportamento problematico e quelle in cui il comportamento si manifesta. Oltre alla storia familiare, che riguarda la relazione dei genitori col bambino (preoccupazioni e aspettative sullo sviluppo del figlio), la relazione del bambino con i fratelli (rivalità, disaccordi), notizie sulla famiglia di origine dei genitori ed eventi stressanti subiti dalla famiglia o dai genitori. La valutazione clinica comprende l’indagine sulle risorse di cui dispongono i genitori, il sostegno della famiglia allargata e il contesto socioeconomico in cui vivono.
3. Valutazione psicologica dello sviluppo del bambino, che prevede un esame psicodiagnostico tramite l’osservazione delle dinamiche interattive, il colloquio clinico e la somministrazione di test di approfondimento: test grafici per esplorare il mondo interno del bambino e test cognitivi per l'accertamento di un eventuale ritardo mentale.
4. Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi: il clinico integra i risultati ottenuti dai test, dalle osservazioni e dai colloqui clinici compiuti; questa fase comprende la formulazione della diagnosi sulla base dei sistemi diagnostici più recenti.
5. Stesura del report psicologico-clinico e restituzione dei dati della valutazione ai genitori, in cui si comunicherà la diagnosi, il funzionamento del bambino e le sue risorse psicologiche e si stabilirà un eventuale percorso terapeutico.

La diagnosi

La diagnosi in età evolutiva considera il rapporto tra età cronologica ed età di sviluppo: ogni età ha infatti una sua configurazione, e alcuni comportamenti hanno un significato evolutivo in alcune fasi mentre assumono un significato patologico se persistono in altre. La valutazione di un disturbo in età evolutiva è un compito complesso perché un sintomo può fare parte di quadri clinici diversi, può essere transitorio e può trasformarsi nel tempo. Perciò, la diagnosi deve confrontarsi con un individuo che cresce e crescendo cambia la sua organizzazione psichica, in quanto le strutture mentali dipendono dalla maturità cerebrale, dalle esperienze nell’ambiente reale e dalla qualità delle relazioni affettive.

La diagnosi di un disturbo psicopatologico nel bambino deve essere accompagnata da una diagnosi di personalità ma anche da una diagnosi di sviluppo. I passaggi necessari per costruire una diagnosi in psicopatologia sono:

• Classificare il disturbo all'interno di una precisa tassonomia dei disturbi.
• Valutare l’organizzazione mentale e affettiva del bambino in relazione alla sua fase di sviluppo.
• Considerare il bambino un soggetto attivo di fronte al suo disturbo (es. compensazione).
• Considerare il ruolo delle fantasie che sono di sfondo e insite nel disturbo.
• Considerare il vissuto della famiglia rispetto al bambino e rispetto al disturbo.
• Considerare la prognosi e i rischi evolutivi.

Il processo diagnostico deve essere articolato al fine di formulare:

• Una diagnosi nosografica, che inserisce il sintomo all’interno di un quadro confrontabile tra clinici e permette di classificare il disturbo del bambino;
• Una diagnosi funzionale (o profilo di sviluppo), che permette di confrontare il livello di sviluppo raggiunto dal bambino nelle diverse funzioni e competenze;
• Il profilo di sviluppo neuropsicologico, che deve descrivere, anche con l’aiuto di appositi test, lo sviluppo motorio-prassico e percettivo, linguistico-comunicativo, relazionale, cognitivo e simbolico. Quando un bambino presenta un deficit in un'area dello sviluppo si crea un'atipia della funzione, ma si produce anche un'atipia nel rapporto tra la funzione atipica e le altre funzioni;
• Una diagnosi psicopatologica che descriva i vissuti soggettivi del bambino tramite il profilo affettivo e che descriva la trasformazione della personalità come esito dell’adattamento dinamico e continuo con l’ambiente affettivo. Per ottenere il profilo di sviluppo affettivo di un bambino ci si può basare sull’osservazione diretta del bambino, sui test proiettivi o sul colloquio clinico.

Questi tre livelli diagnostici sono essenziali in quanto un bambino può presentare una fobia (diagnosi nosografica) a cui si accompagnano ansie e conflitti (diagnosi psicopatologica) ma anche un disinvestimento delle funzioni cognitive che può condizionare il processo di apprendimento (diagnosi di sviluppo).

Il colloquio clinico con il bambino

Al di sotto dei 5-6 anni la verbalizzazione non rappresenta per il bambino una modalità espressiva spontanea, così, come suggerisce Winnicott, con i bambini in età prescolare vengono utilizzate tecniche in cui sono centrali il gioco, il disegno e l’osservazione, approcci che possono creare una comunicazione empatica. Intorno agli 8-9 anni si ha invece un periodo evolutivo maggiormente favorevole per lo svolgimento di un colloquio, che può iniziare con domande più generali sulla scuola, gli amici e il tempo libero per mettere il bambino a suo agio prima di affrontare il problema per cui è giunto alla consultazione.

Nel corso dell’incontro, oltre all’osservazione diretta e al colloquio libero vi sono strumenti come questionari e interviste, che permettono di condurre un colloquio orientato alla diagnosi. Un sistema per poter valutare il funzionamento globale del bambino e dell’adolescente è il Sistema di Valutazione su Base Empirica, creato da Achenbach e noto come ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment), che si basa su vertici osservativi multipli e comprende le descrizioni riferite dai genitori, dagli insegnanti, dal bambino stesso e dall’operatore che ha condotto l’intervista.

