Riassunto esame Psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche, Ferruta, Foresti e Vigorelli

INTRODUZIONE

LA COMUNITÀ COME METODO DI CURA

La comunità si sviluppò come reazione alle strutture psichiatriche degli anni 50, che erano sistemi

chiusi e gerarchici. La comunità si propone invece come un sistema aperto con un assetto

egualitario e democratico. Essa nasce con la prospettiva di riuscire a essere il contrario di

un’istituzione totale, il contrario di ciò che erano state le istituzioni psichiatriche tradizionali. La

comunità terapeutica è intesa come un metodo specifico di prendersi cura della sofferenza

psichica. La comunità viene intesa come una risorsa terapeutica globale, che cura con il suo

funzionamento integrato: gruppo dei pazienti e gruppo dei curanti, in collaborazione con le

famiglie e la rete sociale, costituiscono nel loro insieme il dispositivo di cura. La specificità del

lavoro comunitario è rappresentato dalla condivisione della vita quotidiana e dai modi nei quali

questa viene organizzata: le cure del corpo e degli spazi comuni, la preparazione del cibo, le

attività espressive, riabilitative. L’esperienza gruppale è il metodo di lavoro fondamentale adottato

dai curanti per attivare la vita psichica dei pazienti e per apprendere dall’esperienza del rapporto

con loro, allo scopo di raggiungere comprensioni efficaci. Il progetto terapeutico viene formulato

in modo diverso per ciascun paziente. Il metodo comunitario oltre ai differenti tipi di strutture

residenziali (ad alta, media e bassa protezione) può essere utilizzato anche in contesti diversi quali

i Centri diurni, o momenti di terapia in ambulatori territoriali e reparti ospedalieri.

1. LE ESPERIENZE-MODELLO

A ORIENTAMENTO PSICODINAMICO

Diversi sono i modelli di riferimento tecnico e culturale che si sono sviluppati nella fondazione

della Comunità terapeutica. Rispetto ai modelli di comunità a orientamento psicodinamico che si

sono realizzate all’estero è importante fare innanzi tutto riferimento all’area inglese. 1

L’AREA INGLESE

Origini del movimento comunitario

La comunità terapeutica nasce, infatti, negli anni 40 e ha un’origine culturale che è britannica. Il

contributo di Bion, di Rickman e di Foulkes, sono decisivi per comprendere il cosiddetto “primo

esperimento di Northfield”; mentre, in seguito, il ruolo di Main è stato centrale nel dar vita al

“secondo esperimento di Northfield”, che ha permetto la nascita del movimento di comunità,

dirigendo per molti anni il Cassel Hospital.

Un bilancio critico del primo esperimento di Northfield

Alcuni psicoanalisti, quali Bion e Rickman furono chiamati per prendersi cura dei reduci di guerra

affetti da disturbi psichici nell’ospedale militare del Northfield. Nel tentativo di curare questi

soldati affetti da nevrosi di guerra, Bion iniziò la sua sperimentazione (chiamata I esperimento) che

durò 6 settimane. Questi soldati erano particolarmente sporchi e indisciplinati e Bion decise di

lasciar fare loro, senza dover dare più delle disposizioni. Attraverso la sua sperimentazione, i

pazienti acquistarono gradualmente delle capacità di autocritica e autogestione, lavorando contro

un nemico comune che era stato identificato nella nevrosi. Gradualmente i pazienti iniziarono a

organizzarsi autonomamente e a darsi delle regole. Da queste osservazioni, Bion concluse che ogni

gruppo funziona come un’unità e si articola in due livelli di funzionamento : il livello di

funzionamento secondo il compito - che si identifica con il gruppo di lavoro - ancorato alla realtà

(non esiste gruppo senza un compito consapevole, senza un obiettivo dichiarato), e il livello

primario e regressivo degli assunti di base (allo stesso tempo, gli individui, riuniti in gruppo, si

trovano, sotto la pressione dei processi regressivi, a condividere e a operare in modo istantaneo e

involontario secondo gli assunti di base, che sono quelle fantasie inconsce, magiche e onnipotenti

generate dalle ansie psicotiche. Sono 3: dipendenza, attacco-fuga e accoppiamento. La coesistenza

tra gruppo di lavoro e gruppo basico è inevitabile e perenne e determina un conflitto che sempre

ricorre. La finalità di una CT è quella di sviluppare una consapevolezza parziale delle tensione

interne, cercando di armonizzarle. (è quella di analizzare le tensioni interne al gruppo).

Anche il contributo di Foulkes è importante per comprendere il primo esperimento di Northfield.

Foulkes era arrivato a Northfield poco dopo il trasferimento di Bion, e qui aveva proseguito la sua

attività e indagine sulla teoria e la tecnica gruppo analitica, concepita come una forma di

psicoterapia praticata dal gruppo nei confronti del gruppo. Se Bion concepisce il gruppo sempre e

solo in funzione di un compito, Foulkes lo considera sempre e comunque strumento terapeutico.

inoltre, per Bion la tensione è l’elemento naturale che bisogna far emergere e il terreno su cui la

lavorare, per Foulkes è invece indice di resistenza e conflittualità, che si devono allentare. Foulkes

elabora un modello teorico-clinco gruppale della mente che si distanzia dalla psicoanalisi classica.

