Riassunto esame Igiene, prof. Marocco, libro consigliato Igiene mentale, Rossi, Cartelli, Bucca

Igiene mentale

Igiene mentale è una disciplina scientifica che si propone scopi clinico-pratici e di ricerca nel campo dell'assistenza e dell'approfondimento dei problemi dell'ammalato psichico nel suo contesto ambientale e sociale.

Settori d'indagine

Prevenzione dell'insorgere di disturbi psichici nella comunità, il reinserimento sociale e riadattamento dell'individuo che ha sofferto o soffre di disturbi mentali, prevenzione delle ricomparse, umanizzazione dei trattamenti.

È una parte integrante delle discipline psichiatriche e fa uso sia di strumenti psichiatrici (metodi diagnostici, criteri nosologici, mezzi terapeutici sia psicologici che farmacologici) che propri (metodi diagnostici di gruppo, indagini epidemiologiche, psicoterapie di gruppo, interventi domiciliari e ambientali).

Oggi il disturbo mentale interessa aree di ricerca e cultura sempre più vaste.

Parte prima. Criteri storici e teorici

C.1 Ambienti operativi dell'igiene mentale

Il termine igiene mentale è coniato agli inizi del 900 da Meyer, psichiatra emigrato in USA dalla Svizzera (padre della psichiatria americana); concepì il termine per identificare un movimento di opinione pubblica a favore del miglioramento delle condizioni di ricovero e trattamento dei pazienti psichiatrici. Il promotore del movimento è Beers: manifesta disturbi psichiatrici (tentato suicidio), soffre per il trattamento ricevuto per cui pensa di dedicarsi alla riforma dei servizi psichiatrici americani (fa resoconto delle esperienze ospedaliere e esposizione delle sue idee relativamente ad una riforma dell'assistenza psichiatrica). Il suo libro riscuote l'interesse e adesione di molte personalità del mondo accademico. Nel 1908 fonda l'istituto per l'igiene mentale e nel 1909 il comitato nazionale. Scopi: accrescere il livello di educazione psichiatrica professionale, migliorare la qualità della terapia per malati mentali e promuovere l'igiene mentale attraverso l'educazione dell'opinione pubblica. Il movimento ha successo in molti paesi: 1930 primo congresso internazionale di igiene mentale, 1948 congresso di Londra.

Situazione italiana

Cammino faticoso, 1906 commissione per lo studio delle cause delle malattie mentali, 1910 volume di De Sanctis dedicato a sanità fisica e mentale. I pionieri dell'igiene mentale in Italia sono Medea e Ferrari che partecipano alla costruzione della Lega Italiana dell'IM. Anche in Italia iniziano a diffondersi le idee sulla profilassi mentale che comprendeva un insieme di programmi di assistenza, terapia e riabilitazione. Nasce l'istituto italiano di IM, previdenza e assistenza sociale (da Levi).

Il significato di malattia e sofferenza psichica non possono esaurirsi in un discorso solo medico:

• Morbo: si riferisce al biologico, sintomi biomedici.
• Malattia: l’esperienza soggettiva accompagnata da reazioni interpersonali e socioculturali.

Importanza dei fattori socioculturali: sanno orientare i soggetti verso l'assunzione del ruolo di paziente mediante uno specifico atteggiamento di fronte alla malattia che può condurre ad approdi diversi.

Epidemiologia: studio della diffusione delle malattie su un dato territorio.

Profilassi: prevenzione delle malattie.

Nosologia: descrizione e classificazione delle malattie.

Eziologia: studio delle cause delle malattie.

Sistemi di tutela della salute

• Professionale: costituito da operatori della salute che hanno bisogno di un'educazione mirata all'esercizio della professione.
• Medica tradizionale: pratiche non codificate o raccolte in testi canonici, ma metodi d'intervento tramandati per via orale.
• Popolare: l'auto-aiuto che può darsi attraverso la conoscenza di rimedi fondata sulla propria esperienza o mutuata da consigli di familiari-conoscenti. Influenza la definizione di malattia: l'atmosfera culturale del soggetto influenza la codificazione dei sintomi, la definizione dei comportamenti consentiti culturalmente.

Ambiti di interesse dell'IM: oggi frontiere sempre più ampie: ciclo migratorio, comparsa di nuove malattie, individui senza fissa dimora, sindromi post-traumatiche da stress derivanti da disastri naturali o umani, tossicofilie, rapporto uomo-habitat.

