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Riassunto esame Psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche, Ferruta, Foresti e Vigorelli

Riassunto per l'esame di Psicodinamica del setting, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Giannone: Le comunità terapeutiche, Ferruta, Foresti e Vigorelli. Gli argomenti trattati sono i seguenti: la comunità come metodo di cura, le esperienze-modello a orientamento psicodinamico, i fattori terapeutici della comunità residenziale,... Vedi di più

Esame di Psicodinamica del setting docente Prof. F. Giannone

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personalità. Questi interventi, dunque, contribuiscono al peggioramento della condizione del

paziente.

Disturbo borderline e danno iatrogeno nel setting ospedaliero

In alcuni pazienti con disturbo borderline di personalità, si osserva, in seguito all’ospedalizzazione,

un grado di regressione , sotto forma di stati suicidari improvvisi, comportamento auto lesivo e

labilità affettiva. Si fa riferimento a pazienti borderline ammessi in reparti di psichiatria generale,

in ospedali psicoterapici o in Comunità Terapeutiche, ambienti in cui sono stati sviluppati

programmi psicosociali per il trattamento e la riabilitazione di pazienti con disturbo di personalità.

In uno studio si è esaminata l’efficacia del trattamento ospedaliero a lungo-termine in un setting di

Comunità terapeutica confrontandola con una degenza più breve di circa 6 mesi, ed è emerso che

pazienti ammessi a un programma ospedaliero più breve ottengono risultati migliori rispetto ai

pazienti ospedalizzati a lungo termine. I dati mostrano la presenza di effetti iatrogeni in alcuni

pazienti con disturbo borderline ammessi al programma di trattamento ospedaliero a lungo

termine. Il primo dato che suggerisce effetti antiterapeutici riguarda le frequenze elevate di

dropout (dunque, pazienti borderline trovano difficile rimanere nel programma terapeutico se

sono stati collocati in un regime di lungo-degenza). Il 2 dato riguarda l’elevata frequenza di

comportamento auto lesivo (frequente quindi il rischio di autolesionismo nei pazienti ammessi al

trattamento ospedaliero a lungo termine).

Questi dati suggeriscono che l’ammissione a lungo termine comporta un rischio di effetti iatrogeni

per alcuni pazienti con disturbo borderline. Questi pazienti avvertano le condizioni interpersonali e

l’atmosfera emotiva intensa della Comunità terapeutica come un contenitore che attiva

eccessivamente la loro patologia e reagiscono con acting out o abbandonano il trattamento

diventato un oggetto persecutorio. I risultati inferiori ottenuti dal trattamento residenziale a lungo

termine rispetto a un trattamento misto riflette l’equilibrio di effetti terapeutici e antiterapeutici.

Predizione prognostica del trattamento

Il futuro del trattamento residenziale psicosociale a lungo termine per il disturbo borderline è

incerto. Negli USA questi programmi non sono più un’opzione realistica a causa dei costi elevati

associai ai ricoveri a lungo termine. Di conseguenza, la maggior parte dei servizi specialistici sono

stati costretti a chiudere, come la Menninger Clinic o il Chestnut Lodge, o si sono dovuti adattare

alle nuove circostanze finanziarie specializzandosi nel trattamento ambulatoriale. La sola

istituzione sopravvissuta rimane l’Austen Riggs Center a Cambridge. La situazione è piuttosto

diversa in Europa, dove i sistemi di sanità sociale riconoscono ancora la necessità per parecchi di

questi pazienti molto sofferenti di essere ospedalizzati per un trattamento riabilitativo a medio-

termine. Ma anche in Europa la pressione finanziaria sta diventando una minaccia costante per la

sopravvivenza delle Comunità terapeutiche e degli ospedali psicoterapici. È importante che queste

istituzioni identifichino con maggiore chiarezza indicatori prognostici positivi e negativi per

migliorare i criteri di selezione dei pazienti e quindi ottimizzare il rapporto costo-beneficio. Al

Cassel è stata compiuta un’analisi che ha rivelato che in pazienti con disturbo borderline senza

associazione con il disturbo di personalità evitante la probabilità di miglioramento è di 4 volte 16

superiore rispetto ai pazienti borderline con un disturbo di personalità evitante. Uno studio

recente ha riscontrato che il disturbo di personalità evitante è caratterizzato dall’evitamento di

emozioni intense indipendentemente dalla loro valenza, di situazioni nuove e rischiose. Di

conseguenza, questi pazienti mettono in atto delle strategie di evitamento per proteggersi

dall’esperienza del dolore psichico. Questo ovviamente rende la risposta al trattamento

psicoterapeutico molto più problematica. Un ambiente comunitario terapeutico permette la

condivisione e l’espressione dei sentimento e dello stato mentale, l’esame di realtà, il confronto

aperto sul proprio comportamento poco funzionale e la partecipazione attiva all’intensa vita

dell’istituzione. Questo è ciò di cui il disturbo di personalità evitante ha il terrore, visto il loro forte

vissuto negativo relativo all’esperienza delle intense emozioni. Perciò, disturbo borderline con un

concomitante disturbo di personalità evitante sembra sia molto più resistente al trattamento,

rispetto al disturbo borderline senza le caratteristiche evitante, nella quale la capacità di

esprimere emozioni è maggiore e la cui vita emozionale è molto più accessibile per il terapeuta.

Commento di Antonello Correale

Antonello Correale ritiene che la regressione iatrogena che si osserva nei pazienti borderline

dovuta alla lunga ospedalizzazione sia un’esperienza comune, in quanto molti borderline fanno

molti ricoveri in SPDC, ognuno di 5-7-8 giorni e poi tornano a casa: in questi casi sicuramente

l’ospedalizzazione è controproducente perché significa affrontare la relazione fondamentale

traumatica con modalità di espulsione momentanea e ritornare a un punto di partenza al rientro a

casa. È come se il borderline dicesse: “vado da un’altra parte per un po’ e affronto tutta la

tematica traumatica di frustrazione”. In genere questi ricoveri ripetuti sono indicativi del fatto che

la terapia non è entrata in una dinamica significativa, in una dimensione reale del problema; e allo

stesso modo questo accade con la lunga ospedalizzazione, che di fatto viene vissuta dal paziente

come una passivizzazione, come una situazione dove qualcuno è più forte del Sé. Un periodo sei

mesi può essere molto utile, soprattutto quando c’è un ambiente esageratamente patogeno e

quando c’è una situazione troppo destabilizzata.

IL BORDERLINE E LE REGOLE ISTITUZIONALI COMUNITARIE

Una questione importante, a proposito dei borderline, riguarda il tema delle regole. Il paziente

borderline assume di frequente dei comportamenti trasgressivi o addirittura di sfida alle regole

della comunità (turni, orari, divisioni di compiti). Sembra che il paziente borderline sia spinto alla

rottura delle regole da un’inquietudine profonda, un senso di ribellione , che a sua volta non può

non indurre in chi lavora con lui o con lei reazioni di irritazione, di rabbia. Nel borderline sono le

radici stesse della concezione dell’etica che sono messe in discussione. Ma queste radici sono

messe in discussione in nome di un’etica ancora più radicale, pià totale, più estrema, che il

borderline tiene viva in fondo a se stesso e che ritiene sempre sistematicamente tradita dall’etica

“ufficiale” e condivisa. Il senso del proprio esistere, nel borderline, viene ferito nel suo aspetto

dinamico ed evolutivo, e diventa privo della fiducia nell’esistenza, necessaria per alimentarlo. In

queste condizioni, l’unica possibilità che rimane è la lotta all’ipocrisia (il borderline è ossessionato

dall’idea di essere circondato da una gigantesca ipocrisia e che sia suo compito quella di 17

denunciarla e renderla pubblica).