Foulkes considera il paziente come “l’anello di una catena, un punto nodale in una rete di

interazione, la quale è la vera sede dei processi che portano tanto alla malattia quanto alla

guarigione”. La personalità e la sua psicopatologia hanno una dimensione multi personale, in

quanto entrambe acquistano significato nel contesto di reti di relazioni, fra le quali riveste una

particolare funzione la rete della famiglia di origine. 2

Il secondo esperimento di Northfield

Il secondo esperimento di Northfield viene realizzato nel biennio 1944-45 e ha come protagonista

soprattutto Tom Main. Si tratta del primo vero tentativo di strutturare una Comunità terapeutica

come sistema aperto. Main arrivò a Northfield nel 45. Analizzando la crisi verificatasi durante il

primo esperimento istituzionale, egli considerò decisivo il fatto che Bion, nell’occuparsi delle

difficoltà dei suoi pazienti, non avesse tenuto conto né del conflitto generato all’interno

dell’ospedale tra la cultura militare, da lui promossa, e quella istituzionale, di tipo medico-curativo;

né delle difficoltà dell’autorità istituzionale che non era stata coinvolta nel processo di

cambiamento. Main, percorrendo invece la teoria dei sistemi, pensa che ogni trasformazione per

potersi attuare richiede di lavorare dinamicamente con l’intera istituzione intesa come una

comunità di sistemi interdipendenti, dall’individuo all’ospedale nel suo complesso in relazione

all’esercito nella sua globalità. L’esperimento di Northfield (la Comunità terapeutica), scrive Main,

“è un tentativo di utilizzare l’ospedale non come un’organizzazione gestita dai medici con

l’interesse rivolto a una maggiore efficienza tecnica, bensì come una comunità con l’obiettivo di

una piena partecipazione di tutti i suoi membri nella vita quotidiana, il cui scopo ultimo è la

risocializzazione dell’individuo nevrotico per permettergli di vivere nella società”. Questa è la

prima definizione ufficiale di Comunità terapeutica.

Due modelli di Comunità terapeutica: il Cassel Hospital e l’Henderson Hospital

Il Cassel Hospital > Main viene nominato nel 47 direttore del Cassel Hospital, un piccolo ospedale

privato per la cura delle nevrosi e decide così di istituire una Comunità terapeutica orientata

psicoanaliticamente. Il setting del Cassel prevede 2 spazi distinti, ma interrelati: lo spazio della

psicoterapia individuale, dove si riflette sul mondo interno e si interpreta il transfert del paziente

nei confronti del terapeuta, dell’infermiere (nurse) o di altre parti; e lo spazio della comunità

terapeutica, dove si svolge una precisa pratica di accudimento, definito accudimento psicosociale.

In questo spazio di vita, ogni paziente ha un infermiere referente, la nurse, riferimento principale

di circa 5 pazienti. Centrale è il concetto di milieu terapeutico, il paziente viene rilevato dal suo

ambiente sociale insoddisfacente, conflittuale e viene ammesso in un ambiente in cui ogni evento

quotidiano viene usato a scopi terapeutici. Sul finire degli anni 50, Main comincia a pensare

all’ospedale non solo come Comunità terapeutica autonoma, ma anche come risorsa per tutta la

comunità locale, sviluppando rapporti con medici di base, specialisti dell’infanzia e

dell’adolescenza. Attualmente, il Cassel è riconosciuto internazionalmente come un importante

centro di trattamento, di formazione e di ricerca, specializzato nei disturbi di personalità (vedi

p.34).

L’Henderson Hospital > negli stessi anni, nasce anche l’esperienza comunitaria promossa da

Maxwell Jones all’Henderson Hospital. In pochi anni, l’Henderson diventa la Comunità terapeutica

più nota in Inghilterra e un modello nel trattamento dei disturbi di personalità sia borderline che

antisociali. Secondo l’autore la caratteristica della comunità sta nel suo essere un sistema aperto,

con un assetto egualitario e democratico, in cui la responsabilità del trattamento non è limitata

allo staff medico, ma riguarda anche gli altri membri della comunità, cioè i pazienti. L’obiettivo 3

terapeutico è l’inserimento dell’individuo nell’ambiente sociale e lavorativo all’esterno

dell’ospedale. Diventa centrale la comunicazione aperta tra lo staff e i residenti. Fondamentali,

inoltre, sono le riunioni di responsabilizzazione e di decisionalità condivisa: all’Henderson, infatti

pazienti e operatori si riuniscono quotidianamente per discutere dell’accaduto del giorno

precedente e per analizzare qualsiasi problema o situazione si presenti. Centrali sono anche gli

interventi di crisi, che coinvolgono tutto il gruppo di persone (pazienti e operatori) fino alla sua

risoluzione. All’interno della comunità sono, infine, previste delle attività occupazionali svolte in

gruppo (vedi p. 37).

I modelli inglesi hanno influenzato in modo significativo alcune CT private italiane tra cui Il Porto e

la CT Gledhill che hanno realizzano soprattutto l’impianto organizzativo dell’Henderson Hospital.

L’AREA STATUNITENSE

Tre sono le istituzioni principali nell’area statunitense: il Chestnut Lodge Hospital, la Menninger

Clinc, e il Centro di Austen Riggs.

Il laboratorio di ricerca clinica di Chestnut Lodge

Il Chestnut Lodge è un importante istituzione psichiatrica privata che è stata purtroppo messa

all’asta per fallimento nel 2001. Si trattava di un centro specializzato nel trattamento intensivo dei

pazienti gravi. Il modello prevede la presa in carico individualiz