C.2 Lineamenti di nosologia psichiatrica

Necessità di classificazione per favorire un linguaggio comune fra esperti, con procedimenti confrontabili in sedi e tempi diversi.

Nosologia: scienza della malattia; disciplina che riassumendo l'insieme della conoscenza sulle malattie di pertinenza medica, le classifica secondo principi e criteri diversi a partire dalla nozione di normalità o salute (stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia/infermità).

Concetti di normalità psichica (non basta l'assenza di malattia per affermare che la persona sia mentalmente sana) e malattia mentale (non basta la presenza di comportamenti insoliti o socialmente non accettati come la devianza sociale per definire una malattia psichica).

Salute mentale: capacità di realizzare le personali potenzialità di autonomia creativa e di relativo equilibrio nel proprio contesto sociale (però è relativa e variabile nel tempo e spazio: i confini per la patologia mentale possono variare a seconda del contesto socioculturale).

Malattia: può essere definita in presenza di un'eziologia accertata, reperti anatomobiologici e rilievi patogentici; spesso è sostituito con disturbo o sindrome anche perché la maggior parte delle affezioni psichiatriche presenta dati eziologici insoddisfacenti solo ipotizzabili.

Nosografia: studio puramente descrittivo con cui le diverse espressioni abnormi osservabili nell'uomo sono distinte e ordinate (psicopatologia descrittiva: è lo strumento che studia esperienze, cognizioni, comportamento abnormi attraverso il rilievo obiettivo, documentato e misurabile dei sintomi).

Sindrome psicopatologica: costruzione delle caratteristiche osservabili dei sintomi, modi, frequenza, decorso. È il complesso dei sintomi più frequentemente associato, viene aggettivata col nome del disturbo più importante e dominante (per es. ansiosa) secondo la classificazione proposta dal DSM. Esso è il metodo più noto e diffuso di classificazione delle malattie mentali distinte in 5 assi:

• Asse I: sindromi cliniche.
• Asse II: disturbi di personalità e sviluppo.
• Asse III: condizioni fisiche.
• Asse IV: eventi psicosociali stressanti.
• Asse V: massimo livello di adattamento raggiunto l'anno precedente.

Rappresentano le variabili in cui può essere presentato il caso psichiatrico: è un sistema multiassiale di valutazione diagnostica; dà la possibilità di considerare contemporaneamente la malattia mentale da diversi punti di vista. Mancano assi inerenti gli aspetti psicodinamici e relazionali-familiari.

Due criteri di classificazione nella valutazione diagnostica: categoriale (qualitativo che isola gruppi ben distinti di affezioni psichiche come entità diagnostiche separate caratterizzate da aggregati di sintomi e tipi di decorso specifici) e dimensionale (segue principi quantitativi che si possono ottenere tramite tecniche psicometriche che quantificano numericamente i sintomi).

Non bisogna dimenticare che la malattia è vissuta e sperimentata soggettivamente dal paziente perché la consapevolezza di sé, propri sentimenti, realtà esterna è fondamentale per la classificazione fra fenomeni psichici, nevrotici, normali.

Criterio soggettivo: l'osservatore classifica il paziente anche in base ai presupposti teorici e culturali, sensibilità del paziente.

Psicosi: indica la forma più grave di disturbo psichico in cui la compromissione della personalità è elevata (il più grande disturbo della consapevolezza di sé e realtà esterna); sintomi psicotici più frequenti sono deliri, allucinazioni, confusione, grave compromissione dell'umore, alterazione del comportamento.

Nevrosi: turbe psichiche minori, con assenza di sintomi psicotici e presenza di sintomi più vicini alla normalità (ansia, paura eccessiva, fobie, astenia). La struttura complessiva della personalità è meno compromessa.

La schizofrenia

Patologia del pensiero. Concetto che deriva da osservazioni del XIX secolo su malati psichici. Prima era confusa con isteria e disturbi affettivi.

• Kraeplin (800): osserva in una categoria di alienati la multiformità psicopatologica (indebolimento psichico), usa il termine demenza precoce (insorgenza giovanile).
• Bleuler: non è una demenza, ma una sconnessione tra le varie funzioni psichiche (perdita dell'unità della struttura della personalità, disgregazione della personalità). Usa il termine dissociazione che comprende: disturbi dell'associazione e affettività, tendenza a dare più importanza alla fantasia che alla realtà, tendenza all'isolamento in un mondo fantastico, autismo); tra i sintomi fondamentali: associazione compromessa, affettività inadeguata, ambivalenza, autismo.
• Schneider: propone una possibile diagnosi sulla base di sintomi di primo ordine (allucinazioni uditive e somatiche, furto, influenzamento e diffusione del pensiero, deliri) e di secondo ordine (altri tipi di allucinazione, perplessità, disturbi affettivi, depressivi-euforici, appiattimento affettivo).

