Riassunto esame psicologia clinica dello sviluppo, prof. Filippello, libro consigliato Metodi e strumenti della valutazione in psicopatologia dello sviluppo

Metodi e strumenti di valutazione in psicopatologia dello sviluppo

Capitolo I

Paragrafo 1.1 La valutazione psicodiagnostica in età evolutiva

Gli obiettivi specifici della valutazione in età evolutiva sono:

• Identificare le ragioni e i fattori che hanno portato il bambino alla valutazione.
• Ottenere un quadro del funzionamento evolutivo del bambino sia rispetto ai punti di forza che alle difficoltà.
• Capire quali sono i fattori individuali, ambientali e familiari che influenzano le difficoltà del bambino diminuendole e supportandole.
• Stabilire se è presente un'anomalia dello sviluppo e, nell'eventualità, fare una diagnosi differenziale.
• Stabilire se è necessario un piano di trattamento e sviluppare le linee guida del percorso terapeutico.

Iter della valutazione

La valutazione dello sviluppo del bambino in età prescolare e scolare, orientata alla diagnosi, segue il seguente iter:

1° fase: Segnalazione

La segnalazione rappresenta il primo contatto per cui un bambino viene segnalato a un servizio di salute mentale e di riabilitazione dell’età evolutiva. Il più delle volte sono i genitori, il medico di famiglia, gli educatori o gli insegnanti che interpretano come problema i segni di disagio del bambino, perché preoccupati per il malessere del bambino o perché in difficoltà nel gestire il suo comportamento. In genere, solo i genitori possono richiedere una visita specialistica per il bambino, ma nel caso in cui il genitore non percepisca il problema, anche la scuola può farsi carico della segnalazione, rilevando la mancanza di disponibilità dei familiari.

2° fase: Colloquio clinico

Nella fase del colloquio clinico, lo psicologo incontra i genitori e il bambino per ricostruire insieme a loro la storia del bambino o anamnesi e raccogliere informazioni rispetto a:

• Come i genitori valutano il problema, la loro risonanza emotiva (ansia, negazione, paura, vergogna, accentuazione, minimizzazione).
• Se e come ciascuno dei genitori è personalmente coinvolto (infastidito dal problema, irritato e colpevolizzante nei confronti di un bambino che non soddisfa le aspettative).
• Come si trova a scuola (apprendimento, relazione con insegnanti e compagni).
• Come gestisce il tempo libero.
• Quali sono le malattie avute dal bambino (interventi, ospedalizzazioni).
• Quali sono le fasi dello sviluppo motorio, linguistico, cognitivo e affettivo (legame di attaccamento) e psicologico, le abitudini del sonno e dell’alimentazione.

Durante il colloquio, lo psicologo deve fare attenzione sia ai dati oggettivi (ovvero tutto ciò che può essere osservabile come temperamento, stili personali del comportamento del bambino e dei genitori, precocità o disturbi evolutivi) che ai dati soggettivi (non si tratta di “sapere a tutti i costi” ma di comprendere gli stati emotivi e affettivi dei genitori, le rappresentazioni mentali del Sé, del partner e del figlio). La finalità più ampia dei colloqui anamnestico-diagnostici non è solo ottenere una descrizione del comportamento problematico del bambino, ma soprattutto comprendere il significato e l’impatto dei sintomi in relazione al bambino, al suo sviluppo e al suo ambiente familiare, perché ciò che si ascolta e si osserva nell’interazione con i genitori e con il bambino non si riduca a una semplice raccolta di informazioni. È importante capire come il problema si colloca e interferisce con le dinamiche del gruppo familiare. È utile conoscere le circostanze che hanno preceduto il comportamento problematico e quelle in cui il comportamento si manifesta. Un metodo per favorire il racconto è quello di chiedere la descrizione di una giornata di 24 ore nella vita del bambino. Questo racconto può servire al clinico per conoscere i contesti interattivi nella quotidianità, come il genitore e il bambino interagiscono nel momento dell’andare a scuola, del pasto, dell’addormentamento, e nei momenti di stress nella vita di ogni giorno. Oltre alla storia del bambino, durante i colloqui si raccoglie anche l’anamnesi familiare che riguarda la relazione dei genitori col bambino (preoccupazioni e aspettative sullo sviluppo del figlio), la relazione del bambino con i fratelli (rivalità, disaccordi), notizie sulla famiglia di origine dei genitori ed eventi stressanti subiti dalla famiglia o dai genitori. La valutazione clinica comprende l’indagine sulle risorse di cui dispongono i genitori, il sostegno della famiglia allargata e il contesto socioeconomico in cui vivono. Per ottenere una buona alleanza si deve fare perno sui punti di forza del bambino.

