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CORSO

MONOGRAFICO

‘IL COLERA’

‘EPISTEMOLOGIA e

STORIA DELLA

MEDICINA’

Prof. Ferdinando di Orio

La lotta contro il Cholera morbus tra XIX e XX secolo

LE EPIDEMIE NELLA STORIA DELL’UOMO : Sempre con maggiore frequenza nella storiografia

contemporanea viene proposta la tesi secondo la quale il corso della storia sarebbe stato influenzato più dagli eventi

naturali che dalla violenza degli eserciti. Le condizioni di vita delle grandi collettività umane, il loro stato di salute, la

possibilità di alimentarsi, assumono un ruolo centrale nel divenire delle vicende umane nel corso dei secoli, spesso

offuscando il peso dell’histoire - événementielle, la storia degli avvenimenti “notevoli”, e dell’histoire-bataille, la

storia degli eserciti, dei governanti e delle loro trame politiche.

La storiografia moderna, sempre molto attenta agli estenuanti dibattiti sui perché dei grandi scontri tra civiltà, popoli e

nazioni, troppo spesso trascura le svolte epocali determinate dalle varie “pestilenze” che hanno, di fatto, modificato la

storia dell’uomo, provocando variazioni demografiche e stravolgimenti politici, addirittura fino al crollo di imperi

millenari. Mai viene dato adeguato risalto al fatto che

l’evoluzione del genere “homo” è stata sempre seguita

da vicino dall’evoluzione di microorganismi che hanno

instaurato con gli umani un rapporto ora saprofitico,

ora di reciproco vantaggio, ora di chiaro parassitismo.

Questi agenti infettivi hanno accompagnato le varie

popolazioni nelle loro migrazioni e nelle colonizzazioni

di nuove terre e continenti facendo spesso più vittime

delle armi.

Il sentimento di impotenza dell’uomo di fronte al dilagare del morbo è un elemento ricorrente delle trattazioni antiche,

come emerge nettamente dalle parole di Lucrezio Caro che, a proposito della terribile pestilenza di Atene del 430 a.C.,

scriveva “… in nessun momento cessava d’apprendersi dall’uno all’altro il contagio del morbo insaziabile, come fra

pecore lanose o mandrie bovine. E questo più d’ogni cosa accumulava morte su morte”.

Lucrezio Caro. De rerum natura, VI. 98 a.C. ca.-55 a.C. ca

“… Le società di antico regime dovettero convivere con quelli che ai nostri occhi appaiono oggi avvenimenti tremendi

e straordinari, e che all’epoca costituivano realtà dure ma ricorrenti nell’esperienza di vita dei singoli e delle

generazioni …”. Del Panta L, et al La Popolazione Italiana dal Medioevo ad oggi.

Capitolo secondo. Bari, 1996, p. 101.

“….. La minaccia permanente della penuria e della carestia, della fame e delle epidemie di “febbri”, di tifo, di

colera, che vi si accompagnavano; il ritorno incessante e sempre paventato delle pestilenze, la costanza di alti livelli

di mortalità che con stretta periodicità si elevavano ulteriormente, tutto ciò rappresentò per quelle popolazioni una

realtà ordinaria, un’esperienza ben scolpita nella memoria dei singoli, delle famiglie, delle collettività, con la quale

bisognava convivere”. Del Panta L, et al La Popolazione Italiana dal Medioevo ad oggi. Capitolo secondo. Bari, 1996, p. 101.

LE EPIDEMIE NELLA STORIA DELL’UOMO

Nelle malattie epidemiche, di cui il colera ne rappresenta l’esempio, si supera la dimensione della vicenda patologica

che riguarda il singolo e la sua individualità. L’intera società viene coinvolta e minacciata. Nell’antichità di fronte a

tante incertezze le epidemie venivano interpretate ora come manifestazioni dell’ira divina ora come castigo impartito

al genere umano da entità soprannaturali, o ancora,come frutto di particolari congiunzioni astrali. La medicina

diventava inutile, i medici venivano soppiantati dai sacerdoti. Per un’infinità di secoli la medicina scientifica ha

stentato ad affermarsi e le diverse strategie di prevenzione e terapia sono risultate del tutto inefficaci. Si agiva sui

sintomi e venivano continuamente contraddette le teorie di volta in volta proposte sulle strategie da attuare per frenare

la diffusione della malattia; in una parola, si procedeva per tentativi.

IL COLERA NELL’ANTICHITÀ: La caratteristica sicuramente più peculiare del colera è la sua tendenza a dar

luogo a manifestazioni epidemiche particolarmente violente che, a partire dal XIX secolo, hanno assunto con

drammatica periodicità le caratteristiche di vere e proprie pandemie. Molto si discute, invero, se prima di tale periodo

il colera abbia mai varcato i confini della sua culla d’origine.

L’ARRIVO DEL COLERA MORBUS IN EUROPA: I PRIMI TENTATIVI DI CONOSCERE IL ”MOSTRO

ASIATICO” : Descritta con sorprendente precisione già nel trattato medico dell’indiano Susruta, risalente,

probabilmente, ai primi secoli dopo Cristo, la sintomatologia del colera era già nota ai medici greci a cui si deve,

probabilmente, il nome della malattia (flusso di bile), anche definita dagli antichi orientali vento giallo in ragione,

forse, delle imponenti evacuazioni ad “acqua di riso” che la caratterizzano il quadro clinico.

ELENCO PANDEMIE MONDIALI COLERA TRA IL 1800 E IL 1900

La prima pandemia di colera si abbatté sull’Europa nel 1817: “… Il vibrio cholerae, circoscritto fino allora

all’India e più precisamente al delta del Gange, cominciò a pullulare, a migrare, a interessare territori dove il colera

era ignoto e ad aggredire un numero impressionante di individui ….”

Muovendo dall’India, nelle zone del Bengala, il colera colpì l’intero Estremo Oriente e si spinse, nell’autunno del

1823, fino alla città di Astrakhan, il maggior porto russo sul Mar Caspio, dove probabilmente si estinse.

Tognotti E. Il morbo asiatico. Storia del colera in Italia. Roma-Bari, 2000, pag. 18.

La seconda pandemia: La seconda epidemia ebbe inizio nel Bengala. Questa volta, però, l’epidemia raggiunse

l’Inghilterra, la Francia e il Belgio. Nel 1835, il cholera morbus varcò anche i confini dell’Italia, provenendo dal porto

di Nizza.

La terza pandemia: Questa pandemia ebbe inizio nel 1841, dopo un triennio di tregua, a seguito di una recrudescenza

di colera nel Bengala. In Italia il colera fece la sua seconda comparsa in forma epidemica nel luglio 1849. Furono

soprattutto colpite le province venete dove il colera giunse con le truppe austriache. In Italia la recrudescenza della

terza pandemia arrivò nell’estate del 1854. Genova fu la prima città ad essere invasa dal cholera morbus. Nel 1856 la

terza pandemia si estinse dopo aver fatto nella sola Italia oltre 130.000 vittime.

La quarta pandemia: “Fu nel dicembre del 1864 che il colera intraprese il suo nuovo viaggio verso l’Europa,

muovendo da Singapore”. In Italia il colera approdò il 7 luglio del 1865, nel porto di Ancona.

La quinta pandemia: Le città più colpite furono Brescia, Genova, Massa, La Spezia e, in misura ancora più rilevante,

Venezia e Napoli. Nell’anno 1884 si ebbero in Italia ben 51.000 decessi per colera di cui oltre 7.000 nella sola

Napoli. Dal porto di Genova il colera mosse alla volta di Buenos Aires a bordo del vapore Perseo.

Rapidamente l’epidemia si estese a tutta l’Argentina, l’Uruguay e il Cile.

La sesta pandemia: L’Italia non fu risparmiata neanche da questa epidemia la cui gravità, tuttavia, fu nettamente

inferiore rispetto alle precedenti epidemie. Complessivamente si contarono nel nostro Paese 3.040 vittime. La

pandemia imperversò con terribile violenza per circa 4 anni e poi parve acquietarsi per alcuni anni.

La settima pandemia: La pandemia a noi temporalmente più vicina presenta alcune caratteristiche che la rendono

particolarmente degna di menzione. Questa pandemia è quella con la maggiore estensione temporale mai osservata (è

originata nel 1961 ed è tuttora in corso) e con la maggiore diffusione nel mondo. L’agente responsabile di questa

pandemia appartiene al biotipo El Tor mentre la sesta e, probabilmente, anche la quinta pandemia sono state sostenute

dal biotipo classico del Vibrio cholerae. Nel biennio 1970-1971 circa 400.000 individui sono stati raggiunti dal

contagio nell’Africa occidentale con una mortalità elevatissima. Secondo il report dell’Organizzazione Mondiale

della Sanità (OMS) nel 1970 l’epidemia ha raggiunto 36 Paesi, 28 dei quali (16 nella sola Africa) non erano mai stati

raggiunti in precedenza dal contagio. Si va verso un’ottava pandemia?

Gli studi di John Snow: un classico nella

storia dell’epidemiologia

Fu nel corso della terza pandemia di colera del 1848 a Londra che Snow portò avanti i

suoi studi. L’acqua distribuita da entrambe le società veniva prelevata direttamente dal

fiume, in una zona prossima al centro della città.

Attraverso attente valutazioni prospettiche e retrospettive Snow arrivò a formulare alcune

ipotesi decisamente innovative se non addirittura rivoluzionarie per quel tempo:

il colera veniva certamente trasmesso dagli individui ammalati a quelli

sani;

la trasmissione doveva avvenire attraverso un qualche “veleno” (poison)

che era in grado di “moltiplicarsi” nell’individuo ammalato;

il “veleno” poteva essere veicolato attraverso qualche via, e quindi

provocare malattia a distanza; non era, quindi, necessario per essere

infettati avere uno stretto contatto con l’ammalato né tantomeno inalare le

sue “emanazioni”;

il “veleno” doveva essere introdotto nell’organismo per ingestione di

qualche sostanza, cioé per via digerente, e non per altra via, essendo la

diarrea la prima e principale manifestazione della malattia;

Le teorie di Snow contrastavano con quelle all’epoca più diffuse che identificavano nei miasmi la fonte del contagio.

Per tale motivo le brillanti intuizioni di Snow vennero accolte freddamente dal mondo scientifico e caddero nel vuoto.

Fra il 1849 ed il 1853 a Londra non vennero segnalati casi di colera. Questa ipotesi trovò conferma nel fatto che la

mortalità nelle abitazioni servite dalla Lambeth era diminuita rispetto alla precedente epidemia, verosimilmente a

motivo dello spostamento a monte del punto di raccolta dell’acqua. Snow, di fronte ad una assemblea di increduli ma

preoccupati ufficiali governativi, chiese ed ottenne che la maniglia della pompa di Broad Street fosse rimossa.

A partire da quel giorno, i casi di malattia in quella zona cominciarono a diminuire, ed in pochi giorni il focolaio si

estinse. CLINICA DEL COLERA

A seguito delle sottili interpretazioni di fatti e dell’esame analitico delle varie manifestazioni morbose i medici

dell’800 cercarono di comprendere il meccanismo d’azione e le proprietà di un morbo di cui si ignorava l’agente

specifico.

OSSERVARE PER COMPRENDERE: L’ATTENTA OSSERVAZIONE COME STRUMENTO PER

COMPRENDERE CIÒ CHE APPARIVA DEL TUTTO INCOMPRENSIBILE

“sfigurasi e di pallor si copre la faccia. Indi a non molto incomincia l’ammalato a tirar fuori profondi sospiri, sente

come se strettamente allacciato gli fosse il petto, gli si sveglia un’inesprimibile stringimento e tremore alle regioni del

cuore, una singolare affezione sotto le costole sinistre ed alla fossetta del torace, al che si unisce un battimento delle

arterie ventrali, ed il soprassalto dei tendini …” .

Nel rapporto sul Cholera Morbus diretto al Supremo Magistrato di Salute di Napoli si legge:

“…una subitanea generale lassezza, il tremito degli arti, un violento dolor di capo, o stupore di testa, un senso di

compressione alla tempia, una sensazione di fresca aura elettrica per tutto il corpo, e particolarmente lungo la

colonna vertebrale … il senso dell’udito diventa ottuso, e talvolta alterna questa ottusità con un molesto tintinnio;

diminuita si osserva l’ordinaria lucentezza degli occhi;” .

In realtà, a parte qualche nota di colore che ai nostri occhi può sembrare eccessiva, appare evidente dagli scritti dei

medici che per primi si trovarono ad affrontare il colera come sin dal 1830 la descrizione dei sintomi e dell’evoluzione

del quadro clinico fosse straordinariamente precisa e corretta.

Il cholera nel corso ha cinque tempi o periodi che dir

voglionsi:

1) prodromo,

2) invasione,

3) algore,

4) calore

5) convalescenza.

prodromo

Il , come ogni malattia così pure nel cholera, è quel tempo nel quale la salute si è tanto piegata

verso il morbo, che già stan sorgendo dei sintomi precursori del morbo stesso, i quali dai più degli uomini sono

disprezzati, perché non ancora giungono ad impedire gli uffizi che ognuno trattar suole vivendo. I sintomi del

prodromo del cholera non sono particolari ed affatto distintivi, ma si confondono con què comuni ad ogni

indisposizione. Il prodromo estremo o sia limitrofo all'invasione del cholera si può dir segnato da una angustia

dolorosa nella regione dello stomaco, con diarrea ed incitamento al vomito.

invasione

L' del cholera è dichiarata dal rendersi cotanto grave l'angustia dolorosa dello stomaco, che

l'infermo stesso, lungi dallo sprezzarla come nel prodromo fece, di per sé si costituisce come infermo. Il vomito, la

diarrea, la soffocazione, l'attacco al capo, lo smorto viso, i crampi, il mancamento della voce si succedono con rapidità

tale che non lasciano più sconoscere il morbo: ma i sintomi ai quali bisogna più tener fede sono la freddezza, la

lividezza, l'appiccolamento del polso e la lassezza, perché dalla gravezza e crescente rapidità di questi principalmente

s'argomenta la grandezza e la rapidità del morbo.

algore

L' : L'angustia dolorosa della regione dello stomaco è tale e tanta che è sembrato a me in veggendola

doversi poter cotal morbo nomare angina epigastrica. Sul dominio de' vari sintomi del cholera fin qui la sperienza mi

ha offerto il doverne distinguere otto casi.

1. Andamento ordinario regolare, cioè che i sintomi, comunque gravi, con pari mezzanità si disputano

il dominio del morbo.

