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Riassunto esame psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche Psicotici, borderline, adolescenti Appunti scolastici Premium

Riassunto per l'esame di psicodinamica del setting, basato su appunti personali e studio autonomo del testo consigliato dal docente Giannone: Le comunità terapeutiche Psicotici, borderline, adolescenti, seguendo il programma, dell'università degli Studi di Palermo - Unipa.

Esame di Psicodinamica del setting docente Prof. F. Giannone

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pz. che necessitano di uno spazio e di un tempo necessari per riavviare processi evolutivi interrotti.

L’intervento comunitario intende offrire una mediazione a livello dei diversi sistemi che compongono la

configurazione più immediatamente coinvolta nel ‘processo morboso’: mediazione tra i sottosistemi.

Lavorando sui collegamenti tra i nodi delle reti, viene favorita e mantenuta l’apertura dei diversi canali

comunicativi. Il tutto si caratterizza come un intervento precoce.

Troppo a lungo coloro che lavorano in questo campo hanno preferito credere che l’adolescenza faccia

parte di un processo evolutivo naturale e che, se una crisi si può verificare nel corso di questo processo, si

placherà presto. Ciò ha determinato sia un ritardo e un’inadeguatezza delle istituzioni psichiatriche

deputate alla diagnosi e alla cura, sia una carenza di ordine legislativo.

Difficoltà di ordine diagnostico e multidimensionalità del disagio psicopatologico

Infanzia e adolescenza si caratterizzano per la presenza di comportamenti disturbanti che possono essere

un segno di disagio personale significativo o rappresentare semplicemente un passaggio obbligato verso

l’acquisizione della maturità. La concomitanza di manifestazioni comportamentali estremamente complesse

in minori e/o adolescenti normali spesso favorisce la mancanza di un chiaro approccio clinico-diagnostico.

La carenza di strutture non sempre permette una risposta pronta ed efficace, non favorendo un utilizzo

funzionale delle risorse. Il problema è a monte: oggi chi opera con l’adolescente con importanti

problematiche cliniche si trova di frequente a lavorare in solitudine. Andrebbe sottolineato preliminarmente,

come necessità prioritaria e trasversale per la realizzazione di qualsiasi intervento nell’ambito della salute

mentale dell’adolescente, che un trattamento efficace non può prescindere da una visione globale che

comprenda sul piano operativo l’integrazione delle competenze sanitarie dei Servizi delle ASL con quelle

socioassistenziali degli Enti Locali.

Questioni aperte e nodi non risolti

La carenza di una rete di risorse induce i Servizi a un errore metodologico: la ricerca spasmodica di un

luogo dove mettere un minore. Il problema del trattamento diventa così ‘dove’ collocare il pz. piuttosto che

chiedersi ‘come’ curarlo. Altro elemento di criticità riguarda il ricovero ospedaliero, e cioè la difficoltà a

trovare una pronta risposta nei casi di urgenza per le fasi acute. Tale carenza costringe a ricorrere ad

interventi di tipo improprio di ‘pronto soccorso psichiatrico’ all’interno delle SPDC per adulti o a far uso

improprio delle strutture comunitarie. Le criticità esterne finiscono per ripercuotersi sullo staff

trasformandosi in elementi interni, andando ad influenzare le rappresentazioni e i vissuti dell’équipe. In

questo panorama, spesso le strutture comunitarie vengono viste come una sorta di ancora di salvezza,

rischiando di essere percepita come la soluzione definitiva e non come parte di un progetto di trattamento.

Fenomeni gruppali complessi nelle CT per adolescenti: una prospettiva di lettura

La CT per adolescenti offre l’opportunità di osservare alcuni specifici fenomeni gruppali che, se individuati,

sono in grado di innestare processi evolutivi terapeutici. Gruppo dei pz., gruppo operatori e l’intero gruppo

nella sua totalità, accomunati nel campo dell’istituzione comunitaria, si muovono di pari passo, ‘sollecitati’ in

un qualche modo a ripercorrere i grandi nodi dello sviluppo con tutto ciò che questo comporta: evoluzioni,

arresti, esitazioni. Tale processo viene reso evidente da un elemento della comunità che, di volta in volta,

può essere un pz. o un operatore che si presta a evidenziare e a portare il tema del gruppo. Le istituzioni

per adolescenti, sono ‘attraversate’ da molteplici fattori di complessità che, se non vengono di volta in volta

individuati, rischiano in metterne in forse l’esistenza ed evoluzione. Nelle istituzioni con adolescenti che

hanno sviluppato una psicopatologia, molti dei fenomeni psichici si presentano in maniera massiva. La

grande quantità di dati in trasformazione, i frequenti passaggi all’atto, l’irruenza del corpo sui processi

mentali, la struttura di personalità in generale ancora troppo debole e mal strutturata, i nuclei emotivi

potenti ma in buona parte inesprimibili, hanno un effetto destrutturante dello spazio mentale del setting di

lavoro. Elementi interni connessi al gruppo staff entrano in particolare risonanza con il mondo interno degli

utenti creando collusioni, confusione, arresti regressivi e comunque fenomeni tali che la terapeuticità

dell’intervento consiste proprio nel poterli individuare, contattare, pensare, per trasformarli e incanalarli in

un processo evolutivo-trasformativo. Gli operatori spasso sono investiti da massicce identificazioni

proiettive dei minori ospiti e trascinati inconsapevolmente a interpretare ruoli non loro, e soltanto a

posteriori sentiti come estranei ai loro atteggiamenti abituali e ai loro principi. Questo tipo di situazioni attiva

e facilita una tendenza a rispondere secondo automatismi preprogrammati. Per quanto riguarda il gruppo

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degli operatori, in questo tipo di comunità, le capacità dell’équipe vengono mese a dura prova dalla

specifica età dell’utenza. La non identità dell’adolescente, la confusione, entrano in risonanza con aspetti

sopiti profondi degli operatori che si trovano sollecitati a rivedere e ripercorrere i propri nodi adolescenziali.

L’istituzione comunitaria diventa occasione ove si ripropongono codici e funzioni di comunicazione

familiare. Il setting comunitario diventa così un unico scenario dove l’intero gruppo, in una sorta di processo

isomorfico, viene sollecitato a riattraversare gli importanti nodi evolutivi dello sviluppo.

Conclusioni

Gli adolescenti ospiti in comunità risentono tutti di un importante deficit rappresentazionale: quel tessuto

relazionale che si instaura nell’interazione con i caregiver iniziali ha avuto delle falle tali che questi pz. non

hanno potuto internalizzare un’esperienza relazionale coesa, costante, dotata di continuità. Il loro sfondo

psichico, il loro tessuto è lacerato, tanto da non poter trattenere né organizzare le loro esperienze,

destinate così a essere sottoposte a un continuo flusso e perdita. In CT il cuore della terapia si fonda su

una ‘clinica del quotidiano’, la sua funzione curante è esercitata dalla domesticità. Il gruppo, la gruppalità

degli operatori, che in una comunità va ad assumere funzioni genitoriali vicarianti, nella sua unitarietà

ripara, sostituisce, integra la gruppalità interna dei pz.

PARTE SECONDA: ORGANIZZAZIONE CLINICA

CAP 8. LA LEADERSHIP: Il Leader e l’istituzione comunitaria

Spesso gli investimenti istituzionali corrono il rischio di colludere con il muro instancabilmente ricostruito dal

pz. grave, e finiscono per aiutarlo a isolarsi, in risonanza con le sue esigenze consce, invece che prestare

ascolto al desiderio più profondo di trovare una convivenza con l’altro che non lo annichili come soggetto.

Intorno alla questione del narcisismo ruota anche la funzione del leader di una CT.

Leader carismatico o funzioni di holding e di contenitore?

Utile descrivere la qualità relazionale di un funzionamento importante, per renderlo riproducibile. Dietro al

riconoscimento della qualità carismatica, occorre svelare il dispositivo che permette al modello di cura

comunitaria di funzionare, ma che vede occultato da meccanismi onnipotente di negazione della

sepratezza dei soggetti, a favore di fantasie di fusione narcisistica. Il leader dell’istituzione comunitaria

svolge due funzioni essenziali: la funzione di fare da contenitore, che crea le condizioni perché nella vita

comunitaria ci sia il massimo spazio possibile per l’emergenza di contenuti angoscianti, e fornisce le risorse

di elaborazione necessarie perché questi contenuti permettano l’espansione del clima emotivo della

comunità entro confini che non la facciano esplodere o implodere; l’altra funzione riguarda la capacità di

garantire la continuità nel tempo dello sviluppo comunitario, accettando e promuovendo cambiamenti che

ne sagano il ritmo vitale, senza cristallizzazioni mortificanti o accelerazioni maniacali destabilizzanti. Le due

funzioni sono state espresse da Bion come funzione contenitore-contenuto, e da Winnicott come funzione

di holding. Sono funzioni di base semplici, ma che richiedono un lavoro mentale constante e continuo, cosa

che l’assetto narcisistico rifugge, alla ricerca dello statico.