3° fase: Esame psicodiagnostico del bambino

Nella terza fase, la valutazione psicologica dello sviluppo del bambino viene condotta attraverso l’uso dei test. I test normalmente impiegati sono quelli grafici in quanto facilitano allo psicologo la possibilità di entrare in contatto con il bambino. Il disegno è un’attività piacevole e conosciuta che spesso il bambino sceglie spontaneamente nella vita di tutti i giorni per esprimersi. In ambito clinico, la riflessione dello psicologo sul disegno infantile permette di esplorare il mondo interno del bambino. Altri test impiegati sono i test cognitivi che sono indispensabili per l’accertamento del ritardo mentale in quanto permettono di ottenere informazioni sul livello di prestazione individuale, confrontando la prestazione del bambino con quella della norma di soggetti con le stesse caratteristiche generali. In questa sede è opportuno operare la distinzione tra psychological testing e il psychological assessment. Con il primo termine si ci riferisce all’insieme di metodi psicologici e di misure psicometriche che il clinico applica per effettuare un psychological assessment, ovvero un processo di valutazione psicologica che non solo si propone di rilevare le differenze individuali in riferimento a misure normative ma anche l’obiettivo di fare una diagnosi e comprendere il problema del bambino in rapporto a tutte le aree indagate (neuropsicologiche, cognitive, linguistiche, affettive e sociali).

4° fase: Analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi

Nella fase di analisi della valutazione ed elaborazione della diagnosi, il clinico integra i risultati ottenuti dai test psicologici, dalle osservazioni e dai colloqui clinici compiuti con i dati dell’anamnesi. La fase di analisi e di interpretazione dei risultati emersi dalla valutazione è volta alla comprensione articolata dei problemi del bambino. Questa fase comprende la formulazione della diagnosi nosografica del disturbo, sulla base dei sistemi diagnostici più recenti.

5° fase: Stesura del report psicologico-clinico e restituzione dei dati della valutazione dei genitori

In questa fase si comunicherà la diagnosi e il funzionamento del bambino, le sue risorse psicologiche e si stabilirà il percorso terapeutico.

Paragrafo 1.2 Diagnosi e sviluppo

La diagnosi in età evolutiva è: “un’operazione complessa poiché il clinico si deve confrontare con un concetto che rende il bambino un soggetto di studio particolare: lo sviluppo. Infatti, quello che c’è in comune tra un bambino normale e un bambino con difficoltà è che ciascun bambino cresce ma, se vi è un’atipia, cresce con il bambino anche il disturbo”.

Quando un bambino può essere considerato un “caso clinico”? Per rispondere a queste domande, psicologi clinici hanno avuto la necessità di costruire dei modelli metodologici che potessero essere d’aiuto a:

• Discriminare i bambini sani dai bambini con una sofferenza psichica.
• Individuare un determinato disturbo e poterlo così definire nelle sue caratteristiche specifiche (per esempio ritardo mentale, ritardo nel linguaggio, disturbo pervasivo dello sviluppo).
• Distinguere un disturbo dall’altro per poter mirare il tipo di intervento: medico, riabilitativo, psicoterapeutico, educativo.
• Divenire capaci di ricostruire la storia naturale di ogni specifico disturbo.
• Capire come il disturbo nel corso della crescita e maturazione del bambino possa trasformarsi.