È molto importante distinguere questo tipo di attacco alle regole dalla distruttività dell’antisociale.

L’antisociale ha ormai perso ogni fiducia nella sincerità e anche in un’etica di base, sia pure

alternativa a quella ufficiale. L’antisociale si è identificato con un aggressione che ormai è padrone

de campo. Il borderline no. Anche il borderline tende a identificarsi con l’aggressore e in quei

momenti può compiere atti antisociali. Ma la sua identificazione con l’aggressore è transitoria,

legata alla riattivazione del trauma e si alterna con l’identificazione con la vittima e con quella sfida

che si potrebbe sintetizzare nella formula: “vedremo se anche tu sei come gli altri”. Inoltre, data la

sua tendenza a non credere nell’altro, il borderline fa di tutto per provocare l’altro quasi per avere

conferma che anche lui fa ciò che tutti fanno. È questo che rende così penoso il rapporto col

borderline: la sensazione, per la persona o il terapeuta, di essere sempre sotto esame,con un

esaminatore che tende sempre tranelli per farti sbagliare. È importante, dunque, individuare la

matrice di questo comportamento, la matrice di “verità” contenuta nella ribellione, che deve

continuamente essere riproposta ed esaminata.

LA COMUNITÀ TERAPEUTICA E IL PAZIENTE BORDERLINE E ANTISOCIALE:

L’ESPERIENZA DELLA COMUNITÀ TERAPEUTICA IL PORTO

La Comunità Il Porto è stata fondata negli anni 80. Prevede tre Unità: l’Unità per Disturbi da

Psicosi, l’Unità per disturbi di personalità e una 3 struttura più piccola, l’Unità di Fase Avanzata,

che ospita fino a 6 residenti che si trovano ad affrontare il processo di reinserimento nel sociale

esterno al mondo della comunità. Ogni casa è diretta un gruppo di operatori che è specializzato

nel lavoro secondo la tipologia di pazienti ospitati.

Il modello

Rispetto al modello organizzativo di questa Comunità, ogni Unità ha una doppia leadership: uno

psichiatra riverse il ruolo di direttore clinico con il compito di lavorare alla direzione nella cura del

paziente e uno psicologi, psicoterapeuta, ha l’incarico di responsabile dell’Unità con il compito di

coordinare l’equipe terapeutica e la quotidianità del gruppo dei residenti. Entrambe queste figure

collaborano con il Servizio Accettazione, che lavora per definire progetti terapeutici all’ingresso dei

pazienti (in questo somiglia molto al modello delle Comunità terapeutiche inglese dove vi è la

presenza del tutor e dell’administrator. L’accudimento che viene proposto è un accudimento

psicososociale (simile a quello sviluppato nel Cassel Hospital), si tratta di un accadimento che tocca

non solo l’ambito psicologico e quello sociologico, ma anche quello pedagogico. Il modello, preve

inoltre delle consultazioni di sostegno agli operatori. In una Comunità terapeutica, la

frequentazione quotidiana tra operatori e residenti è elevatissima. Per questa ragione, un

appoggio al personale con il fine di proteggerlo da sentimenti di impotenza, ansia, vissuti di colpa e

depressione, e che lo aiuti a svolgere adeguatamente la propria funzione, è indispensabile per il

funzionamento di una comunità. 18

Il disturbo borderline in Comunità terapeutica

I pazienti borderline che vengono accolti in Comunità solitamente hanno una bassa motivazione a

stare in Comunità e presentano una marcata impulsività. Anche per queste ragioni, un tema

importante è quello del “contratto terapeutico”, indispensabile nel porre le basi per una buona

alleanza terapeutica e per il trattamento.

In primo luogo, è importante per il paziente vivere in un ambiente istituzionale che protegga nei

confronti delle incertezze della vita e in cui, contrariamente alle esperienze passate, le persone

importanti dimostrano un profondo interesse per il suo benessere fisico ed emotivo. Le ricerche

riconoscono una grande importanza al sentimento di accoglimento e accettazione nelle prime fasi

del trattamento, mentre la capacità di apprendimento interpersonale e di comprensione di Sé

compaiono soltanto nelle fasi più avanzate. Emerge inoltre con chiarezza il valore delle interazioni

informali, al di là dei momenti terapeutici istituzionali. Antonello Correale ci propone una

definizione interessante della Comunità terapeutica, immaginandola come una pratica che si regge

su 2 pilastri: la terapia di impregnazione da un lato e l’attivazione e l’incremento della capacità di

riflessione del paziente dall’altro. Con il termine “terapia di impregnazione” l’autore si riferisce

all’insieme delle attività comunitarie che hanno luogo in un setting terapeutico rassicurante,

tranquillo e solido. Rispetto al 2 aspetto , Correale sottolinea come l’incremento delle competenze

riflessive del paziente è realizzate in un contesto gruppale di questo tipo, ma ottiene massimo

giovamento dalla strutturazione di una co-terapia in cui l’operatore di riferimento assegnato al

paziente riveste un ruolo cruciale e lavora in stretta collaborazione con una figura di riferimento

clinico, generalmente un medico.

I pazienti autori di reato e con disturbo antisociale in Comunità terapeutica: come realizzare un

intervento sostenibile?

Un altro aspetto riguarda il trattamento in comunità di pazienti autori di reato e con tratti di

personalità antisociali di diversa gravità. Tre sono i quesiti principali: chi sono i pazienti autori di

reato attualmente ospitati dalla Comunità Il Porto? A cosa ci riferiamo, nella nostra Comunità,

quando utilizziamo l’espressione “antisociale”? Quali sono gli elementi di forza e di criticità nel

trattamento comunitario dei pazienti con condotte antisociali?

La definizione di una possibile linea di confine che ci permetta di discriminare i pazienti antisociali

veri e propri, da coloro che presentano tratti di antisocialità, è fondamentale, laddove il vero

antisociale può trovare, in una Comunità terapeutica, delle opportunità per mettere in atto

comportamenti all’insegna dello sfruttamento e del sadismo. Sono state individuate 4 aree

diagnostiche. Nelle prime 3 si situano la maggior parte dei pazienti autori di reato o che sono

inclini ad avere condotte antisociali, ospiti nella comunità attualmente, mentre la 4 si riferisce ai

pazienti che oggettivamente non sembrano essere trattabili in un contesto terapeutico come il

nostro. Il primo gruppo è costituito da pazienti con disturbi di natura psicotica che hanno messo in

atto una condotta antisociale, in alcuni casi grave, in una circostanza specifica: questo tipo di

paziente, una volta stabilizzato farmacologicamente e gradualmente inserito nel contesto

comunitario, non manifesta una condotta francamente antisociale e non inquina in modo sensibile

il clima relazionale. Il secondo gruppo è costituito da pazienti con disturbo borderline di 19

personalità che come è noto presenta una forte instabilità emotivo-affettiva, angosce abbandoni

che ricorrenti, impulsività e tendenza alla trasgressione. Gli atti impulsivi di solito avvengono per

effetto di un’intensa attivazione emotiva. Il crimine è dunque l’effetto dell’instabilità e del

discontrollo. Qui la condotta antisociale sembra essere la conseguenza di uno stato di attivazione

caotica improntata all’impulsività, quasi come un bisogno a non rispettare le regole, norme e leggi

sociali. Si tratta comunque di individui con strutture superegoiche chiaramente più sviluppate

rispetto ai pazienti che presentano aspetti strutturali di antisocialità. Il terzo gruppo è costituito da

pazienti con disturbo narcisistico di media gravità, dove la condotta antisociale diventa la via per

soddisfare, in modo anche impulsivo, i propri bisogni a scapito degli altri. Si tratta di pazienti inclini

a vivere rapporti all’insegna dello sfruttamento e dell’affermazione grandiosa di sé. Sono soggetti

ad aggravarsi in senso antisociale, ma in loro non è del tutto compromessa la possibilità di

sviluppare una modalità più sana e rispettosa di stare al mondo. Il quarto gruppo, infine, è

costituito da pazienti off-limit, cioè pazienti con un grave disturbo narcisistico e psicopatici. La vita

è sfruttamento, sopraffazione e nei casi più gravi perversione e sadismo. Si tratta di individui che si

crede non debbano essere trattati in una Comunità terapeutica. Presentano un quadro

personologico marcatamente antisociale, che si situa tra il narcisismo maligno e un’evidente

psicopatia. Presentano un deficit estesa della funzione superegoica. Questa tipologia di pazienti

non ci sembra integrabile in un trattamento comunitario che fa molto appello alla relazione e

all’atmosfera come mezzi per veicolare sentimenti di sicurezza.

