Statistica: sistemi

Il finanziamento dei servizi sanitari e sistemi sanitari comparati

Aspetti teorici ed applicazioni al caso italiano

Piano della lezione

• Saper riconoscere un sistema di finanziamento: classificazione dei sistemi sanitari, il mix di finanziamento italiano ed europeo. Esercizio
• Dilemmi a livello macroeconomico
• La ripartizione dei rischi tra diversi finanziatori: risk sharing e criteri di ripartizione. Esercizio
• Il finanziamento del sistema sanitario italiano: ruolo dello Stato, delle Regioni, i Fondi Integrativi e il federalismo
• La distribuzione dei costi di finanziamento della sanità e la protezione del reddito nei vari sistemi sanitari
• Il ciclo politico-elettorale
• Dilemmi a livello microeconomico

Saper riconoscere un sistema di finanziamento della sanità

Classificazione dei sistemi sanitari

Esistono vari tipi di classificazione dei sistemi sanitari:

• Uno di essi si riferisce alla sola natura della fonte di entrata “principale”. I quattro modelli di finanziamento sono:
  • Privatistico
  • Volontaristico-caritativo
  • Sicurezza Sociale
  • Pubblico con fiscalità generale

Un altro (metodo OCSE) insiste sia sulla natura del finanziamento (volontario o obbligatorio) che sul metodo di pagamento dei fornitori dei servizi medici. Abbiamo sette modelli:

• Modello “spese di tasca propria”
• Modello “rimborso”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni) e pubblico (mutue).
• Modello “contratto”, distinto a sua volta in privato (prevalentemente associazioni) e pubblico (mutue).
• Modello “integrato”, distinto a sua volta in privato (assicurazioni o associazioni) e pubblico (sistemi sanitari nazionali).

Classificazione dei sistemi sanitari 2

Un terzo metodo distingue tra:

• Sistema mutualistico-continentale, tipico dei paesi dell’Europa Centrale, caratterizzato da mutue di tipo rimborso o contratto, e finanziato prevalentemente con contributi sociali
• Sistema nordico-atlantico, di tipo integrato (SSN), e finanziato prevalentemente con fiscalità generale.

Un quarto metodo di classificazione è il seguente:

Figura 14.2 tratta da A. Brenna “Manuale di Economia Sanitaria” CIS editore, Milano

Classificazione dei sistemi sanitari 3

Bisogna sempre distinguere tra “Titolarità dei servizi”, o sottosistema della fornitura e “Fonte di finanziamento” o sottosistema del finanziamento. Ad esempio, il medico di base, in Italia, appartiene alla casella A4, essendo finanziato pubblicamente, ma essendo di fatto un libero professionista, cioè un privato.

• Ogni casella può essere piena o vuota:
• Il sistema privatistico (puro) occupa “prevalentemente” la casella D4
• Il sistema volontaristico-caritativo (puro) occupa la C3, ma anche la C4 (e in subordine la C2)
• Il sistema di sicurezza sociale (puro) è presente nella B1, B2, B4 (e in subordine B3)
• Il sistema pubblico (puro) si sviluppa prevalentemente nella A1, ma anche nella A4, A2 (e in subordine nella A3)

In pratica tutti i sistemi sono non puri, ed occupano pertanto caselle di righe differenti dalla forma di finanziamento prevalente (ad esempio i sistemi di sicurezza sociale hanno spesso una componente privatistica in D4). Conclusione: il finanziamento ha spesso due aspetti: dal cittadino al “terzo pagante” o ai fornitori dei servizi medici, e dal “terzo pagante” ai fornitori dei servizi medici o al cittadino, mentre l’erogazione ha almeno tre possibili agenti: pubblico, privato, sociale.