2. Il vomito violento.

3. Al contrario la volontà di vomitare senza effetto, o con vomito insufficiente ed insoddisfacente.

4. Violenta voglia di evacuare; e parchi, insufficienti ed insoddisfacenti escrementi.

5. La diarrea violenta, che rapidamente annichilisce il corpo.

6. L'estrema soffocazione del respiro, con angustia del cuore; ovvero il grave attacco doloroso o

soporosa al capo.

7. Il cruciato dolorosissimo del ventre, dei crampi all'estremità, e le contratture tetaniche degli altri

muscoli.

8. I vermi.

calore

Il e l'allargamento de' polsi annunziano la vittoria: il sudore la compie.

convalescenza

La : chi vuol più brevemente e più pienamente compire il periodo della convalescenza

del cholera, si tratti con più austerità e pazienza. Quanto men premuroso sarà lo infermo a riprendere i consueti

esercizi della vita, tanto più rapidamente nella quiete e nel sudore avvertirà rinvigorirsi il suo corpo, e ne riuscirà bene.

Quando domina il cholera corrono le cholerine a stormo. Viene la diarrea con lievi dolori di pancia, o semplice peso

angoscioso allo stomaco, e con minimo o piccolo vomito. Talvolta i lievi crampi, e spesso il molesto senso di

contrattura de’ muscoli, variamente combinati ne’ vari casi, ed in ciascun caso assai più che non alle ordinarie

diarree par dovuto, smascherano l’indole colerica della malattia. Più espressiva ancora ne è la dimostrazione se

alcuno degli anzidetti otto sintomi, se non tristo, pur domina e molto affligente. Immenso è il numero dei cholera

medicati nel prodromo o nella prima invasione che addivengono cholerine, e delle cholerine che trascurate o

maltrattate scoppiando addivengono cholera. V. Lanza, Napoli 1840

La descrizione dei sintomi e dell’evoluzione del quadro

clinico fatta dai medici dell’800 è risultata

straordinariamente sovrapponibile a quella attuale. : Il

DESCRIZIONE SEMEIOTICA COLERA ATTUALE

quadro clinico dell’infezione da Vibrio cholerae spazia

da forme del tutto asintomatiche a manifestazioni

estremamente severe e rapidamente mortali.

Il periodo di incubazione varia da alcune ore a 5 giorni e

dipende principalmente dalla carica vibrionica assunta.

La malattia può esordire acutamente con una profusa

diarrea oppure può essere preceduta da sintomi

premonitori. A distanza di poche tempo segue la prima

evacuazione di feci, in genere di colore e odore comune.

Dopo alcune evacuazioni le feci assumono il tipico

aspetto ad “acqua di riso” per la presenza di fiocchi di

muco e diventano del tutto inodori.

Le forme lievi di colera sono del tutto indistinguibili dalle gastroenteriti a varia etiologia quali, ad esempio, quelle

sostenute da Escherichia coli enterotossigena o da vibrioni non colerici, che non di rado si riscontrano nelle aree ove il

colera è endemico. Nella sue manifestazione più gravi il colera è una della malattie più rapidamente mortali. Si

possono arrivare a perdere 500-1000 ml di liquidi con le feci ogni ora ed una persona del tutto sana può sviluppare

ipotensione nell’arco di 60 minuti ed andare a morte nell’arco di 2-3 ore se non trattata adeguatamente e

tempestivamente. Nelle forme più severe non è raro che l’individuo elimini con le feci un quantitativo di liquidi pari al

suo peso corporeo nell’arco di una settimana o anche meno. Fortunatamente il decorso iperacuto non è particolarmente

frequente. In genere, a partire dalla prima evacuazione il paziente si disidrata, va incontro a shock ipovolemico

nell’arco di 4-12 ore e se non trattato tempestivamente in modo adeguato, va a morte dopo un periodo di durata

variabile da 18 ore ad alcuni giorni. I polsi periferici possono diventare imprendibili e la pressione arteriosa non

determinabile. La pelle diventa secca con una consistenza flaccida, grinzosa a livello delle mani e dei piedi, come se

fossero stati immersi a lungo nell’acqua (segno delle mani della lavandaia). Nei pazienti severamente disidratati gli

occhi sono infossati nelle orbite. L’estrema debilitazione del paziente è ben espressa dalla voce flebile, quasi non

udibile, simile a un sussurro (il paziente parla in un soffio). Il vomito è spesso presente e compare per lo più alcune

ore dopo l’esordio della diarrea. La diarrea si protrae per un periodo di tempo variabile da individuo ad individuo ma

tende per lo più a risolversi nell’arco di una settimana. Nella larga maggioranza del casi l’infezione decorre in forma

del tutto asintomatica.

Tutto ciò testimonia quanto la descrizione dei sintomi e dell’evoluzione del quadro clinico fatta dai medici dell’800

fosse straordinariamente sovrapponibile a quella attuale. A seguito delle sottili interpretazioni di fatti e dell’esame

analitico delle varie manifestazioni morbose i medici dell’800 cercarono di comprendere il meccanismo d’azione e le

proprietà di un morbo di cui si ignorava l’agente specifico. La tendenza a dare manifestazioni sfumate rende la

diagnosi di colera solo apparentemente semplice, con tutte le immaginabili conseguenze che una diagnosi errata e/o

tardiva può determinare.

“Il movimento igienista all’inizio non possedeva il concetto centrale della teoria microbica. Le malattie epidemiche

erano ancora attribuite a una multiforme serie di fattori, da quelli ambientali a quelli legati ai comportamenti

individuali, quindi nessuna causa era davvero sostenibile come efficace, ma nello stesso tempo nessuna poteva essere

esclusa.” Pertanto anche gli interventi di Sanità Pubblica risentirono delle incertezze relative agli antichi

convincimenti legati “alla natura del morbo ed al modo con cui si propagava” Infatti sebbene i medici dell’800

seppero dare fin dall’inizio un’accurata descrizione del quadro clinico del colera non vi era, comunque, nessuna

indicazione circa i meccanismi etiopatogenetici responsabili della patologia.

ANTICHI CONVINCIMENTI SULLA

PATOGENESI DEL COLERA

“Nulla era noto del colera se non che uccideva con una altissima percentuale nelle popolazioni colpite e con una

cattiveria spaventosa … quanto, però, alla natura del morbo ed al modo con cui si propagava, il buio era completo;

ed anzi gli studiosi si sbizzarrivano nelle ipotesi più varie e talvolta, a leggerle oggi, sorprendenti: ma il fatto era che

mancavano sia gli strumenti per analizzare la malattia … sia le conoscenze mediche sulla natura delle malattie, e

dunque delle terapie …” Teodonio M. Roma 1837; cronache e storia di un’epidemia annunciata. In Studi Romani,

Rivista dell’Istituto Nazionale di Studi Romani. A. 35, n.1-2, 1987;

pp 321-339

Il dibattito scientifico sull’etiopatogenesi del colera era incentrato sostanzialmente su due ipotesi. miasmi

1. Da un lato vi era chi sosteneva che la malattia traesse origine dai

dell’atmosfera, causati a loro volta da esalazioni mefitiche, dalla putrefazione e

cosmotelluriche”.

cosmotelluriche

decomposizione di sostanze organiche e di esalazioni “

2. Contrapposte erano le posizioni di quei medici contagionisti che pensavano che le

…germi, virus, o altri «animaluzzi», insomma da agenti

malattie fossero causate da “

patogeni vivi che si trasmettono per contagio diretto da un ammalato ad un altro.

A sostegno della teoria dei miasmi venivano portati gli antichi convincimenti ippocratici come pure le esperienze

derivanti da malattie, quali la malaria, che si propagavano senza alcuna evidenza di un contatto diretto con

l’ammalato. “… a mio giudizio … la causa ordinaria delle epidemie è nell’atmosfera …”

Fumasoni G. Sul cholera indiano di Roma nel 1837. In Giornale Arcadico, t.LXXVI, 1838.

Questi convincimenti etiologici avevano chiare implicazioni sul piano delle iniziative sociali.

I sostenitori della teoria dei miasmi, infatti, ritenevano del tutto inutili i cordoni sanitari e gli isolamenti individuali,

poiché “… è impossibile impedire all’aria di circolare, e dunque insistevano perché si rimuovessero a monte le cause

ritenute fonte delle esalazioni morbose …”.

“Né peraltro” i contagionisti “potevano dimostrare le loro ipotesi se non deduttivamente (dal fatto che isolando gli

ammalati il morbo non si propaga) data appunto l’impossibilità di allora di identificare con certezza gli agenti delle

malattie.” .

“È poi ovvio che i sostenitori di questa ipotesi contagionista erano del tutto favorevoli ad iniziative di igiene e

profilassi che evitassero il contagio isolando l’ammalato: di qui la proposta di organizzare ospedali e lazzaretti nei

centri abitati e cordoni sanitari ai confini fra gli Stati …”

Fumasoni G. Sul cholera indiano di Roma nel 1837. In Giornale Arcadico, t.LXXVI, 1838.

ANCORA SULLA TEORIA CONTAGIONISTA

Un convinto assertore della teoria contagionista era Filippo Pacini professore di anatomia

nella Scuola Medica dell’Arcispedale di Santa Maria Nuova di Firenze, appassionato

cultore di microscopia ed istologo esperto. In occasione dell’epidemia di colera che colpì

Firenze nell’estate del 1854 il Prof. Pacini decise di sfidare la contagiosità della malattia

per cercare di identificarne l’agente responsabile.

Egli basò le sue indagini sull’esame microscopico delle deiezioni dei colerosi e sull’esame

istologico della mucosa intestinale prelevata a poche ore dal decesso.

Analizzando il “… fluido molto torbido e di colore bianchiccio sporco tendente al roseo

…” notò che esso “… conteneva vibrioni in grande quantità...”.

“… con fortissimo ingrandimento di circa 800-1000 volte il diametro, essi rassomigliano ad una fibrilla … non sono

affatto rettilinei, ma un poco curvi … la massima parte avevano un diametro di 0.0005 mm ed una lunghezza di 0.002

mm … Il giorno dopo avvenuto il decesso, ho verificato l’esistenza di questi vibrioni nel tessuto stesso della mucosa

intestinale alterata”.

Filippo Pacini presentò i brillanti risultati delle sue ricerche in una magistrale comunicazione dal titolo “Osservazioni

microscopiche e deduzioni patologiche sul Colera Asiatico’’ che tenne alla Società Medico-Fisica Fiorentina nelle

storiche sedute del 10 e del 17 dicembre del 1854.

Questa comunicazione, “… non soltanto suscitò il più vivo stupore, ma fu origine dei più aspri dissidi dottrinari.

Pacini aveva anche notato la spiccata mobilità propria dei vibrioni del colera, come si evince chiaramente dal referto

microscopico relativo alle deiezioni di un coleroso esaminate il 30 settembre 1867: “… i vibrioni erano

abbondantissimi ed avevano un movimento vivacissimo a lunghi tratti e ben diverso da quello browniano …”. Al

grande scienziato di Pistoia non era neanche sfuggita la estrema pericolosità dei portatori dei vibrioni del colera nella

diffusione del contagio, come ben si evince da un suo scritto del 1879: “… quando in un paese domina il colera la

maggior parte delle persone hanno già il microbio colerigeno negli intestini …”.

“… Ora siccome questo leggero disturbo, diarroico o borborigmico, può durare anche per dieci o quindici giorni

senza notabile alterazione della salute, e quindi senza impedire le giornaliere occupazioni; siccome questo disturbo

può anche guarire spontaneamente, come non raramente guarisce lo stesso colera dichiarato; è dunque facile

concepire come quelle persone, che hanno il germe colerigeno negli intestini, possono con i loro escrementi

disseminare il Colera anche in lontani paesi senza esserne passive; quindi senza che poi si possa sapere come o da

chi vi sia stato portato …”.

Tanto acume e tanta genialità non ricevettero il giusto riconoscimento dalla comunità scientifica che spesso ignorò i

lavori di Pacini nella redazione dei trattati medici e, addirittura, li escluse dal concorso al premio di lire 10.000

istituito nel 1879 dal Re Umberto presso l’Accademia dei Lincei. Egli aveva correttamente interpretato tutto ciò che

la limitata tecnologia del tempo gli aveva permesso di osservare. Pacini ebbe la sfortuna di essere stato troppo

lungimirante, di aver precorso troppo i tempi, di aver intuito e dimostrato ciò che continuò per non pochi anni ancora

ad essere oggetto di dubbi e di incertezze, anche per scienziati di chiara fama quali Virchow, Banti, Ferrio ed

Ottolenghi.

Il Prof. Pacini commentando tristemente la scarsa attenzione che il mondo scientifico contemporaneo rivolgeva alle

sue ricerche, scriveva: “Quando i miei lavori scientifici sul colera dall’Europa saranno tornati a Firenze abbigliati

alla foggia straniera, potranno avere il permesso di entrare nelle Scuole; ma allora noi saremo nel placido riposo di

Trespiano”.

Tutti gli studi del Pacini avvennero tra la quarta e la quinta pandemia. Nell’incertezza sulla responsabilità

etiologica del colera, ogni rimedio venne sperimentato senza giungere, tuttavia, all’individuazione di

trattamenti realmente efficaci. Il decorso della malattia era spesso ineluttabilmente fatale ed i casi che

giungevano a guarigione, peraltro non molto numerosi nelle forme più gravi di colera, erano il frutto della vis

sanatrix naturae più che delle strategie terapeutiche di volta in volta impostate.

Poche altre malattie nella storia della medicina sono state al centro di un così intenso dibattito scientifico su quali

strategie terapeutiche fossero più adeguate a fronteggiare il decorso della malattia. I medici erano ben consapevoli

delle limitate possibilità di cura e non si fecero mai grandi illusioni ma, ciononostante, non lasciarono nulla di

intentato. “Può dirsi che nel colera sia stato ormai sperimentato invano tutto l’armamentario farmacologico …”.

“Esistono poche malattie contro le quali il medico si senta così disarmato come il colera. Un antico detto insegna

che: «… tutti i medicamenti utili nel colera possono scriversi sulla superficie di un’unghia»!

Di fronte alla spesso imponente sintomatologia del colera, ogni medico seguiva i propri ragionamenti ed impostava

schemi terapeutici personali. “La vecchia medicina, ancora avvolta in dense tenebre e povera di fatti positivi,

ignorando l’agente specifico, le sue proprietà e il suo meccanismo d’azione, era ben naturale che fosse costretta a

spremere dalla maggior copia possibile di osservazioni pratiche, dalle sottili interpretazioni di fatti episodici, e

dall’esame analitico delle varie manifestazioni le direttive e i lumi necessari per capire l’indole della malattia e per

afferrare le leggi così oscure della sua contagiosità e della sua diffusione …”.