Anche in questi pazienti, come in quelli borderline, vi è un deficit della funzione riflessiva che è

uno dei fattori che determina l’incapacità di rappresentarsi i vissuti altrui, e quindi anche la

sofferenza suscitata nell’altro dalla propria condotta. L’intervento terapeutico dovrebbe essere

finalizzato ad aumentare le competenze in termini di mentalizzazione.

La gestione del paziente borderline e antisociale

La gestione della crisi in Comunità terapeutica viene affrontata facendo riferimento a diversi

interventi e provvedimenti finalizzati a ricreare le condizioni precedenti all’episodio critico, al

contempo creando i presupposti affinché la crisi stessa e il suo superamento divengano

un’occasione di crescita e maturazione per il paziente. Le risposte dell’equipe curante a fronte

della crisi dovrebbero situarsi a cavallo tra il pensare e l’agire: i curanti, cioè, devono essere in

grado di coordinare un intervento rapido e condiviso dall’equipe, senza per questo agire in modo

non riflessivo e rigido. Correale ci dice che non è opportuno promuovere una riflessione

approfondita sulla crisi nell’immediatezza del fatto, quando lo stato dissociativo, ovvero

l’alterazione dello stato di coscienza del paziente borderline, gli impedisce di accedere a una vera e

propria mentalizzazione. Questa riflessione invita a ripensare al ruolo della funzione riflessiva e

della narrazione: esse non sono efficaci “di per sé”, ma lo divengono se impiegate in modo

opportuno, nei momenti adatti, e con un’adeguata conoscenza dei processi cognitivi che la

sostengono. La terapie dei disturbi borderline, quindi, si avvale di questa conoscenza approfondita

dei fenomeni dissociativi e , nell’approccio alla crisi, mira a ristabilire un discreto funzionamento

cognitivo così da poter ricreare le condizioni per la riflessione e l’incremento della mentalizzazione

del paziente. L’esigenza di interrogarsi sull’utilizzo della funzione riflessiva e della narrazione è

rilevante non solo nella terapia dei disturbi più tipicamente borderline, ma anche per quanto 20

riguarda il trattamento dei pazienti con tratti di antisocialità di tipo strutturale, quali i gravi

narcisisti o gli psicopatici (fermo restando l’assunto che quest’ultimo disturbo non possa essere

trattato in un setting comunitario). In questo caso ci sembra che sia opportuno centrare

l’attenzione sull’utilizzo distorto che il paziente può fare dell’intervento, ove sia presente una

predisposizione allo sfruttamento, alla manipolazione, con aspetti di grandiosità. In questo caso

non è tanto lo stato alterato di coscienza del paziente a non predisporlo a una riflessione efficace

su quanto è accaduto, quanto il fatto che questa riflessione possa tradursi in un rinforzo per i suoi

tratti patologici. Per es, sentire che i propri comportamenti sono importanti perché tutti se ne

occupano. Anche in situazioni di questo tipo, il gruppo dei curanti deve essere molto pronto a

cogliere i segnali meno evidenti, mettendo in atto delle contromisure adeguate, che integrino

l’aspetto normativo, che per questi pazienti è indispensabile, con quello terapeutico, che per

questi pazienti è intrinsecamente complesso e, talvolta, non realizzabile in ambito comunitario. Ci

riferiamo ai pazienti con tratti di personalità antisociali più o meno gravi e non agli autori di reato.

Durata ed esito della cura

Volendo definire, nei limiti del possibile, la durata media trasformativa di un percorso terapeutico

di comunità rivolto a pazienti con disturbo di personalità, ivi compresi coloro che si sono resi

autori di reati non gravi in passato, può essere utile riferirsi a una tipologia di percorso che, dopo

una prima fase della durata di circa 12-18 mesi, prevede un secondo stadio di trattamento

nell’Unità di Fase Avanzata della nostra comunità, della durata di almeno 12 mesi.

PAZIENTI BORDERLINE IN UNA COMUNITÀ PUBBLICA MISTA: UN’INTEGRAZIONE POSSIBILE?

Alcuni pazienti borderline sono inseriti in comunità pubbliche miste, all’interno delle quali sono

presenti pazienti psicotici. Vi sono terapeuti, per es. gli anglosassoni che utilizzano invece gruppi

omogenei di terapia, comunità. In realtà, non è possibile asserire che una soluzione sia meglio

dell’altra, ognuna delle due presenta vantaggi e svantaggi. Nelle situazioni miste, chi patisce

maggiormente è il paziente in minoranza, per questo sembra necessario che per l’ospite

borderline si debba creare una sorta di rispecchiamento anche con persone che presentano un

disturbo simile al suo. È importante inoltre non colludere con la sua sensazione di diversità

rispetto agli ospiti con disturbo psicotico, in quanto il riconoscimento di questi differenti modi di

funzionare possono e devono diventare un tema importante della terapia. Certamente se gli

operatori temono l’emotività burrascosa dei pazienti borderline, quando uno di loro viene inserito

in comunità, preparandosi in una specie di assetto difensivo, uno stato d’allerta, al contempo si

sentono sollevati dal non dover adempiere con loro a quelle funzioni di stimolo, attivazione e

sostegno nelle pratiche quotidiane che invece i pazienti psicotici necessitano. Gli operatori sono

spesso compiaciuti dalle autonomie che i pazienti borderline mostrano: non bisogna chiamarli al

mattino perché sono già in piedi, lavati, curati, ci tengono alla pulizia e generalmente contrastano

la tendenza al degrado e alla passività, tendenzialmente più presente nella psicosi. L’ospite

borderline tende a differenziarsi e a distanziarsi; ma in realtà il disprezzo che provano è in una

sorta di rispecchiamento con aspetti che temono di riconoscere come propri o che diventino

propri. È indispensabile poter valutare l’ingresso dei pazienti in base alle capacità di contenimento

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del gruppo e dei residenti, ma in particolar modo dei curanti, che devono essere in grado di

reggere gli attacchi distruttivi dei gravi pazienti borderline e di essere in grado di regolarli e

metabolizzarli. 6. COMUNITÀ PER ADOLESCENTI

Comunità terapeutiche per adolescenti e fattori di criticità

Sappiamo che l’adolescente problematico necessita di diverse risorse e risposte che vadano dal

sanitario al sociale. È necessaria pertanto la presenza di più luoghi di cura che offrano diverse

risposte e che siano in interazione reciproca

La Comunità terapeutica per adolescenti è una struttura sanitaria di “dimensioni familiari” per il

trattamento volontario globale, psicoterapeutico, farmacologico, relazionale e sociale di soggetti

in età evolutiva, 12-18 anni, agli esordi psicopatologici, con disturbi non trattabili a domicilio, che

non necessitano di trattamenti in regime di ricovero ospedaliero e che hanno bisogno di effettuare

un percorso terapeutico e riabilitativo attraverso una presa in carico residenziale e un periodo di

separazione permeabile dall’abituale contesto di vita. Tale struttura è adatta per quei pazienti che

necessitano di uno spazio e di un tempo necessari per riavviare processi evolutivi interrotti, per

sperimentare nuove relazioni significative, per ricostruire e risignificare la propria storia personale.