Il leader come custode dei garanti metapsichici/Funzione clinica del leader

René Kaes ha fornito riflessioni utili per comprendere l’ostacolo del narcisismo, sia a livello di

organizzazione individuale di personalità, sia dal punto di vista dell’apparato psichico gruppale: ritiene che

a livello inconscio siano presenti legami che costituiscono tracce di un’appartenenza gruppale originaria di

cui ogni soggetto è portatore. Il gruppo funziona sulla base di contratti che si stabiliscono a livello inconscio

tra i membri, attraverso un’attribuzione di ruoli che sono essenziali per la salvaguardia e sopravvivenza del

singolo e del gruppo. Perché il contratto sia adeguato occorre prestare attenzione alla questione dei

‘garanti metapsichici’: le condizioni implicitamente accettate da ogni gruppo per funzionare, indispensabili

come patto comune fondante la libera strutturazione psichica di ogni soggetto. Il leader di un’istituzione

psichiatrica ha nella funzione clinica la base per poter svolgere il suo ruolo, perché questa gli fornisce le

conoscenze emotive necessarie per risolvere difficoltà e conflitti ad altri livelli. Funzione clinica significa

avere contatti personali diretti con i malati psichici, che soffrono innanzitutto di difficoltà a rappresentare le

loro sofferenze in una dimensione relazionale di scambio. Quindi la funzione clinica è innanzitutto quella di

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fornire le condizioni perché scambi e rappresentazioni possano avvenire, predisponendo quelle strutture

elementari della comunicazione tra soggetti che ne costituiscono la condizione vitale.

Continuità e cambiamento: il terzo come orizzonte permanente

Un rischio è che la funzione del leader come garante metapsichico della continuità del lavoro istituzionale si

cristallizzi in ripetitività. Al leader compete quindi anche la funzione di prendersi cura degli strumenti di

cambiamento. Il primo strumento è costituito dall’interesse per la formazione degli operatori. E’ utile un

continuo lavoro di revisione degli assetti consolidati. In un’istituzione il cambiamento spesso si presenta

come una minaccia da parte degli amministratori, delle famiglie, degli operatori, relativa a qualcosa che non

va, invece che come prospettiva fisiologica necessaria, specie in istituzioni psichiatriche oppresse da rischi

dell’immobilismo della mente psicotica. Il leader introduce nella stabilità necessaria del trattamento un

altrettanto necessario fattore di ‘antistituzionalizzazione’ degli assetti già acquisiti. Il terzo interviene come

referente necessario. E’ utile un monitoraggio permanente, con interventi di supervisori. In questo

funzionamento sufficientemente buono del gruppo di lavoro, rientra l’intervento del terzo, anche nella forma

della supervisione periodica, come consapevolezza di una dimensione terza della mente sempre

necessaria, e non come indice di carenze del leader o del gruppo di lavoro.

La solitudine del leader

Un aspetto fondamentale è costituito dal fatto che questa funzione di provvedere i garanti metapsichici per

il funzionamento dell’istituzione, colloca il leader in una posizione di solitudine. La disponibilità all’ascolto

del sofferente e del diverso è destabilizzante e inevitabilmente solitaria.

Leadership, autorità e responsabilità nella gestione della CT: la cultura organizzativa della CT

Alcuni tratti ricorrenti della CT. Il modello organizzativo, che dipende in larga misura dalla missione

dell’istituzione e dal suo compito primario, che deve necessariamente svolgere per sopravvivere.

Realizzare la mission e mantenere l’istituzione aderente al suo compito sono due delle cruciali funzioni

della leadership. Corollari inevitabili della scarsa chiarezza del compito primario sono l’indefinitezza dei

ruoli, l’ambiguità dei singoli compiti, le missioni impossibili, la gestione confusiva dei confini e delle regole,

l’aumento dell’ansia circolante senza adeguati argini di contenimento. Ci sono forti tensioni e angosce che

permeano la vita organizzativa della CT. La tensione principale è forse quella che si crea nella relazione

dialettica tra compiti diversi percepiti come di pari importanza. Un elemento cruciale che mette in tensione

la cultura organizzativa della CT è la dialettica tra azione e riflessione, continuamente minacciata dal

prevalere di una polarità sull’altra. Il governo di questo delicato equilibrio tra pensiero e azione è un’altra

funzione primaria della leadership. La gestione dell’ansia è un altro dei caratteri distintivi della CT, che la

differenzia da altre organizzazioni psichiatriche, dove l’ansia è prevalentemente sedata, evitata o repressa.

Le ansie nei sistemi comunitari sono assai intense, primitive e prevalentemente di marca psicotica. Contro

tali ansie si attivano difese altrettanto primitive. I processi di gruppo sono potenti amplificatori delle angosce

psicotiche e delle relative difese, non solo nei pz. ma anche negli operatori. Questi ultimi tendono non di

rado a regredire a modi di funzionamento arcaici ed immaturi.

Democrazia, autorità e leadership

Se alle origini la gestione di una CT era autoritaria e verticistica, successivamente si è rivelato inevitabile

identificare la democrazia comunitaria nei termini di una distribuzione dell’autorità, della responsabilità e del

potere decisionale tra operatori e pz. Questa delega del potere verso il basso, questo empowerment delle

figure istituzionali più ‘deboli’, sono stati a lungo gli aspetti più tipici della cultura organizzativa della

comunità. Oggi l’dea di un clima istituzionale democratico è meno naive ed estremistica che trent’anni fa.

Negli ultimi anni il predominio della menaged care e la riduzione delle risorse, hanno riversato sulla cultura

comunitaria un pesante carico di ansia e di insicurezza. Democrazia comunitaria, struttura dell’autorità e

leadership hanno a che fare soprattutto con l’insieme dei processi psicosociali relativi ai ruoli e alla loro

gestione, al potere e alla responsabilità, al compito primario dell’istituzione e al suo rapporto con il mandato

sociale manifesto (la mission) e latente (l’agenda nascosta); ma su un piano più profondo si collegano con

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gli inconsci bisogni narcisistici, di dipendenza, di sicurezza. La leadership, punto di forza della CT nella fase

fondativa, ne rappresenta anche e non di rado il tallone di Achille, perché costantemente immersa in un

bagno di scissioni, proiezioni e fantasie primitive. La soluzione alla complicata transizione dal carisma alla

managerialità in teoria sarebbe semplice: il carisma del leader, e con esso l’autorità e la stessa ‘missione’

comunitaria, viene ridistribuito tra i membri dell’istituzione.

Leadership, cultura organizzativa e gestione dei confini

Il tema della leadership è rilevante per il discorso sulle CT per almeno tre motivi principali: si colloca

all’intersezione tra culture cliniche e culture organizzative; rappresenta un importante fattore di cura;

influenza il destino stesso della comunità. La cultura organizzativa di un’istituzione comprende gli assunti

impliciti relativi alla struttura, al suo funzionamento, alla sua mission, ai suoi valori e alle sue politiche. Le

culture cliniche invece, tipiche delle istituzioni sociosanitarie, sono essenzialmente interessate alla cura

delle persone. La maggior parte delle culture organizzative sono visibilmente esitanti a riconoscere e ad

avvicinare il ‘fattore umano’. L’aziendalizzazione del welfare è un esempio delle conseguenze nefaste della

mancata integrazione delle due culture. Chi dirige l’organizzazione

finisce per non avere più il polso delle sue risorse umane. Quando azione e pensiero non si danno

reciprocamente un feedback, non possono avviarsi ‘cicli’ di apprendimento. L’organizzazione perde il

contatto con la realtà diventando quasi psicotica. In situazioni difficili contenere l’ansia e mantenere la

capacità di pensare è avvertito come un rischio. Ma molte culture organizzative correnti, sono risk averse,

avverse al pericolo: pavide, fobiche ed evitanti, temono il rischio e appena possono lo scaricano; o tendono

a negarlo e vi corrono incontro con incoscienza e spavalderia; o ancora trasformano il rischio in

persecuzione e lo addebitano a colpe altrui. E’ a questo punto che la funzione della leadership è chiamata

a svolgere i suoi compiti più delicati, che sono appunto il contenimento dell’ansia e la creazione e il

mantenimento di uno spazio riflessivo. Nella CT le regole sembrano fatte per essere violate, sia dai pz. che

dagli operatori. Uno dei compiti più della leadership in una CT è proprio la gestione delle regole, una

gestione che sappia evitare la loro santificazione ma non dimentichi mai la loro funzione di confine e

sistema di contenimento dell’ansia. Quanto ai confini, essi vengono continuamente confusi, sovvertiti,

blindati o ampliati a dismisura. A nessun altro, se non alla leadership, compete operare come una sorta di

funzione egoica di sistema nel definire e difendere i vari confini organizzativi.

