Riassunto esame Igiene, prof. Carmela Protano, libro consigliato Igiene

Definizione di igiene

L'igiene è la disciplina medica che si propone di tutelare e di promuovere lo stato di salute di una popolazione. Gli studi igienistici non si occupano solo di evitare la malattia. L'igiene non studia il singolo individuo ma la collettività, le popolazioni.

Salute

Nel 1976: lo stato di salute è una condizione di continuo adattamento e perfezionamento dell'equilibrio tra organismo (che contempla il corpo e la psiche) e l'ambiente naturale e sociale, fino al raggiungimento del completo benessere. Quindi, completo stato di benessere fisico, psichico e sociale.

Fattori di rischio e protezione

Fattori di rischio: fattori che aumentano la possibilità di contrarre una malattia.

Fattori di protezione: fattori che inibiscono la probabilità di ammalarsi.

Condizione di rischio: condizione di transito tra salute e malattia.

Prevenzione

Prevenzione primaria

Si attua su soggetti sani al fine di prevenire l'insorgenza di una possibile patologia, quindi il suo scopo è quello di eliminare, per quanto possibile, i fattori di rischio, e di potenziare i fattori protettivi. Esempi includono vaccini, lavaggio mani, uso mascherine e campagne pubblicitarie.

Prevenzione secondaria

Si effettua su quegli individui che possono essere a rischio per determinate patologie, ovvero che potrebbero trovarsi nei periodi di latenza (cronico-degenerative) o incubazione (infettive) di determinate patologie. Si effettua attraverso test di screening che servono a individuare all'interno di una popolazione gli individui affetti da una patologia. La diagnosi precoce è fondamentale per cercare di curare al meglio un individuo malato e per evitare la diffusione di una malattia. Esempi includono Pap test, studio del PSA, e mammografia.

Prevenzione terziaria

Si effettua su individui già malati al fine di migliorarne la qualità della vita. Esempio: riabilitazione.

Organizzazione sanitaria italiana

Nel 1978 si ha la prima riforma sanitaria, con l'introduzione della legge 833. Prima della legge 833/1978, ciò che concerneva il sistema sanitario era a carico di enti mutualistici, ovvero enti che garantivano la salute del mutuato sulla base del suo reddito. In questo modo non si garantiva la salute in modo equo per tutti i cittadini dello stato italiano, creando una situazione anticostituzionale. Infatti, secondo l'art.32 della Costituzione, lo stato italiano deve garantire la salute allo stesso modo a tutti i cittadini.

Con la prima riforma sanitaria, l'atto più importante è la costituzione del “sistema sanitario nazionale” (SSN). È costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività atte a garantire la promozione, il mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica in tutta la popolazione senza effettuare distinzioni economico-sociali o individuali, in modo da garantire l'equità dei cittadini nei confronti del servizio.

Obiettivi del SSN

• Unione dei tre aspetti della medicina (cura, prevenzione e riabilitazione).
• Decentramento della gestione della sanità (maggiore potere agli enti regionali e locali).
• Razionalizzazione della spesa pubblica (piano sanitario nazionale e regionale).
• Istituzione di Unità Sanitarie Locali (USL).

USL (Unità Sanitaria Locale): insieme dei presidi, degli uffici e dei servizi del comune, che, a livello locale, svolgono le attività prescritte dal SSN. Il SSN è organizzato su tre livelli: nazionale, regionale, locale. Le decisioni che vengono prese a livello nazionale vengono poi messe in pratica dalle regioni attraverso il controllo effettuato sulle USL.

Inoltre, dagli anni '40 c'è stata una modifica sulla normativa dei vaccini obbligatori per l'infanzia, che attualmente sono: - antipoliomielitico; - antidifterico; - antiepatite B; - antitetanico.

Nel 1992 si ha la seconda riforma sanitaria, poiché con la legge 833 sono sorte alcune problematiche. L'atto principale della seconda riforma sanitaria era la trasformazione delle USL in ASL (Azienda Sanitaria Locale). Le ASL sono organi aventi le stesse funzioni delle USL ma con un'organizzazione diversa, di tipo manageriale, e quindi una maggiore autonomia giuridica e amministrativa.

Inoltre, sempre nel '92 viene introdotto il sistema di accreditamento, tramite il quale anche strutture private possono essere accreditate e abilitate a prestare servizi per il SSN. Infine, c'è stata anche l'introduzione del sistema di rimborso delle prestazioni (DRG), necessario poiché il sistema di rimborso precedente non era del tutto trasparente.