È necessario che in questa tipologia di struttura venga svolto un lavoro costante di collegamento

con gli altri contesti, non solo di cura, ma anche di vita dell’utente. In questi senso, l’intervento

comunitario intende offrire una mediazione a livello dei diversi sistemi: mediazione tra i

sottosistemi individuali, familiari e sociali. Le comunità terapeutiche, se inserite in una rete

integrata di percorsi terapeutico/riabilitativi, forniscono una possibile risposta a quegli utenti in

fase adolescenziale che necessita di una presa in carico residenziale , che è molto importante

proprio perché si caratterizza come intervento precoce. Già negli anni 90, sono stati redatti dei

Progetti per la Tutela della Salute Mentale, dove comincia a farsi strada la consapevolezza che è

necessario sviluppare strategie di intervento precoce al fine di ridurre il tempo che intercorre tra

l’esordio della patologia e la presa in carico, migliorando così le prospettive di guarigione. Resta il

fatto che a tutt’oggi non tutte le regioni hanno fatto proprie le normative nazionali, con il risultato

che esiste ancora una grande carenza di strutture specifiche e adeguate per la consultazione e la

cura dell’adolescente con psicopatologia grave. Per lungo tempo coloro che lavorano in questo

campo hanno creduto che l’adolescenza faccia parte di un processo evolutivo naturale e che, se

una crisi si può verificare nel corso di questo processo, si placherà presto. Si ha dunque difficoltà

nel riconoscere a questa fascia d’età una sua specificità e questo ha determinato sia un ritardo e

un’inadeguatezza delle istituzioni psichiatriche deputate alla diagnosi e alla cura, sia una carenza di

ordine legislativo.

Oggi la necessità è quella di implementare una rete di Servizi Semiresidenziali e Residenziali per i

fabbisogni psichiatrici in età evolutiva che dovranno essere “in rete” con i “Servizi ambulatoriali

ASL territoriali”, con le “Strutture di day hospital e di Ricovero Ospedaliero per le Urgenze

Psichiatriche”, con i “Servizi e Strutture Socioassistenziali dei Comuni” e con i “Servizi Minorili della

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giustizia”. È prioritario pertanto creare una forte integrazione delle risorse, per attivare un

modello pluri-istituzionale e pluriprofessionale in grado di gestire globalmente il percorso di cura,

dalla fase di emergenza a quella terapeutica/riabilitativa, integrando competenze e risorse clinico-

sanitarie, sociali e di ricerca.

Fenomeni gruppali complessi nelle comunità terapeutiche per adolescenti

Le istituzioni per adolescenti, quali le Comunità terapeutiche, sono attraversate da molteplici

fattori di complessità che, se non vengono di volta in volta individuati, rischiano di metterne in

forse l’esistenza ed evoluzione. Innanzi tutto vi sono delle differenze nei fenomeni dinamici che si

osservano in una CT per adolescenti rispetto alla Ct per adulti. In questi due reparti il tema della

morte, della separazione, della perdita, è in entrambi presente, ma è l’impatto che è diverso. Nel

reparto degli adolescenti queste tematiche si propongono con modalità pervasive e prepotenti.

Nelle istituzioni per adolescenti, molti dei fenomeni psichici si presentano in maniera massiva. La

grande quantità di dati in trasformazione, i frequenti passaggi all’atto, la struttura di personalità in

generale ancora troppo debole e mal strutturata hanno un effetto destrutturante dello spazio

mentale del setting di lavoro. Elementi interni connessi al gruppo staff (fantasie di cura

onnipotenti, crollo improvviso di aspetti illusori) entrano difatti in particolare risonanza con il

mondo interno degli utenti creando collusioni, confusione, arresti regressivi. È importante dunque

poterli individuare, pensare, per trasformare questi fenomeni e incanalarli in un processo

evolutivo trasformativo.

Gli adolescenti ospiti in comunità risentono tutti di un importante deficit rappresentazionale. Per

diversi motivi connessi alla loro storia, questi pazienti non hanno potuto internalizzare

un’esperienza relazionale coesa, costante, dotata di continuità. Il loro tessuto relazionale è

lacerato tanto da non poter trattenere né organizzare le esperienze. In CT il cuore della terapia si

fonda su una “clinica del quotidiano”, in cui ogni momento della giornata diventa un’occasione di

apprendimento dall’esperienza. La sua funzione curante è esercitata dalla domesticità ovvero

dall’esperienza di vivere in un luogo riscoprendo soprattutto la dimensione degli atti, dei gesti,

degli avvenimenti e delle emozioni della vita di tutti i giorni, attraverso negoziazioni, dinieghi,

assenze, condivisioni con gli altri ospiti e operatori, con il supporto di un contenitore relazionale

che a tutto questo conferisca senso e significato. Il gruppo degli operatori , che in una comunità va

ad assumere funzioni genitoriali vicarianti, nella sua unitarietà ripara, sostituisce, integra la

gruppalità interna dei pazienti. Ricordiamo che gli adolescenti “adatti” per un’esperienza

comunitaria sono quei pazienti per i quali non sembra sufficiente un trattamento solo

psicoterapico, dove si lavora sui significati affettivi in mancanza di uno spazio psichico sufficiente e

dove si necessita che venga predisposto un ambiente che fornisca le condizioni per avviare un

processo di simbolizzazione. Per questi utenti il terapeuta non è percepito come se, ma è quasi

concretamente i propri oggetti interni. In assenza di mentalizzazione il transfert non è uno

spostamento di vissuti, ma un vissuto reale. In comunità tutto il gruppo dei curanti è mobilitato. Se

lo staff riesce a essere un gruppo sufficientemente legato, ecco che lo psichismo deteriorato degli

utenti verrà accolto da un contenitore sano che fungerà da reverie e da agente di trasformazione.

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Gli elementi slegati evacuati dai pazienti verranno restituiti digeriti, dotati di senso e pertanto

assimilabili.

In questo tipo di comunità le capacità dell’equipe vengono messe a dura prova dalla specifica età

dell’utenza. La non identità dell’adolescente, la confusione dettata dall’irruenza e dalle tempeste

emozionali, entrano in risonanza con aspetti profondi degli operatori che si trovano sollecitati a

rivedere e ripercorrere i propri nodi adolescenziali, così come le proprie soluzioni a tematiche

quali l’autonomia, la sessualità ecc. È come se lo staff, in questa sorta di identificazione, andasse

ad assumere gli oggetti interni dei pazienti percependoli come propri. Allo stesso tempo, per ciò

che riguarda gli utenti, la Comunità terapeutica, proprio per le sue caratteristiche di familiarità e

interazionalità, favorisce il ripetersi al suo interno di quei rapporti e stili relazionali già

sperimentati dai pazienti nella loro famiglia d’origine, che sono la causa della psicopatologia.

L’istituzione comunitaria diventa, per i legami relazionali significativi che essa promuove,

un’occasione, ove si ripropongono codici e funzioni di comunicazione familiare: ovvero occasione

di ripresentazione o rimessa in scena di copioni, modelli operativi interni appresi. In questo modo,

si possono instaurare dei processi evolutivi trasformativi.

