Riassunto esame igiene, prof. Lemma, libro consigliato Le strategie della medicina preventiva, Rose

Gli obiettivi della medicina preventiva

La distribuzione delle malattie riflette lo stile di vita della gente, le sue circostanze sociali, economiche, ambientali che possono cambiare rapidamente. L'argomento economico è a favore della medicina preventiva: il successo nel ridurre il tasso di incidenza globale di una malattia dovrebbe teoricamente diminuire i costi del servizio sanitario. Però ogni morte evitata è una persona anziana in più (aumentano i costi degli esami e cure del singolo paziente).

Che cosa bisogna prevenire?

L'interesse per persone ammalate ha condotto ad un approccio della medicina preventiva semplicistico: ridurre il numero di persone ammalate (divisione dicotomica: quelli che hanno la malattia e quelli che non ce l'hanno). Modello che permane fino al 1954, poi Pickering avanza una proposta rivoluzionaria: la netta distinzione sano/malato è un prodotto della medicina per cui la natura non fornisce alcun aiuto.

Presupposto dominante per cui la malattia possa essere chiaramente definita e separata dalla normalità: in realtà la ricerca epidemiologica ha dimostrato che la malattia è quasi sempre un fenomeno quantitativo piuttosto che qualitativo, perciò non ha definizioni naturali (la malattia infettiva in una popolazione può assumere diversi aspetti: dal caso clinico evidente alle infezioni rilevate solo da speciali esami di laboratorio). La natura presenta un processo continuum e non dicotomia; quasi tutte le malattie, genetiche e non, si manifestano con tutte le gradazioni.

Definizioni di caso

La malattia costituisce un continuum di gravità, ma per poterla controllare è necessaria un sistema di definizioni non ambigue; l'errore non sta nell'usare diagnostiche dicotome ma considerare il processo come una descrizione dell'ordine naturale e non una semplice convenienza operativa. Una politica di gestione ha bisogno di decisioni sì/no. Se le malattie si presentano a tutti i gradi di gravità il compito della medicina preventiva è ampliato: il miglioramento delle statistiche sanitarie di ricoveri e mortalità è sicuramente una misura importante per prevenzione ma non sufficiente perché non tiene conto che la maggioranza del peso della cattiva salute deriva da una massa di disordini meno evidenti (carico nascosto di cattiva salute). Considerare anche il contrasto tra percezione soggettiva dello stato di salute e misurazione medica obiettiva: i medici danno priorità alla prevenzione di morte e malattie acute, ma la gente può dare più importanza a come si sente e ai disturbi quotidiani.

Il paradosso della prevenzione

Una misura preventiva che apporta grandi benefici alla comunità offre poco a ciascun individuo che vi partecipa (occorre far prendere molte precauzioni a molte persone per prevenire la malattia solo in poche). La gente è di solito motivata solo se il beneficio è visibile, rapido, piacevole; in realtà i benefici arrivano dopo anni e ne usufruiscono solo pochi tra quelli che li hanno perseguiti.

Misure di massa e misure individuali

Alcune misure di prevenzione possono essere applicate solo su larga scala (per esempio, servizi pubblici e misure ambientali: controllo inquinamento). Quando le misure preventive sono applicate a livello individuale (vaccini) è inefficiente offrirle a tutti perché solo una minoranza ne trarrà beneficio.

Strategia dell'alto rischio: sforzi focalizzati su individui giudicati avere più probabilità di contrarre la malattia per evitare lo spreco di massa. Strategia che implica la separazione di una minoranza con problemi particolari e una maggioranza considerata normale. Concentra l'attenzione sul segmento più tangibile della malattia a rischio cercando di comprenderlo e controllarlo, non riconoscendo i legami integrali con la condizione della popolazione in generale.

Il rapporto rischio/esposizione

La relazione dose-effetto: 4 possibili relazioni tra l'esposizione a una causa e il rischio di malattia associato:

• Rapporto lineare su tutto l'intervallo di variazione dell'esposizione, ogni livello è a rischio perché è l'eccesso degli effetti negativi in semplice proporzione alla dose ricevuta. Per esempio, cancro polmone/fumo (il rischio di malattia rispetto ad un non fumatore è proporzionato al numero di sigarette).
• L'esposizione non presenta effetti negativi fino a un certo livello, dopo il rischio aumenta rapidamente. Per esempio, pressione intraoculare (al di sopra del livello critico c'è un rapido aumento dell'incidenza di glaucoma (cecità)).
• Una grossa fascia centrale in cui non c'è causa di preoccupazione ma c'è un aumento del rischio tra i devianti ai due estremi (per esempio, peso/mortalità: i tassi di mortalità sono più elevati tra obesi e eccessivamente magri).
• Relazione curvilinea più probabile, però rischio che abbia un unico e visibile risultato (se un problema è comune e esiste da molto tempo, la gente riesce ad accettarlo anche se di grandi dimensioni, l'eccezionale provoca l'allarme).

Necessità di un maggior sviluppo dell'epidemiologia applicata (migliore comunicazione tra il mondo della ricerca e quello che agisce). Solitamente la misura dell'effetto di un intervento è stimata solo in termini di rischio relativo o beneficio proporzionale. Non è ciò di cui ha bisogno chi decide, è utile solo ai ricercatori; le decisioni hanno bisogno di misure assolute. Per determinare una politica bisognerebbe sapere la grandezza di un effetto, poter stimare la grandezza di un effetto con precisione richiede studi di grandi dimensioni. Non siamo capaci di identificare e controllare un fattore di rischio che aumenti modestamente la frequenza di un problema comune, a differenza di un fattore di rischio che abbia un unico e visibile risultato.

Considerare la situazione opposta: molte persone esposte ad un piccolo rischio individuale; quanto deve essere basso un rischio per essere considerato trascurabile? Un rischio che non si sia materializzato nell'esperienza del singolo è molto improbabile che sia preso in considerazione. Un gran numero di persone esposte ad un piccolo rischio possono dare origine a molti più casi di quanto faccia un numero minimo di persone esposte ad un alto rischio. La strategia preventiva ad alto rischio tratta solo il margine del problema e può migliorare il suo risultato solo con l'estensione della copertura. Dove c'è un'esposizione di massa al rischio anche minimo sono necessarie misure di controllo di massa. Trovare qualche mezzo per ridurre il rischio di un gran numero di persone le quali, nella maggioranza, non troveranno beneficio da questo cambiamento.

Può esserci un conflitto: interesse collettivo che richiede un cambiamento esteso a tutta la comunità/molti individui che potrebbero giudicare trascurabile la prospettiva di beneficio (se la probabilità che colpisca il singolo è troppo piccola e remota la gente può non curarsene). La ricerca evidenzia che il carico di cattiva salute deriva più dai molti esposti ad un rischio basso che dai pochi con un problema evidente.

La prevenzione per i singoli e la strategia dell'alto rischio

La malattia è un avvenimento personale, non collettivo. Obiettivo della medicina preventiva è l'azione di prevenzione centrata sugli individui a rischio. Anche politici e governi preferiscono un'azione limitata ad una minoranza bisognosa piuttosto che riconoscere che la salute può essere il riflesso di politiche nazionali e sociali.

L'azione preventiva può svolgersi in due modi:

• Controllando i livelli di esposizione ad una causa.
• Fornendo protezione contro gli effetti dell'esposizione per prevenire le complicazioni.
• Lo screening: mezzo per identificare la malattia allo stadio iniziale con obiettivo di trattamento precoce.

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