Secondo questa seconda riforma, anche gli ospedali potevano essere aziendalizzati in modo da ricevere fondi e finanziamenti direttamente dalla regione.

Criteri per aziendalizzazione degli ospedali

• Rilevanza nazionale.
• Possessione di almeno tre delle strutture di alta specialità imposte dal decreto.
• Avere un'organizzazione di tipo dipartimentale.
• Ospitare il triennio clinico della facoltà di Medicina.
• Operare in strutture di proprietà universitaria.
• Fare parte della rete nazionale del Servizio di Emergenza.

Appena nel 1999 venne introdotta la terza riforma sanitaria il cui scopo principale era quello di risottolineare i principi della seconda riforma, senza aggiungere nulla di concreto. Le regioni assumono sempre più potere fino al raggiungimento della piena autonomia.

Metodologia epidemiologica

Epidemiologia

Il termine "epidemiologia" etimologicamente significa "ragionamento sulla popolazione". In realtà, la definizione completa è: la scienza che studia non solo la diffusione delle malattie, ma anche gli stati di salute di una popolazione e i determinanti, cioè tutti quei fattori che influenzano positivamente o negativamente gli stati di salute e malattia. I risultati degli studi epidemiologici vengono utilizzati per controllare le malattie e per promuovere la salute.

È importante il concetto di “popolazione” perché studiare un insieme di persone ci fornisce una serie di informazioni più complete, che non potremmo avere studiando singoli individui. L'epidemiologia studia come si diffondono le malattie in una popolazione, quindi la distribuzione parziale, sia il comportamento, cioè la distribuzione temporale.

Obiettivi dell'epidemiologia

• Descrivere gli stati di salute e malattia nella popolazione.
• Individuare i determinanti.
• Valutare l'efficacia degli interventi sanitari.

L'epidemiologia si può dividere in tre categorie: - descrittiva, che descrive i problemi e genera ipotesi; - analitica, che saggia quelle ipotesi; - sperimentale, che deve validare quelle ipotesi. L'approccio epidemiologico, a livello sanitario, è fondamentale perché ci permette di formulare delle reazioni causa-effetto.

Determinanti di salute

Determinanti di salute sono quei fattori che possono influenzare lo stato di salute di una popolazione, e sono: - biologici (generalmente non modificabili: età, sesso, fattori genetici); - ambientali; - comportamentali (maggiore percentuale). I determinanti possono influenzare lo stato di salute in modi diversi, possono essere solo fattori di rischio o veri e propri fattori causali.

Fattori di rischio

• Uno stesso fattore di rischio può influenzare diverse malattie.
• Diversi fattori di rischio possono influenzare una stessa malattia.

Perché un determinante sia un fattore di rischio si deve valutare se c'è costanza di associazione, cioè se il fattore e l'evento patologico sono sempre (o spesso) presenti contemporaneamente, e una sequenza temporale positiva, ovvero se l'evento si manifesta dopo l'insorgenza del fattore di rischio.

Fattori causali

Le caratteristiche di un fattore causale invece sono: - plausibilità biologica, ovvero tutti gli effetti attribuiti al fattore in studio sono compatibili biologicamente; - forza di associazione, cioè la probabilità che un evento si verifichi in presenza di quel fattore, si valutano attraverso RR e OR; - riproducibilità, ovvero il ripetersi degli stessi effetti in studi effettuati in tempi diversi; - relazione dose-risposta, cioè il verificarsi di un aumento della frequenza di comparsa della malattia all'aumento della dose del fattore. Ma soprattutto dei fattori, per poter essere definiti causali, devono essere sufficienti (cioè basta quel fattore perché insorga la patologia) e necessari (cioè senza quel fattore non può insorgere la malattia).

Quindi i fattori causali possono essere così divisi:

• Sufficienti e necessari: es. Silicosi, la silice è necessaria per l'insorgenza della malattia e basta quella.
• Necessari ma non sufficienti: es. TBC, il micobatterio è necessario ma non sufficiente, serve anche che il paziente sia immunodepresso che è un altro fattore.
• Sufficienti ma non necessari: es. tutte quelle malattie che possono avere un eziopatogenesi varia, come ad esempio i tumori.