Quadri clinici (Bleuler):

• Simplex: rara, possibile confusione, turbe del carattere, stacco emotivo dalle precedenti attività, impoverimento della vita affettiva e sociale, contenuti del pensiero bizzarri (filosofici, esistenziali, pseudoscientifici).
• Ebefrenica (15-25 anni): depressione, connotazioni buffonesche, sciocche, bizzarre, apatia e inerzia, linguaggio inconsueto.
• Paranoide (25/40 anni): esordio acuto, imprevedibile, agitato o conclusione di un lungo percorso, condizione emotiva delirante, condizione relazionale distorta, inesprimibile, frammentata di cui emergono solo intuizioni e percezioni deliranti.
• Catatonica: deliri bizzarri, allucinazioni, incoerenza dei nessi associativi, comportamento catatonico, ottundamento dell'affettività.

Problemi eziopatogenetici (pluralità di fattori):

• Genetica: si eredita la predisposizione ad ammalarsi.
• Biologici: alterazione del sistema cerebrale.
• Psicoanalitica: rapporti familiari, comunicazione doppio legame.

Fattori di rischio: stress materno in gravidanza, separazione materna precoce, celibato/nubilato, organizzazione economico-sociale, emigrazione, età giovanile.

Sindromi affettive

L'affettività (umori, sentimenti, emozioni) è compromessa dando luogo a forme cliniche (sindrome depressive e maniacali) distinte in base al prevalere di una polarità affettiva caratterizzata da un estremo abbassamento del tono dell'umore o gaiezza estrema e esaltazione del tono dell'umore. Sono quadri monopolari (si ripetono nella stessa persona durante l'arco dell'esistenza con caratteristiche simili). Nelle forme bipolari i periodi depressivi si alternano a periodi maniacali. Nelle forme miste si hanno contemporaneamente sintomi depressivi e maniacali.

Il DSM distingue:

• S.A. organiche: causa organica associata al quadro clinico, per es. tumore.
• Ricorrenti.
• Non comprese nei gruppi precedenti.
• Con disturbo di personalità: la personalità fin dall'infanzia è compromessa con tratti pessimistici o supereuforici.
• Da stress e situazionali: i sintomi cessano quando il problema è scomparso.

Classificazione che presuppone che in un gruppo siano presenti contemporaneamente e in diverse proporzioni fattori di origine diversa.

Caratteristiche generali della depressione: condizione di tristezza, abbassamento umore, idee e sensazioni a contenuto pessimistico, incapacità di svolgere le azioni abituali, anedonia (incapacità di gioire e partecipare), autolesività (idea ricorrente di suicidio), sintomi somatici (astenia, calo appetito, disturbi del sonno).

Caratteristiche generali dell'euforia: gaiezza eccessiva, predominio di sentimenti piacevoli, ottimisti, sensazione di benessere fisico, disinibizione, logorrea, ipervalutazione, scioltezza nell'ideazione. Il soggetto è inconsapevole del suo stato perché si sente bene.

Sindromi nevrotiche e disturbi della personalità

Nevrosi: disturbo funzionale dell'attività del SNC in assenza di lesioni organiche che si manifesta con disagio e sofferenza soggettiva di fronte ai problemi della vita e della propria realizzazione (non ci sono sintomi organici). Comporta una ridotta o mancata realizzazione personale in ambito affettivo, relazionale, sociale e lavorativo.

Problemi eziopatogenetici: diversi modelli interpretativi, oggi si pensa ad una causalità multifattoriale:

• Teoria psicoanalitica: è una soluzione di compromesso tra il desiderio di soddisfare pulsioni inaccettabili per il soggetto e le difese contro questi impulsi.
• Comportamentista: risultato di apprendimenti erronei.
• Biogenetica: predisposizione psicobiologica.
• Psicosociale: effetto negativo di fattori sociali nello sviluppo.