8. LA LEADERSHIP

Il leader e l’istituzione comunitaria

Il leader dell’istituzione comunitaria svolge 2 funzioni essenziali. La funzione di fare da contenitore,

crea le condizioni perché nella vita comunitaria ci sia il massimo spazio possibile per far emergere

contenuti angoscianti mai prima espressi da parte dei diversi soggetti, consentendo l’elaborazione

di questi contenuti; l’altra funzione riguarda la capacità di garantire la continuità nel tempo dello

sviluppo comunitario, accettando e promuovendo cambiamenti, senza cristallizzazioni mortificanti

e senza accelerazioni maniacali destabilizzanti. Le due funzioni sono state espresse da Bion come

funzione contenitore-contenuto e da Winnicott come funzione di holding. Sono funzioni di base

semplici, ma che richiedono un lavoro mentale costante e continuo.

LEADERSHIP, AUTORITÀ E RESPONSABILITÀ NELLA GESTIONE DELLA COMUNITÀ TERAPETUICA

La cultura organizzativa della Comunità terapeutica

Due cruciali funzioni della leadership sono realizzare la mission (lo scopo è la piena partecipazione

ala vita quotidiana di tutti i suoi appartenenti, mentre l’obiettivo finale è la reintegrazione

dell’individuo nella vita sociale) e mantenere l’istituzione aderente al suo compito (il compito che

deve necessariamente svolgere se vuole sopravvivere). Molti dei problemi emergenti nella vita di

una Comunità terapeutica scaturiscono dalla difficoltà di definire quale sia realmente il suo

compito primario, nel senso che possono esistere senza essere riconosciute alcune discrepanze tra

il compito ufficiale esplicitamente dichiarato, il compito implicitamente perseguito e il risultato

effettivamente prodotto. Le conseguenze inevitabili di questa scarsa chiarezza del compito

primario sono: l’indefinitezza dei i ruoli, le mission impossibili, l’ambiguità dei singoli compiti

istituzionali, la gestione confusiva dei confini e delle regole, l’aumento dell’ansia circolante ecc. 24

Leadership, cultura organizzativa e gestione dei confini

Il tema della leadership è rilevante per il discorso sulle Comunità terapeutiche per almeno 3

motivi principali: si colloca all’intersezione tra culture organizzative e culture cliniche, con l’arduo

compito di integrarle in vista degli obiettivi da raggiungere; rappresenta un importante fattore di

cura nella misura in cui a essa sono affidate la regolazione dei rapporti, la sorveglianza dei confini

e la gestione del “contenitore istituzionale”; la qualità della leadership è cruciale per il destino

della comunità e della sua visione. Possiamo dire che la cultura organizzativa di un’istituzione

comprende gli assunti impliciti relativi alla sua struttura, al suo funzionamento, alla sua mission, ai

suoi valori e alle sue politiche. Le culture cliniche, invece, tipiche delle istituzioni sociosanitarie,

sono essenzialmente interessate alla cura delle persone, cioè all’individuazione, all’ascolto e al

soddisfacimento dei loro bisogni primari o, in termini più generali, al loro benessere fisico, psichico

e sociale. I problemi che affliggono oggi le organizzazioni del welfare riguardano i conflitti tra

queste due culture. La maggior parte delle culture organizzative attualmente operanti nelle

istituzioni sociali e nei contesti di cura alla persona sono molto distanti dalle prospettive

dell’approccio clinico. Si tratta di culture che tendono per lo più a rimuovere il “fattore umano”,

ignorando o sottovalutando la portata attraverso operazioni di negazione, scissione e proiezione.

Questi sono i motivi che spiegano perché nelle istituzioni di cura le culture di tipo clinico

assistenziale coesistono male con quelle di tipo amministrativo-gestionale: esse di fatto per lo più

si ignorano, non si parlano e non si ascoltano, con grave danno per la qualità del servizio erogato e

per il benessere delle persone coinvolte. Le culture organizzative sopravvivono solo a condizione

che si mantenga una scissione tra pensiero e azione (con prevalenza di quest’ultima) e tra compito

della cura e compito della gestione (sotto il primato della seconda): ma di questo processo il

prezzo più oneroso è lo sviluppo della paranoia istituzionale. In teoria le culture comunitarie non

dovrebbero presentare questi pericoli: la struttura poco gerarchizzata della Comunità terapeutica

e l’inclusione della dimensione amministrativa nella prassi quotidiana e nei programmi di cura

dovrebbero garantire una continua comunicazione tra clinica e organizzazione, e la loro

integrazione nell’interesse primario del paziente e della terapia. L’esperienza dimostra tuttavia che

raramente le cose stanno così, e che questa integrazione dipende per lo più interamente

dall’esistenza di una leadership e di un team dirigente consapevoli della sua importanza, capaci di

perseguirla e disposti a pagarne i costi emotivi in termini di ansie, conflittualità e

ridimensionamento del potere personale. La leadership ha invece la funzione di contenere l’ansia

e di creare e mantenere uno spazio riflessivo. In questo senso le vicissitudini della leadership in

comunità sono strettamente connesse con la questione dell’autorità, con il problema delle regole

e con la gestione dei confini. Il rischio involutivo per la leadership può dipendere sia da un eccesso

di autorità (come nelle culture dominate dall’idealizzazione o dal controllo dispotico) sia da

un’autorità debole, ostaggio delle rivalità e delle “ansie di sistema” (come nelle culture in cui

prevalgono la confusione, la negazione e la collusione nell’irresponsabilità); ma i pericoli possono

scaturire anche da una sua deriva perversa, come quando la leadership si svia nelle lotte di potere

o si traduce in burocratismo, impersonalità, o, peggio, quando finisce con l’alimentare una cultura

corrotta e falsificata, una “caricatura” della Comunità terapeutica. Nella CT le regole sembrano

essere violate sia dai pazienti che dagli operatori, con delle tecniche che vanno dalla trasgressione

25

aperta all’aggiramento. Uno dei compiti delicati della leadership in una CT è proprio la gestione

delle regole. Le regole, poche, chiare e condivise, sono per la CT più o meno ciò che il setting è per

la terapia, ossia un sistema normativo che deve esistere non per sé, per essere obbedito, ma in

primo luogo per la sua funzione di contenimento dell’ansia. Quanto ai confini, all’interno di

istituzioni comunitarie, vengono in genere continuamente confusi, sovvertiti. Alla leadership

compete operare per definire e difendere i vari confini organizzativi: quelli tra gruppo e individuo,

tra persone e ruoli, tra l’istituzione e l’ambiente circostante.

Leadership, competenze emotive e responsabilità psicologiche

Nessun leader è ormai in grado di disporre di tutte le risorse necessarie per governare le

organizzazioni che vengono loro affidate. Dunque, rimangono due tipologie principali di leader: i

leader autocratici, che si comportano come se non dovessero preoccuparsi dell’intero sistema

nelle sue complesse prospettive, non pianificano il futuro ma si limitano a incassare il dividendo

della giornata. Leader senza visioni, sono gestori dell’immediato; le loro organizzazioni tendono a

politiche di galleggiamento e alla prima burrasca un po’ più violenta rischiano di esserne

completamente distrutte. I leader partecipativi, che sono persone più riflessive, si rendono conto

di non poter fare tutto da soli e capiscono che hanno bisogno degli altri, i follower, e che devono

pertanto imparare a conoscerli, a motivarli, a fidarsene e a delegare loro parte della loro autorità.

