Riassunto esame psicodinamica del setting, prof. Giannone, libro consigliato Le comunità terapeutiche Psicotici, borderline, adolescenti

Le comunità terapeutiche

Psicotici, borderline, adolescenti, minori

L'idea della comunità terapeutica ha viaggiato molto tra le nostre culture, italiana e britannica, ma sembra indossare abiti differenti. In Gran Bretagna l'idea fu formalizzata in ambito psichiatrico; nella sfera sanitaria la nuova comunità terapeutica ha dato prova del suo valore per oltre settant'anni: nel 1942, John Rickman e Wilfred Bion stilavano un documento conosciuto come Warncliffe Memorandum, apprestandosi ad applicare la moderna psicologia sociale ai piccoli gruppi delle nostre istituzioni psichiatriche. In questo documento la malattia mentale veniva percepita come parzialmente indotta da comportamenti e aspettative sociali, che ne plasmavano simultaneamente lo sviluppo. In precedenza la malattia mentale era stata considerata una mera tragedia personale, la cui responsabilità ricadeva interamente sull'individuo.

Con gli evoluti psichiatri e operatori della salute mentale, il tradizionale mito del malato inerme è diventato da allora il bersaglio contro il quale le comunità terapeutiche hanno combattuto. Così nel gennaio del 1943, quelle idee presero forma in un ospedale militare, il Northfield Hospital di Birmingham. L'unità di riabilitazione dell'ospedale invitava i degenti ad accettare di combattere contro un nemico comune, chiamato nevrosi. Il mito del paziente e della sua malattia mentale, del trattamento e della cura, così come il ruolo degli operatori, è stato interpretato nei termini della teoria della costruzione sociale. È la nostra società a costruire tali ruoli e comportamenti. E questi devono necessariamente cambiare, se impongono passività e dipendenza. Così al vecchio mito del paziente è subentrato quello del membro della comunità terapeutica.

Il mutamento radicale è avvenuto grazie al lavoro su individui il cui crollo era legato alla drammatica condizione bellica: individui particolarmente vulnerabili a causa della estrema condizione, e per i quali oggi utilizzeremmo il termine 'disturbo della personalità'. Poco dopo la fine della guerra, persino ai pazienti con disturbi psicotici più gravi veniva offerta la possibilità di tornare ad essere sani, grazie all'intervento di forze sociali approntate allo scopo.

Perché una comunità sia terapeutica

Sono trascorsi trent'anni dal momento in cui il sogno di Basaglia (una psichiatria senza manicomi) è divenuto realtà. Nel corso di questi anni le comunità terapeutiche sono diventate un dispositivo essenziale della psichiatria italiana. Sono numerosissime, diverse tra di loro, dinamiche e hanno fornito, a poco a poco, materiale clinico prezioso, stimolando la riflessione. Queste strutture sono molto diverse dal vecchio ospedale psichiatrico. Nondimeno hanno nel loro patrimonio genetico due 'geni' capaci di rendere sterile ogni progetto terapeutico, l'uno ereditato dal funzionamento manicomiale, l'altro inerente alla patologia psicotica.

La cura psichiatrica non consiste solo nella riabilitazione sociale del paziente, e neppure nella riduzione dei sintomi con gli psicofarmaci. Si tratta invece di aiutare il paziente a ritrovare il cammino perduto della sua vita psichica, da cui sfugge per rifugiarsi nella follia. È possibile infatti intendere i processi psicotici come un tentativo del soggetto di sbarazzarsi di una vita psichica che egli vive come un pericolo. Questi processi sono vissuti come pericolosi per colui che li subisce, perché gli fanno vivere un doppio esilio, fuori da sé e fuori dalla comunità umana.

Lo scopo della cura è di ridurre questo doppio esilio, aiutando il paziente a tollerare le stimolazioni ed emozioni ad esse associate. Si tratta di proporre una cornice di cura nel quale, grazie al sostegno, potrà vivere le stimolazioni psichiche che provengono dalla realtà e dal suo incontro con gli altri esseri umani, anziché fuggire nei sintomi. La natura stessa delle strutture di cura ispirate al modello medico le pongono in una posizione iperprotettiva che è necessario giustamente evitare. Le CT sono effettivamente delle strutture curanti che fanno parte della medicina.