Fonti e modalità di raccolta dati

Generalmente, per la raccolta di dati epidemiologici, si usano fonti già esistenti quali:

• Censimento, una raccolta di dati su tutta la popolazione che si effettua ogni 10 anni dal 1861, i dati raccolti sono principalmente dati sociali (età, sesso, reddito, bisogni sociali) che comunque possono essere utili anche a livello epidemiologico.
• Anagrafe, fornisce informazioni sui nuovi nati.
• Schede di morte, schede compilate dal medico al momento della morte del proprio assistito che danno informazioni sulle cause di morte.
• Scheda di notifica delle malattie infettive, inviate dal medico alle ASL.
• Schede di dimissione ospedaliera.
• Registro tumori.
• Denuncia infortuni sul lavoro o malattie professionali.
• Dati ambientali, ARPA.

I risultati ottenibili attraverso gli studi epidemiologici sono detti indicatori socio-sanitari e sono indicatori sullo stato di salute della popolazione. Possono essere diretti o indiretti, positivi o negativi.

Indicatori diretti positivi

• Speranza di vita alla nascita.
• Piramide dell'età.

Speranza di vita alla nascita: anche detta età media, si tratta del numero di anni che un nuovo nato potrebbe vivere se l'età complessiva della popolazione fosse uniformemente distribuita. In questo modo si possono fare sia confronti a livello spaziale, cioè su varie popolazioni, che temporale all'interno dello stesso paese.

Piramide dell'età: è una rappresentazione grafica della distribuzione per fasce d'età della popolazione distinta tra maschi e femmine. Si utilizza un doppio sistema di assi cartesiani. La piramide regolare è la rappresentazione di una popolazione ideale in cui alla base, nell'età infantile, si trova la maggior parte della popolazione (base slargata) per poi restringersi man mano che si avanza con le fasce di età fino ad avere il minor numero di individui nella fascia d'età più vecchia. Spesso però le popolazioni possono avere una distribuzione delle età quasi uniforme per cui il grafico anziché assumere una forma a piramide ne assume una a cilindro. Un altro caso può essere quello della piramide rovesciata.

Indicatori diretti negativi

• Tasso di mortalità.
• Curva di Lexis.

Curva di Lexis: rappresentazione grafica della correlazione tra numero di morti ed età in una data popolazione. Sull'asse delle ascisse c'è l'età della popolazione, sulle ordinate il numero di morti. La curva ha un piccolo picco compreso tra 0 e 5 anni e dovuto a malattie e malformazioni congenite, dopodiché diventa quasi nulla fino ai 45 anni, a questo punto inizia a salire e raggiunge il suo acme a livello di un'età che dovrebbe essere l'età media della popolazione, per poi riscendere nuovamente. Tutte le morti che sono riportate a sinistra rispetto al punto che definisce il culmine della curva sono morti che potrebbero essere evitate, le morti precoci.

Misure di frequenza degli eventi

Descrizione del numero di eventi: Indica il numero di casi verificati in un determinato lasso di tempo. Fornisce comunque poche informazioni e non permette di trarre grandi conclusioni basandosi su questa misura.

Rapporti

Mettono in relazione quantità indipendenti tra loro, per esempio sesso ed età, o uomini e donne.

Proporzioni

Sono rapporti in cui il numeratore è incluso nel denominatore.

Tassi

Un particolare tipo di rapporto che include la variabile tempo. La formula è:

Numero di eventi osservati nel tempo t . K costante utile per rendere il numeroPopolazione al tempo t leggibile (10, 100, 1000…)

Prevalenza e incidenza

Prevalenza

Numero di casi / popolazione. Può essere calcolata in due modi:

• Prevalenza puntuale: numero di eventi in un dato istante / popolazione in quel dato istante.
• Prevalenza periodale: ovvero la prevalenza in un determinato periodo di tempo.

Incidenza

Numero di nuovi casi / popolazione a rischio.

• Incidenza cumulativa: detta anche Rischio Assoluto, si calcola come il numero di nuovi eventi / su popolazione a rischio dall'inizio dell'osservazione.
• Tasso di incidenza: numero di nuovi casi in un intervallo di tempo / popolazione a rischio nello stesso intervallo di tempo.