RIMEDI CONTRO IL COLERA

I medici inglesi che, fin dall'anno 1817 , poterono studiare il cholera nelle Indie, riguardarono questa malattia come

una febbre acutissima d'indole nervoso-infiammatoria e la curarono dapprima con salassi ripetuti e poi col

calomelano e con l'oppio come erano soliti curare le così dette flogosi gastriche. G. Tommasini, Bologna 1833

Calomelano: mistura nera di mercurio e sublimato corrosivo. Denominazione usata un tempo per indicare il solfuro

nero di mercurio. Si usa in medicina come disinfettante intestinale, lassativo, diuretico, purgante attivo.

Il salasso era una pratica medica antichissima e

derivava dalla convinzione che la malattia fosse dovuta

alla presenza nel corpo dell'ammalato di "cattivi umori".

Si tentava perciò di farli uscire con il salasso. I salassi

erano comunemente impiegati per recuperare la salute e

l’"umore" del paziente

Poteva avvenire con la flebotomia, su differenti vene,

oppure con il sanguisugio, mediante l’applicazione

della Hirudo officinalis ematofaga.

In generale i rimedi contro il colera possono essere

distinti in:

1) rimedi esterni, che sono comuni e costanti in tutti

i casi;

2) rimedi interni, i quali sono diversi nei vari casi e

spesso anche diversi nelle varie ore della malattia,

la quale spesso varia il sintomo di ora in ora.

G. Tommasini, Bologna 1833

Prof. Francesco Andreola - Venezia 1831

Rimedi interni Rimedi esterni

Sanguigna generale o locale a norma delle circostanze

Ipecacuana Bagni caldi con la giunta o della pietra caustica o della

come emetico

Bevande: cenere.

decotti di orzo, riso, altea, sale resi aciduli con aceto o Frizioni all'estremità

acido nitroso. con vino semplice o canforato, senapismi.

Persistente il vomito Fiasche di terra riempite di acqua bollente ovvero di

Antiemetico di Riverio e clisteri di camomilla. pietre cotte ben riscaldate e le une e le altre avvolte in

Diarrea smodata drappi e applicate all'estremità e ai lati del basso ventre.

Clisteri di amido avvalorati con Laudano.

Convalescenza

Estratto di Centaurea sciolta in acqua o in infuso

aromatico come menta, melissa con la giunta di sciroppo

di cicoria con rabarbaro.

Ipecacuana

Arbusto delle rubiacee originario dell'America meridionale dalle cui radici si estrae una droga adoperata in medicina

come espettorante ed emetico.

Antiemetico di Riverio:

1 dramma di carbonato di potassa alcalina (sale di tartaro),

1/2 oncia di acido citrico o succo di limone,

3 dramme di acqua di cannella ed altrettanto zucchero.

Ogni 1/2 ora

Centaurea:

Pianta erbacea annua delle genzianacee spontanea nelle zone temperate, anche in Italia, usata come stomachico.

Làudano:

Soluzione di oppio in alcool o in vini molto alcolici, aromatizzata con zafferano, cannella e garofano, usata come

analgesico e antispastico. Bagni di vapore

Bagni di vapore: Si colloca il malato su una sedia

Istruzione Popolare - Torino 1832

Rimedi esterni privo di vestiti e coperto dai piedi fino al collo. Sotto

Eccitare fortemente la pelle per richiamarvi il calore la sedia si pone un vaso di terra contenente una penta

applicando ceneri, sabbia calda dentro pannolini. di aceto con l'aggiunta di 2/8 di canfora disciolta in 2

o 3 once di spirito di vino. Nella pentola vengono

immersi pietre o ferri caldi per fare evaporare l'aceto.

10 - 15 minuti.

“I vari rimedi si sono dimostrati, all’atto pratico, completamente inefficaci e sono stati, quindi, l’un dopo l’altro

abbandonati.”.

“Solo verso la metà dell’800 si cominciò ad ammettere la possibile esistenza di un microbo e a considerare

l’eventuale penetrazione e localizzazione di esso nelle vie digerenti. I primi scritti del Pacini, sebbene da pochi intesi

o condivisi, avevano avuto tuttavia il merito di lanciare una concezione patogenetica nuova, di una semplicità

seducente.”.

“Questa concezione, estremamente semplicistica, aveva perdurato anche dopo la scoperta del germe patogeno, fatta

da Robert Koch: l’uomo inghiotte il microbo, questo attraversa in un modo o nell’altro lo stomaco, arriva

all’intestino, vi si moltiplica e vi elabora il suo veleno che si riversa poi in circolo, assorbito attraverso le pareti

intestinali.” .

“I vibrioni colerici, aveva ripetutamente affermato Robert Koch, fabbricano nell’intestino un potente veleno, il quale

viene assorbito dall’organismo e determina la manifestazione

manifestazion

e di tutti quei gravi e caratteristici sintomi morbosi che

compendiano il quadro clinico del colera asiatico.”. G.Sanarelli, Milano 1931

Dopo questa affermazione dogmatica della scuola di Berlino, i medici di tutto il mondo non fecero altro che prenderne

atto

tto senza riserve, anzi sviluppandola e cercando di avvalorarla sempre di più con l’esperimento.

Nel 1884, Koch presentò le sue ricerche alla comunità scientifica con una pubblicazione sulla rivista medica The

Lancet dal titolo “The

The cholera germ and its discover”.

”. Le terapie di fine ottocento iniziarono ad orientarsi nella

direzione dettata da tali importanti teorie.

Prof. G. SANARELLI - MILANO 1931

Rimedi interni

FASE ASFITTICA: Fleboclisi con soluzioni ipertoniche (per reintegrare il sangue nei suoi componenti salini).

salini)

LA SCOPERTA DELLA TERAPIA REIDRATANTE:

UNA SVOLTA NEL TRATTAMENTO DEL COLERA

La strada verso la realizzazione di soluzioni che fossero adeguate a ripristinare i liquidi perduti con la diarrea colerica

venne aperta dai medici della seconda unità di ricerca della Marina degli Stati Uniti che nel 1958, durante un

periodo di stanza a Bangkok, si dedicarono alla scrupolosa misurazione del volume e della composizione delle feci

evacuate dai pazienti colerosi. Nel periodo 1962-1964

1962 1964 gli scienziati che operavano presso i centri di ricerca allestiti

nell’Ospedale di malattie infettive e la Scuola di malattie tropicali di Calcutta riuscirono a dimostrare che ogni malato

di colera, anche il più grave, poteva essere salvato con la pronta

pr

onta somministrazione di liquidi per via endovenosa.

Presto fu evidente che era necessario individuare una strategia reidratante alternativa a quella infusionale, che

garantisse un’efficacia analoga ma con costi decisamente minori. Di lì a poco, tuttavia, la terapia reidratante orale

avrebbe ricevuto la sua piena consacrazione. L’anno successivo, la guerra di indipendenza del Bangladesh determinò

l’esodo massivo di circa dieci milioni di profughi che si riversarono nella parte occidentale della provincia del

d

Bengala, trovando sistemazioni di fortuna lungo il confine. Presto fu evidente che era necessario individuare una

strategia reidratante alternativa a quella infusionale, che garantisse un’efficacia analoga ma con costi decisamente

minori. Di lì a poco, tuttavia, la terapia reidratante orale avrebbe ricevuto la sua piena consacrazione. L’anno

successivo, la guerra di indipendenza del Bangladesh determinò l’esodo massivo di circa dieci milioni di profughi che

si riversarono nella parte occidentale della provincia del Bengala, trovando sistemazioni di fortuna lungo il confine. I

risultati dell’intuizione di Mahalanabis furono straordinari. A circa 30 anni di distanza la reidratazione orale è

diventata un caposaldo terapeutico nella gestione della disidratazione

disidrata zione nel paziente affetto da diarrea, a prescindere

dalla etiologia colerica o meno del quadro clinico, sia nei paesi poveri che nell’occidente industrializzato

Santosham M et al. Oral rehydration therapy for diarrea: and example of riverse transfer of techonology. Pediatrics. 1997;100(5),

1997;100 (5), available at: http://www.pediatrics.org/cgi/content/

full/100/5/e10

Si stima che ogni anno circa 3 milioni di persone debbano la loro

sopravvivenza alla terapia reidratante orale.

. “Questo è il vero miracolo di una semplice terapia testata su rifugiati di guerra ed oggi utilizzata in tutto il mondo”

Fontaine O, Newton C. A revolution in the management of diarrhoea. Bullettin of the World Health Organization 2001;79(5).

Vaccinazioni anticoleriche: ALLA RICERCA DELL’IMMUNIZZAZIONE ATTIVA. I PRIMI

VACCINI ANTICOLERICI

Il primo tentativo di frenare la diffusione del colera attraverso la vaccinazione viene attribuito al medico spagnolo

(1851-1929) che, in occasione dell’epidemia che devastò la Spagna durante il 1885, effettuò la prima

Ferràn y Clúa

vaccinazione anticolerica di massa. prèventive contre le chòlera asiatique, Parigi, 1893.

Ferràn J. L’inoculation

IL CONTRIBUTO DELLA SCUOLA IGIENISTICA ROMANA ALLA LOTTA CONTRO IL COLERA

Gli studi condotti a Roma nel campo dell’Igiene e della Sanità Pubblica a partire dalla fine dell’Ottocento

rappresentarono per lunghissimo tempo l’avanguardia della ricerca in questo settore della Medicina.

Università degli studi di Roma – 1° Gabinetto d’Igiene 1882

Istituto di

Parassitologia Istituto di

1925 Microbiologia

1924

Fu quella la struttura che diede origine alla grande tradizione igienista

Il colera è un tipico esempio di quelle patologie infettive che, secondo previsioni molto in voga alcuni decenni or

sono, avrebbero dovuto essere debellate grazie al progresso della scienza biomedica, all’avvento dell’era antibiotica,

alla scoperta e utilizzo su larga scala delle vaccinazioni di massa. Ancor oggi le epidemie di colera sono

particolarmente temute nelle zone in cui la povertà offre un vantaggio biologico al vibrione, offrendo un pabulum di

crescita grazie alla drammatica situazione igienica che spesso ne caratterizza gli ambienti. Dobbiamo, dunque, fuggire

dalla tentazione di storicizzare il colera, alla stregua di quanto si è fatto per la peste o per il vaiolo, come se non ci

appartenesse più o non ci riguardasse, per tornare a studiarlo ed interpretarlo nella storia degli uomini.

Il colera rimane una minaccia globale e un indicatore chiave del grado di sviluppo sociale di una popolazione Quasi

ogni paese povero sta attualmente fronteggiando un’epidemia di colera o la minaccia di un’epidemia di colera.

Focalizzare nuovamente l’attenzione della comunità medica sul colera significa, dunque, riflettere sulla situazione

mondiale della salute e sui suoi determinanti. In conclusione, la lotta contro il cholera morbus nel XIX e XX secolo è

stata ardua perché condotta, almeno all’inizio, con mezzi modesti e conoscenze limitate. La disperata ricerca di

efficaci interventi preventivi e di una valida terapia costrinse i medici dell’Ottocento ad un esercizio profondamente

razionale della medicina. Basando il loro operato su una metodologia osservazionale, acquisirono preziose

informazioni sulle caratteristiche epidemiologiche della malattia che risultarono poi fondamentali ai fini della sua

corretta interpretazione. Proprio nella convinta lotta ai pregiudizi e alle superstizioni e nella fiducia piena sulle

possibilità della ragione, a quei tempi ancora povera di risultati realmente efficaci, vanno individuati i meriti scientifici

più autentici e significativi dei medici dell’Ottocento. È con il loro quotidiano operare contro i mali dell’uomo e

contro le implicazioni culturali e sociali ad essi conseguenti, che questi medici determinarono le condizioni per

l’affermazione definitiva della medicina scientifica e dei suoi futuri progressi. Il loro non comune acume scientifico ed

il grande rigore metodologico portarono questi brillanti scienziati all’elaborazione di geniali intuizioni, soprattutto nel

campo della profilassi delle malattie infettive, che consentirono negli anni successivi di comprendere e di dominare

ciò che sembrava incomprensibile ed indomabile. Ciò che rimane paradossale è la constatazione che ancora oggi,

nonostante siano state scoperte efficacissime tecniche di diagnosi, cura e prevenzione del colera, il destino di migliaia

di persone che vivono nei paesi in via di sviluppo non è molto differente da quello delle sfortunate vittime delle varie

pandemie di colera che nei secoli scorsi hanno devastato il mondo.

METODOLOGIA CLINICA

La Metodologia clinica – in senso più lato medica -Medica può essere definita come lo studio degli

orientamenti di pensiero e delle regole che presiedono all’esercizio razionale della Medicina.

La sua funzione è di sviluppare nel medico la capacità di confronto critico di idee e fatti ed il modo di

procedere nelle grandi aree cui si trova di fronte: l’area della malattia e quella della salute, il rapporto con il

paziente, il percorso diagnostico e terapeutico, i problemi di efficacia e costi dell’intervento sanitario.

Il metodo clinico ha quale primo obiettivo il conoscere, o meglio ri-conoscere, come premessa al prevedere e

decidere.

La parola metodo non ha lo stesso significato dei termini di tecniche e di metodiche. Il primo di questi due

termini si riferisce a procedure pratiche, applicative, il secondo alle modalità della loro organizzazione per la

soluzione dei problemi.

La metodologia clinica è da tener distinta dalla semeiotica,rispettivamente medica e chirurgica, che si occupa

dell’apprezzamento tecnico di sintomi e segni, ed eventualmente della loro origine topografica e dei loro

meccanismi patogenetici ultimi.

Entrambe concorrono a determinare il modo clinico di procedere, ma la semeiotica è in primis uno strumento

del saper fare; la metodologia ha il proprio background nell’osservazione epidemiologica e la sua specifica

ragion d’essere nel fatto che la pratica medica si svolge quasi sempre in condizioni di incertezza – incertezza

sull’esistenza o meno di malattia, sul decorso, sull’esito del trattamento che verrà instaurato, sulla prognosi,

etc.

Per evitare gli errori, o quanto meno gli sbagli derivanti dal non attenersi a procedure definite e note, è

opportuno affrontare il processo diagnostico e terapeutico in base a determinati modelli, e rispettare per

quanto possibile la sua struttura di fondo intrinsecamente quantitativa, che in essenza prevede la stima delle

probabilità iniziali, la loro revisione sulla base delle nuove informazioni e la scelta fra attendere, richiedere

ulteriori indagini o trattare.