È tuttavia necessario dissociare questa identità curante dal modello medico, che corre il rischio di irrigidire a poco a poco la persona presa in carico in una funzione di protesi affettiva, relazionale, sociale. Ma le CT hanno a che fare con un altro ostacolo: il gene portato dai pazienti stessi. Si tratta dell'iperrealismo, che svuota di senso i comportamenti umani per ridurli alla loro limitata concretezza; tutto ciò può essere trasferito agli stessi curanti. Perché una comunità meriti veramente la denominazione di CT, due devono essere le condizioni da rispettare. La prima: che il funzionamento istituzionale, grazie al suo sostegno, permetta al paziente di affrontare i rischi della vita, senza sostituirsi a lui, senza porsi come schermo a questo necessario incontro tra lui e la realtà. La seconda: che questo stesso funzionamento permetta agli operatori di interessarsi alla realtà psichica così come alla realtà stessa.

La comunità come metodo di cura

In Italia la definitiva chiusura degli ospedali psichiatrici, avvenuta nel 2000, e il cambiamento del contesto storico-politico dal Welfare State al Welfare Community, hanno creato di fatto un incremento esponenziale delle strutture residenziali, finalizzate ad accogliere, in modo intensivo e per un tempo più o meno prolungato, pazienti con disturbi mentali caratterizzati da gravità clinica. Nei tempi attuali, dominati dall'esigenza di razionalizzare e contenere la spesa sanitaria, si verifica però la situazione paradossale per cui lo scenario prevalente dell'assistenza è sempre più incentrato sulle soluzioni residenziali, che sono le più costose e assorbono la maggior parte delle risorse della psichiatria.

Concepite come transitorie, col mandato di 'riabilitare' e 'restituire' il paziente alla società, esse tendono purtroppo a riprodurre stanzialità, col rischio di ricreare forme aggiornate di istituzionalizzazione. La definizione stessa e le funzioni di questi servizi è tuttora confusa e oscilla tra quella di: residenza deposito, con la funzione di 'spazi abitativi' per pazienti gravi, con una delega degli invianti, che produce un elevato rischio di cronicizzazione di tipo manicomiale, e le CT con la funzione di realizzare programmi intensivi di cura con una 'metodologia comunitaria'.

La CT è però ancora caratterizzata da culture organizzative e cliniche diverse e contrastanti, tecniche poco definite e utilizzate con discrezionalità, procedure non validate. Nel quadro del sistema sanitario italiano attuale, i maggiori rischi di uso della residenzialità come deposito cronicizzante possono risultare da:

• La totalizzazione sviluppata dalle comunità pioneristiche delle prime generazioni, in cui l'onnipotenza e l'entusiasmo di fondatori carismatici enfatizzava la CT come luogo di risarcimento e di risposta a tutti i bisogni. È ormai un'evidenza clinica il fatto che l'intervento nella CT sia invece da intendere come parziale e limitato nel tempo, da inserire in un progetto più ampio.
• La CT come invio burocratizzato.
• L'indifferenziazione delle tipologie di pazienti.
• La a-temporalità come tempo indefinito e inconsapevole; per il percorso è terapeutica la scansione dei tempi.
• La residenzialità come unico fattore di terapeuticità.
• La CT solo come luogo di osservazione e di contenimento.
• La rottura dei legami con i familiari; la famiglia è in alta percentuale il luogo in cui l'ospite farà ritorno dopo l'esperienza comunitaria: è quindi fondamentale creare le condizioni per un percorso parallelo di consapevolezza e di crescita sia del paziente che del suo contesto relazionale.
• L'insostenibilità economica reale dell'assistenza ai pazienti per esaurimento delle risorse e/o per il loro cattivo uso.
• Il carico emozionale che grava sugli operatori, spesso non sostenuti da una adeguata formazione e supervisione.

La CT si sviluppò originariamente come reazione ai sistemi chiusi e gerarchici che caratterizzavano le strutture psichiatriche degli anni Cinquanta. La comunità è un'istituzione che nasce con la prospettiva di riuscire ad essere il contrario di una istituzione totale, il contrario di ciò che erano state le istituzioni psichiatriche tradizionali. Arrivare a descrivere in positivo che cos'è una CT, e a indicare le specificità e i limiti, è un obiettivo assai più complesso. Dobbiamo a Tom Main, fondatore della prima esperienza comunitaria al Cassel Hospital la prima definizione: 'è intesa come sistema molto strutturato nella quotidianità, che coinvolge e responsabilizza attivamente tutte le figure professionali e i pazienti con momenti ritualizzati a più livelli di autosservazione di tutte le sue strutture e dinamiche interne, supervisione, riflessione continua, cultura della ricerca, che fornisce strumenti di indagine sui problemi personali, interpersonali, intersistemici, e lo studio degli impulsi, delle difese e relazioni così come sono espressi e strutturati socialmente'.