Talvolta conviene utilizzare il tasso di incidenza anziché il rischio assoluto perché il tasso resta costante a variazione del periodo di tempo di osservazione. Sappiamo anche che il periodo di osservazione per i vari soggetti può essere diverso, infatti questi potrebbero dover uscire dallo studio precocemente per molteplici cause (morte, trasferimento) o anche rientrarvi dopo che lo studio è già stato iniziato. In questo caso, al denominatore per il tasso di incidenza si metterà la sommatoria di tutti i periodi di osservazione per tutti i soggetti. L'incidenza agisce sulla prevalenza in modo direttamente proporzionale, mentre gli esiti (di qualunque genere) agiscono in maniera inversamente proporzionale. La formula per il calcolo della prevalenza è moltiplicare l'incidenza per la durata della malattia.

Rischio relativo

È una misura di associazione, ovvero mette in relazione il rischio con l'evento. Si calcola come: incidenza negli esposti / incidenza nei non esposti (allo stesso rischio).

• RR > 1: l'incidenza negli esposti è maggiore di quella nei non esposti per cui quel fattore di rischio è un determinante negativo nei confronti dell'evento patologico.
• RR < 1: l'incidenza nei non esposti è maggiore di quella negli esposti per cui il fattore effettua protezione nei confronti del determinato evento.
• RR = 1: il fattore non è influente sull'evento.

Rischio attribuibile

Si calcola tramite la differenza tra l'incidenza negli esposti e quella nei non esposti e dà la misura (in percentuale) delle persone che NON si ammalerebbero se il determinato fattore di rischio fosse eliminato. Tabella di contingenza, o a doppia entrata: vi sono due valori, da un lato l'esposizione (o meno) al fattore di rischio, dall'altro l'effetto (presenza o no della malattia).

Studi osservazionali

Implicano semplicemente osservare l'evento e individuare i fattori che lo influenzano. Possono essere descrittivi o analitici. Descrittivi: se vi è un solo gruppo di osservazione. Analitici: se vi è anche un gruppo di confronto. Gli studi analitici possono a loro volta essere suddivisi in tre sottogruppi: trasversale, uno studio che guarda istantaneamente, ovvero nello stesso momento, sia l'esposizione a un fattore che l'effetto, attraverso questa tipologia possono effettuarsi solo studi di prevalenza; retrospettivo, detto anche studio caso-controllo, una volta iniziato lo studio si va a guardare indietro, al passato della popolazione in esame; prospettico, una volta scelta una popolazione questa viene seguita, per cui è uno studio che prosegue verso avanti (detto anche studio di coorte).

Metodologia degli studi caso-controllo

I casi comprendono gli individui che presentano l'effetto, i controlli non lo presentano, sono scelti in base al fattore d'esposizione che si vuole studiare. Da questi studi si può ricavare un nuovo parametro detto ODDS RATIO che è il rapporto tra gli Odds quindi una stima del rischio relativo. Gli Odds costituiscono il rapporto tra la probabilità che un evento si verifichi e la probabilità che lo stesso evento non si verifichi.

• > 1: il fattore influenza negativamente quell'evento;
• < 1: il fattore influenza positivamente quell'evento;
• = 1: non c'è un'associazione tra fattore ed evento.

Vantaggi

• Indagine su molti possibili fattori, avendo già un gruppo selezionato e dovendo indagare indietro nel tempo, posso chiedere di più fattori.
• Semplicità nell'organizzazione, rapidità ed economicità.
• Utilizzo per lo studio di malattie rare: con gli studi retrospettivi posso studiare anche malattie rare poiché è il ricercatore a selezionare il gruppo di individui da studiare per cui può selezionare direttamente gli individui aventi la determinata malattia.

Svantaggi

• Grande facilità di distorsione: i controlli devono essere selezionati per la presenza di caratteristiche simili a quelle dei casi, per cui bisogna porre estrema attenzione nella scelta dei casi e dei controlli.
• Inadeguatezza allo studio di fattori di rischio rari.

Studi analitici

A questa categoria appartengono gli studi di coorte. La coorte è un gruppo di soggetti che hanno in comune una o più caratteristiche, scelte in base all'ipotesi che si vuole verificare. Una volta selezionata la coorte, viene divisa in due sottogruppi, in relazione all'esposizione al fattore che si vuole studiare.

Vantaggi degli studi di coorte

• Permettono di studiare la sequenza temporale degli eventi.
• Permettono una misura accurata dell'esposizione e delle sue varianti temporali.
• Sono adatti allo studio di fattori di rischio rari.

Svantaggi degli studi di coorte

• Lunga durata, difficili e costose.
• Richiedono un campione ampio.