Leadership, competenze emotive e responsabilità psicologiche

Se rinunciamo alla pretesa di trovare il ‘leader eccezionale’, non rimangono che due tipologie principali: ‘I

leader autocratici’, che si comportano come se non dovessero preoccuparsi dell’intero sistema nelle sue

complesse prospettive, ma lo trattano come un sistema lineare segmentandolo in orizzonti parziali e

processi di breve durata, non pianificano il funzionamento futuro ma si limitano a incassare il dividendo

della giornata. Leader senza visioni, sono gestori dell’immediato che di fatto alla leadership hanno abdicato

e governano facendo uso di meccanismi psicotici. ‘I leader partecipativi’, che sono persone più riflessive, si

rendono conto di non poter fare tutto da soli e capiscono di aver bisogno di altri, i ‘follower’, e che devono

pertanto imparare a conoscerli, motivarli, fidarsene, e a delegare loro parte dell’autorità, a dosare in modo

equilibrato il controllo e il supporto. Sono leader più accessibili, interessati alla natura umana e disposti ad

acquisire anche competenze emotive accanto a quelle gestionali. Oggi sta affermandosi, sulla scia del

concetto di ‘intelligenza emotiva’, l’dea che per guidare un gruppo o un’organizzazione occorrano anche e

soprattutto competenze di tipo emozionale, psicologico e relazionale. Recentemente si sta definendo la

‘leadership dell’ascolto’. Una delle

preoccupazioni primarie di una leadership sufficientemente buona consiste nella cura della relazione con i

collaboratori, dai quali dipende la realizzazione degli obiettivi desiderati. I problemi di comunicazione

possono talvolta dipendere da una struttura particolarmente verticistica o da una leadership idealizzata.

Responsabilità e ansie decisionali/Paura della responsabilità/Delega ed empowerment/Leadership,

responsabilità clinica e responsabilità gestionale/Sui costi emotivi della leadership

Decidere è prerogativa dei leader, in generale di tutti coloro da cui dipende la sorte di qualcun altro. Il

processo decisionale è un’operazione cognitiva ed emotiva complessa che crea un legame indissolubile tra

esperienza della presa di decisione e i sentimenti di ansia e paura. Anche nel lavoro comunitario le ansie

più ovvie hanno a che fare con la paura di sbagliare. Anche in organizzazioni più attente alle relazioni,

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come le CT, è inevitabile che si affermi con una certa frequenza una cultura di biasimo, che non accetta

l’idea dell’umana fallibilità, e che crea un clima persecutorio e svalorizzante. In una CT la responsabilità ha

un versante oggettivo, strutturale, e uno soggettivo, funzionale o relazionale. La prima posizione ha a che

fare con il compito, la posizione, le attribuzioni di ruolo e l’autorità, e attiva nelle persone ambizioni e

desideri di potere. La seconda ha a che fare con l’esperienza della decisione e con l’obbligo di

considerarne le conseguenze sulle persone e sulle cose, e riguarda il senso del dovere, più nei termini

dell’impegno e della sollecitudine verso la sorte dell’oggetto che non dell’obbedienza agli imperativi del

Super-Io: per questi motivi la responsabilità attiva intensi vissuti di ansia depressiva. Le comuni difese

psicologiche della scissione e della proiezione sono pronte a separare queste due dimensioni, promettendo

il miraggio di un potere irresponsabile; questa illusione giunge spesso a concretizzarsi nella vita

istituzionale attraverso l’emergere di difese collettive e impersonali, difese sociali. Tutti i membri di

un’organizzazione mostrano di avere un’istintiva paura della responsabilità. La fonte dei pericoli che la

alimentano è essenzialmente intrapsichica, dove la responsabilità appare primariamente legata al giudizio.

L’esercizio della delega rappresenta un modo per decongestionare il ruolo della leadership e valorizzare

quello della followership, ma anche un indicatore della democraticità dell’organizzazione. Il delegante

esercita un controllo sui risultati parziali e su quelli finali, tollerando l’ansia di restare per un certo tempo

all’oscuro dell’andamento. Lo sforzo principale del delegato è quello di tollerare l’ansia di una nuova

responsabilità. Deleghe ambigue, con obiettivi e confini imprecisi, sono destinate a fallire. Anche il concetto

di empowerment implica la distribuzione di potere e autorità dal vertice ai collaboratori sui livelli sottostanti.

La responsabilità clinica, quella che sostanzia il ruolo curante, si misura direttamente con le ansie suscitate

dal processo di cura e dalla pressione esercitata dai bisogni e dai comportamenti dei pz. e dal loro

entourage. Finché gli strumenti ordinari della professione si mostrano sufficienti a fungere da contenitore, la

responsabilità rimane confinata in un perimetro individuale. Ma basta un piccolo intoppo, per fare irrompere

nel tranquillo universo simbolico della relazione duale di cura il ‘terzo istituzionale’, le ragioni della gestione,

l’organizzazione vissuta come un intruso… Nella maggior parte delle organizzazioni del sistema sanitario,

le responsabilità cliniche e quelle gestionali sono separate, e non di rado scisse e non comunicanti,

confuse tra di loro. Quando sorge un conflitto tra questi due livelli di responsabilità, le persone non possono

far altro che schierarsi da una delle due parti. Le dinamiche del processo decisionale sono impregnate di

ansia, perché da una decisione sbagliata possono emergere gravi conseguenze, e nel caso particolare

delle CT, il rischio che le persone si facciano male, possano morire o restare gravemente lesionate. Leader

e dirigenti vengono spinti a prendere decisioni rapide, impulsive e non negoziate, che risparmiano loro la

fatica emozionale e l’angoscia di fermarsi a pensare ai pericoli. La decisione solitaria dei leader ha una

valenza depressiva di rinuncia alla ricerca confortante del consenso e di un’accettazione della

responsabilità e dell’angoscia di sbagliare da soli.

La comunità come organizzazione narcisistica

La cifra di una CT è segnata dalla grandiosità narcisistica e da un’evidente missione salvifica. La CT si

candida al ruolo rischioso di oggetto idealizzato, in quanto punta di diamante del sistema di salute mentale,

e dispositivo potenzialmente sentito come quello a più alta tecnologia, con il suo mix di farmaci,

educazione, social learning, psicoterapia ecc. Di qui l’attuale scarsa considerazione per le esigenze e le

caratteristiche funzionali di questa istituzione, a cui non di rado si inviano pz. di ogni tipo, con l’apparente

richiesta di essere un luogo dei miracoli. Il fatto è che spasso le CT sono state a questo gioco, ed è questa

la dimensione narcisistica delle comunità, intesa spesso come un rispecchiamento della personalità del

leader, che tende a costituirla a propria immagine e somiglianza.

CAP 9. L’ACCOGLIMENTO IN CT – Indicazioni alla cura comunitaria

Gli stili dii conduzione di una CT, le premesse umane, scientifiche ed istituzionali che la sottendono

possono essere diversissime le une dalle altre. Possono esservi differenti modelli teorici di riferimento, che

influiscono in modo determinante sulle indicazioni e controindicazioni all’ingresso. Altri elementi che le

distinguono possono essere la localizzazione geografica, oppure l’appartenenza istituzionale. Ancora

contano le storie e le fantasie di fondazione di ogni comunità. Ma sono talmente tanti i fattori dei processi

terapeutici, che non si ha ancora la capacità di isolarli. Ne consegue che neppure il criterio dell’efficacia

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dell’intervento o della valutazione dell’esito costituisce una bussola utile per definire quali pz. siano

maggiormente adatti a questo tipo di strumento terapeutico.

I fattori comuni/la ‘distanza’/Libertà versus sicurezza

Un primo fattore comune della cura in comunità discende dalla circostanza che la cura comunitaria avviene

in un contesto diverso da quello familiare. Prima di accogliere un pz. in comunità, deve essere

attentamente valutato se sia opportuno che il soggetto da curare venga fisicamente allontanato dal proprio

nucleo familiare. Spesso questo può essere il primo e più importante criterio di indicazione, tanto che

sovente il successo terapeutico della comunità discende dall’opportunità di distanziarsi dalla propria

famiglia e di potersi individuare e differenziare. In questo senso vi è indicazione alla cura comunitaria

quando si valuta che le risorse del soggetto e del suo gruppo familiare non permettono una fisiologica

differenziazione e individuazione psicologica; deve allora intervenire una concreta distanza fisica. Correale

propone il termine di ‘lutto preliminare’ per definire quell’operazione complessa che il pz. deve operare in se

stesso al momento di entrare in comunità. Un secondo criterio aspecifico di indicazione per la comunità è la

valutazione della capacità del malato di vivere in comunità e di usufruire dei vantaggi che essa offre.