Si tratta di persone più orientate al realismo e alla consapevolezza dei limiti e

dell’interdipendenza. Sono leader più accessibili, interessati alla natura umana e disposti ad

acquisire anche competenze emotive accanto a quelle gestionali. Oggi si sta affermando l’idea che

per guidare un gruppo o un’organizzazione occorrano anche e soprattutto competenze di tipo

emozionale, psicologico e relazionale. Come sappiamo, un elemento perturbante è l’ansia. La

capacità di gestire l’ansia è una funzione fondamentale della leadership, funzione tanto più

cruciale in contesti altamente ansiogeni come una CT. Parliamo di contenitore istituzionale per

intendere il fatto che la competenza del capo o del gruppo dirigente è quella sia di contenere

questa emozione ma anche quella di riflettere in modo da poter apprendere dall’esperienza. Il

compito della leadership è quello di riconoscere e contenere le “ansie di sistema” presenti nella

propria organizzazione, non meno che quelle presenti nel mondo interno del leader. Questa

funzione ha come conseguenza, soprattutto in una cultura comunitaria, la capacità di relazionarsi

con gli altri membri dell’organizzazione, i cosiddetti follower, e di tenere nella mente i loro bisogni

personali e professionali: è quella che recentemente è stata definita la leadership dell’ascolto.

Leader e follower

Un problema presente nella grande maggioranza delle Comunità terapeutiche è la presenza di

difficoltà di comunicazione tra capi e collaboratori. Si tratta anche di un problema che ha origini

culturali nel nostro Paese: dove si privilegia nettamente la leadership mentre non si valorizza la

followershp. Tendiamo quindi facilmente, persino in una cultura partecipativa come quella della

CT, a sottovalutare il ruolo dei collaboratori, dei membri dell’organizzazione, che rappresentano il

seguito dei capi e il loro supporto. La convinzione condivisa è che solo i capi hanno autoritù e che

le posizioni subordinate sono puramente esecutive e non contano nulla. In questa visione i 26

collaboratori si vivono come impotenti e privi di mezzi per anche tendenzialmente sollevati dalle

ansie e dalle responsabilità decisionali. Tra le conseguenze problematiche di questo gap culturale

possiamo menzionare il sovrainvestimento e l’idealizzazione del ruolo del leader: avremo cos’ capi

certamente molto gratificati nelle proprie fantasie di onnipotenza ma sopravvalutati, gravati da un

eccesso di stress e costretti a condizioni tali da non poter mai essere aiutati senza sentirsi

minacciati sia nella propria posizione sia nel proprio equilibrio narcisistico.

Responsabilità e ansie decisionali- delega ed empowerment

Il leader ha la responsabilità prendere delle decisioni, con l’obbligo di considerarne le conseguenze

sulle persone e sulle cose, e per questi motivi la responsabilità attiva intensi vissuti di ansia

depressiva e rappresenta soggettivamente un carico emozionale. I capi temono e a volte sfuggono

le responsabilità connesse con l’autorità del loro ruolo. Hanno un’istintiva paura della

responsabilità.

Come abbiamo detto prima, il leader partecipativo è il leader che riconosce di non poter fare tutto

da solo e di aver bisogno degli altri. È un leader consapevole dei suoi limiti che è capace di

delegare parte della sua autorità a uno o più collaboratori (follower). Il leader è disposto a

valorizzare il ruolo della followership. Anche il concetto di empowerment, di matrice aziendale ma

ormai applicato ai servizi alla persona e al terzo settore, implica essenzialmente la distribuzione di

potere e autorità dal vertice ai diretti collaboratori sui livelli sottostanti e fino alla prima linea.

Questo corrisponde anche a una ridistribuzione di responsabilità.

Sui costi emotivi della leadership

La leadership “sufficientemente buona” può essere avvicinata alla genitorialità, per la sua

“capacità di preoccuparsi”, che rappresenta in certo qual modo la radice materna della

responsabilità direttiva, e anche per la sua disponibilità a lasciarsi usare come contenitore di

proiezioni in grado di restituirle elaborate. A completamento di questa funzione si può immaginare

una radice paterna, che si esprime nella capacità di confrontare i collaboratori con le loro

responsabilità senza sadismo né trionfo e di sostenere la crescita e la creatività incoraggiandoli ad

accettare sfide e cambiamenti appropriati. Rispetto ai costi emotivi sappiamo che le dinamiche del

processo decisionali sono impregnate d’ansia, poiché da una decisione sbagliata possono

emergere gravi conseguente, perdite economiche, incidenti, licenziamenti, e nel caso particolare

delle CT, il rischio che le persone si facciano del male, possano morire o restare gravemente

lesionate. Leader e dirigenti, costretti a decidere in condizioni di incertezza e sulla base di

informazioni parziali, vengono spinti a prendere decisioni rapide, impulsive e non negoziare che

risparmiano loro la fatica emozionale di trattenersi dall’azione. Quasi sempre i leader devono

decidere da soli. Chi ha la responsabilità gestionale deve assumersi l’autorità per prendere una

decisione nonostante l’opinione degli altri, ovvero decidere in solitudine perché lo richiede la

propria posizione. Si tratta dunque di una solitudine che è connessa con il ruolo di leader. Questo

significa che la posizione dei leader può presentare loro un conto emotivo assai elevato ed essere

percepita come ingrata e talora ai limiti dell’insostenibilità. Vi sono alcune funzioni direttive che

sono emotivamente molto costose, per es. il dover dare disposizioni e assegnare compiti, 27

richiamare doveri e responsabilità, frustrare desideri. Questa funzione viene facilmente detestata

anche da coloro che la esercitano perché li espone a vissuti di ansia, colpa, isolamento e paura del

risentimento altrui. Solo negli ultimi tempi le emozioni dei leader e dei membri di

un’organizzazione hanno ricevuto una nuova attenzione come indicatori del clima istituzionale e di

problematiche nascoste che richiedono un’analisi accurata al di là degli aspetti più manifesti.

La comunità come organizzazione narcisistica

La comunità spesso presenta una dimensione narcisistica perché vi è la presenza di una leadership

narcisistica, e quindi l’organizzazione narcisistica della comunità è il rispecchiamento della

personalità del leader. Una solida base narcisistica è un requisito necessario per chiunque aspiri a

occupare il vertice di un’organizzazione. Occorre però distinguere il narcisismo sano da quello

distruttivo. Un alto senso di sé è quindi importante, ma entro certi limiti e a certe condizioni. Uno

dei pericoli più evidenti è la “sindrome del re Sole”, l’identificazione totale tra la persona del

leader, il suo ruolo istituzionale e la stessa istituzione, vissuta come la propria famiglia, il proprio

corpo, un’estensione del Sé. L’altro rischio maggiore è che il leader crei un microcosmo sociale

impregnato di valenze narcisistiche distruttive, di marca psicotica. Uno sbocco possibile è

l’isolamento autistico della comunità, che la priva del contatto reale con il mondo esterno,

impoverendone la capacità di produrre idee nuove. L’isolamento narcisistico è uno dei rischi più

comuni per la cultura organizzativa comunitaria. L’isolamento dà la misura di quanto sia

vulnerabile e antieconomico l’assetto narcisistico. Gli esiti sono abbastanza noti: basti pensare alle

CT che hanno dovuto chiudere i battenti per la loro orgogliosa incapacità di trasformarsi. Una

risulta utile contro il narcisismo è la cultura dell’interdipendenza, che non ignora quanto la

leadership sia tributaria della followership (dei collaboratori) per realizzare i propri obiettivi e che

permette di ripartire tra molti i meriti, le responsabilità e i rischi.

9. L’ACCOGLIMENTO IN COMUNITÀ TERAPEUTICA

I fattori comuni

In comunità, è possibile osservare alcuni fattori comuni e aspecifici che contraddistinguono la cura

comunitaria rispetto ad altre strategie terapeutiche. I fattori aspecifici possono essere utilizzati per

individuare i criteri di indicazione e controindicazione alla “comunità”.