I criteri della diagnosi

La diagnosi in età evolutiva presuppone dei criteri:

• 1° criterio: Un chiaro rapporto tra età cronologica ed età di sviluppo: ogni età ha infatti una sua configurazione (ad esempio: un bambino di 3 anni parla, gioca, disegna diversamente da un bambino di 4 anni). Alcuni comportamenti hanno un significato evolutivo in alcune fasi mentre assumono un significato patologico se persistono o compaiono in altre fasi dello sviluppo. Ad esempio, l’angoscia per l’estraneo che normalmente compare nel secondo semestre di vita del bambino, è un indice di adeguato sviluppo affettivo e di un adeguato legame di attaccamento; se questo comportamento dovesse manifestarsi in età di sviluppo successive, come l’età scolare, sarebbe espressione di uno stato d’ansia e di fobia sociale.
• 2° criterio: Uso della classificazione nosografica basata sui segni e sui sintomi, ovvero sulle manifestazioni oggettive, osservabili e riconoscibili da un osservatore esterno e sulle manifestazioni soggettive, vissute dal soggetto che può descriverle. Proprio la complessità del bambino come oggetti di diagnosi ha portato all’evoluzione dei sistemi diagnostici più recenti che propongono un sistema di classificazione multiassiale come il noto DSM-IV-TR, la “Classificazione diagnostica 0-3 R; la Classificazione dei disturbi psichici e comportamentali dell’ICD-10 nell’infanzia e nell’adolescenza.

Difficoltà nella valutazione psicologica in età evolutiva

La valutazione di un disturbo in età evolutiva è un compito complesso perché:

• Uno stesso sintomo può fare parte di quadri clinici diversi (per esempio un ritardo del linguaggio è presente nel ritardo mentale, nel disturbo specifico del linguaggio, nel disturbo generalizzato dello sviluppo).
• Un sintomo in età evolutiva ha caratteristiche ambigue: una balbuzie a due anni è fisiologica e indica una normale riorganizzazione delle competenze comunicative/affettive ma può anche essere il segnale di un insorgente disturbo del linguaggio.
• Un sintomo muta di significato a seconda del contesto in cui si presenta (casa o scuola) per esempio il mutismo elettivo che viene segnalato dagli insegnanti ma non dai genitori, perché il silenzio del bambino equivale per i genitori ad avere un figlio buono ed educato.
• Un sintomo si trasforma nel tempo per esempio nel corso della crescita un'ansia da separazione può diventare fobia sociale.
• È necessario capire se i sintomi sono una variante dalla norma, sono transitori o stabili nel tempo. È complesso stabilire un preciso confine tra normalità e patologia soprattutto in età evolutiva.

Da queste considerazioni emerge che non è possibile identificare il disagio semplicemente dai sintomi che il bambino presenta ma bisogna anche considerare le alterazioni dei rapporti affettivi e la sua esperienza soggettiva. La valutazione clinica è volta a definire un:

• Profilo funzionale del bambino = descrive il livello e la qualità di sviluppo delle competenze.
• Profilo affettivo del bambino = inserisce le difficoltà del bambino nella specifica storia dei suoi affetti.

In altre parole, il processo diagnostico deve essere articolato al fine di formulare una:

• Diagnosi nosografica: che inserisce il sintomo all’interno di un quadro confrontabile tra clinici e permette di classificare il disturbo del bambino.
• Diagnosi funzionale o profilo di sviluppo: che permette di confrontare il livello di sviluppo raggiunto dal bambino nelle diverse funzioni e competenze motorie, percettive, linguistiche, comunicative, simboliche e cognitive.
• Diagnosi psicopatologica: che descrive i vissuti soggettivi del bambino tramite il profilo affettivo e descrive la trasformazione della personalità come esito dell’adattamento dinamico e continuo con l’ambiente affettivo.

Nell’attività clinica questo processo si traduce nella necessità di collocare le competenze e gli affetti in rapporto alla specifica fase di sviluppo psichico che il bambino sta attraversando, al fine di redigere un profilo di sviluppo composto da:

• Profilo di sviluppo neuropsicologico deve descrivere (anche con l’aiuto di appositi test) lo sviluppo motorio prassico e percettivo, lo sviluppo del linguaggio (produzione/comprensione), lo sviluppo della comunicazione (di relazione), lo sviluppo cognitivo (capacità di classificazione, seriazione, pianificazione), lo sviluppo simbolico (capacità di usare la fantasia, uso del gioco/disegno). Quando un bambino presenta un deficit in un’area dello sviluppo si crea un’atipia della funzione ma si produce anche un’atipia nel rapporto tra la funzione atipica e le altre funzioni.
• Profilo di sviluppo affettivo che descrive l’organizzazione dinamica della personalità del bambino in crescita. Il profilo di sviluppo si costruisce descrivendo il miglior risultato ottenuto nello svolgere compiti propri di una determinata funzione in ciascuna area dello sviluppo (per es. nell’area del linguaggio andrà indagata la funzione fonologica, sintattica, di comprensione). Bisogna inoltre chiedersi come la disfunzione in un’area dello sviluppo condizioni lo sviluppo delle altre competenze: questi interrogativi servono a direzionare la scelta dei test e il tipo di osservazione da fare. Per ottenere il PROFILO DI SVILUPPO AFFETTIVO di un bambino ci si può basare sull’osservazione diretta del bambino, sui test proiettivi o sul colloquio clinico. Questi tre livelli diagnostici sono essenziali in quanto un bambino può presentare una fobia (diagnosi nosografica) a cui si accompagnano ansie e conflitti (diagnosi psicopatologica) ma anche un disinvestimento delle funzioni cognitive che può condizionare il processo di apprendimento (diagnosi di sviluppo). Per capire l’organizzazione mentale del bambino bisogna capire quali competenze sono maturate, quali sono più deficitarie, con quali strategie il bambino affronta le sue difficoltà come cioè compensa le sue mancanze, bisogna inoltre fare un bilancio degli aspetti che funzionano bene e di quelli che funzionano male, descrivere le componenti psicopatologiche (per es. se il bambino è aggressivo o inibito) e i rischi che corrono le competenze emergenti.

Paragrafo: Il colloquio clinico con il bambino

Affinché la diagnosi non risulti una casella rigida e statica, sarebbe utile considerarla come un percorso conoscitivo che attraversa i sintomi, la storia e l’incontro tra noi e il bambino. Con il bambino dobbiamo cogliere “emotivamente” la strada che “sta scegliendo”, senza perdere di vista una cornice teorica ed evolutiva. L’attenzione a cosa i bambini comunicano, a come le parole, a come usano gli oggetti, a come giocano sono gli elementi su cui riflettere durante il colloquio per capire i loro vissuti. Pensiamo sia necessario, per accogliere il bambino, costruire uno spazio di fiducia e sicurezza, una dimensione che Winnicott definisce “spazio mentale potenziale”.

Le differenze psichiche che esistono tra l’adulto e il bambino rendono la costruzione del clima relazionale estremamente complessa. Prima di tutto il bambino è un soggetto particolare, in quanto il più delle volte sono i genitori che chiedono una valutazione del figlio su un problema, rappresentato da un sintomo specifico. È importante considerare il particolare momento esistenziale che il bambino sta vivendo: egli viene accompagnato al colloquio perché in lui c’è qualcosa che non va, condizione che genera ansia, dubbio, preoccupazione, ma anche positività e diffidenza verso lo psicologo, scelto dall’adulto-genitore. Il bambino che soffre non sempre trova un adulto disposto a capire e difficilmente riesce a parlare.

Come suscitare nel bambino il desiderio di parlare di sé? Al di sotto dei 5-6 anni la verbalizzazione non rappresenta per il bambino una modalità espressiva spontanea, così con i bambini in età prescolare vengono utilizzate tecniche di approccio in cui sono centrali il gioco, il disegno e l’osservazione. Come suggerisce Winnicott è importante creare un livello di collaborazione valido e di comunicazione empatica con il bambino attraverso per esempio un giocattolo o un disegno spontaneo che possano essere utili a stabilire una comunicazione tra il clinico e il bambino. Il bambino deve poter sentire che si trova di fronte ad un adulto che è in grado di ascoltarlo e capirlo. L’età della scuola intorno agli 8-9 anni rappresenta un periodo evolutivo maggiormente favorevole per lo svolgimento di un colloquio. Può essere utile iniziare un colloquio ponendo domande più generali sulla scuola, gli amici e il tempo libero per consentire al bambino di mettersi a suo agio e sviluppare una relazione interpersonale con lo psicologo prima di affrontare il problema per cui il bambino è giunto alla consultazione. Durante il colloquio, una dimensione a cui lo psicologo deve prestare attenzione riguarda l’attenzione sia agli aspetti verbali sia a quelli non verbali della comunicazione, perché la loro discrepanza può creare una disarmonia nella comunicazione. Sono soprattutto i bambini che hanno più difficoltà nella verbalizzazione dei propri pensieri e dei propri stati emotivi verso i quali è maggiormente necessario prestare attenzione alla comunicazione non verbale.