Bauman definisce bene l’attrito tra ricerca di sicurezza e bisogno di libertà. Ciascun pz. elabora e possiede

un proprio e diverso sistema di sicurezza. Alcune organizzazioni di personalità, quali quelle dei pz.

narcisisti e dei pz. ossessivi risultano particolarmente ostiche all’adattamento alla vita comunitaria, perché

difficilmente possono sopportare una riduzione o una negoziazione della libertà personale.

L’alleanza con il pz./L’alleanza con il servizio inviante/compliance psicofarmacologica

Questo criterio ha molte risonanze con il tema dell’indicazione alla psicoterapia. Seppure sia giusto

considerare il raggiungimento dell’alleanza terapeutica uno degli scopi del trattamento comunitario, è

altrettanto necessario che il pz. si senta ingaggiato in una sorta di progetto condiviso su se stesso. Uno dei

caratteri distintivi della cura comunitaria deve essere la tendenza alla responsabilizzazione di ciascuno

rispetto alla propria cura e rispetto alla vita della comunità. Al fine dell’instaurarsi di una buona alleanza

terapeutica con il pz., sono determinanti i modi nei quali la comunità si dispone ad accogliere il pz.: lo stile

organizzativo, la cornice teorica, il clima di gruppo. L’alleanza con il servizio inviante si struttura

dapprincipio sull’armonizzazione della visione clinica tra le parti. Per realizzare questo obiettivo sarebbe

proficuo che l’inviante si interessasse di conoscere al meglio la comunità che intende ospitare il pz., dato

che vi sono in gioco fattori anche squisitamente sensoriali; sull’altro versante i curanti della comunità

devono essere disposti a un ascolto non preconcetto del lavoro clinico svolto fino a quel momento, così

come a una visione dialogica e non purista del lavoro comunitario. Nell’area della patologia grave l’alleanza

sulla terapia psicofarmacologica rappresenta uno degli obiettivi terapeutici più importanti. L’esperienza

comunitaria può aiutare a risignificare la terapia farmacologica, e questo fatto spesso si traduce in una più

snella e praticabile proposta farmacologica, con migliore compliance da parte dei pz.

L’umorismo/Comunità e reinserimento al lavoro

L’esperienza sembra suggerire che la presenza di sense of humor nei pz. sia relativamente semplice da

diagnosticare e risulti essere un predittore di outcome riabilitativo. L’umorismo viene utilizzato spesso dai

residenti come arma da difesa. Ovviamente il rischio è quello di prendere la strada falsa e fastidiosa della

maniacalità; tuttavia laddove si riesca a evitare questo tranello euforico e si schiudano aree di maggiore

autenticità, allora si ha modo di osservare che anche le esistenze più malandate da punto di vista

psicopatologico conservano una risorsa umoristica e una capacità di ridere che risulta sorprendente.

L’umorismo in alcuni dei pz. più gravi costituisce un fattore di resilienza importante, soprattutto perché è

qualcosa che appartiene al pz. ma di cui possono usufruire anche i curanti. Si caratterizza quindi come uno

specifico canale di comunicazione. La comunità può anche essere descritta come una piccola società, che

è in grado di offrire il lavoro come esperienza riabilitativa. Se da un lato un progetto di riabilitazione

sociolavorativa rappresenta uno dei punti di forza della comunità, dall’altro esso pone un problema

particolarmente spinoso, perché molte volte sia i pz. che le famiglie lo considerano come l’unico fattore che

indica la presenza o meno della malattia.

Inserimento in comunità, procedure o processi?/Inserimento in comunità: un processo sociale, un

processo clinico

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Il campo interpersonale comunitario offre lo spazio, il luogo, dove sistemi di forze ora relazionali, ora

educative, ora cliniche, possono consentire una sperimentazione di sé, un processo di indagine di sé e

della realtà oggettuale, che può rappresentare sia un processo sociale che un processo clinico.

L’inserimento in comunità deve proporsi come ruolo agente, una proposta concreta di coerenza rivolta a

quelle parti di discontinuità del sé del pz.

Servizio Accettazione: un servizio a rete

L’accettazione deve essere pensata come un servizio a rete, le cui maglie colleghino e comprendano tutti i

fruitori del servizio. Poiché si parla di processo sociale, devono essere tenute in considerazione la libertà

individuale e quella del gruppo di lavoro, le aspettative esterne, tutte istanze, a volte apparentemente

contraddittorie, cui il Servizio Accettazione deve poter far fronte con una struttura trasparente e

competenze distintive. Nell’ottica dell’articolazione a rete, si integrano ruoli e competenze definite, come ad

esempio psichiatra e consulente familiare. Un buon inserimento in comunità è ovviamente il preludio di una

buona dimissione. L’obiettivo del lavoro dei contatti preliminari, e durante il periodo di accoglienza, deve

tener presente tre spetti: poter creare un’alleanza terapeutica con il pz.; esplorare con tutte le parti in

causa, e definire, un quadro di intervento possibile; predisporre il sistema comunitario alla decisione di un

possibile percorso terapeutico. Un primo colloquio psicologico valutativo ha una molteplice valenza: clinica,

per valutare l’idoneità al trattamento; valenza transferale, per costituire un primo aggancio relazionale;

valenza informativa per l’utente. Un primo periodo di accoglienza, della durata di un mese, in cui il pz. è

inserito a tutti gli effetti in comunità, permette l’esplorazione sul campo. Questo periodo permetterà un

assestment clinico, che permette di rilevare alcuni dati utili su tratti di temperamento, regolazione emotiva,

sintomatologia psicopatologica, capacità di controllo…

L’alleanza al trattamento: un processo di mentalizzazione

Il significato del trattamento deve essere pensato con il pz. e con l’équipe curante, altrimenti resta qualcosa

di esterno, di non introiettabile, e dunque di falso per la realtà interna del pz. stesso. Il pz. deve essere

incoraggiato, deve sentire la solidarietà, deve essere aiutato a non collocarsi mai in una posizione passiva.

L’alleanza al trattamento si basa su una dinamica di responsabilità all’interno di un processo interattivo, che

promuove per il pz. un processo di mentalizzazione. E’ l’entrare in relazione che sembra essere il promo

passo significativo per questo processo; ovviamente non tutti i pz. arrivano già con questo tipo di bagaglio

di potenzialità.

Il contratto terapeutico: uno strumento o un processo?

Il contratto stabilisce il setting del trattamento e la distanza relazionale con l’altro. Il contratto diviene lo

strumento attraverso il quale si possa fare esperienza di uno scenario comune, che permette di fruire di

uno spazio intersoggettivo e mentale di disposizione alla interattività. E’ lo strumento che crea il terreno sul

quale il processo comprensivo narrativo di sé possa esplicitarsi, grazie alla dialettica degli stati mentali. La

costruzione degli elementi del contratto è essa stessa un processo di mentalizzazione.

L’accoglimento del pz. psicotico in un contesto mentalizzante: note a margine

Nel lavoro con la psicosi, il drammatico oscuramento dell’elaborazione della realtà esterna da parte della

propria realtà interna, genera profonda angoscia nel pz. psicotico, che a volte trova voce ed espressione

soltanto nella sintomatologia disturbante del comportamento. Nel trattamento della psicosi occorre creare

uno spazio di comprensione e condivisione empatica. Ci si deve attendere diversi livelli di difficoltà nella

possibilità di sviluppare un grado sufficiente di fiducia e di sicurezza di base per poter stabilire un’alleanza

terapeutica. L’accoglienza del paziente psicotico in comunità mette in luce la necessità di offrire non solo

uno spazio di contenimento dell’angoscia, ma anche un luogo di incontro con l’Altro. Holding e handling,

contenimento e accompagnamento. L’ambiente comunitario deve poter trasmettere il suo sincero impegno

verso il sostegno della persona sofferente. La difficoltà dello psicotico di differenziare il Sé dall’oggetto può

generare il rifiuto di un rapporto di intimità, come quello terapeutico, a causa del sentimento di invasività

dell’Altro. L’inserimento in comunità può coincidere con un vissuto di mancanza di controllo e di sicurezza.