La distanza: un primo fattore “comune” della cura in comunità è la distanza del soggetto dal

proprio nucleo familiare. Il successo terapeutico della comunità spesso discende da questa

opportunità che viene offerta al soggetto sofferente, quella cioè di distanziarsi dalla propria

famiglia e di potersi individuare e differenziare. Prima di accogliere un paziente in comunità deve

quindi essere attentamente valutato se sia opportuno che il soggetto da curare venga

“fisicamente” allontanato dal proprio contesto familiare. Questo può essere il primo e più

importante criterio di indicazione. 28

Libertà versus sicurezza: un secondo fattore “comune” è la sicurezza che viene offerta,

rinunciando in parte alla libertà. È importante valutare tuttavia la capacità del malato di vivere in

comunità e di usufruire dei vantaggi che essa offre. Per alcuni, la riduzione della libertà imposta

dalla convivenza tra più persone può essere un limite inaccettabile. Per altri, invece, il sentimento

di sicurezza che ricevono dall’appartenere finalmente a una comunità di essere umani lenisce il

sentimento di solitudine e di estraneità dal mondo e risulta giù di per sé un potentissimo fattore

terapeutico. Alcune organizzazioni di personalità, quali quelle dei pazienti narcisisti e dei pazienti

ossessivi risultano ostiche all’adattamento alla vita comunitaria perché difficilmente possono

sopportare una riduzione o una rinegoziazione della libertà personale.

L’alleanza con il paziente: un terzo fattore “comune” è l’alleanza con il paziente. Dunque, è

importante valutare la motivazione e la capacità di alleanza del paziente, dunque valutare se ci

sono delle resistenze al cambiamento.

L’alleanza con il servizio inviante: un quarto fattore “comune” è l’alleanza con il servizio inviante.

È importante che ci sia una buona alleanza con tale servizio fin dall’ingresso e che ci sia la

disponibilità da parte di entrambi i soggetti di mantenere dei rapporti, sia di tipo clinico che di tipo

istituzionale-amministrativo. È molto importante valutare se l’inviante si interessa di conoscere

meglio la comunità che intende ospitare l’ospite.

Compliance psicofarmacololgica: un altro fattore comune è la presenza di una compliance

psicofarmacologica. Diventa dunque un obiettivo terapeutico quella quello di ottenere un alleanza

sulla terapia psicofarmacologica.

Comunità e reinserimento al lavoro: un altro fattore comune è la presenza di un progetto di

riabilitazione socio lavorativa. È importante valutare se è il caso che i pazienti vengano aiutati al

reinserimento sociale e lavorativo. In alcuni casi, infatti, non è opportuno aiutarli in questo, ma è

importante aiutare il paziente e i suoi familiare a smettere di ritenere che il lavoro sia qualcosa che

nobilita l’uomo e diventa importante fare accettare, invece, i vantaggi della vita da pensionato.

INSERIMENTO IN COMUNITÀ, PROCEDURE O PROCESSI?

Servizio Accettazione: un servizio a rete: L’istituzione deve dedicare alcune risorse specifiche al

processo di inserimento del paziente in comunità, individuando e definendo in modo chiaro e

stabile un protocollo. L’Accettazione deve essere pensata come un servizio a rete, che comprenda

tutti i fruitori del servizio: l’utente da inserire e l’equipe che deve accogliere l’inserimento. Nel

Servizio Accettazione si integrano dunque diverse figure: un responsabile dell’Accettazione

indipendente dall’equipe, che si occupa di raccogliere e valutare le richieste e che coordina le

funzioni della rete. Egli si occupa dei colloqui e delle eventuali visite preliminari; lo psichiatria che

lavora per costruire una prima compliance all’eventuale trattamento anche farmacologico da

parte del paziente; un operatore interno all’equipe che fa da riferimento terapeutico per il

paziente durante il primo mese, si occupa della somministrazione psicodiagnostica e della raccolta

anamnestica; il responsabile dell’equipe, che gestisce l’approccio del paziente con il contratto

terapeutico, guidandolo a costruire e a condividere le linee guida del proprio progetto; la 29

consulente familiare, che si occupa di raccogliere e valutare i dati familiari per costruire un piano

integrato di intervento e ha la funzione di intermediazione nei rapporti equipe-famiglia-residente.

L’obiettivo del lavoro durante il periodo di accoglienza deve tenere presente 3 aspetti: poter

creare un’alleanza terapeutica con la persona; esplorare con tutte le parti in causa e definire un

quadro d’intervento possibile; predisporre il sistema comunitario alla decisione di un possibile

percorso terapeutico.

È bene pianificare un colloquio di conoscenza del paziente, che consenta di ottenere informazioni

sugli aspetti cognitivi, sugli stati emotivi, sui conflitti, sul suo livello di funzionamento ecc. A tal

fine, viene strutturato, per ciascun paziente, un periodo di accoglienza residenziale temporale di

circa un mese. Il mese di accoglienza è un periodo che permette un’esplorazione sul campo,

grazie all’osservazione diretta delle dinamiche di relazione del paziente, e consente, nel frattempo,

un lavoro sulle condizioni che possono determinare l’accesso alla terapia comunitaria. Il soggetto

viene in genere ospitato per questo primo periodo in una stanza singola, e ha un riferimento

principale all’interno dell’equipe, l’operatore dell’accoglienza. Un aspetto rilevante di questa fase

è l’assessment clinico. La valutazione psicodiagnostica testitstica è basata su alcuni strumenti di

psicodiagnosi, quali il test di Rorschach la WAIS-R, MMPI-2, il TAT) e su accertamenti valutativi

quantitativi e qualitativi quali questionarti autosomministrati, interviste e scale di valutazione. Alla

conclusione di questo periodo di Accoglienza, in una riunione ufficiale con tutta l’equipe del

Servizio Accettazione, vi sarà una restituzione delle conclusioni, e solo allora la persona deciderà

se entrare nello status di residente di comunità, con una sua adesione anche formale dal contratto

terapeutico concordato insieme.

Il contratto terapeutico: uno strumento o un processo: il contratto terapeutico responsabilizza e

impegna entrambe le parti. Il contratto non è inteso come un insieme di norme e regole cui

attenersi da parte del paziente, ma come un continuo spazio di riflessione dell’intero sistema

curante insieme con il paziente. Dunque, si tratta di un contatto che, pur offrendo elementi

contenutistici chiari, non si concentra particolarmente sui contenuti, quanti sui processi,

promuovendo l’interazione delle diverse prospettive all’interno del campo. La fase di inserimento

in comunità dunque non è una procedura ma un processo interpersonale complesso.

10. LA FAMIGLIA E LA COMUNITÀ TERAPEUTICA

Necessità del lavoro con le famiglie

Negli ultimi anni è risultata sempre con maggiore evidenza la necessità del lavoro con le famiglie

nell’intervento comunitario. Questa necessità è probabilmente coincisa con un cambiamento di

paradigma: la famiglia non è più vista solo come il nucleo all’interno del quale la patologia

dell’ospite ha preso corpo e si è sviluppata, ma soprattutto come una risorsa imprescindibile

durante il trattamento comunitario e insostituibile al termine di esso, quando il paziente viene

dimesso. Seppure in diversa misura, ogni equipe terapeutica comunitaria riconosce oggi la

necessità di chiamare in causa la famiglia: alcune comunità chiamano in causa direttamente la

famiglia per definire il contratto terapeutico iniziale con il paziente, e ai familiari viene richiesta

come condizione per la presa in carico del paziente una vera e propria terapia familiare, anche se

la famiglia non ha mai fatto una richiesta in tale direzione. Nella maggior parte dei casi, durante 30

l’iter terapeutico comunitario, la terapia familiare naufraga a causa di rapporti conflittuali tra

familiari e terapeuti; in altri casi, invece, i familiari accettano volentieri la terapia. È chiaro he in

nessuno dei due casi la collaborazione dei familiari risulta adeguata per comprendere e ricercare

soluzioni che permettano nel qui e ora di migliorare la condizione dell’ospite. Quando una terapia

familiare viene proposta senza che vi sia una domanda terapeutica l’implicito che è sotteso è

quello colpevoli stico. Di certo un intervento di terapia familiare può costituire in alcuni casi uno

strumento utile nell’intervento comunitario, ma è preferibile proporre preliminarmente ai familiari

alcuni incontri orientati alla loro collaborazione alla terapia del futuro ospite.