L’intuito, l’immaginazione e l’estemporanea capacità di analisi, tanto apprezzati da chi guarda alla Medicina

come Arte, possono contribuire all’iter clinico specie nelle fasi più precoci, ma non esimono dall’obbligo di

procedere oltre in modo oggettivamente rigoroso e conseguente.

SALUTE, MALATTIA E QUALITA’ DELLA VITA

La salute è una condizione non riducibile alla semplice assenza di malattia. In accordo con le

indicazioni dell’organizzazione Mondiale della Sanità, la si suole definire un completo stato di

benessere fisico, psichico e sociale.

Non è un fatto puramente personale, da affrontare in modo implicito ed intuitivo; ha un’alta rilevanza

anche per gli organi di governo centrali e periferici e per i cittadini come membri della collettività

oltre che come singoli.

La piena salute è peraltro un ideale regolativo, non una condizione esistente in assoluto, né la

malattia ne rappresenta semplicemente il reciproco o l’antitesi.

L’una e l’altra costituiscono un continuum in termini biologici, epidemiologici e sintomatologici.

Il medico è interessato allo stato di salute da vari punti di vista.

Uno riguarda la sua azione nell’ambito della comunità, come osservatore delle condizioni sanitarie

del territorio ed interprete delle relative esigenze (ambiente, stile di vita, fattori di rischio, iniziative

di prevenzione, etc,).

Dall’osservazione della popolazione generale e di quelle

a rischio egli ricava criteri utili (prevalenze, incidenze,

etc.) per la stessa assistenza ai singoli malati.

Obiettivi e azioni del medico

Un altro aspetto di interesse riguarda la definizione di (apparentemente) sano, “normale”, per

persone che possono essere oggetto della sua pratica o di sue ricerche.

Malattia è un termine che classicamente indica una condizione patologica avente definite

definit

caratteristiche etiologiche (genetiche, infettive, multifattoriali) e/o anatomo-patologiche

anatomo e/o

patofisiologiche e cliniche.

La si può definire un evento biologico riconducibile ad alterazioni dei meccanismi omeostatici

dell’organismo, donde l’alterazione

l’alterazio ne delle normali funzioni e la ridotta o perduta capacità di

adattamento all’ambiente.

La non univoca etiologia di un quadro clinico porta a parlare di sindrome anziché di malattia, anche se i due

termini vengono talvolta usati per la stessa condizione.

Malattie

lattie e sindromi vengono classificate in insiemi che costituiscono la nosografia o tassonomia clinica.

Come ogni altra classificazione, anche queste sono forme di sistematizzazione scientifica ed in pari tempo

sono ipotesi di lavoro che debbono venir vagliate

vagl iate alla luce delle nuove informazioni disponibili.

In clinica, alle classificazioni nosologiche ci si riferisce primariamente per la diagnosi di natura, e nell’ambito

dei singoli quadri morbosi si usano anche classificazioni di stadiazione (staging) e di

d graduazione o severità

(grading), le une e le altre aventi interesse specialmente per la prognosi e la terapia.

Le malattie sono spesso considerate descrizioni astratte, ideali, finalizzate all’identificazione ed alla

classificazione dei fenomeni morbosi.

morbosi

Esse tuttavia appartengono anche al mondo fisico reale, nel senso di sequenze causali relativamente fisse e

costanti di eventi.

L’asserzione “non esistono malattie, esistono solo ammalati” risale a Trosseau, clinico francese del secolo

scorso, e può essere ancora comprensibile in ospedale, un ambiente cioè nel quale il reale è costituito da

singoli malati che presentano solo una fase dei propri disturbi.

Nella popolazione generale è invece possibile rinvenire

tutte le espressioni della malattia, a comporre un’entità

di ordine naturalistico dalla quale deriva il concetto di

storia naturale.

Di fatto il medico si trova usualmente di fronte alle due entità compresenti: la malattia, di cui cerca

di debellare le cause o almeno lenire gli effetti, ed il malato, le cui condizioni psicofisiche

necessitano di essere il più possibile sostenute.

Le indicazioni mediche sono di regola interessate sia all’uno che all’altro obiettivo.

Salute e malattia suggeriscono una varietà di significati a seconda della prospettiva fisica,

psicologica, sociale, spirituale in cui ci si pone, ed anche della diversa dimensione culturale che

questi temi hanno presso le varie società.

Salute e qualità di vita non sono sinonimi.

La qualità della vita (QdV) è un concetto generale che può avere vari riferimenti (famiglia, lavoro,

ambiente, etc.); in campo medico è strettamente collegato con le condizioni di salute, ma non si

identifica con esse.

Interventi terapeutici che assicurano la guarigione possono ad esempio compromettere seriamente la

qualità della vita, talvolta in misura maggiore rispetto alla malattia che si vuole curare.

La qualità della vita, in Medicina, può essere definita come il livello di funzione determinato dalla

malattia, dal trattamento e dagli esiti nell’area fisica ed in quelle psicologico – cognitiva, relazionale,

lavorativa e socio – sanitaria.

E’ un parametro per buona parte soggettivo, legato all’esperienza individuale, di cui in clinica va

tenuto conto nel valutare gli esiti dei trattamenti (è spesso uno degli end-points nei trials clinici

controllati), nelle scelte in caso di opzioni alternative e quindi anche come utilità nel processo di

analisi delle decisioni.

Ne fa parte anche il grado di soddisfazione per le cure ricevute, la cui importanza riflette il

fondamento morale proprio dell’approccio olistico alla pratica medica, ed in pari tempo corrisponde

ad una visione di tipo aziendale della sanità, per la quale si riconosce al cliente una centralità di

giudizio sulla qualità dei beni e sull’efficacia dei servizi disponibili.

Il rapporto fra medico e paziente

Il rapporto con il paziente costituisce l’aspetto di fondo della Medicina clinica e comporta per il

medico l’adesione ad alcuni principi, come quelli che per oltre venti secoli si sono ispirati al

giuramento di Ippocrate.

Nel complesso, il giuramento ha contribuito ad assicurare ai medici indipendenza, autorità e in una

certa misura anche impunità, secondo una visione professionale che è stata definita paternalistica in

senso lato.

Soprattutto va considerato il debito che la Medicina ha contratto nei confronti della scuola

ippocratica per il rilievo, fortemente innovativo dati i tempi, conferito all’osservazione e all’analisi

razionale dei fatti.

Una concezione moderna del rapporto fra medico e paziente ha come principio di base il diritto di

ognuno di decidere in merito a qualsiasi azione possa coinvolgerlo; eccezioni a questo principio

possono talvolta profilarsi quando si abbia un conflitto fra vita e dignità della persona.

Altro aspetto di tale concezione è un’adeguata visione dell’essere umano.

Vari modelli che la Medicina ha adottato di tempo in tempo al riguardo – meccanici, fisico-chimici,

autoregolantisi, etc. – possono essere adatti a chiarire determinate funzioni, ma sono per lo più

riduzionistici.

L’uomo non è soltanto una macchina complessa od un organismo biologico, è un entità psicofisica

che non può essere spiegata completamente con ciò che è obiettivo ed osservabile: è un’entità

autonoma, interagente fisicamente e socialmente con ciò che la circonda, capace di far piani per il

futuro, di scelte morali e di agire liberamente in accordo con i valori che si è data.

Di qui l’esigenza di un approccio non più eminentemente tecnicistico ma di tipo globale, che

considera cioè il malato nella sua totalità di persona.

Questa visione tende a correggere una prassi medica rimasta a lungo indifferente alle componenti

sociali e antropologiche dell’uomo, ed ha notevoli implicazioni sul piano clinico.

Alla figura del malato come caso si sostituisce infatti quella del malato come persona intera nel suo

ambiente. Il momento iniziale del rapporto, destinato alla ricostruzione della storia clinica, viene

concepito non più come un interrogatorio, ma come una raccolta di informazioni cui entrambi i

partners partecipano su un piano di uguaglianza; ascoltare in questa fase rappresenta per il medico

non soltanto un tributo di rispetto nei riguardi del malato, ma anche un occasione per imparare.

I sintomi, comunemente considerati come guida alla ricerca dell’obiettività (segni e dati) e come

tests capaci di modificare la probabilità della malattia ipotizzata, vengono visti anche come

espressione del modo del paziente di “sentire” i propri disturbi, con i relativi connotati emozionali e

comportamentali.

Le decisioni circa le indagini da eseguire e i trattamenti da pianificare, una volta spettanti solo al

medico, diventano esse stesse frutto di un’effettiva partnership.

L’accordo con il paziente si pone come premessa di ogni intervento.

L’obiettivo delle cure non si esaurisce più nella rimozione della malattia, ma porta a considerare

anche il punto di vista del malato circa la sua qualità di vita a seguito della malattia e delle misure

terapeutiche intese a curarla.

Le sue valutazioni divengono elemento rilevante nella misura degli esiti dei trattamenti.

Il malato si attende che gli vengano aggiunti non solo giorni alla vita ma anche vita ai giorni.

Tutto ciò porta ad un nuovo modello di rapporto, definito di “alleanza terapeutica”.

Il partner medico dell’alleanza è egli stesso da vedere come persona intera, nel senso che

inevitabilmente reca con sé il proprio vissuto di gioia e di sofferenza professionale, di emozioni, di

cultura e di partecipazione empatica.

Come per il paziente la sua autonomia di giudizio deve essere rispettata.

Il primo incontro con il paziente

Incontrare il paziente dà modo al medico di osservarlo, ascoltarlo, discutere con lui i suoi problemi e

ricavarne le prime impressioni.

Il primo incontro segna l’inizio del momento osservativo dell’atto clinico.

Comincia con la presentazione reciproca e prosegue con la raccolta dei dati anagrafici e di quelli

concernenti la provenienza e la professione del malato.

Si notano il suo aspetto, lo sguardo, il trofismo e il colorito della cute, lo stato di nutrizione, il suo

modo di esprimersi, l’atteggiamento e la mimica verbale e non verbale.

Se si devono dare al malato o ai familiari notizie gravi o esprimere una prognosi infausta sono

necessarie prudenza e delicatezza e mai deve essere omesso un elemento di speranza.

Si notano il suo aspetto, lo sguardo, il trofismo e il colorito della cute, lo stato di nutrizione, il suo

modo di esprimersi, l’atteggiamento e la mimica verbale e non verbale.

Se si devono dare al malato o ai familiari notizie gravi o esprimere una prognosi infausta sono

necessarie prudenza e delicatezza e mai deve essere omesso un elemento di speranza.

Anamnesi, esame obiettivo ed indagini

L’anamnesi e l’esame obiettivo hanno valore essenziale per la diagnosi ed anche, entro certi limiti,

per la prognosi e la previsione della risposta terapeutica.

L’anamnesi, vale a dire la ricostruzione della storia del malato, è un processo di descrizione e di

analisi, cui medico e paziente contribuiscono raccogliendo informazioni e dando loro un senso.

Lo si è definito il momento più romantico e vivace dell’atto clinico, e certamente ne è il prerequisito

essenziale.

L’anamnesi parte dalla raccolta dei primi dati e dall’identificazione dei problemi attivi del malato. I

problemi attivi sono quelli che richiedono una valutazione clinica attuale.

L’anamnesi inizia con i dati prossimi per passare poi a quelli remoti, alle informazioni sullo stile di

vita, alle eventuali intolleranze farmacologiche, etc. e ai dati dell’anamnesi familiare.

L’anamnesi corrisponde alla prima parte della cartella clinica.

Quest’ultima costituisce un documento di essenziale valore per il paziente, come evidenza delle sue

condizioni di salute e delle decisioni prese in una determinata fase della sua storia.

L’esame obiettivo

L’esame obiettivo descritto dalla semeiotica classica viene compilato su modelli standard, apparato per

apparato.

Ha il vantaggio della sistematicità di indagine, e quindi della registrazione di molti elementi di immediato e

semplice rilievo, indipendentemente dal loro rapporto o meno con i problemi attivi del malato.

Una volta i medici spendevano un tempo

Osservazioni irrinunciabili eccessivo in molti dettagli dell’esame obiettivo

dell’esame obiettivo e potevano derivarne diagnosi errate; oggi

Ispezione Cute invece può accadere che si ritardi o non si

Congiuntive

Mucosa orale giunga alla diagnosi per avere troppo

trascurato questo esame, che d’altra parte

costituisce per il paziente un momento

essenziale delle visita medica.

Non condurlo riduce la fiducia nel medico e

Palpazione Polsi arteriosi quindi la compliance rispetto alle sue

Fegato, milza, colon successive indicazioni e prescrizioni.

Addome (masse, aorta) Va aggiunto che l’esame obiettivo può essere

utile come indagine periodica in soggetti a

rischio di determinate malattie (screening).

In clinica le ragioni della sua inopportuna

decadenza sono da ricercare nel continuo

sviluppo della semeiotica di laboratorio e

strumentale e nel rilievo assunto dai dati di

ordine diagnostico e prognostico che essa

fornisce.

Auscultazione Cuore

Torace

Pressione arteriosa

Anche in medicina i termini del binomio tecnologia-conoscenza appaiono cioè intimamente saldati, e tuttavia i

vantaggi che ne sono seguiti non sono stati privi di inconvenienti.

Il ricorso sempre più diffuso alle indagini di laboratorio e strumentali esprime da un lato, la confidenza di

raggiungere per questa via gradi elevati di certezza; dall’altro corrisponde ad una atteggiamento piuttosto

frequente, secondo il quale il “far fare” può sostituire il “pensare”.

Peraltro la possibilità laboratoristica e strumentale di raccogliere evidenze accurate su sede, dimensioni,

rapporti e patofisiologia di anormalità e lesioni, non riduce, anzi accresce le responsabilità del medico.

E’ obbligo di quest’ultimo averne esperienza diretta o almeno conoscere gli standard di qualità che una

determinata procedura deve avere, la sua sensibilità e specificità, e il valore predittivo che essa può dare.

Nel campo stesso della ricerca, anziché essere viste come mezzo per la soluzione dei problemi, le tecniche

strumentali diventano molte volte il fine cui i problemi vengono subordinati, non vengono usate, cioè per

arricchire la conoscenza di una malattia, ma è la malattia che viene usata per aumentare la diffusione di una

data tecnica.

La vantata priorità del dato strumentale rispetto a quello clinico è stata purtroppo recepita anche dai pazienti.

Di qui il pericolo del cosiddetto accanimento diagnostico e il reale rischio della moltiplicazione delle

consultazioni e delle indagini.

Vi è infine un aspetto minore del sempre più frequente ricorso ad indagini di laboratorio e strumentali, ed è il

timore del medico di essere chiamato a rispondere legalmente delle sue diagnosi e dei conseguenti interventi

terapeutici.

