Riassunto esame psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche Psicotici, borderline, adolescenti

CAP 5. COMUNITA’ PER SOGGETTI BORDERLINE, DOPPIA DIAGNOSI, ANTISOCIALI

Disturbo borderline e danno iatrogeno nel setting ospedaliero

L’insorgenza di aspetti regressivi nel disturbo borderline conseguenti all’ammissione di ospedale è un

oggetto ancora controverso. Alcuni autori hanno descritto un grado di regressione, sotto forma di stati

suicidari improvvisi, labilità affettiva e comportamenti autolesivi, che avviene in qualche pz. borderline

successivamente all’ospedalizzazione. Queste osservazioni riguardano l’ammissione in reparti di

psichiatria generale, ma non vi sono molte informazioni concernente il trattamento a lungo termine in

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ospedali psicoterapici e CT, ambienti in cui sono stati sviluppati programmi psicosociali per il trattamento e

la riabilitazione di pz. con disturbo di personalità. Un’istituzione e il suo personale può essere terapeutica o

antiterapeutica a seconda della sua capacità di adattamento, flessibilità, di autoconsapevolezza, di

autocritica, di cambiamento e di sviluppo dell’interesse dei pz., così come avviene nella terapia individuale.

Predizione prognostica del trattamento

Il futuro del trattamento residenziale psicosociale a lungo termine per il disturbo b. di personalità è incerto.

Negli USA questi programmi non sono più un’opzione realistica a causa dei costi elevati associati ai ricoveri

a lungo termine. Di conseguenza, la maggior parte dei servizi specialistici sono stati costretti a chiudere.

Anche in Europa la pressione finanziaria sta diventando una minaccia costante per la sopravvivenza delle

CT e degli ospedali psicoterapici. Un trattamento psicoanaliticamente orientato ha come scopo quello di

mettere il pz. in contatto con il proprio spettro emozionale come precondizione per determinare una

maggiore integrazione delle rappresentazioni oggettuali scisse con il loro carico affettivo, al fine di

raggiungere una maggiore libertà e un cambiamento psichico durevole. Un ambiente comunitario

terapeutico basa la sua regola di lavoro sulla condivisione e sulla espressione dei sentimenti e dello stato

mentale, sull’esame di realtà, sul confronto aperto riguardo al comportamento poco funzionale e sulla

partecipazione attiva all’intensa vita pratica ed emozionale dell’istituzione. Questo è ciò di cui il disturbo di

personalità evitante ha il terrore. In queste condizioni, il disturbo borderline con caratteristiche evitanti può

assumere un atteggiamento simil-camaleontico di pseudocompliace, accettando prontamente le

formulazioni di esperti e imparando rapidamente ad adattarsi agli aspetti pratici del sistema, ma senza un

beneficio reale e un miglioramento stabile. Perciò il disturbo borderline con un concomitante disturbo di

personalità evitante sembra sia molto più resistente al trattamento terapeutico rispetto al disturbo

borderline senza le caratteristiche evitanti. Un trattamento residenziale a medio termine diventa più efficace

quando è seguito da un trattamento ambulatoriale a lungo termine. La maggioranza di questi pz. ha

bisogno di continuare il lavoro psicosociale intrapreso nella CT nel territorio. Altrimenti è possibile che il

sentimento di abbandono inneschi processi regressivi che si manifestano come scompensi psicotici. In

contrasto, la lunga degenza senza trattamento continuativo territoriale comporta rischi di reazioni iatrogene.

Commento di Antonello Correale

La regressione iatrogena dovuta alla lunga ospedalizzazione è un’esperienza comune. L’ospedalizzazione

è controproducente perché significa affrontare la relazione fondamentale traumatica con modalità di

espulsione momentanea e ritornare ad un punto di partenza, al rientro a casa. La lunga ospedalizzazione

viene vissuta dal pz. come una passivizzazione.

Il Borderline e le regole istituzionali comunitarie

Il pz. borderline tende ad assumere comportamenti aggressivi o addirittura di aperta e franca sfida alle

regole della comunità. Si pone inevitabilmente la domanda: fermezza o indulgenza, rigidità o flessibilità,

‘bontà’ o ‘severità’? Sembra che il pz. sia spinto ad una rottura delle regole da un’inquietudine profonda, un

senso di ribellione apparentemente irriducibile, che a sua volta non può non indurre in chi lavora con lui

reazioni speculari di irritazione, rabbia e ingratitudine. Sembra dunque che sia necessario uno sforzo

ulteriore, che riguardi una sfera più intima. Da che cosa nasce l’impulso alla ribellione? Nel borderline sono

le radici stesse della concezione dell’etica che sono messe in discussione, in nome di un’etica ancora più

radicale. Le cose vanno come se il b. fosse ossessionato dall’idea di essere circondato da una gigantesca

ipocrisia e che sia suo compito quello di denunciarla e renderla pubblica. E’ nota l’importanza

dell’esperienza traumatica nella storia del b.; il trauma-relazione: le figure da cui ci si aspetta protezione

vengono sentite come infide, e al posto della gratitudine e dell’affetto, subentra il rancore. Occupa un posto

centrale il tema della morte: l’esperienza di discontinuità, introdotta dal trauma, porta ad un senso di morte,

impotenza, passività e annullamento. L’esperienza di morte comporta un’altra esperienza, quella

dell’insensatezza di ciò che sta accadendo e, di fronte a questo estremo sempre presente, sorgono i dubbi

dell’inganno. La sfida alle regole è la ricerca di una sincerità quasi impossibile, spietata ed intollerante. E’

molto importante distinguere questo tipo di attacco alle regole, dalla distruttività dell’antisociale.