L’offerta di una relazione, e dunque di un progetto di intervento, mediati dal contratto terapeutico, permette

di delineare una cornice per il trattamento che definisca il ruolo del curante, la natura dell’intervento, gli

ambiti e la condizione temporale. Il contratto diviene per il soggetto psicotico uno strumento di controllo

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necessario. Strumento normativo e di controllo che, mantenuto aperto, dialettico e rinegoziabile nelle varie

fasi di cura da parte del sistema curante, consente al pz. ‘uno spazio di sicurezza modulabile’. Con il pz.

psicotico occorrerà convenire una specie di ‘contratto soffice’ nei contenuti, ma complesso nella sua

valenza.

CAP 10. LA FAMIGLIA E LA COMUNITA’ TERAPEUTICA: Il lavoro con le famiglie nell’intervento

comunitario. Una prospettiva per la de-cronicità e la restituzione sociale in psichiatria. Necessità di

lavoro con le famiglie

La famiglia è vista come una risorsa imprescindibile durante il trattamento comunitario, e insostituibile al

termine di esso, quando il pz. viene dimesso. I familiari rimangono in ogni caso i depositari dei significati

che i disagi psichici esprimono. Nella maggior parte dei casi, durante l’iter terapeutico comunitario, la

terapia familiare naufraga a causa di rapporti eccessivamente conflittuali tra familiari e terapeuti. In altri casi

invece i familiari accettano volentieri la terapia che utilizzano come strumento espiatorio di autopunizione,

che consente temporaneamente di alleviare il senso di colpa. La possibilità di una aperta collaborazione

con i familiari consente di esplorare la consapevolezza della malattia e le analisi delle aspettative. I

terapeuti hanno l’obbligo di comunicare ai familiari ciò che hanno compreso delle problematiche degli

ospiti, dei limiti e delle possibilità, per fare in modo che si crei una omogeneità e un realismo di aspettative.

Un porto franco dove ripensarsi

Accade in genere che lo spazio comunitario assuma ben presto connotazioni di ‘porto franco’ dove, grazie

anche al clima terapeutico, alle sollecitazioni riflessive del gruppo, ma anche ai periodici incontri familiari,

ogni ospite ripensa la propria storia, anche familiare, in maniera differente. La comunità si offre dunque

come vertice terzo dal quale si cominciano a intravedere le persone dei propri genitori, con le loro storie, i

loro problemi, le loro debolezze. La comunità allestisce per gli ospiti la possibilità di gruppalizzare le storie

più incistate, quelle mai raccontate e che mai si racconterebbero, quelle di cui vergognarsi.

Ospite e famiglia dopo la CT

La restituzione sociale rimane un miraggio per molti operatori e molte strutture. In vista della fase di

dimissione, vengono coinvolte le équipe responsabili del pz., congiuntamente con la famiglia, per una

valutazione delle risorse del pz. stesso, ma anche del contesto che lo riaccoglierà, il quale è chiamato a

proseguire la progettualità iniziata in CT con altre progettualità.

CAP 11. IL DISTACCO DALLA COMUNITA’

La residenzialità leggera. Possibile esito dei percorsi terapeutici

Il dipartimento di salute mentale sta mettendo a punto una configurazione organizzativa sempre più

articolata della rete dei servizi necessari a rispondere adeguatamente alla complessità di trattamento delle

malattie psichiatriche. E’ altresì necessario riflettere con attenzione in merito all’efficacia delle Strutture

intermedie residenziali e semiresidenziali, sui loro esiti e sulla necessità di prevedere una tipologia più

ampia di questi servizi in collaborazione fra pubblico e privato, al fine di aumentare le risposte disponibili.

Considerazioni sugli esiti dei trattamenti terapeutico-riabilitativi residenziali

Gli esiti più frequenti sono tre: la reintegrazione nella famiglia di origine; il passaggio a una CT di diversa

intensità assistenziale e terapeutica; l’inserimento nella ‘residenzialità leggera. Sul rientro in famiglia è

comunemente ritenuto l’esito più frequente e favorevole, se la famiglia ha potuto realizzare un percorso di

consapevolezza e di crescita, parallelamente al pz. In alcuni casi, l’esito dimissioni in famiglia d’origine non

è positivo perché tempo dopo la dimissione l’utente peggiora e perde almeno in parte la stabilità

psicologica che aveva raggiunto, e le abilità acquisite in comunità. A volte residente e famiglia non

evolvono nella stessa misura. La seconda modalità di dimissione dalla CT è il trasferimento ad altra

comunità. In alcuni casi il trasferimento avviene a una comunità a minor grado di protezione, per favorire il

processo di dimissione o per avvicinare il pz. al proprio territorio. La terza modalità è il passaggio alla

residenzialità leggera. L’appartamento a bassa protezione si pone l’obiettivo di restituire all’utente le migliori

opportunità di uscita dal circuito assistenziale. Da queste considerazioni è derivato un modello residenziale

che ha un funzionamento peculiare e che per certi versi dilata nel territorio gli spazi della CT, offrendo

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nuove opportunità di autonomia sostenuta, estese dalla comunità alle piccole residenze sulla base delle

aree emotivo-cognitive descritte da Winnicott, stabilità emotiva; assunzione di responsabilità;

apprendimento dall’esperienza; l’agire spontaneo a eventi e relazioni, uscendo dall’autocentrismo della

malattia che conduce a guardarsi solo dentro. L’importanza della socializzazione come forma di terapia è

tema centrale. I residenti vivono in appartamenti inseriti in un comune contesto cittadino, nei quali devono

‘guardarsi attorno, fuori di sé’, gestire rapporti di buon vicinato, mettersi in relazione e collaborare sulle

cose concrete.

Dimissione e inserimento sociale. Oltre il mito del continuum residenziale

Per quanto riguarda il problema di come integrare e rendere coerenti i diversi interventi terapeutici che si

succedono lungo il decorso dei disturbi mentali gravi, la presa in carico in CT rappresenta un nodo

strategico essenziale, in quanto su di essa convergono tipicamente forti investimenti e aspettative. Tuttavia,

questo percorso, finisce comunque per rappresentare un solo segmento della storia clinica e dell’intero

ciclo vitale del pz. In carenza di coerenza ed appropriatezza delle azioni che si susseguono dopo il

percorso in CT, i risultati grazie ad esso raggiunti, rischiano non solo di non evolvere ulteriormente, ma

perfino di disperdersi e vanificarsi.

Strutture intermedie e dipendenza istituzionale/Operatori e pz., buone intenzioni e circoli viziosi

Fin dagli anni ’70, per esempio nell’ambito dei Day Hospital britannici, sono emersi richiami dei rischi

relativi alla dipendenza istituzionale che le strutture intermedie tendono a riprodurre, sintetizzati da

rappresentazioni metaforiche che descrivono il modo in cui una struttura, un gruppo di lavoro, si

autopercepiscono: ‘Il demone della cronicizzazione’, che ci si era illusi di aver messo fuori gioco con il

superamento del manicomio, ma che rientra e si installa insidiosamente nelle strutture intermedie

alternative ad esso, alimentato dal perdurare indefinito della dipendenza del pz.; o l’immagine del campo

sociale della CT come ‘labirinto’ istituzionale dal quale può essere molto difficile uscire. La dipendenza

istituzionale, con le sue conseguenze negative e cronicizzanti, sembra essere un rischio implicito nei

dispositivi di cura e riabilitazione dei disturbi mentali. Un aspetto centrale riguarda l’interazione tra pz. e

operatori. Vi è ad esempio il rischio di una dipendenza reciproca illimitata che può favorire nel pz., sulla

base di una debolezza delle forze coesive del Sé, un uso tossicomanico dell’istituzione curante. Proprio

nell’offrire la propria mente come contenitore dell’altro si delinea il grande problema del circolo vizioso fra

curante e curato, e il pz. instaura quella dipendenza che o è ‘in mancanza di meglio’, o è distruttiva per la

salute mentale sua, ma anche degli operatori. Questa nuova patologia è la relazione col curante.

Continuità e transitorietà/Continuità e flessibilità

Se da una parte è opportuno sorvegliare i circoli viziosi che caratterizzano l’interminabilità della relazione,

dall’altra va tenuta presente la necessità di garantire la continuità della presa in carico, generalmente intesa

come coordinamento e flessibilità delle risposte ai differenti bisogni nelle differenti fasi e circostanze del

decorso, nonché garanzia della pronta accessibilità di tali risposte nel tempo. Da questa matrice ha preso

forma e si è diffuso il concetto di linear continuum nell’ambito della residenzialità psichiatrica: lo sviluppo di

un continuum graduale di programmi residenziali attraverso il quale il pz. progredisce verso un migliore

funzionamento sociale e quindi verso setting meno restrittivi.