Il problema del terzo pagante

Ogni qualvolta nel finanziamento della sanità abbiamo a che fare con un “terzo pagante” abbiamo che il problema del pagamento dei fornitori di servizi sanitari (medici, ospedali, laboratori di analisi, ecc.), viene scisso in almeno due fasi:

• Il pagamento dal cittadino al terzo pagante
• Il pagamento dal terzo pagante al fornitore

Nella pratica il problema è ancora più complesso in tutti i sistemi in cui vi è un “sistema sanitario nazionale”: infatti, chi raccoglie i fondi dai cittadini non è lo stesso agente od ufficio di chi distribuisce i fondi ai fornitori, e sono quindi necessari ulteriori passaggi (ad esempio dallo Stato alle regioni, dalle regioni alle ASL e da queste ai fornitori dei servizi). Della prima fase ci occuperemo parlando dei dilemmi a livello macroeconomico, relativa ai metodi alternativi di riscuotere fondi dai cittadini. Della seconda fase tratteremo più in dettaglio affrontando i dilemmi a livello microeconomico, ovvero i corretti metodi di pagamento dei prestatori di servizi. La fase dei rapporti tra differenti “finanziatori”, o terzi paganti, sarà invece affrontata parlando di risk sharing, ovvero di criteri di ripartizione dei fondi sanitari.

Classificazione OCSE

• Sistema out of pocket
• Pagamenti volontari a tariffa livello
• Consumatori (pazienti)
• Fornitori di 1 livello
• Fornitori di 2 livello

= servizi = flussi finanziari = rinvio

Mix di finanziamento pubblico-privato

3 Finanziamento pubblico in % della totale spesa sanitaria

Nota: Copyright OECD HEALTH DATA 2001

Fonti di finanziamento della sanità 2003

Spesa PA escl protez soc Program. ass sociali Pagamenti pazienti Assicuraz. private % Atre fonti finanziam.

Copyright ECO-SALUTE OCSE 2006, Ottobre 06

Convergenza nei mix di finanziamento

Notiamo che, a parte l’UK, sostanzialmente stabile nel suo mix, gli altri paesi o tendono ad aumentare la propria quota, se all’inizio essa era bassa (Austria, Finlandia, Germania, Svizzera), o a diminuirla se era particolarmente elevata (Danimarca, Francia, Svezia). Inoltre, effettuando una distinzione per modelli, abbiamo che nei paesi finanziati prevalentemente con fiscalità generale, ad eccezione forse dell’atipica Finlandia (Danimarca, Svezia, UK) la componente pubblica è sostanzialmente più elevata (intorno all’83%) che nei paesi con finanziamento basato su sicurezza sociale (Austria, Francia, Germania,) che hanno una quota del 70-76%, con la Spagna che lega i due modelli, essendo un misto dei due e due paesi Olanda e Portogallo uno ad assicurazione sociale ed uno con fiscalità generale, che sono fanalini di coda, per l’elevata componente privatistica dovuta alle compartecipazioni.

Dilemmi a livello macroeconomico: perché osserviamo sistemi complessi di finanziamento? Il nostro obiettivo: finanziare bene per produrre salute?

• Apparentemente il nostro problema è garantire la salute della collettività.
• Potremmo pensare che più risorse impieghiamo, indipendentemente dal fatto che siano private o pubbliche, maggiore sarà il livello di salute garantito alla collettività.
• Ma allora perché tanti risparmi di risorse?

La funzione di produzione della salute

• I servizi sanitari (preventivi e curativi) sono solo uno dei fattori che concorrono alla produzione di salute
• Possiamo scrivere: S=f(SS, Altri Beni, Ambiente, Geni)

La produttività marginale decrescente della spesa sanitaria

• La funzione illustra un problema: vi sono spese rivali rispetto ai servizi sanitari nella stessa produzione di salute
• Il nostro problema quindi diviene: che tipo di spese sanitarie sono convenienti in termini di salute?
• E poi il livello di salute è tutto? No esistono anche altri obiettivi e i metodi di finanziamento li influenzano in modo differente.

Obiettivi e strumenti di politica sanitaria

La performance italiana e degli altri sistemi

Obiettivi di politica sanitaria 2

Obiettivi OMS:

• Salute: livello generale e distribuzione
• Corretto finanziamento
• Rispondenza alle esigenze degli individui: media e distribuzione

Gli obiettivi sono ponderati con pesi:

• Salute 50% (25% livello e 25% distribuzione)
• Finanziamento 25%
• Rispondenza 25% (12,5% media e 12,5% distribuzione)

Posizione italiana: Salute livello 6^o, Salute distribuzione 14^o, Finanziamento 45-47^o, Rispondenza media 22-23^o, Rispondenza distribuzione 3-38^o, indice ponderato 11^o, livello di spesa sanitaria 11^o, Indice di performance su salute 3^o, Indice di performance su indice ponderato 2^o.