L’antisociale ha ormai perso ogni fiducia nella sincerità e nell’etica di base, si è identificato con un aspetto

distruttore, con un aggressore padrone, incontrastato. Il borderline no. Anche il b. tende ad identificarsi con

un aggressore e in quei momenti compie atti antisociali, ma la sua identificazione è transitoria, legata alla

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riattivazione del trauma e si alterna con l’identificazione con la vittima. Partendo da ciò, possiamo dire che

in comunità è importante un doppio requisito: il registro pubblico, in cui la regola assume il suo carattere di

super-io necessario, di funzione paterna rappresentata dal sociale e dal simbolico; il registro privato in cui,

nel lavoro appartato e separato col proprio operatore di riferimento, la matrice ‘verità’, contenuta nella

ribellione, venga continuamente riproposta ed esaminata.

Il disturbo borderline in CT

Entrare a far parte della comunità: l’inserimento. Battelheim parla di terapia ambientale alla luce del

concetto di sicurezza: sicurezza in cambio della libertà personale che la vita in comunità comporta.

Nell’essenzialità della lingua tedesca, la parola Sichereit (sicurezza) unisce tre aspetti che nella lingua

inglese sono distinti: sicurezza personale dalle aggressioni (security); garanzia nelle scelte prive di rischi o

comunque con un margine di rischio che si può prevedere in anticipo (safety); certezza dell’ordine

costituito, delle regole della convivenza (cartanty). Il primo periodo dell’accoglienza. Molto frequentemente i

pz. che entrano in comunità hanno una ridotta capacità di insight e di riflessione. E’ frequente osservare un

deficit della capacità di percezione e comprensione degli stati mentali propri e altrui, con una conseguente

scarsa integrazione del Sé e una deficitaria modulazione dei processi emozionali e nelle relazioni

interpersonali, come conseguenza, appunto, di una carente capacità di mentalizzazione. Il problema degli

agiti dei pz. nella vita in comunità. Gli operatori si trovano frequentemente a dover valutare le modalità di

intervento con i residenti che hanno comportamenti autolesivi ed eterolesivi. E’ necessario un grande

impegno per valutare le differenze tra gli acting, azioni che presentano per lo più un carattere impulsivo mal

motivato agli occhi stessi del soggetto e relativamente in rottura con i suoi sistemi di motivazione abituale,

e le mise en scène o agiren. Correale propone una definizione interessante della terapia di comunità,

quando la immagina come una pratica che si regge su due pilastri fondamentali: la ‘terapia di

impregnazione’ da un lato, e l’attivazione e l’incremento della capacità di riflessione del pz. dall’altro. Con

terapia di impregnazione ci si riferisce all’insieme delle attività comunitarie che hanno luogo in un setting

terapeutico rassicurante, tranquillo e solido, nel quale l’empatia si armonizza con una fermezza affettuosa

ma stabile. Rispetto al secondo aspetto fondante la terapia in comunità, Correale sottolinea come

l’incremento delle competenze riflessive del pz. è sì realizzabile in un contesto gruppale di questo tipo, ma

ottiene massimo giovamento da una strutturazione di co-terapia, in cui l’operatore di riferimento assegnato

al pz. riveste un ruolo cruciale e lavora in stretta collaborazione con una figura di riferimento clinico,

generalmente un medico.

I pz. autori di reato e con un disturbo antisociale in CT: come realizzare un intervento sostenibile?

La definizione di una possibile linea di confine che ci permetta di discriminare i pz. antisociali veri e propri,

da coloro che presentano tratti di antisocialità, è di fondamentale rilevanza, laddove il vero antisociale può

trovare, in una CT inevitabili opportunità per mettere in atto comportamenti all’insegna dello sfruttamento e

del sadismo.

Oltre il comportamento, esplorando il significato. Il rapporto tra la dimensione comportamentale e quella

strutturale. La crescente sensibilizzazione verso la complessità clinica rappresentata dai disturbi di

personalità, va di pari passo con una sempre più attenta distinzione tra gli aspetti comportamentali e quelli

strutturali. Scrive Gabbard che: E’ importante distinguere tra un comportamento antisociale e una vera e propria

personalità antisociale. Comportamenti di natura antisociale possono originare da pressioni da parte di pari, da un

conflitto nevrotico o da un pensiero psicotico, e in questi casi non sono necessariamente legati ad un disturbo

Due importanti questioni: l’importanza di distinguere la dimensione

antisociale di personalità.

comportamentale da quella strutturale e le ‘derive antisociali’ che si manifestano nei gruppi. Quattro aree

diagnostiche: nelle prime tre si situano la maggior parte dei pz. autori di reato o che sono inclini ad avere

condotte antisociali, mentre la quarta si riferisce ai pz. con quadro psicopatologico marcatamente

antisociale, che si situa tra un narcisismo maligno e un evidente psicopatia.

La terapia. Per i pz.: riflettere per non ferire. Per i cur