L’errore di fondo che rende difficoltosa l’applicazione del continuum residenziale, risiederebbe nello stretto

legame tra alloggio e assistenza che lo caratterizza in tutti i suoi passaggi. Mentre il bisogno di assistenza ,

derivante dagli aspetti clinici e dalla disabilità, può manifestare variazioni significative lungo il decorso, il

bisogno di un luogo in cui vivere è invece una necessità costante e universale. La sistematica

sovrapposizione di queste due dimensioni rischia di creare le premesse perché diventino confuse e

intercambiabili. Nei primi anni ’90 è stato proposto un ribaltamento radicale del programma del continuum

lineare, ribaltamento fondato sulla disgiunzione tra alloggio e assistenza. Ne consegue che: 1. Bisogno di

alloggio e bisogno di assistenza possono essere messi a fuoco e valutati separatamente; 2. Si può

rispondere al primo con una casa vera e propria, dignitosa e non transitoria; 3. Ai bisogni di cura e

assistenza si provvede attraverso una rete flessibile di assistenza domiciliare. Questo approccio, definito

supported housing, è stato accreditato come best practice. Il potenziale vantaggio di questo tipo di

approccio sta nella possibilità di promuovere una sorta di spacchettamento della residenzialità istituzionale,

che crea le condizioni per uno stabile radicamento del pz. nel tessuto sociale.

23

Il nuovo ruolo degli utenti e dei familiari

Il coinvolgimento attivo dei pz. è un fattore che può essere decisivo sulla soddisfazione e sugli esiti. Il ruolo

delle famiglie sta poi attraversando significative trasformazioni. Intanto va ricordato che si tratta di una

popolazione di familiari sempre più anziana. Molti di loro hanno accumulato una storia di rapporti con i

servizi caratterizzata dall’alternanza di speranze e delusioni, deleghe e rigetti. E’ comprensibile quindi che

una parte di familiari, mossi dalla preoccupazione per il futuro, cerchi e trovi alleanze ed eserciti pressioni

nell’intento di moltiplicare le strutture per la presa in carico a lungo termine, verso ulteriori e più rassicuranti

forme di istituzionalizzazione. Ma la situazione è in realtà molto eterogenea. In molti servizi si va

diffondendo da qualche anno la pratica del coinvolgimento dei familiari, sempre più attivi e corresponsabili

nella realizzazione di progetti e reti di assistenza.

PARTE TERZA: FORMAZIONE E SUPERVISIONE

CAP 12. SPECIFICITA’ DELLA FORMAZIONE PER TERAPEUTI/OPERATORI DI COMUNITA’

Come sviluppare una competenza transizionale

Esiste un’area di competenze che riguarda il funzionamento globale e gruppale; in Italia utilizziamo il

termine: operatore di comunità. Il termine sembra inadeguato a esprimere la complessità della competenza

relazionale richiesta, che riguarda non solo i singoli atti specifici, ma anche la capacità di sentirsi parte di

tutto un dispositivo terapeutico. Sarebbe più opportuno rinominarli ‘Terapeuti di Comunità’. Questi operatori

richiedono di essere dotati di strumenti formativi relativi a una concezione della CT come spazio-tempo

della intermediarietà, come campo allargato di operazioni vitali. La CT può funzionare dispositivo che crea

e allarga spazi e tempi per la formazione ed espressione della vita psichica. La CT, svolgendo questa

funzione transizionale, è positivamente ambigua: fornisce uno spazio virtuale nel quale si tessono i legami

tra le persone e che non appartiene né all’altro né a sé. Si tratta di concepire la CT come uno spazio per

pensare. Nel pensare alla formazione degli operatori vanno tenute presenti alcune contraddizioni, o

paradossi, con cui valutare le scelte da realizzare. Una prima contraddizione è rappresentata dal un lato

dalla base stessa della costituzione della CT, formata da chi cura e da chi è curato, e dall’altro dallo

strumento terapeutico utilizzato, il campo gruppale. In esso si formano figurazioni immaginative globali, che

collocano ogni operatore in ruoli anche di fantasia. Un’altra contraddizione è costituita dal proporre a pz.

psicotici, con strutture narcisistiche, la convivenza terapeutica con gli altri. Gli operatori si trovano nella

necessità di possedere una buona capacità di empatia con le sofferenze profonde del pz., di poterle

cogliere controtransferalmente e poterle utilizzare senza esplicitarle. Un’altra contraddizione è costituita dal

fatto che agli operatori è richiesta una formazione professionale nella quale acquisire strumenti operativi

specialisti insieme a una certa flessibilità di cura, senza la protezione di un setting ben delimitato: gli

operatori sono esposti a rischi di logoramento proprio per questa condizione mentale di mancanza di

protezioni esterne rispetto al contatto con il pz. Per far fronte a ciò, uno strumento valido è avere a

disposizione un modello di funzionare psicodinamico.

La cura del gruppo di lavoro come training continuo esperienziale

Il gruppo di lavoro e la sua cultura costituisce il principale fattore terapeutico di una comunità. La sua

organizzazione deve quindi essere imperniata intorno al modello di continuo apprendimento e sviluppo,

caratterizzato dalla capacità di apprendere dall’esperienza e dagli incidenti di lavoro. I fenomeni di

conflittualità tra membri del gruppo di lavoro sono presenti in ogni istituzione. Le ansietà e i conflitti diffusi

nel lavoro di comunità devono essere quindi affrontati in un’articolata struttura di spazi riflessivi e

organizzativi, previsti e protetti: riunioni di tutto il personale; microriunioni di sottogruppi; brevi incontri

giornalieri tra i terapeuti presenti; spazi informali di comunicazione; riunioni di supervisione/conferenza

clinica con un esperto esterno alla comunità. Racamier parla di ‘masochismo ben temperato’, nel continuo

training di gruppo. Questo comporta il piacere di essere insieme e la consapevolezza della rinuncia ad una

specie di corsa al benessere assoluto. Necessario è delineare una pratica basata su fattori terapeutici

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condivisi. Il lavoro creativo da sviluppare riguarda forme definite e riproducibili di organizzazione della vita

comunitaria che colmino lo spazio tra teoria e applicazione. Questo lavoro è uno specifico delle CT. Le

modalità formative e operative per transitare tra ‘fare-sentire-pensare-essere’ costituiscono uno dei nuclei

intorno a cui si snoda la vita di comunità; la transizione tra rapporto individuale e gruppale con il pz.; la

transizione tra attenzione al mondo esterno e al mondo interno , tra la vicinanza alla sofferenza profonda del

pz. e interesse per il suo acquisire capacità di autonomia nella vita quotidiana. E’ la polarità tra

‘psicoterapia’ ed ‘educazione’, un dilemma che non permettere di scegliere una cosa sola. Le modalità più

diffuse e collaudate sono rappresentate attualmente da: seminari residenziali, supervisione con esperto

esterno, conferenze cliniche; transizione tra condivisione delle esperienze e assunzione di responsabilità

precise: questo riguarda la gestione della vita di comunità nei modi utili per affrontare l’ambiguità tra

permissività come mancanza di impegno, e permissività come delega di responsabilità ai pz. alla loro

salute mentale; transizione tra senso di appartenenza alla comunità come luogo sicuro e processi di

cristallizzazione e isolamento; transizione tra le parole della vita quotidiana e le interpretazioni delle

emozioni profonde.

Percorso formativo per operatore di comunità/la supervisione

Il personale che lavora come operatore di comunità deve essere formato attraverso corsi appositi. Tutti i

corsi descritti nella letteratura internazionale presentano alcune caratteristiche connotative: l’attenzione alla

formazione personale, l’apprendere dall’esperienza della pratica professionale e delle dinamiche dei

gruppi, l’acquisizione di conoscenze teoriche e tecniche. Il lavoro con persone con gravi problemi psichici

provoca difficoltà in tutti, a causa dei fenomeni di intense proiezioni e di contagio psichico. Il contenimento

dell’ansia del gruppo è una funzione chiave del ruolo del direttore. L’ansia derivante dalla responsabilità

viene scaricata sui pz. o sui colleghi, per evadere da un peso eccessivo e opprimente. Diamond ritiene che

il ruolo del responsabile possa essere descritto come una funzione Giano, di mantenimento dei confini. Il

responsabile deve mettere a disposizione dei collaboratori uno spazio strutturato per pensare. Il compito

del leader consiste nel restaurare i ruoli operativi e le relazioni tra i membri del gruppo di lavoro, attraverso

una funzione simile a quella di reverie della madre. Tuttavia tale funzione mista, di direzione manageriale e

di formazione, attenta a mantenere saldi i confini del gruppo, spesso è compromesso dalle ben note

dinamiche che si attivano intorno alla figura dei leader carismatici. Ciò accade perché la CT soffre di

funzionamenti guidati non solo dai tre assunti di base bioniani, ma da un quarto, specifico del clima

comunitario leaderless group. Da qui la necessità del ruolo del supervisore esterno, che dia la possibilità al

leader di riflettere su se stesso e sulla comunità. Il supervisore può costruire uno spazio mentale favorevole

ai cambiamenti introducendo punti di vista nuovi. La supervisione non è direzione.

