Riassunto esame igiene, prof. Lemma, libro consigliato Le strategie della medicina preventiva, Rose

C. 6 ALCUNE IMPLICAZIONI DEL CAMBIAMENTO NELLA POPOLAZIONE

Considerare le interrelazioni fra la popolazione e si suoi membri anormali (appartengono alle estremità della

distribuzione) e implicazioni che i cambiamenti nella popolazione hanno sulla loro salute.

All’interno di una popolazione l’intervallo di variazioni fra gli individui è regolato dall’equilibrio tra forze

diversificatrici e unificatrici: i cambiamenti nella tendenza principale (media) di una popolazione sono

accompagnati da uno spostamento generale. Uno spostamento nell’intera distribuzione dei valori della

popolazione: cambiamento associato nella frequenza dei valori estremi (+ il cambiamento è uniforme o diffuso a

tutti e + vicina sarà la correlazione fra media della popolazione/prevalenza della devianza). Un cambiamento

moderato e fattibile in tutta la popolazione può ridurre fortemente il numero delle persone con problemi gravi

(l’abolizione della devianza non si verifica se si lascia immutata la popolazione nell’insieme)

Implicazioni x la salute di una popolazione nel suo insieme

Una politica di prevenzione concentrata sui soggetti ad alto rischio può offrire benefici sostanziali a questi

soggetti ma il suo impatto potenziale sulla totalità di una malattia nella popolazione può essere deludente (molti

casi possono insorgere fra quelli a basso rischio piuttosto che fra i pochi ad alto +può essere difficile cambiare

abitudini dei singoli se questo comporta un differenziarsi dalla società di appartenenza.

I benefici provenienti dalla diminuzione generalizzata del rischio si ottengono in 2 modi:

Risultato dello spostamento dei soggetti ad alto rischio aldilà della zona pericolosa

 Opposto del paradosso del rischio. Molte persone esposte ad un piccolo rischio possono produrre + casi di

 malattia di quanti ne producevano poche persone esposte ad uno alto (quando molte persone hanno un

piccolo beneficio, il beneficio totale può essere grande)

Applicazioni

La malattia cardiovascolare: tutti gli abitanti dei paesi sviluppati hanno + probabilità di morire di

 malattia coronaria che di qualsiasi altra causa; si distinguono soggetti ad alto e basso rischio (vivono + a

lungo e incontrano lo stesso problema ma in età + avanzata). Attuali sforzi: maggior probabilità di

ottenere un rischio piuttosto che una definitiva eliminazione della malattia. Le malattie cardiovascolari

sono un problema di sanità di massa nel mondo sviluppato sia x sopravvivenza che capacità fisica; una

strategia ad alto rischio può avere un impatto marginale sul problema globale (molte persone muoiono

improvvisamente senza segni premonitori). Una strategia basta sulla popolazione: per es. diminuzione

della dose di sale, dovrebbero diminuire la prevalenza dei soggetti ipertesi e ridurre il rischio di insulto

cerebrale nel + largo numero di peone con una pressione quasi media + controllo fumo, soprappeso, alcool

aumentano i benefici (impatto potenziale sulla salute pubblica di un approccio combinato è sostanziale)

Il peso corporeo: obesi devono affrontare energetico) + la distribuzione globale dei paesi si è spostata verso

 l’alto ad ogni livello, è un es. di cambiamento di massa. La politica ideale sarebbe un generale riduzione

del peso

Il peso alla nascita: la probabilità che un neonato sopravviva è strettamente collegata al peso alla nascita;

 la distribuzione dei pesi alla sciata segue una curva normale con asimmetria negativa (eccesso dei bimbi

sottopeso vittime di alta mortalità). Compilazioni: la mortalità perinatale è legata al peso alla nascita

secondo una curva a U (aumenta tra neonati in soprappeso e sottopeso); perciò un cambiamento nella

distribuzione generale che conduca ad un numero minore di bimbi sottopeso porta anche ad un aumento

dei bimbi soprappeso. Necessario un approccio mirato: un miglioramento nella dieta delle madri dovrebbe

portare a diminuire il numero dei sottopeso e non aumentare i soprappeso.

Sviluppo precoce e salute dell’adulto: lo sviluppo fetale e neonatale può influenzare la salute x tutta la

 vita. Studi recenti: individui sottopeso alla nascita hanno + probabilità di essere affetti da malattie

cardiovascolari in età + avanzata (durante la fase fetale e neonatale ci sono periodi critici in cui

particolari organi e tessuti si sviluppano, ciò che avviene in questi periodi può influenzare x tutta la vita

gli aspetti della salute). Ciò suggerisce che l’alimentazione durante la gravidanza e infanzia può essere di

capitale importanza. Identificare le componenti importanti nella dieta della madre e neonato +

considerare disuguaglianze sociali

Sindrome Down: stretta relazione tra incidenza/età madre, però se i test di screening sono riservati a

 madri di 35 anni non si può sperare di scoprire + di ¼ di gravidanze patologiche.