L’acquisizione di documenti oggettivi viene perciò considerata una difesa a priori nei riguardi di un possibile

contenzioso giudiziario.

Il consenso informato e la decisione consensuale

In omaggio all’autonomia di scelta della persona, prerequisito dell’atto medico è il consenso dell’interessato.

Il consenso ha ancor maggiore importanza nel caso di procedure invasive, ma in linea di principio riguarda

qualsiasi azione su soggetti malati e sani, indipendentemente dai relativi rischi.

Il consenso informato e la decisione consensuale

In omaggio all’autonomia di scelta della persona, prerequisito dell’atto medico è il consenso dell’interessato.

Il consenso ha ancor maggiore importanza nel caso di procedure invasive, ma in linea di principio riguarda

qualsiasi azione su soggetti malati e sani, indipendentemente dai relativi rischi.

In assenza di consenso, il medico può curare quando il trattamento è reso necessario da uno stato di necessità

o da una norma di legge; ma è discutibile che possa intervenire anche in caso di consenso, quando il suo

intervento comporti una lesione irreversibile dell’integrità fisica o psichica dell’individuo.

Il consenso deve essere libero, scritto, firmato e debitamente registrato.

Solo nel caso di minori, o in difetto di coscienza del malato, può essere demandato ai familiari o ai tutori

legali.

Dev’essere informato deve cioè fondarsi sulla consapevolezza, in chi lo esprime, degli obiettivi, delle

caratteristiche e dei rischi delle indagini o terapie che vengono proposte.

Nei limiti del possibile, il malato dovrebbe partecipare attivamente alle decisioni, in modo che il consenso

informato si trasformi in una vera e propria decisione consensuale.

E’ un passaggio che spesso è reso possibile dall’accresciuta cultura del pubblico e che il medico dovrebbe

considerare desiderabile in quanto positivo fattore di compliance.

Il consenso dovrebbe essere esplicitamente richiesto anche quando si usino o si preveda di usare cartelle

cliniche a scopo di ricerca, una situazione che comunque non esime dall’obbligo di attenersi alle regole di

confidenzialità

E’ ancor più cogente per le sperimentazioni, vale a dire nel caso di procedure che, per la natura innovativa dei

mezzi impiegati e/o per le non usuali caratteristiche di applicazione, non abbiano ancora conseguito

un’adeguata legittimazione clinico-scientifica.

Le norme e raccomandazioni al riguardo sono riportate nella dichiarazione di Helsinki (1964)

successivamente ampliata a Tokio (1975. Sull’osservanza di tali norme sono chiamati ad esprimersi ed a

svolgere opera di controllo i c.d. Comitati Etici a livello nazionale e locale.

L’autonomia della persona nel processo decisionale sanitario non può tuttavia essere vista come un dogma in

assoluto.

Quando ad esempio la volontà individuale e la preservazione della vita si pongono come opzioni mutualmente

esclusive, può accadere che sia la preservazione della vita, se esiste una possibilità di salvarla, ad essere

assunta a valore prevalente.

Il problema della vita come valore primario, perfino trascendente l’interesse dei singoli, si collega in qualche

modo con quello dell’eutanasia e del suicidio assistito.

In questo caso è al medico che viene chiesto il consenso; in alcuni Paesi la pressione del pubblico ha portato

ad una favorevole legislazione in merito e ci sono medici, impegnati a difendere tali scelte.

Nel complesso i medici sembrano aderire più dei pazienti e del pubblico ad una logica di rispetto della vita

umana; una logica apparentemente in contrasto con il principio della piena autonomia del malato nel decision

making, ma che rispetta anche l’autonomia del medico e tende a rafforzare in lui l’obbligo di non abbreviare la

vita pur se quest’opportunità sembra emergere da un accurato e validato giudizio clinico.

Diverso è il caso di malati terminali con irriducibile sintomatologia dolorosa, nei quali si ritiene in genere

giustificato l’uso di forti dosi di antidolorifici che mitighino il dolore (divinum opus) anche se ciò può

affrettare l’esito finale.

A questa pratica si fa spesso riferimento con l’espressione di eutanasia “indiretta”.

E’ importante tener conto che la richiesta di eutanasia attiva o suicidio assistito può essere motivata dal timore

del malato di costituire un grave peso affettivo ed economico per i familiari, piuttosto che dall’insopportabilità

delle condizioni fisiche.

Il riconoscimento giuridico di tali iniziative potrebbe avere alcune discutibili conseguenze legali e sociali.

Una conseguenza inintenzionale di rilievo, anche se poco nota, è che il medico può essere portato a descrivere

l’eutanasia come healing (è accaduto in Olanda): un atteggiamento non molto dissimile da quello che ispirava

certi medici nazisti.

RICERCA SCIENTIFICA, INDUSTRIA DELLA SALUTE E

SOCIETÀ ALL’ALBA DEL TERZO MILLENNIO

Sono medicine, non beni di consumo:

• I farmaci hanno rappresentato un potente "strumento di salute" particolarmente nella seconda metà

del secolo passato, quando la disponibilità di farmaci di provata efficacia ha superato tutto ciò che

l'uomo aveva prodotto in millenni. Tuttavia l'avvenimento della grande industria ha orientato lo

sviluppo di nuovi farmaci molto spesso in direzioni che non coincidono con i reali bisogni di salute

della popolazione. In altre parole gli "strumenti di salute" tendono a divenire "beni di consumo"

attraverso il sopravvento del marketing sulla medicina.

• Gli esempi a sostegno di questa affermazione sono molteplici: il costo della promozione supera di

gran lunga quello della ricerca, gli informatori sono molto più numerosi dei ricercatori,

l'informazione è spesso distorta per aumentare il mercato, si moltiplicano i farmaci per le indicazioni

che hanno un mercato ragguardevole mentre aumentano le aree di medicina "orfana", quelle aree che

hanno per varie ragioni scarsi ritorni economici.

• D'altra parte si deve riconoscere che la capacità di sviluppare un nuovo farmaco partendo da una

ipotesi è ormai monopolio dell'industria perché non esistono altre organizzazioni capaci di svolgere

questa funzione, considerando che anche qualche tentativo di creare industrie di Stato è miseramente

fallito. Silvio Garattini Sole 24 Ore Sanita‘ 2005

Dalla centralità del paziente alla centralità del mercato

Ricerca scientifica, industria della salute e società sono tre dimensioni che dovrebbero trovare nella centralità

dell’uomo, sopratutto se malato, il «luogo antropologico» di mediazione possibile.

Tuttavia questo tradizionale riferimento interpretativo è sempre più messo in discussione dalla prepotente esplosione

di interessi economici che rischiano di porre in secondo piano le questioni culturali ed etiche legate all’esercizio della

medicina nell’attuale contesto sociale.

Marcia Angell, ex-direttrice della più autorevole rivista medica del mondo, il New England Journal of Medicine, ha

descritto in modo approfondito i risvolti economici e sociali del «mercato della salute».

Un «mercato della salute» che rischia oggi di scalzare la centralità del paziente e sostituirsi ad essa in quanto «luogo

economico» di mediazione tra la ricerca scientifica e l’industria della salute, le cui relazioni nella società finiscono per

essere declinate attraverso categorie esclusivamente economiche.

Marcia Angell, Farma & Co Industria farmaceutica: storie di ordinaria corruzione. Il Saggiatore, 2006.

Il «mercato della salute»

Nel 2005 la spesa sanitaria statunitense pro capite è stata di 6401 dollari, corrispondente ad una percentuale della

spesa sanitaria totale sul Pil del 15,3%, la spesa pro-capite più alta del mondo. Se osserviamo il fenomeno sanità non

nell’ottica della spesa e del consumo di risorse, ma in termini di produzione industriale e di servizi, la salute

rappresenta il comparto più importante dell’economia statunitense. Una macchina produttiva che si riversa poi nel

mondo intero, attraverso il sistema delle multinazionali, le medicine, le apparecchiature diagnostiche … , garantendo

agli Stati Uniti il primato mondiale su quello che è diventato il generatore di ricchezza più importante al mondo. La

globalizzazione dei mercati e l’estrema debolezza della ricerca scientifica in Italia, soprattutto nel settore

farmaceutico, fanno sì che ogni elemento che caratterizza il mercato mondiale del farmaco finisca per ripercuotersi

anche nel nostro paese

Nel 2005 in Italia il valore aggiunto e indotto derivante dalle attività della filiera della salute supera ormai i 149

miliardi di euro, pari all’11,1% del PIL dell’intera economia nazionale ...

La salute non è una «merce»

A partire dagli anni ’80 si è sempre più diffusa la concezione della salute come una tipologia di mercato rispondente,

analogamente a qualsivoglia altro tipo di «merce», solo alle leggi di mercato nel raggiungimento dell’equilibrio tra

domanda e offerta.

In realtà, il mercato della salute presenta forme assolutamente atipiche che non consentono di abbandonare un diritto

fondamentale, quello della salute appunto, alle distorsioni e al cinismo del mercato. Si tratta di elementi che, nel loro

insieme, caratterizzano la Medicina come un sistema tecnicamente definibile “open-ended”, cioè senza limitazioni

alle prescrizioni e alla spesa.

In sintesi, i cittadini non possiedono sufficienti informazioni sulle tecniche e gli effetti delle medicina e della

farmacologia, la percezione del loro stesso stato di salute è imprecisa e soggettiva, le aspettative riguardo alle cure

spesso differiscono dall’efficacia reale del percorso clinico.

Se il consumatore non è in grado di valutare criticamente ciò che il mercato gli offre, quello cui assistiamo è una fonte

importante di distorsione nel rapporto tra domanda e offerta, anche con il rischio di inquietanti manipolazioni della

domanda da parte di chi gestisce l’offerta.

Ricerca e industria: retorica contro realtà

Proprio rispetto alla capacità dell’offerta di condizionare o, addirittura, di evocare la domanda, l’espressione più

caratteristica è rappresentata dalla diffusione invadente di messaggi pubblicitari da parte dell’industria farmaceutica.

Di certo i farmaci prescritti sono costosi e il loro prezzo è in crescita costante.

Gli americani attualmente spendono 200 miliardi di dollari all’anno in farmaci prescritti, e questa cifra sta

aumentando di circa il 12% annuo (sceso rispetto a un picco del 18% nel 1999).

Un esempio significativo è rappresentato dal Claritin, un farmaco antiallergico, il cui prezzo venne aumentato di

tredici volte nel giro di cinque anni, per un incremento cumulativo superiore al 50%, quattro volte più del tasso

generale d’inflazione.

La difesa delle industrie farmaceutiche rispetto all’aumento dei costi dei farmaci suona sostanzialmente così: «Gli

incrementi dei prezzi permettono di investire in Ricerca e Sviluppo».

Tuttavia dietro la retorica della ricerca e sviluppo di nuovi farmaci, si cela una realtà ben diversa. Innanzitutto la

ricerca e sviluppo (R&S) rappresentano una parte relativamente piccola nei budget delle grandi aziende farmaceutiche,

che si riduce davvero a poca cosa se paragonata alle enormi spese per il marketing e per l’amministrazione e risulta

inferiore persino ai profitti. I prezzi imposti dalle case farmaceutiche hanno uno scarso rapporto con i costi della

produzione dei farmaci e potrebbero essere tagliati drasticamente senza mettere in alcun modo in pericolo la R&S.

In secondo luogo, l’industria farmaceutica non è particolarmente innovativa. Per quanto possa sembrare incredibile,

negli ultimi anni sono stati introdotti sul mercato solo pochi farmaci. La grande maggioranza di “nuovi” farmaci non

sono affatto nuovi, ma semplici variazioni di vecchi farmaci presenti sul mercato. Questi vengono chiamati farmaci

«me-too» (farmaci anch’io). L’idea è quella di accaparrarsi una quota di mercato lucroso e consolidato producendo

qualcosa di molto simile a un farmaco campione di vendite.

Ad esempio, le statine disponibili sul mercato per abbassare i livelli di colesterolo, sono tutte varianti della prima.

Un’industria realmente innovativa?

Una recente indagine ha evidenziato che circa l’80% dell’incremento della spesa per farmaci registrato in Canada tra il

1996 e il 2003 è stato dovuto all’introduzione di farmaci «me-too».

SG Morgan, KL Bassett, JM Wright et al. “Breakthrough” drugs and growth in expenditure on prescription drugs in Canada. BMJ 2005; 331:815-6

Nella prospettiva di salvaguardare la sostenibilità economica del sistema, sarebbe opportuno chiedersi se sia

ragionevole utilizzare risorse per farmaci che non apportano avanzamenti tangibili per il paziente, invece di impiegarle

a vantaggio di molecole concretamente innovative.

Nuovi tipi di farmaci approvati nel quinquennio dal

1998 al 2002 32%

68%

Nuove entità molecolari Variazioni di vecchi farmaci

I «farmaci inutili» e le «non-malattie»

Anche in Italia si riscontrano problematiche analoghe a quelle statunitensi. Silvio Garattini in un intervista rilasciata

ad un importante quotidiano nazionale ha dichiarato che su circa 8500 farmaci disponibili sul mercato italiano solo

100 sono efficaci. Il Messaggero – 30 ottobre 2005

Il fenomeno diffuso dei «farmaci inutili» procede in parallelo a quello delle «non-malattie».

Nel 2002 il British Medical Journal ha pubblicato i risultati di un sondaggio rivolto ai propri lettori su quali siano le

principali «non-disease», ovvero quei disturbi dell’organismo che non dovrebbero essere considerati malattie. Tra

questi figurano: calvizie, osteoporosi, cellulite, menopausa, sindrome del colon irritabile, abbassamento del livello di

testosterone dovuto all’età, disfunzione erettile, e fisiologici come la gravidanza e l’invecchiamento.

Ovviamente l’inchiesta del British Medical Journal ha suscitato aspre polemiche sia tra gli specialisti sia tra le

associazioni che raccolgono familiari e pazienti delle suddette sindromi.

Ma è chiaro quale vantaggio possano trarre le industrie farmaceutiche se, oltre a distribuire sul mercato ritrovati più o

meno efficaci alle malattie propriamente dette, riescono anche a diffondere farmaci grazie all’ampliamento dei confini

della malattie trattabili.

Il mercato dei medicinali destinati all’ipertensione ha conosciuto un incremento dopo che un gruppo di esperti ha

cambiato la definizione di ipertensione.

La definizione di una sorta di “pre-ipertensione” compresa tra 120/80 e 140/90, ha fatto sì che nel corso di una notte la

gente con pressione ematica in questo intervallo di valori scoprisse di patire di una condizione medica.