Una formulazione psicodinamica del caso a partire dalla valutazione clinica biopsicosociale

Lo strumento della supervisione/consulenza psicoanalitica si qualifica come specifico per questa funzione:

introduce un elemento terzo, che utilizza la funzione trasformativa sulla base dell’attivazione nel gruppo di

emozioni, pattern relazionali, conoscenze relative alla vita istituzionale. Una difficoltà specifica della

supervisione in ambito istituzionale riguarda la necessità di individuare procedure riproducibili. Ciò

comporta il pensare alla supervisione come una risorsa che viene utilizzata periodicamente per: monitorare

l’assetto funzionale; sciogliere e bonificare gli inevitabili ingorghi emozionali che il contatto con i pz.

produce; prendersi cura del narcisismo sano degli operatori, ferito dalle proiezioni onnipotenti di pz. che

scaricano su di loro sentimenti opprimenti.

Un modello di formazione per operatori di comunità

Come può essere realizzato concretamente un efficace modello di formazione? Si ipotizza che fin

dall’inizio, il training assuma contemporaneamente le caratteristiche del gruppo di lavoro e di studio,

capace di stimolare la discussione, la partecipazione attiva e l’integrazione fra i singoli componenti, la

ricerca dei contenuti, l’elaborazione dei problemi di gruppo e individuali. Attraverso un metodo gruppale

dinamico si tratta di creare condizioni che consentano di sviluppare attitudini indispensabili nella prassi

comunitaria: capacità di osservare i fatti che accadono; ascoltare le persone che li circondano; esprimere le

proprie considerazioni; riflettere sui propri vissuti; considerare il gruppo come il gruppo come un

contenitore, oltre che di contenuti di lavoro e studio, anche della propria incertezza, ansietà, aggressività,

ecc. Il modello si compone di tre fasi: Prima fase di avvio con: inserimento del tirocinante in un gruppo di

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studio condotto da un tutor per l’acquisizione di conoscenze teoriche di base e lo sviluppo di quella

particolare attitudine che è l’apprendere ad apprendere; impiego di modalità quali seminari di studio e

discussione; contemporaneo inserimento in comunità ove svolga un tirocinio, in qualità di residente a scopo

di osservazione. Seconda fase per le competenze di base, della quale gli obiettivi: full immersion del

tirocinante nella vita di comunità in veste di osservatore partecipe, affiancando i componenti dello staff, con

delega progressiva di piccole mansioni; supervisione costante da parte di tutto lo staff; approfondimento

delle conoscenze teoriche di base, sviluppo di nuove conoscenze stimolate dall’esperienza. Terza fase per

le competenze specifiche, con: acquisizione di un bagaglio essenziale di conoscenze riguardo le

competenze specifiche verso le quali il tirocinante esprimerà maggior attitudine; possibilità di

sperimentazione e assimilazione di tali competenze; raggiungimento di un sufficiente livello complessivo di

autonomia e di integrazione con il gruppo di pz. e lo staff.

La supervisione istituzionale: definizioni e metodi

Fuori dalla comunità analitica la parola supervisione suscita riserve ed equivoci, e andrebbe sostituita con

formule che mettano maggiormente in evidenza il carattere di reciprocità e collaborazione che si instaura

nel gruppo di lavoro. La supervisione a orientamento psicoanalitico mira a migliorare il funzionamento dei

servizi che la richiedono. I processi psicosociali da essa attivati accrescono le competenze emotive e

relazionali degli operatori. Il supervisore può contribuire efficacemente alla costruzione di un assetto

istituzionale più evoluto. Quest’attività comporta però livelli di ansia sociale che vanno dal significativo al

tossico. Oltre alle tradizionali attività di riflessione clinica, la formula ‘supervisione istituzionale’ designa oggi

una gamma di soluzioni metodologiche che con il tempo sono divenute sempre più numerose e specifiche.

Cinque grandi categorie: conferenza clinica: discussione in gruppo di casi problematici per aiutare il gruppo

a considerare la dimensione inconscia delle interazioni; la consulenza al ruolo; social dreaming: tecnica di

utilizzazione della produzione onirica del gruppo, poiché questa trae origine dalla matrice intersoggettiva

delle relazioni sociali; consulenze per lo sviluppo organizzativo; tradizione delle group relations

conferences.

Come affrontare minacce e violenza? La mancanza di un’intesa abbastanza stabile nel gruppo dirigente,

crea una dialettica disfunzionale fra il sottogruppo dei leader e quello dei follower. Senza che la crisi

divenga mai acuta, accade così che la leadership istituzionale influenza negativamente le interazioni

gruppali, essendone a sua volta negativamente influenzata. Il risultato è una crisi cronica delle capacità di

pensiero del gruppo: una sfiducia e una demotivazione collettiva che risulta dalla sfiducia nelle proprie

capacità e determina un’endemica difficoltà a prendere decisioni cliniche ordinate e coerenti.

Tre concetti-chiave: funzione analitica della mente, assunti di base e visioning clinico

Funzione clinica della mente. Secondo alcune rielaborazioni recenti, la prospettiva teorica bioniana si

fonderebbe sull’ipotesi che esista un’attività psichica alimentata dai legami emotivi elementari, cui di deve

la capacità di intuire/comprendere sia la propria realtà interna che quella esterna. Lo studio di questa

funzione psicoanalitica della personalità, consente di comprendere come mai individui e gruppi messi in

condizioni idonee a pensare/sognare le loro esperienze, possono immaginare ipotesi con uno spontaneo

carattere psicodinamico. Assunti di base. Si tratta di un concetto che di impone come un’evidenza

all’osservatore che cerca di mantenere le azioni di un gruppo di lavoro coerenti con lo scopo istituzionale

che esso persegue. Bisogna prestare attenzione al funzionamento del gruppo di lavoro, badando alle

influenze che su di esso esercita la vita emotiva collettiva. Il terzo tema è decisivo per ripensare gli effetti

delle attività di supervisione istituzionale, ed è quello del visioning clinico ed organizzativo. Il contenitore

istituzionale è rappresentabile come un sistema capace di visioning gruppale: dotato cioè di

un’organizzazione che sa ‘vedere’ nelle emozioni collettive le premesse di un pensiero sempre e

necessariamente esposto al rischio della sterilità intellettuale, ma anche aperto all’incertezza e al dubbio.

PARTE QUINTA: STRUMENTI DI VALUTAZIONE E RICERCA

CAP 13. COMPLESSITA’ DEL PROCESSO DI VALUTAZIONE IN CT

La valutazione degli interventi è una necessità ormai sottolineata da diversi autori, anche in seguito al

processo di aziendalizzazione dell’area sanitaria. Questa pratica esige una metodologia in grado di aiutare

gli operatori a superare le resistenze e i vissuti persecutori. La funzione di una valutazione strutturata è

quella di tradurre su un piano esplicito quanto normalmente viene realizzato in modo implicito, utilizzando

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un linguaggio comune, con la finalità anche di lasciare una traccia condivisa del lavoro fatto per chi sarà

chiamato in causa successivamente nel compito di cura.

Stato dell’arte sulla valutazione dell’efficacia delle CT: panoramica internazionale

Per un lungo periodo gli studi di valutazione dell’efficacia sono stati scarsi ed approssimativi. Ciò ci dice

molto circa la complessità delle variabili da considerare e la difficoltà di poterle misurare nell’ambiente

comunitario, sia in rapporto all’efficacy (il trattamento migliore in setting controllati), sia all’effectiveness

(valutazione naturalistica nella pratica reale). Le ragioni del ritardo però sono da attribuire ai valori ideali

che hanno dominato il movimento comunitario delle origini. Rilevato come fattore d’efficacia fondamentale

‘la permanenza nel programma per un tempo di almeno dodici mesi’, la ricerca recente ha affrontato il

problema delle alte percentuali di dropuot dei residenti, raccomandando una vigorosa valutazione iniziale,

una guida individualizzata, l’alleanza con la famiglia, e l’organizzazione di una formazione di operatori

esperti. Utile un tipo di ricerca che includa tecniche quantitative e qualitative, che utilizzino l’osservazione

partecipe.