Dal punto di vista descrittivo, le nevrosi si dividono in diverse categorie (ossessive, fobiche, isteriche, nevrastenie, depressione). Per esempio:

• Ossessiva: l'aspetto principale è l'ossessione (pensieri, rappresentazioni mentali, azioni che si presentano insistentemente e incoercibilmente alla coscienza del soggetto senza una motivazione comprensibile).
• Isterica: anche detta di conversione. Il soggetto presenta: mondo cognitivo colorito, eccitante ma spesso carente di sostanzialità e fatti, atteggiamento romantico, qualità teatrale, affettività non integrata, autosuggestionabilità e sintomi somatici (alterazione funzionale del SN come paralisi, turbe nell'equilibrio e andatura, crisi vertiginose, svenimenti) e psichici (amnesie, sonnambulismo, deliri, allucinazioni).
• Fobiche: sintomo principale è la fobia (timore morboso e immotivato di situazioni o oggetti di per sé non pericolosi o solo potenzialmente tali), può essere tanto minacciosa da portare a un vero stato ansioso, l'ansia è concentrata sull'oggetto per renderla sopportabile. Il fobico riconosce l'estraneità e abnormità delle sue paure, mantiene la critica, il giudizio e aderenza alla realtà.
• Post-traumatiche: il disturbo segue due o più eventi di carattere violento (reazione psicopatologica a un trauma), provoca alterazioni dell'umore e comportamento. L'aspetto tipico è rivivere l'esperienza passata.

Tra le altre: ansiose, attacchi di panico, disadattamento.

Molti tratti del comportamento dei disturbi della personalità si riscontrano anche nella personalità normale, ma diventano patologici quando producono una significativa compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o causa di grave sofferenza soggettiva.

C.3 Elementi di psicoanalisi

Concetti generali

Psicoanalisi: strumento di conoscenza psicologica e di terapia creato da Freud e continuato da un numero sempre crescente di allievi. Freud la definisce così:

• Procedimento per l'indagine di processi psichici a cui sarebbe impossibile accedere altrimenti.
• Metodo terapeutico per il trattamento dei disturbi necrotici.
• Una serie di conoscenze psicologiche che si assommano e convergono in una nuova disciplina.

È una definizione che distingue una dimensione teorica e una terapeutica e sottolinea l'esistenza di una vita psichica inconscia preponderante rispetto a quella conscia e capace di far sentire su di essa i propri effetti. Essa non è conoscibile per via diretta, ma richiede un'indagine particolare che permette di dedurre processi di cui il soggetto non è consapevole.

L'inconscio si rivela attraverso:

• Sogni: desideri da soddisfare richiamano determinate immagini oniriche.
• Lapsus: i fenomeni inconsci si dividono in preconsci (facilmente riportabili alla coscienza attraverso un atto di volontà o avvicinamento al proprio mondo interiore) e inconsci (diventano accessibili alla coscienza solo dopo particolari trasformazioni, pur se inconsci esercitano un'influenza rilevante e prolungata sul funzionamento mentale).

Il metodo delle associazioni libere: la rimozione è il processo che rende inconscio un contenuto mentale; la resistenza è la forza che ne impedisce il ritorno alla coscienza. Questo metodo pone il paziente in uno stato di rilassamento (lettino) perché questa situazione di passività aiuta ad abbandonare ogni controllo critico o selettivo sulle idee che affiorano nella mente. Il libero decorso dei pensieri è avviato dall'analista (può essere un sogno, ricordo...). Le catene di associazioni non sono slegate, ma conducono agli elementi rimossi. Però ci sono delle regole: rilassamento e abbandono di ogni critica da parte del soggetto, neutralità dell'analista, sincerità del paziente.

Il transfert: trasferimento sulla persona dell'analista di sentimenti ambivalenti (amore-odio) che il paziente nutre verso le figure genitoriali o importanti del passato. L'analista deve individuare il fenomeno soprattutto se positivo perché indica un attaccamento amoroso verso il medico, cioè il desiderio di guadagnare l'approvazione. Nella fase finale perché avvenga una totale normalizzazione è necessario sciogliere il soggetto dal rapporto di traslazione sennò resta vincolato allo psicoanalista e incapace di dirigere autonomamente la sua vita.

L'interpretazione dei sogni: la via regia per la conoscenza dell'inconscio perché in nessun altro fenomeno della vita psichica è rivelata una così grande quantità di processi psichici inconsci. Bisogna distinguere tra contenuto onirico manifesto (l'esperienza cosciente).