Sebbene lo stesso gruppo di esperti raccomandasse di trattare questa condizione con una dieta appropriata e l’esercizio

fisico, essendo la natura umana quella che è, molte persone finiranno con l’optare per un trattamento a base di farmaci.

Questo ampliamento della definizione produrrà milioni di nuovi consumatori di farmaci per l’ipertensione, a dispetto

della mancanza di prove convincenti sul loro beneficio per questo gruppo.

Un fenomeno analogo è successo anche per il colesterolo la cui soglia di normalità è stata via via ridotta.

Molti medici raccomanderanno dieta ed esercizio fisico per raggiungere quella soglia, ma la gente troverà molto

difficile mettere in pratica il consiglio e il passo successivo sarà la ricerca di una statina.

Il malato oggi non è più uomo, ma consumatore.

E' un grande business e così, le malattie una volta tanto

paventate, oggi si inventano.

Ricerca, industria e salute: un rapporto complesso …

Il rapporto tra ricerca, industria e salute si gioca su molti fronti: la rielaborazione e il prolungamento dei

brevetti, l’efficacia ridotta o da dimostrare, le tattiche dei trial, la sovraprescrizione causata spesso dagli

incentivi delle case farmaceutiche, il mercato dei prodotti acquisibili direttamente dalle persone, la cosmesi e

tutto il campo fiorente del benessere e della bellezza, il doping, l’assunzione per finalità diverse da quelle per

cui il farmaco può essere prescritto.

M. Angell, Farma & Co Industria

farmaceutica: storie di ordinaria

2006 p.24

corruzione,

«Ho verificato in prima persona l’influenza dell’industria sulla ricerca medica nei due decenni trascorsi al The

New England Journal of Medicine…

La rivista si occupa principalmente della ricerca sulle cause delle malattie e le relative cure. Questa attività è

sempre più sponsorizzata dalle case farmaceutiche. Ho visto società cominciare a esercitare un grado di

controllo sul modo in cui veniva condotta la ricerca che non esisteva quando arrivai la prima volta al giornale,

e lo scopo era chiaramente di truccare i dadi per garantire che i farmaci risultassero validi.

Per esempio, le società richiedevano ai ricercatori di confrontare un nuovo farmaco con un placebo invece che

con un farmaco più vecchio. In questo modo, il nuovo farmaco appariva piuttosto efficace anche se in realtà

poteva essere peggiore di quello già in commercio. Esistono altri modi per influenzare la ricerca, e non tutti

possono essere individuati, nemmeno dagli esperti.

Ovviamente, noi rifiutavamo i documenti di quel genere quando li riconoscevamo, ma uscivano comunque su

altri giornali. A volte le aziende non permettono ai ricercatori di pubblicare in alcun modo i risultati ottenuti se

questi sono sfavorevoli ai loro farmaci. Vedendo crescere l’influenza dell’industria farmaceutica aumentava la

mia preoccupazione riguardo alla possibilità che gran parte della ricerca pubblicata fosse seriamente scorretta

e portasse i medici a ritenere i nuovi farmaci generalmente più efficaci e sicuri di quanto realmente non

fossero».

…e conflittuale

Tuttavia la stessa Angell fu involontaria protagonista di due tra gli episodi più clamorosi che hanno riguardato

il rapporto tra ricerca, industria e salute, e che hanno evidenziato i mille volti di uno dei fenomeni più

inquietanti che riguarda oggi il mondo della medicina, vale a dire il conflitto di interessi.

Nel 1996 il New England Journal of Medicine (NEJM) pubblica una ricerca sugli anoressizzanti, in

particolare sulla fenfluramina. In essa si rivela che questo farmaco può indurre un'ipertensione polmonare [1].

A commento dell'articolo, esce un editoriale dal titolo quanto mai netto: «Terapia per l'obesità, i benefici sono

più dei rischi?»[2]. L'editoriale sottolinea che negli Stati Uniti ogni anno si contano trecentomila morti per

sovrappeso e si diffonde sull'emergenza obesità e sulle sue conseguenze per la salute; nella conclusione

ribadisce quanto suggerito nel titolo: «Sebbene medici e pazienti debbano essere informati sui rischi, i

benefici dei farmaci che riducono l'appetito li sopravanzano senza ombra di dubbio».

[1] Abenhaim et al. Appetite-suppressant drugs and the risk of primary pulmonary hypertension. New Engl J Med 1996; 335: 609-616.

[2] J. Manson e G. Faich. Pharmacotherapy for obesity - Do the risk outweight the risks? New Engl J Med 1996; 335: 659-660

Fin qui tutto parrebbe normale routine per una rivista scientifica, finché un giornalista del Wall Street Journal

fa un'indagine e scopre che i due editorialisti avevano avuto un contratto con le aziende farmaceutiche che

producono e commerciano il farmaco in questione.

Scoppia lo scandalo, Jerome Kassirer e Marcia Angell (rispettivamente il direttore del momento e quello

successivo) firmano un corsivo su Editoriali e conflitti di interessi.

In esso viene spiegato che il giornale dal 1990 ha chiesto agli autori di dichiarare l'eventuale conflitto

d'interessi, ma che questa volta si era di fronte a un evento mai affrontato prima. Fino ad allora, infatti, ci si

era concentrati sul conflitto d'interessi concernente gli articoli scientifici originali in cui vengono illustrati i

risultati di una ricerca. Gli editoriali hanno un natura diversa, essi commentano i dati emersi in uno studio. Si

passa perciò dall'oggettività (per quanto non assoluta) di una ricerca alla soggettività del commento.

L'altro caso, analogo a questo, è del 1999 e riguarda i farmaci per arrestare la caduta dei capelli. A fronte di questo

caso, Marcia Angell allora direttore della rivista il 24 febbraio 2000 pubblica una precisazione, nella quale ammette

che rivedendo tutti gli articoli pubblicati nella sezione Drug Therapy negli ultimi tre anni, in altri diciotto casi gli

autori avevano legami, non ben specificati, con aziende che producevano farmaci che erano stati chiamati a

commentare sulle colonne del giornale. Nessuno vuole sostenere che gli editorialisti siano in malafede. Certo è che i

legami con le aziende farmaceutiche possono inconsciamente guidare il loro commento sui farmaci, enfatizzando i

dati rassicuranti e tacendo quelli più discutibili. In realtà, quando il ricercatore viene messo di fronte al conflitto

d'interessi ha sempre il medesimo atteggiamento: non ha coscienza del fatto che un legame con un'azienda

farmaceutica possa influenzare ciò che scrive.

Il conflitto di interessi nel «mercato della salute»

Questi due esempi, che hanno coinvolto direttamente una delle più attente e critiche osservatrici del rapporto tra

ricerca, industria e salute, dimostrano chiaramente quanto siano complessi i volti del conflitto di interesse in medicina.

In termini generali, possiamo dire che si verifica un conflitto di interessi «quando ci si trova in una condizione nella

quale il giudizio professionale, riguardante un interesse primario (la salute di un paziente o la veridicità dei risultati di

una ricerca o l’oggettività della presentazione di un’informazione), tende a essere indebitamente influenzato da un

interesse secondario (guadagno economico, vantaggio personale)».

Marco Bobbio. Giuro di esercitare la medicina in libertà e indipendenza. Medici e industria. Einaudi, 2004.

Questa definizione – ripresa da uno dei più interessanti libri usciti in Italia sul rapporto tra medici e industria, scritto

dal cardiologo Marco Bobbio – ribadisce il concetto che il «conflitto di interessi è una condizione non un

comportamento».

Non c’è bisogno che il giudizio del professionista (medico, ricercatore, editore, giornalista) sia influenzato in modo

evidente da altri interessi estranei al suo compito principale, né tanto meno che da questa decisione condizionata si

verifichino danni o lesioni ai pazienti.

E’ probabile che molte decisioni assunte con un’indipendenza limitata siano corrette, rigorose e ineccepibili dal punto

di vista scientifico, e non si scostino dalle scelte che lo stesso professionista avrebbe assunto se non fosse stato

sollecitato da un interesse secondario.

Il conflitto di interessi si misura infatti sull’improprietà dell’influenza esterna e non sul risultato, più o meno viziato,

che da quel rapporto ne deriva.

I conflitti di interessi…

Perché si verifichi una condizione di conflitto di interessi è quindi sufficiente che esista un legame in grado di

compromettere l’indipendenza del professionista. Ogni conflitto di interessi è dannoso per l’immagine del

medico, del conferenziere, dell’associazione professionale, del giornale scientifico e di quello divulgativo.

Anche il conflitto ininfluente sulle scelte può comunque ridurre la credibilità e l’affidabilità delle valutazioni

espresse. Non esiste un livello soglia oltre il quale si possa parlare di conflitto di interessi, ma esiste un

continuum tra un conflitto potenziale che, per la sua modestia, non interferisce con il proprio giudizio e un

conflitto attuale, economicamente rilevante, che condiziona pesantemente l’operato del professionista. Spesso,

invece, il dibattito sugli aspetti etici del conflitto di interessi si è concentrato su ciò che è giusto e ciò che

sbagliato fare, invece che su uno spettro di comportamenti non etici che dovrebbero prevedere una scala di

interventi.

Che fare?

A dispetto di tutti i suoi eccessi, l’industria della salute svolge un ruolo fondamentale e per i

cittadini rappresenta un bene indispensabile.

La collaborazione tra il mondo della ricerca e quello dell’industria ha portato straordinari

progressi nel trattamento delle malattie.

Non si possono eliminare con un colpo di bacchetta magica i rapporti di tipo economico con

l’industria della salute, né è realistico assumere posizioni integraliste che impongano la

separazione improvvisa e totale tra questi due mondi che da sempre interagiscono, nel bene e nel

male. L’improvvisa separazione tra i due mondi rischia soltanto che i contatti continuino di

nascosto e sotto mentite spoglie.

Meglio regolamentarli e mantenerli alla luce del sole.

Le industrie farmaceutiche producono troppi farmaci «me-too» e pochi farmaci innovativi;

La Food and Drug Administration è troppo condizionata dall’industria che dovrebbe invece

controllare;

Le industrie farmaceutiche hanno troppo controllo sulla ricerca clinica dei loro stessi prodotti;

Brevetti e altri diritti di commercializzazione sono troppo lunghi e troppo elastici;

La industrie farmaceutiche hanno troppa influenza sulla formazione medica riguardante i loro

stessi prodotti;

Informazioni importanti su ricerca e sviluppo, marketing e determinazione dei prezzi vengono

tenute segrete;

I prezzi sono troppo alti e troppo variabili.

estendere la discussione, affinché si crei una diffusa consapevolezza sulla complessità e

conflittualità di questi rapporti.

potenziamento della ricerca indipendente da ingerenze economiche, che può garantire ricerche

focalizzate su questioni che riguardano la salute dei pazienti e non sulle esigenze di marketing.

Purtroppo le nuove norme della Comunità europea in tema di approvazione dei protocolli di

ricerca vanno nella direzione opposta, richiedendo ai ricercatori una mole di adempimenti

burocratici che di fatto rischiano di paralizzare le iniziative dei piccoli centri e di favorire le

ricerche organizzate da importanti gruppi industriali, che dispongono di personale in grado di

adempiere alle incombenze procedurali.

È vero che l'attività dell'industria farmaceutica basata sulla ricerca è ad alto rischio, ma è

altrettanto vero che non si devono trascurare gli enormi aiuti che l'industria riceve da fonte

pubblica.

Basta ricordare da un lato il costo della ricerca fondamentale quella che rappresenta la base per

l'innovazione da cui l'industria attinge a piene mani per la sua ricerca applicativa e d'altro lato la

presenza almeno in Europa dei Servizi Sanitari Nazionali o di organismi analoghi che assicurano

un mercato di grandi dimensioni.

Questa partecipazione pubblica giustifica il diritto degli Stati di orientare l'attività dell'industria

farmaceutica verso obiettivi di interesse pubblico.

Si dovrebbe, in altre parole far si che la ricerca industriale sia indirizzata verso i problemi di

salute, profilattici o terapeutici, per cui non esistono soluzioni piuttosto che verso una attività

ripetitiva per conquistare una fetta di mercato.

Perciò prima che sia troppo tardi può essere utile prospettare alcune possibili soluzioni:

brevetto

Un primo strumento da utilizzare è il , la miglior forma di protezione - nei Paesi in

cui è riconosciuto - contro le copiature. Si potrebbe cambiare la durata del brevetto, riducendolo,

in modo da renderlo poco interessante per farmaci ripetitivi, i cosiddetti "me - too".

Il brevetto otterrebbe un prolungamento solo nel caso in cui il farmaco avesse un importante e

dimostrato elemento di innovazione: maggiore efficacia, minore tossicità, nuove indicazioni

terapeutiche. Un brevetto a "due tempi" potrebbe rappresentare un incentivo a ricercare farmaci

di interesse pubblico soprattutto se l'estensione del brevetto fosse messa in relazione con reali

vantaggi per il paziente (minore mortalità) e per la comunità (minore ospedalizzazione e minori

costi); prezzo

…altro strumento è il .

Il Servizio Sanitario Nazionale o altri sistemi assicurativi nel decidere a quale prezzo sono

disposti ad acquistare i "nuovi" farmaci dovrebbero proporre prezzi bassi quando esistono già

altre terapie per la stessa indicazione terapeutica e prezzi più alti per i prodotti innovativi.

una razionale valorizzazione dei

ulteriore strumento è

farmaci generici . Se per i farmaci che non mostrano sostanziale innovazione il

brevetto è breve, anche i farmaci generici potranno essere utilizzati in tempi più rapidi a costi

inferiori rispetto ai farmaci di riferimento. Se poi non fosse consentito ai farmaci di riferimento

di abbassare il prezzo per un certo periodo di tempo si realizzerebbe una reale incentivazione dei

farmaci generici con un conseguente risparmio per il Servizio Sanitario Nazionale;

lo Stato non può rinunciare ad avere una sua

infine

ricerca clinica. Oggi in pratica non esiste la possibilità di realizzare una ricerca

indipendente che sia in qualche misura contraria agli interessi industriali, dati i costi elevati e la

mancanza di fondi pubblici per tale ricerca. La ricerca comparativa, oggi non necessaria per

l'approvazione di un nuovo farmaco, è indispensabile per confrontare più farmaci con le stesse

indicazioni.

Questi sono solo alcuni suggerimenti nella speranza che altri se ne aggiungano per riportare il

farmaco alla sua originale funzione evitando che il prevalere di un dannoso consumismo

farmaceutico distragga risorse ad altre indispensabili funzioni della medicina.