Quale tipo di ricerca per le CT?

Il TRC (Trial randomizzato controllato) considerato un ‘gold standard’ dal modello medico è inattuabile

come metodologia di ricerca sul trattamento comunitario, per la complessità dei fattori, il dosaggio, la

selezione del campione, la modificazione degli obiettivi lungo il percorso, il cambiamento sia intrapsichico

che comportamentale ecc., ma anche per l’insoddisfazione per una ricerca che non sia basata sul mondo

reale della pratica clinica. La ricerca qualitativa e l’integrazione con la ricerca quantitativa. Questi

due tipi di ricerca possono non solo non escludersi, ma utilmente integrarsi: l’approccio quantitativo in cui i

dati sono sottoposti ad analisi statistica, può essere utile per misurare l ‘esito clinico e psicosociale dei

trattamenti, per un confronto con altri tipi di intervento, o per quantificare i costi attraverso la valutazione nei

follow-up di eventuali ricoveri; l’approccio qualitativo invece può spiegarci il perché di certi risultati,

cercando di comprendere le ragioni del successo o dell’insuccesso, analizzando il processo di

cambiamento e i vissuti di chi ne ha fatto esperienza. La ricerca sull’ambiente comunitario e il fattore

terapeutico ‘clima’ come mediatore. Nel modello di valutazione integrata, il collegamento tra le

caratteristiche obiettive del programma, le caratteristiche personali dei pz., e l’adattamento dei pz. alla

comunità esterna, sono mediate dal clima sociale e dai risultati della partecipazione dei pz. al programma.

Per misurare la qualità del clima ambientale sono state costruite due scale. Le dimensioni valutate sono

relative all’area relazionale, area della crescita e sviluppo personale e la dimensione del mantenimento del

sistema comunitario.

Fattori determinanti il clima terapeutico

Da alcune ricerche emerge che i programmi che non valorizzano a sufficienza la dimensione relazionale e il

mantenimento del sistema, sono correlati alle maggiori percentuali di dropout precoci, mentre il

coinvolgimento nel trattamento sembra dipendere fortemente dal rilievo dato alla crescita personale dei pz.,

all’autonomia, alla comprensione di sé. Invece, un elevato livello di controllo da parte degli operatori

produce un’adesione passiva dei residenti, ed è associato a un basso morale e scarsa autostima, minor

senso di appartenenza e minor espressione dei problemi personali. Fondamentale risulta dalle ricerche il

ruolo degli operatori nella creazione di un clima positivo di cura e di lavoro, che rafforza l’efficacia del

trattamento in un ambiente che tende a promuovere la scoperta di sé, non solo nei residenti, ma anche nel

personale curante. Profili di CT. Con lo scopo di definire degli standard normativi, l’applicazione del modello

ha portato ad identificare sei tipologie principali di programmi; di rilievo la distinzione tra una ‘tipologia

classica’ di CT, e una ‘basata sulla teoria specialistica’: le prima si trovano al di sopra della media nelle

dimensioni delle relazioni e della crescita personale, ma basse nelle dimensioni di mantenimento del

sistema; diversamente, le CT concept based, specializzate per le dipendenze, creano ambienti più

strutturati e direttivi, relazioni supportive e una organizzazione chiara, richiedendo minori performance

evolutive ai pz.

Gli inizi della ricerca in Italia

Nel contesto italiano siamo solo agli albori con pochi studi, pur in presenza di promettenti sviluppi. Tra le

molte ragioni di questa lentezza si può rilevare, in generale, la carenza di una ‘cultura’ diffusa della

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valutazione e della ricerca nei servizi pubblici, e in particolare nella CT. Sono stati definiti dei profili

organizzativi di CT, raggruppate in quattro tipologie: modello del sistema aperto, con caratteristiche di

permeabilità alle influenze esterne territoriali e attribuiscono un valore significativo al ruolo svolto da tutte le

componenti coinvolte nel processo comunitario; modello formale, con maggiore centralità delle competenze

tecniche e con una leadership depositaria della realizzazione degli obiettivi; modello solidaristico, orientato

più al valore della solidarietà e della condivisione della condizione umana, con una potente idealizzazione

del compito e di coloro che lo realizzano; modello del sistema chiuso, fondato su prescrizioni ed

adempimenti, con una decisionalità accentrata nelle mani del responsabile. Strumenti di valutazione. Per

quanto riguarda gli strumenti di valutazione stranieri, quello più largamente utilizzato nel mondo

anglosassone è il COPES (Community Oriented Programs Enviroment Scale), un questionario di 100

domande che misura il clima sociale e ambientale delle strutture terapeutiche; utile per elaborare con i

residenti un progetto terapeutico. Uno strumento italiano di indubbio interesse è La Carta di Rete, elaborato

con la finalità di indagare le reti sociali del residente, attraverso la costruzione di una mappa che permette

di visualizzare la complessità dei suoi legami esterni e, proiettivamente, interni; si tratta di una tecnica mind

imaging. Grazie alla restituzione dei risultati emersi, si attiva una funzione riflessiva e si co-costruiscono

nuovi significati e rappresentazioni.

Il progetto visiting italiano

Nell’ambito delle iniziative scientifiche è stato avviato un progetto che si propone di realizzare una

valutazione incrociata del funzionamento delle CT, che prenda in considerazione la complessità dei fattori

che contribuiscono a elevare il loro livello di efficacia. La proposta intende promuovere la nascita di una

rete italiana delle comunità, che gestisca una struttura di rapporti all’interno della quale sia possibile

osservare la pratica, scambiarsi le idee e discutere dei problemi, in un reciproco supporto. Si tratta di un

metodo di ricerca-azione. L’enfasi è posta sulla partecipazione e l’incontro esperienziale, sulla riflessione

sul metodo clinico e organizzativo, e sul dialogo tra pari come strumento di lavoro per il cambiamento. Il

Manual per il visiting di comunità per adulti: il VIVACOM (VIsiting per la VAlutazione delle COMunità

terapeutiche. Per la costruzione del questionario CT per adulti, si sono considerati sia quello inglese della

Community of Communities, sia quello elaborato da un gruppo di ricercatori italiani, il Manuale di

accreditamento professionale tra pari. Le aree considerate sono dieci: organizzazione generale; clima

terapeutico e comfort ambientale; caratteristiche generali della cura; attività rivolta alle famiglie; sicurezza

dei pz. e degli operatori; gestione del personale e formazione; documentazione clinica e Sistema

Informativo; Valutazione della qualità e ricerca. Il questionario per il visiting di comunità per l’infanzia e

l’adolescenza. Descrive i processi e le strutture che rendono le Comunità ‘terapeutiche’, rispondendo ai

bisogni di bambini e adolescenti pervasivi, complessi e costanti, aggravati da comportamenti molto difficili,

che richiedono risorse specializzate e intensive. Le CT su cui sono testati i questionari offrono un ambiente

integrato, con ritmi e regole, con conflitti chiari, relazioni affettive e la risoluzione aperta di problemi,

tensioni e conflitti. La vita quotidiana è scandita da compiti finalizzati. Il questionario è organizzato in tre

sezioni: valori centrali; standard centrali; standard di servizio.

Cap 14. VALIDAZIONE DI UNO STRUMENTO SUL FUNZIONAMENTO DELLE CT: ‘IL COMMUNITY

FUNCTIONING QUESTIONNAIRE IMAGE-28’ (CFQ.i28). Valutazione della capacità di lavoro in

gruppo, della leadership e dei processi di resposabilizzazione

L’esigenza di valutare il funzionamento delle CT come specifica metodologia di cura, è il motore della

creazione del questionario; si ritiene che l’ottica valutativa debba al presente affrancarsi dalle paure di

giudizio e dalle logiche della riduzione delle risorse, configurandosi come strumento necessario per

acquisire una maggiore consapevolezza del funzionamento comunitario, finalizzata a raggiungere gli

obiettivi clinici e riabilitativi. La costruzione del questionario può essere considerata come un lavoro di

équipe. Esso intende favorire il processo di autoriflessione e discussione interna, facendo emerger ei punti

di forza e di criticità che caratterizzano il funzionamento comunitario. Diversi autori hanno riflettuto sui

fattori di funzionamento delle CT, individuando in particolare come elementi fondanti la struttura stessa

delle CT: Il lavoro di gruppo (le dinamiche di gruppo costituiscono l’humus su cui gli obiettivi particolari, le

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9 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica
SSD:
Università: Palermo - Unipa
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher cuccichiara di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicodinamica del setting e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Palermo - Unipa o del prof Giannone Francesca.

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