Alcuni elementi che caratterizzano in positivo la CT, intesa più che come struttura o istituzione, come metodo specifico di prendersi cura della sofferenza psichica, che permane, al di là dei cambiamenti esterni:

• L'integrazione fra competenze (livelli biopsicosociali).
• La comunità offre ai pazienti una dimensione ambientale e temporale.
• Condivisione della vita quotidiana.
• Esperienza gruppale.
• Progetto terapeutico individualizzato.
• Percorso evolutivo alla base dell'esperienza in comunità.
• Formazione continua degli operatori; per evitare il rischio di logoramento e di sofferenza psichica degli operatori stessi, che porta al burn-out.

Cap 1. Le esperienze-modello a orientamento psicodinamico

Ripensare i principi organizzativi in una prospettiva storico-critica

L'ideale clinico e istituzionale della CT ha prodotto numerose esperienze che si sono costituite come modelli di riferimento teorico e culturale.

L'area inglese: origini del movimento comunitario

La nascita e il battesimo delle CT sono sicuramente situabili negli anni '40, e hanno un'origine culturale britannica. Menninger, ufficiale medico di alto grado dell'esercito americano, visitò in quegli anni le istituzioni psichiatriche europee, per trarne impressioni e idee da utilizzare anche altrove. In Inghilterra la delegazione statunitense era stata colpita soprattutto da ciò che riuscì ad osservare presso l'Hollymoor Hospital di Northfield. Nel resoconto dell'esperienza si trovano i lavori di Thomas Main, Foulkes, Bion. Il contributo di Bion, Rickman e Foulkes, sono decisivi per comprendere il cosiddetto 'primo esperimento di Northfield', mentre in seguito, il ruolo di Main è stato centrale nel dar vita al 'secondo esperimento di Northfield', che ha favorito la nascita del movimento di comunità, dirigendo per molti anni il Cassel Hospital.

Un bilancio critico del primo esperimento di Northfield

L'originale esperienza di terapia e riabilitazione di Northfield era stata avviata nel 1942 dal colonnello Rickman e dal maggiore Bion. Nonostante il favorevole successo clinico della loro esperienza, a causa di urti con i colleghi psichiatri e con le gerarchie militari, i due furono allontanati, e la direzione dell'ospedale fu assegnata ad un altro psicoanalista, Tom F. Main. Egli cercò di riprendere e riprodurre i risultati clinici del primo esperimento gestionale, contenendo però i controproducenti effetti collaterali precedentemente determinati, e introducendo una innovativa visione sistemica nella considerazione dell'ospedale nel suo complesso.

È interessante il resoconto del primo esperimento dell'Hollymoor stilato da Main: 'Bion si era trovato di fronte una massa di soldati nevrotici che erano sciatti, indisciplinati, pigri e sporchi oltre i limiti di ogni modello medico di malattia; egli aveva preso in esame il loro comportamento come una collusione di una parte del gruppo con le aspettative dell'ospedale. Così durante una delle riunioni in corsia, Bion comunicò ai pazienti/soldati che ne aveva abbastanza di loro e del fatto di dover trattare e disciplinare comportamenti da delinquenti. Disse che questi erano problemi loro. Non li avrebbe puniti, ma non li avrebbe più visitati in corsia. Sarebbe rimasto ogni mattina nel suo ufficio a loro disposizione, per parlare, ma solo per i soldati che si sarebbero presentati puliti e vestiti in ordine'.

L'esperimento nacque soprattutto da una posizione etico-tecnica e politica. 'Nelle settimane che seguirono, i soldati sperimentarono duramente la fermezza delle sue decisioni. Regnava il caos, ma Bion non si era guadagnato invano la sua decorazione al valor militare nella Prima guerra mondiale, e rimase fermo nelle sue decisioni'.