Il modello di intervento familiare della Comunità Passaggi

Nella comunità Passaggi la collaborazione dei familiari al progetto di intervento in comunità è

considerata elemento imprescindibile. Ai familiari non è richiesto solo il consenso al trattamento

ma anche una viva partecipazione e condivisione del progetto terapeutico. L’incontro mensile

richiede la presenza di tutti i familiari disponibili e consente di rielaborare la genesi e lo sviluppo

del disturbo nella ricerca di un significato condiviso che renda gli accadiementi del passato

mentalizzabili. Un altro obiettivo dell’incontro che riteniamo mensile è quello della raccolta della

storia familiare, dei percorsi traumatici in funzione della biografia del paziente e della sua attualità.

La possibilità di una aperta collaborazione con i familiari consente inoltre di esplorare e modificare

due aspetti che riteniamo siano di primaria importanza nella dinamica familiare e che giocano un

ruolo determinante nella terapia di comunità: la consapevolezza di malattia da parte del paziente

e della famiglia e l’analisi delle aspettative di realizzazione nella sfera vitale correlate alla

consapevolezza. Nella maggior parte dei casi i familiari si sentono sospesi tra due sentimenti

contrastanti: da un lato le evidenti difficoltà dei loro parenti nel percorso esistenziale li gettano in

un sentimento di sconforto e di perdita di ogni speranza e aspettativa. Dall’altro lato, anche un

breve periodo di relativo benessere da parte del familiare sofferente li fa sperare in una

transitorietà del disturbo e alimenta la fantasia del ripristino di uno sviluppo vitale regolare e

lineare. Quasi sempre, anche l’equipe curante si muove tra queste contrapposte polarità di

aspettative che vanno dal depressivo “Non c’è niente da fare” al maniacale “è un paziente che ce

la fa sicuramente!” . Compito primario degli incontri familiari diviene allora farsi carico di queste

aspettative familiari e dei sentimenti connessi cercando di modularle, e di modificare anche le

proprie aspettative con la maggiore conoscenza dell’ospite e con i cambiamenti che intervengono

nel corso del trattamento. I terapeuti hanno l’obbligo di comunicare ciò che hanno compreso delle

problematiche degli ospiti, dei limiti e delle possibilità in quel particolare momento del

trattamento, ai pazienti e ai loro familiari, per fare in modo che si crei una omogeneità e un

realismo delle aspettative che è la condizione unica che consente all’ospite di poter accettare

realisticamente la propria situazione ed effettuare altri passi in avanti. È importante giungere a

una buona consapevolezza di malattia. 31

La sovrapposizione dei campi psichici

Il lavoro della Comunità terapeutica è un lavoro che prevede un incontro tra la famiglia e la

Comunità terapeutica. Si tratta di un incontro che si rivela un fattore terapeutico decisivo. In

questi casi, lo spazio comunitario assume ben presto connotazione di porto franco dove ogni

ospite ripensa la propria storia, anche familiare, in maniera differente. La comunità si offre dunque

come vertice-terzo (rispetto alla polarità soggetto-famiglia) dal quale osservare un altro scenario,

altre vicende (o le stesse vicende ri-narrate in altro modo), un vertice dal quale si cominciano a

intravvedere le persone dei propri genitori, con le loro storie, i loro problemi, le loro debolezze.

Ospite e famiglia dopo la CT

Questo modello, orientato sui campi familiari, risulta efficace laddove vengano curati con

attenzione tutti i passaggi critici del percorso, dal primo colloquio, alla fase graduale di

avvicinamento, alle diverse fasi della residenzialità, fino alla fase di restituzione a famiglia e

servizio inviante. A proposito di quest’ultima fase, quella intorno alle dimissioni, va detto che nella

Comunità Passaggi essa viene pensata e condivisa con famiglie e servizi già da alcuni mesi prima,

ma non solo, essa è premessa nelle nostre comunicazioni istituzionali laddove dichiariamo che la

permanenza dell’ospite non può prolungarsi/prorogarsi oltre un certo limite (una media di 18-24

mesi). In vista di questa fase di dimissione, vengono coinvolte le equipe responsabili del paziente

congiuntamente con le famiglie per una valutazione delle risorse del paziente stesso, ma anche del

contesto che lo riaccoglierà, il quale è chiamato a proseguire la progettualità iniziata in CT con

altre progettualità. Ciò che salta agli occhi è la dispendiosità di interventi del genere, che

coinvolgono gruppi familiari, sociali, gruppi professionali, e che appaiono a prima vista non

replicabili in quanto eccessivamente costosi o eccessivamente dispendiosi in termini di energie e

tempi. Ma così non è. Si tratta in realtà della prosecuzione del lavoro residenziale della CT per un

periodo di alcuni mesi dall’uscita dalla struttura.

11. IL DISTACCO DALLA COMUNITÀ

LA RESIDENZIALITÀ LEGGERA. POSSIBILE ESITO DEI PERCORSI TERAPEUTICI

Gli esiti più frequenti alla dimissione da una CT sono tre: la reintegrazione nella famiglia d’origine;

il passaggio a una CT di diversa intensità assistenziale e terapeutica; l’inserimento nella

“residenzialità leggera”. Il rientro in famiglia è comunemente ritenuto l’esito più frequente e

favorevole, se la famiglia ha potuto realizzare un percorso di consapevolezza e di crescita

parallelamente al paziente. In alcuni casi questo esito non è positivo perché qualche tempo dopo

la dimissione l’utente peggiora e perde almeno in parte la stabilità psicologica che aveva raggiunto

e le abilità che aveva acquisito nella comunità. I motivi dell’esito negativo possono essere molti:

gravità della malattia, rigidità della famiglia che ripropone modalità relazionali simbiotiche o

disorganizzate o ad alta emotività espressa, oppure cambiamenti importanti della situazione

familiare (per esempio, lutti, separazioni, malattie). La seconda modalità di dimissione dalla 32


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DESCRIZIONE APPUNTO

Riassunto per l'esame di Psicodinamica del setting, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Giannone: Le comunità terapeutiche, Ferruta, Foresti e Vigorelli. Gli argomenti trattati sono i seguenti: la comunità come metodo di cura, le esperienze-modello a orientamento psicodinamico, i fattori terapeutici della comunità residenziale, la comunità per soggetti psicotici, la comunità per soggetti borderline, doppia diagnosi e antisociali, la comunità per adolescenti, la comunità per minori, la leadership, l'accoglimento in Comunità terapeutica, la famiglia e la Comunità terapeutica, il distacco dalla comunità, la formazione per terapeuti/operatoti di comunità, il processo di valutazione, il CFQ-i28 e il CFTC_Q. Il riassunto è completo di tutti gli argomenti trattati nel testo. Materia superata con votazione 30!


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica
SSD:
Università: Palermo - Unipa
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher AleCas di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicodinamica del setting e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Palermo - Unipa o del prof Giannone Francesca.

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