Alcool: riduce la capacità cerebrale, indebolisce intelletto, provoca danni al fegato, cuore….interesse x

 problemi di salute associati all’alcool concentrati su effetti del bere smodato (sono necessari anni di

eccessiva assunzione prima che si manifestino danni evidenti agli organi). L’atteggiamento sociale è

contraddittorio: li alcolizzati sono puntiti ma il bere moderatamente è accettato e approvato. La

convinzione che il bere moderatamente non faccia male non è provata, non si conosce neanche l’andamento

della curva esposizione­effetto che mette in relazione l’assunzione di alcool con rischio di incidenti

stradali. Esiste una stretta correlazione fra dose media di alcool di una popolazione e prevalenza del bere

eccessivo (la dose media può predire la prevalenza dell’abuso). I cambiamenti nel consumo medio

comporteranno cambiamenti nella prevalenza dell’alcolismo

L’osteoporosi e fratture: negli ultimi 20 anni l’incidenza è raddoppiata (le ossa sono + porose); tra le cause

 mancanza di es. fisico, fumo, carenza calcio (tutti fattori controllabili)

Salute occupazionale e ambientale: sforzi x controllare l’esposizione ai prodotti tossici dell’industria

 (anche qui interesse esclusivo x singolo ma non esposizione media); la maggioranza del problema di salute

pubblica è dovuta al gran numero di persone esposte solo leggermente e con un piccolo rischio personale.

La sicurezza

Un approccio di massa è la sola risposta definitiva ai problemi di malattia di massa perché apporta un grande

beneficio x comunità ma poco al singolo (sfortunatamente i poche che ne beneficeranno non possono essere

riconosciuti in anticipo)

2 tipi di azioni preventive:

­ rimuovere o ridurre un’esposizione innaturale x ristabilire uno stato di normalità biologica (per es. smettere di

fumare, svolgere attività fisica)

­ non eliminare una causa presunta di malattia ma aggiungere qualche altro fattore artificiale (per es. uso farmaci,

vaccini…)

C. 7 LA STRATEGIA DI PREVENZIONE A LIVELLO DI POPOLAZIONE

Non considerare i problemi delle minoranze ammalate come se la loro esistenza fosse indipendente dal resto della

popolazione (posizione che esonera da ogni rimprovero x i soggetti anormali). In realtà l’estremità deviante

appartiene alla distribuzione d’origine (i problemi di un gruppo non sono indipendenti dal resto della società);

l’insorgere della devianza riflette le caratteristiche della popolazione nella sua globalità + la prevenzione richiede

l’accettazione di una responsabilità collettiva.

Tutte le principali malattie mostrano una variazione molto vasta dei loro tassi di incidenza tra le diverse

popolazioni; la maggioranza di questi tassi è soggetta a frequenti mutamenti e riflette l’instabilità diffusa dei modi

di vivere.

Obiettivo di un approccio di popolazione è controllare le determinanti nascoste della cattiva salute e

 diminuire così i tassi di incidenza nella popolazione. Molte cause nascoste sono di carattere

comportamentale + sono socialmente condizionate (alcool, fumo). L’incidenza di molti problemi medici

riflette gli spostamenti della distribuzione nella popolazione dei fattori di rischio associati (un piccolo

spostamento nella popolazione può avere un grosso impatto sul numero degli individui che appartengono

all’estremità vulnerabile); la maggioranza dei casi attribuibili proviene dai molti soggetti situati al centro

della distribuzione e sono individualmente esposti ad un piccolo eccesso di rischio.

Per le malattie con cause sconosciute: l’ignoranza di una causa specifica di x sé non esclude la possibilità di

un’azione preveniva.

Cause primarie: includono agenti infettivi, carenze­eccessi nella dieta, fumo, esposizione a sostanze tossiche ,

allergeni

Sottostanti alle cause primarie e mediche ci sono i determinanti primati delle abitudini e esperienze dannose iscritti

nel tessuto sociale, economico, industriale.

La strategia di prevenzione estesa alla popolazione opera attraverso i servizi medici a livello di cause prossime ma

deve agire anche su una base + vasta x affrontare le influenze nascoste.

Punti di forza della strategia di popolazione:

la strategia deve avere:

Radicalità: in una popolazione malata trattare solo i soggetti + vulnerabili è una risposta superficiale; è

 necessario chiedersi perché i casi esistono e trovare un rimedio x i determinanti nascosti; necessità di un

approccio radicale che non si limita a incoraggiare e persuadere le persone a cambiare comportamenti ma

mira a rimuovere gli ostacoli che sottostanno e impediscono il comportamento sano

Potenza: l’epidemiologia è uno strumento poco penetrante x indagare le cause deboli è molto limitata x lo

 studio delle malattie rare. Il suo campo principale di applicazione legato a cause importanti di malattie

comuni (u piccolo spostamento della distribuzione può avere un effetto grande sul numero delle persone

con valori sopra a livello critico: il beneficio cumulativo x l’insieme della popolazione può essere

inaspettatamente grande)

Appropriatezza: lo stile di vita personale è socialmente condizionato (non ha senso aspettarsi che i singoli

 si comportino in modo diverso dai loro simili, è + appropriato cercare un cambiamento generale delle norme

di comportamento). Una volta h cela società ha accettato una nuova norma di comportamento il

mantenere un’abitudine + sana non richiede + sforzo da parte dell’individuo. I + importanti miglioramenti

sono stati ottenuti attraverso misure di salute pubblica stabilite e pianificate centralmente; quasi tutti i

maggiori progressi nella salute pubblica sono dovuti a prevenzione risultante da modificazioni nell’insieme

della popolazione

Limitazioni e problemi:

Accettabilità: molte indagini hanno riscontrato che non c’è