Silvio Garattini Sole 24 Ore Sanita‘ 2005

Quale ruolo per i cittadini?

I cittadini possono giocare un ruolo importante perché, come detto nell’introduzione, proprio nella centralità

dell’uomo, sopratutto se malato, dovrebbe essere individuato il «luogo antropologico» di mediazione possibile tra

ricerca scientifica, industria della salute e società.

Quale ruolo per i cittadini?

Queste sono le domande che il paziente dovrebbe rivolgere al medico:

1. C’è la prova che questo farmaco sia migliore di un farmaco alternativo o di qualche altro approccio o

trattamento?

2. Quale prova è stata pubblicata su una rivista medica scientificamente accreditata?

3. Si sta basando esclusivamente su informazioni fornite dall’industria farmaceutica?

4. Questo farmaco è migliore solo perché viene somministrato in dosi più elevate?

5. Un farmaco meno caro sarebbe altrettanto efficace se somministrato in dosi uguali?

6. I benefici giustificano effetti collaterali, spesa e rischio di interazione con altri farmaci che sto assumendo?

7. Si tratta di un campione gratuito? In tal caso, c’è un farmaco generico o un farmaco equivalente meno caro

che posso usare quando i campioni gratuiti sono finiti?

8. Ha legami economici con l’azienda

ienda che produce questo farmaco?

- Chiedete ai vostri rappresentanti politici se ricevono contribuiti per le loro campagne elettorali e se

sì, in che misura;

- Non prestate attenzione alle pubblicità dirette ai consumatori dei farmaci. Il loro scopo è quello

quell di

venderli, non di educare i consumatori, e fanno solo aumentare il prezzo che pagate.

L’abbraccio tra porcospini

Concludendo con una metafora, lo stretto rapporto tra sanità e industria

ia è stato paragonato,

paragonato alla vita invernale dei

porcospini che, nelle loro tane, si avvicinano l’un l’altro per scaldarsi; i porcospini sanno però che, se l’abbraccio

diventa troppo stretto, si pungono. Anche ricerca scientifica e industria hanno bisogno l’uno

l’ uno dell’altro ma non devono

raggiungere quella vicinanza che comprometta l’integrità e l’indipendenza della prima.

S. Lewis et al. Dancing with the porcupine: rules for governing the university industry relationship. Can Med Assoc J 2001, 165:783-85.

165:783

La BIOETICA E LE CELLULE STAMINALI

La ricerca delle vie di una possibile regolamentazione della scienza e della tecnologia, è “la più grande sfida del

nostro tempo”. Si può affermare che il campo principale in cui si svolge la sfida è la BIOETICA. La bioetica come

disciplina autonoma ha poco più di trent’anni di vita: la sua nascita ufficiale va ricondotta al 1970 quando, con

l’articolo ‘Bioethics: the science of survival’, Van Rensselaer Potter coniava il neologismo “bioethics”.

BIO ETICA

BIO: per rappresentare la conoscenza biologica, dunque la scienza dei sistemi viventi.

ETICA: per rappresentare la conoscenza dei sistemi di valore umani.

Bisogna riconoscere che, in realtà, i contenuti e i valori veicolati dalla bioetica sono molto più antichi e si intrecciano

con tutta la storia dell’umanità; tuttavia, a partire dagli anni Settanta, è mutato, per così dire, il livello di esplicitazione

e di diffusione di tali contenuti: la disciplina ha assunto una rilevanza sempre maggiore, fino a consolidarsi come

ineludibile ambito di studio e di indagine. Fonte: Tesauro italiano di bioetica

Gruppo di Studio Istituto Superiore di Sanità “Tesauro italiano di bioetica”

Enrico Garaci Presidente dell’Istituto Superiore di Sanità Marzo 2006

Nella Encyclopedy of Bioethics (1978), opera monumentale di W. T. Reich in 4 volumi, si evidenzia come la bioetica

altro non sia se non lo studio di come applicare all'ambito biomedico i principi che l'Etica tradizionale già possiede e

che quindi non devono necessariamente essere elaborati "ex novo".

Bellino, sulla scorta di Danner Clouser, afferma che le innovazioni tecnologiche spingono l’etica non a trovare nuovi

principi, ma a sviluppare tutte le implicazioni rilevanti dai principi che essa ha già.

Pertanto, la bioetica non deve essere considerata una nuova etica, né una nuova scoperta di principi fondamentali, ma

è la stessa vecchia etica applicata a un particolare settore di problemi.

F. Bellino, la bioetica come etica applicata, Levante Editori, Bari 1992, p. 35

K. Danner Clouser, Bioethics, Reich

Principale sostenitore della posizione che definisce la bioetica come nuova etica è Hans Jonas.

Per questo importante filosofo tedesco “l’etica tradizionale era antropocentrica: era limitata alla relazione diretta tra

uomo e uomo e dell’uomo con se stesso; l’entità uomo, considerata costante nella sua essenza, non era oggetto della

techne” H. Jonas, Dalla fede antica all’uomo tecnologico, Il Mulino, Bologna 1991, p.46

La tecnologia ha profondamente mutato questo quadro tradizionale, perché l’intera Biosfera del pianeta è diventata un

nuovo oggetto di responsabilità umana. Inoltre, l’ambito della responsabilità delle azioni dell’uomo è costituito dal

futuro indefinito, non solo dal contesto attuale dell’azione. La grande forza che muove gli intelletti scientifici verso la

riflessione morale é rappresentata dai grandi progressi della tecnologia biomedica che, proprio agli inizi degli anni '70,

fanno dire allo storico ed umanista spagnolo Pedro Luis Llain Entralgo che le novità degli ultimi 20 anni erano state,

in campo scientifico, maggiori che nei 20 secoli precedenti.

Alla fine degli anni 60/inizio anni '70 si collocano, infatti, le scoperte sul DNA ricombinante che

danno ulteriore impulso alla "domanda" di Bioetica.

Il cosmo è un palcoscenico e la vita è un passaggio sulla scena di questo palco: entri,

guardi ed esci. Il cosmo è mutamento, la vita è opinione che si adegua. (Democrito)

All'inizio degli anni '70 risalgono anche le prime realistiche ipotesi di fecondazione in vitro (che nel '78 troverà la

prima realizzazione) ed il dibattito etico sullo statuto dell'embrione assume nuovi contorni, mentre le tecniche dei

trapianti d'organo si sviluppano in modo vertiginoso e, come se non bastasse, i sistemi sanitari di previdenza

cominciano ad avvertire i primi segni di inadeguatezza di fronte al fenomeno (nuovo anch'esso) della esplosione dei

costi. Nell’attuale contesto scientifico, tecnologico e culturale caratterizzato da rapidi mutamenti e da continue nuove

acquisizioni, infatti, le problematiche etiche connesse con la ricerca biomedica assumono l’aspetto di questioni urgenti

su cui non soltanto i ricercatori e gli esperti del settore, ma anche gli operatori sanitari, la scuola e tutta la società

civile sono chiamati a riflettere.

Per fare solo un esempio, si pensi alla rilevanza assunta dai campi di ricerca dischiusi dalla genetica, fra cui la ricerca

farmacologica legata alla progressiva conoscenza del genoma umano (farmacogenetica o farmacogenomica), gli

sviluppi della diagnostica prenatale e della medicina predittiva, la ricerca sulle cellule staminali, l’utilizzo delle

biotecnologie. A dilemmi morali di immediata rilevanza pubblica" quali trapianti, aborto, eutanasia, rapporto

medico-paziente, interventi sugli embrioni e sul patrimonio genetico, fecondazione artificiale,

razionamento delle risorse per l'assistenza sanitaria etc., non bastano evidentemente più i codici

deontologici. Ad esempio tutta la storia dei trapianti è stata accompagnata da una serie di

problematiche morali. Nella fase iniziale si trattava di valutare la liceità di interventi molto

rischiosi. Man mano che i trapianti sono diventati prassi comune si sono aggiunti i problemi del

reperimento degli organi, della loro distribuzione, dei costi. La questione del consenso al dono

degli organi è stata ampiamente dibattuta e risolta dalla legge n. 91, approvata nel mese di Aprile

1999 che ha spianato la strada ai trapianti d’organo su tutto il territorio nazionale. L’argomento

della legge ha salvaguardato importanti valori sul piano dell’etica morale.

Nel testo di legge prodotto dal parlamento nell’aprile del ’99 si è puntato ad integrare il bisogno di

Oggi la sostituzione di un organo rappresenta l'unica via di salvezza per molte persone affette da gravi patologie che

compromettono in modo irreversibile la funzionalità di un organo. Ma si intravedono già delle strade alternative per il

futuro nella medicina rigenerativa, nella biologia molecolare e nelle terapie legate alle cellule staminali. La via è già

tracciata e fra qualche decennio invece di sostituire un organo malato con uno sano, sarà possibile intervenire sulle

cellule malate. In questo modo sarà risolto anche il problema del rigetto.

Un problema che oggi rappresenta, assieme alle infezioni, il rischio più grande per chi si sottopone a un intervento di

trapianto. Trattando l’aspetto etico dei trapianti vanno considerati i seguenti quattro principi:

1. Il principio di difesa della vita.

2. Il principio di tutela dell’identità personale.

3. Il principio del consenso informato.

4. Il principio di giustizia.

L’uso di cellule staminali per la produzione di organi a fini di trapianto ci riconduce all’interrogativo della liceità della

ricerca sulle cellule staminali. In definitiva, si avverte il bisogno di sistematizzare e far assurgere a dignità di scienza

una riflessione multidisciplinare sui problemi etici posti dall'incremento impressionante di possibilità di opzione

offerte allo scienziato ed a ciascun individuo dai progressi delle moderne tecnologie biomediche. E' tuttora, questa

definizione, tra le più adottate e merita, forse, di essere proposta come definizione "ufficiale" della Bioetica oggi:

"studio sistematico del comportamento umano nel campo delle scienze della vita e della

salute, quando questo comportamento è esaminato alla luce di valori e di principi morali"

W. T. Reich, Encyclopedy of Bioethics (1978)

Cellule Staminali

Lo studio delle cellule staminali rappresenta una delle più grandi promesse del futuro per la cura di gravi patologie,

quali le leucemie, gli infarti, le malattie metaboliche e le malattie degenerative del sistema nervoso centrale oltre che,

come abbiamo già detto, nel campo dei trapianti d’organo. L’aggettivo “staminale” viene da “stame”

“stam che significa

“ceppo”, “stipite”, “origine”. Quindi, in prima approssimazione possiamo dire che per cellula staminale si intende una

cellula capace, nel suo processo continuo di replicazione, di dare origine a una progenie di cellule via via sempre più

differenziate e specializzate. Per cellula staminale s'intende una cellula capace nel suo processo continuo di

duplicazioni successive, sia di differenziarsi fino a diventare una cellula matura di un particolare tessuto, sia di

generare altre cellule staminali. Soltanto nel 1998 si è provato sperimentalmente che le cellule staminali estratte da un

embrione umano possono essere isolate, coltivate in laboratorio e indotte a differenziarsi in qualsivoglia tipo di

cellule, ove esistano condizioni di coltura idonee.

ido

IMPIEGO TERAPEUTICO DELLE CELLULE STAMINALI

L'impiego terapeutico delle cellule staminali rappresenta una vera e propria rivoluzione in medicina, i cui effetti sulla

salute della gente potrebbero essere persino superiori a quelli prodotti dalla prima rivoluzione terapeutica del nostro

secolo, quella degli antibiotici. La capacità delle cellule staminali di differenziarsi in tessuti specifici cambia a seconda

dell'origine delle cellule e dello stadio di sviluppo dell'organismo dal quale si estraggono.

Esistono quattro tipi differenti di cellule staminali:

• a) totipotenti,

, che possono diventare qualunque cellula dell’organismo (muscolare, nervosa,

ecc.);

• b) pluripotenti:

: si possono evolvere in molti tipi di cellule, ma non in tutte;

• c) multipotenti:

: si specializzano solo in certi tipi di cellule;

• d) unipotenti:

: generano solo un certo tipo di cellula (ad esempio della cornea, del fegato, ecc.).

Man mano che l’embrione si sviluppa, le cellule si specializzano e perdono la loro capacità di trasformarsi in tutti i tipi

di cellula.

CELLULE STAMINALI EMBRIONALI totipotenti

• L’uovo fecondato è la cellula staminale per eccellenza.

• Ciò in base alle teoria cellulare, che ci insegna che ogni organismo cellulare è composto di cellule e che

l’accrescimento e lo sviluppo sono un continuo gioco di replicazioni cellulari a partire da un’unica cellula.

• La totipotenza viene perduta a circa 3 giorni di vita quando l’embrione è costituito da 16 cellule.

COME ISOLARE LE CELLULE STAMINALI

• Le cellule staminali possono provenire da tessuti di origine diversa.

• A tutt’oggi sono state isolate cellule staminali in tessuti dell’individuo adulto, in tessuti del feto, nel sangue

del cordone ombelicale, negli embrioni ai primi stadi di sviluppo e recentemente dal liquido amniotico.

• Esiste poi la possibilità di riprogrammare cellule adulte e, perciò già differenziate, in modo che si

specializzino nel tipo cellulare differenziato.

SCIENZA & TECNOLOGIA

E ora il dibattito etico sulle ricerche sugli embrioni potrebbe essere superato:Cellule staminali nel liquido amniotico.

Scoperta Usa apre una nuova frontiera. Una grande speranza soprattutto nel settore del trapianto di organi

Gli autori sono alcuni scienziati di Harvard e dell'università di Wake Forest.

Nel liquido amniotico si possono reperire cellule staminali capaci di differenziarsi, proprio come quelle embrionali, in

cellule di tessuti, muscoli, nervi e ossa. La scoperta si deve a scienziati dell'università di Harvard e dell'Istituto di

medicina dell'università di Wake Forest, nel North Carolina, e rappresenta una grande speranza per la medicina.

Gli scienziati hanno appurato che circa l'1 per cento delle cellule immature del liquido amniotico è rappresentato da

vere staminali. Nel giro di qualche anno queste cellule sono state fatte crescere e sono diventate muscoli, nervi, grasso

e cellule di fegato. La Repubblica - 7 Gennaio 2007

CELLULE STAMINALI ADULTE

• La ricerca scientifica negli ultimi anni ha mostrato che nella maggior parte dei tessuti, anche in quelli creduti a

popolazione cellulare stabile, esistono cellule staminali, capaci di produrre cellule di ricambio per mantenere

in condizioni fisiologiche normali il sistema.