Tempo dopo, la brillante conclusione dell'esperimento: 'Pian piano i soldati cominciarono a diventare responsabili di loro stessi e dei compagni di corsia, a formare dei gruppi, a stabilire turni, orari e sistemi disciplinari. La pulizia e l'ordine migliorarono nelle corsie. Il Super-Io militare era tornato al sistema di ordine inferiore, e la corsia di Bion divenne la più efficiente'. Bion e Rickman proposero una metodologia di osservazione gruppale basata sulla situazione che si crea quando l'ufficiale, incaricato di governare la dinamica istituzionale, si limita a enunciare il compito e osservare ciò che succede successivamente. Da qui la denominazione leaderless group project. Le idee su cui basa l'approccio bioniano alla CT possono essere riassunte: La gruppalità è intrinseca allo psichismo individuale; Il gruppo è caratterizzato da una mentalità di gruppo articolato in due livelli di funzionamento: il livello di funzionamento secondo il compito ancorato alla realtà, e il livello primario e regressivo degli assunti di base ad alto contenuto emotivo-fantasmatico. Il primo postulato è che non esiste gruppo senza un compito consapevole. Il leader è colui che è capace di presidiare la realizzazione degli obiettivi e l'evoluzione di idee nuove, non negate, né espulse o bloccate. Per quanto riguarda il secondo, gli assunti di base sono: dipendenza, 'attacco-fuga' e 'accoppiamento', che definiscono il modo di pensare e agire, nonché la leadership del gruppo dei corrispondenti.

Il secondo esperimento di Northfield

Il secondo esperimento di Northfield, 'primo vero tentativo di strutturare volontariamente una CT come sistema aperto', viene realizzato nel biennio 1944-45 e ha tra i protagonisti Foulkes e Main. Foulkes arriva a Northfield nel '42, dopo il trasferimento di Bion, e qui ha proseguito la sua attività e indagine sulla teoria e la tecnica gruppoanalitica, o gruppoanalisi, concepita sempre più come 'una forma di psicoterapia praticata dal gruppo nei confronti del gruppo, ivi incluso il suo conduttore'. Foulkes vuole dare un'impronta psicoanalitica al reparto. I membri del gruppo possono infatti trasformare il gruppo stesso in un'esperienza terapeutica per se stessi. Se Bion concepisce il gruppo sempre e solo in funzione di uno solo, Foulkes lo considera sempre e comunque strumento terapeutico.

Egli elabora un modello teorico-clinico gruppale, ovvero transpersonale, della mente, dell'interazione e della psicopatologia. Main arriva a Northfield nel 1945; egli considerò decisivo il fatto che Bion, nell'occuparsi delle difficoltà dei suoi pazienti, non avesse tenuto conto né a) del conflitto generato all'interno dell'ospedale tra la cultura militare, da lui promossa, e quella istituzionale, di tipo medico-curativo, né b) delle difficoltà dell'autorità istituzionale che non era stata attivamente coinvolta nel processo di cambiamento.

Dalla sua riflessione giunge alla conclusione che ogni trasformazione, per potersi attuare, richiede di lavorare dinamicamente con l'intera istituzione, intesa come una comunità di sistemi interdipendenti: ogni sistema sovraordinato (ospedale, esercito) è in relazione gerarchica con i sistemi di livello inferiore (reparto, paziente). Ciò richiede costante disponibilità all'autosservazione, al confronto e al dialogo, e diminuisce conflitti, angosce e accresce l'efficacia. Le due componenti principali del pensiero di Main: la prospettiva psicoanalitica delle relazioni d'oggetto e la visione sistemica dei processi organizzativi.

Due modelli di CT:

• Il Cassel Hospital – Modello sistemico psicoanalitico
  • Articolazione di psicoterapia individuale e 'psychosocial nursing' (accudimento psicosociale).
  • La cultura dell'autoriflessione (culture of inquiry).
  • Organizzazione sistemica della CT che coinvolge e responsabilizza tutte le figure professionali.
  • Concetto di melieu terapeutico.
  • Ricerca di esito dei trattamenti per la valutazione di efficacia.
• L'Handerson Hospital – Modello psicosociale
  • CT come sistema aperto, con un assetto egualitario e democratico.
  • Comunicazione aperta staff/residenti.
  • Community meeting e staff review meeting: riunioni di responsabilizzazione e decisionalità condivisa.
  • Living learning situation interventi di crisi.
  • Attività in sottogruppi.
  • Definizione dei principi teorici di: permissivismo, comunalismo, democraticità, confronto con la realtà.

L'area statunitense

Per discutere criticamente la realtà statunitense basti fare riferimento alle tre celebri istituzioni:

• Il Chestnut Lodge
  • Presa in carico individualizzata con due figure professionali (therapist per la psicoterapia intensiva e administrator per la gestione del programma farmacologico e riabilitativo).
  • Risonanza sociopatologica (mirror-image structure): il gruppo e il contesto.