Uno degli strumenti costruiti per guidare con domande dirette la valutazione clinica di bambini e adolescenti tra i 6 e i 18 anni è la SCICA (Semistructured Clinical Interview For Children & Adolescents). La SCICA è composta da un protocollo basato su domande aperte che indagano diverse aree importanti della vita dei bambini e degli adolescenti: scuola, lavoro, attività; relazioni con i pari; relazioni familiari; fantasie, desideri e obiettivi per il futuro; percezione di sé e sentimenti. L’intervistatore riporta sia le risposte del soggetto sia le sue osservazioni in merito al comportamento del soggetto durante l’intervista. L’ordine delle domande è flessibile e sono previste due prove opzionali: per i bambini dai 6 agli 11 anni, per la valutazione del livello di apprendimento e della motricità; per i ragazzi dai 12 ai 18 anni, prove per valutare i problemi di condotta deviante, le lamentele somatiche, l’uso di alcol e droghe. È stata poi formulata una sezione in cui il clinico chiede al ragazzo cosa pensa riguardo ai problemi che gli sono stati riferiti dai genitori o dagli insegnanti.

Gli item che costituiscono la SCICA confluiscono in 7 scale sindromiche: ansia; ansia/depressione; ritiro/depressione; problemi di linguaggio/motricità; aggressività/rottura di regole; problemi di attenzione; problemi autoregolativi. I test sono di ausilio nella clinica perché aiutano a orientare la diagnosi. È possibile passare alla fase di somministrazione del test solo quando si è riusciti a stabilire un rapporto di fiducia con il bambino e la sua famiglia.

Valutazione dello sviluppo nella prima infanzia

L’osservazione del bambino

Valutare la qualità dello sviluppo richiede oggi l’osservazione diretta delle interazioni precoci del bambino con i caregivers, in modo da comprendere quale sia la rilevanza di questi ultimi nel processo di maturazione. È per tale motivo che riveste tanta importanza il costrutto dell’adattamento reciproco ottimale, che ha valorizzato il ruolo dell’adattamento reciproco tra il temperamento del bambino e le risposte delle figure significative. Pertanto, la valutazione dello sviluppo nella prima infanzia è orientata verso un’analisi multidimensionale, che prevede un attento esame:

• Delle differenze individuali nello sviluppo del bambino;
• Dei profili di personalità dei genitori;
• Dell’esperienza interpersonale tra il bambino e i suoi genitori.

Uno strumento essenziale per esaminare queste componenti è l’osservazione, che può essere non strutturata (libera da restrizioni e informazioni) oppure strutturata (in tal caso segue uno schema generalmente guidato dal bambino).

La valutazione dell’interazione madre-bambino

Considerare la relazione madre-bambino come un sistema flessibile di regolazione diadica ha contribuito in modo determinante a porre l’attenzione verso strategie di valutazione focalizzate sulla diade e sulle trasformazioni della loro relazione, sottolineando l’impossibilità di attribuire un ruolo primario alla madre, o al bambino, nell’organizzazione del cambiamento evolutivo; piuttosto, le comunicazioni precoci sono caratterizzate dalla bidirezionalità.

Nelle sue indagini sulla psicologia infantile, Daniel Stern considera la condivisione degli stati affettivi un aspetto essenziale per la costruzione del Sé. L’autore parla di sintonizzazione affettiva (attunement), ossia di una situazione che consente alla coppia di risalire ai rispettivi stati interni facendo corrispondere l'affetto.

Le variabili oggetto di studio comprendono diversi livelli di descrittività: ad un livello “micro” (che comprende procedure di carattere microanalitico) le variabili oggetto di studio sono tutti i comportamenti, relazionalmente costruiti, attraverso i quali i partner comunicano: vocalizzazioni, gesti, espressioni facciali, sguardi. A un livello “macro” (che comprende procedure di carattere olistico e globale) le variabili oggetto della valutazione osservativa sono rappresentate da categorie sulla qualità della relazione diadica, la quale può variare per grado di flessibilità, ritmo, sensibilità materna e disponibilità emotiva. Le dimensioni valutate sono quella temporale (durata e frequenza di determinati comportamenti), spaziale (postura, movimenti, strategie di allontanamento-avvicinamento) e affettiva (prototipi e rappresentazioni di regolazione reciproca).

L’incapacità di condividere gli affetti nelle relazioni precoci può costituire un fattore di rischio rilevante per lo sviluppo di problemi emotivi e comportamentali; è stato dimostrato, infatti, che i bambini che sperimentano in maniera continuativa interazioni incomprensibili e non coordinate ritirano l’interesse e il coinvolgimento nei confronti dell’ambiente affettivo circostante.

Scala di valutazione dell’interazione alimentare madre-bambino: SVIA

Sin dalle prime ricerche basate sulla teoria dell’attaccamento sono state elaborate metodologie osservative al fine di valutare l’interazione alimentare nella prima infanzia. In uno studio pioneristico, Ainsworth e dell’interazione madre-bambino.