• La ricerca sulle cellule staminali adulte è rivolta a “riprogrammare” le cellule mature di un individuo adulto,

in modo tale da riportarle al loro stato indifferenziato e poi ottenerne la differenziazione in cellule di tipo

specifico di tessuto, diverso da quello di cui esse facevano parte prima della “riprogrammazione”.

Staminali «etiche», i primi successi

La nuova via che salva gli embrioni: create cellule pluripotenti da cellule adulte umane.

Shinya Yamanaka aveva già ottenuto cellule embrionali a partire da cellule adulte nel topo, adesso l’ha fatto

nell’uomo. Riportare le cellule adulte allo stato embrionale consentirà di creare in laboratorio i 220 tipi di cellule del

nostro corpo. Così si ripareranno organi e tessuti e senza rigetto perché la cellula da cui si parte viene dallo stesso

ammalato che si dovrà curare. Per riprogrammare le cellule adulte gli scienziati hanno trasferito nel nucleo delle

cellule della cute certi geni che si associano allo sviluppo dell’embrione. Ne bastano quattro. I quattro geni modificano

la cellula da cui si è partiti che così acquisisce caratteristiche delle cellule embrionali. Nessuno però sa oggi come e

perché questo succeda. Le cellule così modificate, però, hanno alta probabilità di trasformarsi in cellule tumorali. Per

trasportare i geni dentro le cellule e consentirgli di integrarsi nel Dna servono dei virus (retrovirus e lentivirus), che

possono provocare tumori. E non basta: uno dei quattro geni è un oncogene, di quelli che si associano allo sviluppo di

tumori. Ma gli stessi ricercatori sono stati capaci di ottenere cellule pluripotenti senza bisogno di utilizzare oncogeni.

Questi sistemi però sono poco efficienti. I giapponesi hanno avuto bisogno di trasferire i geni che servono a

riprogrammare le cellule adulte migliaia di volte per averne una che li esprimesse.

Fonte:Corriere della sera Giuseppe Remuzzi 15 dicembre 2007

«Ecco le staminali su misura: sono ricavate dalla pelle di adulti»

Scoperta a Boston. «Sarà la riserva per riparare gli organi malati»

Staminali «personalizzate» ricavate dalla pelle di persone adulte: l’ultimo traguardo della ricerca per il

ringiovanimento delle cellule porta la firma di un’équipe del Children Hospital di Boston, guidata da George Daley, e

sarà pubblicato su Nature. Anche Daley ha ottenuto staminali pluripotenti, in grado cioè di trasformarsi in tutte le

cellule dell’organismo umano, a partire da fibroblasti della pelle come Shinya Yamanaka. «Entrambi i lavori -

commenta Carlo Alberto Redi, esperto di staminali e direttore scientifico dell’Ospedale San Matteo di Pavia -

dimostrano che è possibile ottenere staminali senza l’uso di embrioni. Staminali "etiche" le ha chiamate qualcuno». E

spiega: «Per introdurre i geni nel Dna delle cellule adulte, i ricercatori si sono serviti, come trasportatori, di retrovirus.

Il loro problema sarà quello di ripulire le cellule da questi ultimi». I retrovirus, infatti, si inseriscono nel Dna dove

capita e questo potrebbe comportare dei danni alla cellula. Non solo: due dei geni della staminalità sono proto-

oncogeni, rischiano cioè di trasformare la cellula in un tumore. Altri ricercatori, come Redi, stanno percorrendo, nel

tentativo di ottenere staminali da cellule adulte, un’altra strada: quella del citoplasto. «Il citoplasto - dice Redi - è una

cellula priva di nucleo, quindi senza Dna. Noi abbiamo appena dimostrato che cellule adulte, messe a contatto con una

pappetta di citoplasmi, si trasformano in embrionali, anche se in piccola percentuale».

Se davvero si potranno ottenere staminali su misura per ogni individuo, si potrà pensare di utilizzarle per curare

malattie da danni dei tessuti come l’infarto, il Parkinson o l’Alzheimer oppure di manipolarle geneticamente, per

correggere difetti genetici che provocano, per esempio, malattie del sangue come la talassemia o certe forme di

anemia. Fonte: Corriere della sera Adriana Bazzi 24 dicembre 2007

Cellule staminali interrogativi etici

Tutte le diverse posizioni morali concordano nel riconoscere il carattere positivo dell’uso di cellule staminali tratte dal

cordone ombelicale o da tessuti adulti. Esistono invece posizioni diverse in merito al prelievo e all’uso di cellule

staminali embrionali. Le controversie morali circa le cellule staminali embrionali hanno soprattutto alla base la

divergenza sulla definizione ontologica dell’embrione e soprattutto sul suo essere o meno persona, e riguardano

perciò la liceità morale dell’uso per fini di ricerca e, in prospettiva, per fini terapeutici dell’embrione. Le controversie

morali circa le cellule staminali embrionali riguardano anche la possibilità di utilizzare a fini di ricerca medica tutti gli

embrioni, compresi quelli cosiddetti “soprannumerari”, destinati alla soppressione.

POSSIBILI USI TERAPEUTICI DELLE CELLULE STAMINALI

TIPO DI CELLULA MALATTIA

Infarto cerebrale, Parkinson, Alzheimer, Lesioni del

Cellula del sistema nervoso midollo spinale, Sclerosi multipla

Infarto del miocardio

Cellula del muscolo cardiaco Diabete

Cellule che sintetizzano insulina umana Osteoartrite

Cellule della cartilagine Cancro, Immunodeficienze, Malattie del sistema

Cellule del sangue emopoietico, Leucemia

Epatite, Cirrosi

Cellule del fegato Ustioni, Ferite

Cellule epiteliali Distrofia muscolare

Cellule del muscolo scheletrico Traumi, osteoporosi

Cellule ossee

CELLULE STAMINALI: Che cosa dice la legge?

• Gli atteggiamenti verso l'uso di cellule staminali a fini di ricerca o di cure mediche variano da un paese

all'altro.

In Germania, per esempio, l'estrazione di cellule staminali da un embrione umano è considerata illegale.

• In Gran Bretagna, invece, è perfettamente legale, ma le leggi in materia sono rigorose: gli scienziati britannici

possono utilizzare embrioni umani a fini di ricerca fino a quattordici giorni dopo la fecondazione dell'ovulo.

In questo momento, l'embrione è un insieme di cellule, grande più o meno come un quarto della testa di uno spillo (0,2

mm).

In Italia la legge 40 promulgata nel 2004 ha di fatto bloccato anche la ricerca sulle cellule staminali. Paul Devroey,

primario del centro per la Medicina Riproduttiva del Belgio la definisce «la fine del progresso. È la peggior legge al

mondo, ad eccezione del Costa Rica, dove è la costituzione stessa che proibisce la fecondazione in vitro».

Fonte: Corriere della sera 02 gennaio 2006 Perché l’Europa perderà la corsa alle staminali Robert L. Paarlberg

• 31 maggio 2006. Mussi: «Sì alla ricerca sulle staminali». Ed è polemica

• Il ministro dell'Università e della ricerca Fabio Mussi apre alla ricerca sulle cellule staminali embrionali.

• In Italia, ora siamo di fronte a un paradosso singolare. Da un lato, la legge 40 del 2004 vieta sul territorio

nazionale l’uso di staminali embrionali e il fallito referendum abrogativo del 2005 ha confermato le

indicazioni della legge.

• Dall’altro, il governo italiano si schiera in Europa per un tipo di ricerca che in Italia è proibito.

• Infatti il ministro dell’Università e della ricerca, Fabio Mussi, ha ritirato l’adesione dell’Italia alla

dichiarazione etica contraria alla ricerca sulle staminali embrionali che il precedente governo aveva

sottoscritto.

Oggi, abbiamo una politica “confessionale” in sede interna e una più “laica” in Europa. Le due sono in

contrapposizione.

• Anche quegli stati europei che hanno liberalizzato la propria legislazione in materia hanno avuto dei problemi

a definire i confini della ricerca sulle cellule staminali.

• In Francia, prima della promulgazione della nuova legge sulla bioetica del luglio 2004, gli scienziati avevano

grossi problemi ad importare le linee cellulari. Tuttavia si bandisce ancora la clonazione umana, sia per scopi

terapeutici, sia a fini riproduttivi.

• La Gran Bretagna, e in misura minore la Svezia ed il Belgio, si discostano dalla tendenza incoraggiando

attivamente la ricerca sulle cellule staminali.

• Il governo britannico non solo favorisce la ricerca avanzata su campioni umani, ma dal 2001 esplicitamente

permette - e finanzia - l’estrazione cellulare da embrioni ottenuti con fecondazione in vitro e la clonazione

terapeutica. I finanziamenti pubblici sostengono questo progetto attraverso il Research Councils UK, il

principale ente pubblico per la ricerca scientifica. Nella primavera del 2004 il Research Councils annunciò un

nuovo investimento sulle staminali, per un totale di 30 milioni di dollari, da condursi a Cambridge e l’apertura

di una banca di cellule staminali.

• Troppe le restrizioni nel Vecchio Continente, solo il modello inglese sa coniugare gli incentivi alla

sperimentazione con un sistema di controllo. E gli Stati Uniti ne approfittano: agli investimenti federali

limitati si affianca la totale libertà nella ricerca finanziata dai privati. Così si assicurano la leadership

nonostante l’aggressiva competizione asiatica .

• Il concorrente più pericoloso per gli Stati Uniti nella corsa delle cellule staminali non è l’Europa bensì l’Asia.

• Gli scienziati asiatici godono di un forte sostegno statale. Anche la Singapore del libero mercato ha speso

500 milioni di dollari nel «Biopolis Asia», un campus di oltre 185.000 metri quadrati che ha aperto i battenti

nel 2003. In più, Singapore ha adottato un sistema legislativo simile a quello britannico, sperando di attirare

così le aziende estere e favorire le start-up locali.

Fonte: Corriere della sera 02 gennaio 2006 Perché l’Europa perderà la corsa alle staminali Robert L. Paarlberg

Le ultime frontiere delle cellule staminali: IL CALENDARIO 2007

Gennaio 2007: la scoperta italo-americana

• Studio firmato dall’Università di Harvard e Padova. Gli scienziati hanno prelevato liquido amniotico con una

siringa, in modo analogo all’amniocentesi. All’interno del liquido amniotico si trova un “tesoro” di cellule

staminali immature, che vanno “attivate.

Luglio 2007: La tecnica californiana

• Tecnica destinata a donne operate di tumore al seno.

• Staminali adulte sono prese dall’addome con la liposuzione.

• Dalle cellule adipose sono estratte staminali adulte e iniettate nel seno delle pazienti.

Agosto 2007: Lo studio dell’Università di Seattle

• La coltivazione di cellule staminali embrionali con l’ausilio di proteine della crescita permette di ottenere

cellule identiche a quelle che compongono il cuore.

• Dopo essere state iniettate nel cuore di un topo colpito da infarto i danni dell’infarto sono stati riparati.

Settembre 2007: La ricerca inglese

• In Gran Bretagna è stato dato il via libera alla creazione di embrioni chimera.

• Gli esperimenti prevedono l’inserimento di DNA umano in ovuli animali per produrre staminali.

• Per legge le chimere devono essere distrutte 14 giorni dopo la loro creazione.

Ottobre 2007: Il premio Nobel

• L’italo-americano Mario Capecchi e altri due colleghi vincono il premio Nobel per la medicina per la loro

ricerca sulle cellule staminali.

• La loro scoperta consiste nel mettere KO i geni delle cellule staminali embrionali, usarle per creare topi

geneticamente modificati e studiare l’origine di malattie come l’Alzheimer o il cancro.

Dicembre 2007: La tecnica giapponese

• A metà dicembre ricercatori giapponesi hanno presentato la loro tecnica: hanno spostato indietro l’orologio

biologico di cellule adulte prelevate dalla pelle di un topo trasformandole in cellule simili alle staminali

embrionali.

La rivoluzione biologica sta aprendo nuovi scenari, impensabili fino a poco tempo fa: Sappiamo che queste ricerche

hanno la potenzialità di produrre immensi benefici per l'umanità e il nostro vero problema sarà quello di far sì che di

tali benefici possano effettivamente godere tutti coloro che ne avranno bisogno.

Domande Esami

EPISTEMOLOGIA E STORIA DELLA MEDICINA

- La scienza medica del XIV secolo:

ignorava la natura contagiosa della Peste sia la causa di essa

o riconosceva la natura contagiosa della Peste, ma ne ignorava la causa

o

- La pratica della vaccinazione contro il vaiolo messa a punto da Jenner

nel 1798: venne osteggiata dopo la restaurazione in molti Stati Italiani.

- Quale non è un elemento della medicina ippocratica? Luce.

- Le epidemie di colera nell’Europa del XIX secolo vennero subito

contrastate: dalla messa in atto di energiche e impopolari misure di

disinfezione.

- L’uso della penicillina nella terapia delle malattie infettive: iniziò

durante la seconda guerra mondiale. Fleming. 1941 iniziò a produrre..

- La storia delle grandi epidemie ci insegna che: …

- Quale rappresenta correttamente l’evolvere cronologico della

medicina: Anatomia macroscopica - anatomia patologica- anatomia

microscopica- Patologia cellulare.

- Quale sequenza rappresenta correttamente l’evolvere cronologico del

pensiero medico: …

- Quale sequenza rappresenta correttamente l’evolvere cronologico

dell’assistenza ospedaliera? Templi di Esculapio – Valetudinari -

Ospedali- lazzaretti.

- Quale sequenza rappresenta correttamente l’evolvere cronologico

dell’insegnamento della medicina:…

- Quale medicina reputava che le malattie infettive fossero causate

dall’ira divina: medicina sapienziale e teurgica degli aslepiadi.

- Ippocrate è indicato quale padre della medicina occidentale. Quale è il

motivo di tale riconoscimento? …

- Su quali basi si fondava la dottrina degli umori di Ippocrate: Salute =

equilibrio degli umori. Malattia = squilibrio. Cura = rimuovere l’umore in

eccesso.

- Quali delle seguenti affermazioni riflette il pensiero di Galeno? Il cuore

ospita la facoltà vitale, elabora il pneuma vitale, è il principio delle arterie,

è l’origine dei movimenti involontari.

- Il sistema anatomo-fisiologico introdotto da Galeno: si fonda su 2

presupposti filosofici: 1- la teoria della medicina come sapere filosofico

chiuso 2- l’interpretazione teleologica del grande progetto razionale della

natura

- Piccola circolazione: …

- Definizione arterie: …


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vipviper

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni)
SSD:
Università: L'Aquila - Univaq
A.A.: 2011-2012

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher vipviper di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Epistemologia e storia della medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università L'Aquila - Univaq o del prof Ferdinando Di Orio.

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