Obiettivi di politica sanitaria 1

Gli obiettivi della politica sanitaria secondo l’OCSE:

• Adeguatezza ed equità nell’accesso o utilizzo
• Protezione dei redditi
• Efficienza microeconomica e qualità
• Efficienza macroeconomica e crescita della spesa
• Libertà di scelta del paziente
• Autonomia dei fornitori dei servizi (medici, ospedali).

Gli obiettivi non sono raggiungibili tutti contemporaneamente sullo stesso piano, è necessario un compromesso o trade-off tra loro: efficienza-equità, efficienza micro-efficienza macro, protezione del reddito-efficienza micro. In genere sistemi pubblici o di sicurezza sociale permettono un miglior raggiungimento dell’equità, sistemi privatistici o volontaristici mirano ad una maggiore libertà, e per quanto riguarda l’efficienza l’evidenza è mista.

Obiettivi di politica sanitaria ed obiettivi del finanziamento sanitario

Il finanziamento sanitario è uno degli strumenti per il raggiungimento degli obiettivi di politica sanitaria. Esso deve essere:

• Equo
• Adeguato
• Non distorsivo
• Sostenibile
• Efficiente

Tali obiettivi possono essere anche in contrasto con quelli validi per la politica sanitaria: ad esempio, se i benefici delle cure sanitarie sono distribuiti in modo squilibrato, il finanziamento degli stessi potrebbe, se non equo, permettere un miglior raggiungimento dell’obiettivo di politica sanitaria dell’equità.

Da che dipende il raggiungimento degli obiettivi?

• Equità=F(Diritto ai servizi, Accesso (universalità, copertura) (distribuzione strutture, Fruizione) tipologia servizi, code) (domanda)
• Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni)
• Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio, Domanda indotta da offerta, Qualità cure, Code, Efficienza fornitori) (competizione, diritti proprietà, tipo pagamento)
• Efficienza macroeconomica=F(Capacità di razionare, (quantità, qualità) compartecipazioni, Domanda indotta da offerta, Canalizzazione risorse)
• Libertà di scelta dei consumatori=F(n. fornitori e loro qualità, n. assicuratori, libertà fornitori)
• Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, regole accesso al mercato, risorse disponibili)

In che modo gli obiettivi di politica sanitaria dipendono dalle forme di finanziamento?

• Protezione del reddito=F(Tipo di contribuzione, Massimali, Compartecipazioni)
• Efficienza microeconomica=F(Pagamento contestuale al servizio)
• Efficienza macroeconomica=F(Compartecipazioni)
• Libertà di scelta dei consumatori=F(n. assicuratori)
• Autonomia fornitori=F(forme pagamento, n. fornitori, risorse disponibili)

Efficienza macroeconomica

• Numerosi studi indicano che la quota di spesa sanitaria sul Prodotto lordo dipende negativamente dalla quota del finanziamento ed erogazione di tipo pubblico sul totale
• Inoltre i paesi con sistemi di tipo integrato spendono di meno
• Il tipo di finanziamento è anche importante, perché il finanziamento con fiscalità generale è associato ad una minore spesa sanitaria
• In Italia, la spesa sanitaria non è “fuori controllo”, è soltanto sottofinanziata
• Esistono, comunque, numerosi fattori che portano, nel lungo periodo, ad incrementi specifici della spesa sanitaria. Tra questi ricordiamo: l’invecchiamento della popolazione, il quadro nosologico (transizione epidemiologica), le tecnologie costose, l’estensione della copertura assicurativa.

Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 1

Out of pocket:

• Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
• Intermedio: Efficienza micro e macro
• Male: Equità e protezione dei redditi

Rimborso privato:

• Bene: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori
• Intermedio: Efficienza micro e protezione dei redditi
• Male: Equità e efficienza macro

Rimborso pubblico:

• Bene: Autonomia fornitori
• Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro, Protezione dei redditi, Equità
• Male: Efficienza macro

Preferibilità teorica dei sistemi sanitari 2

Contratto privato:

• Bene: -----
• Intermedio: Libertà scelta pazienti, Autonomia fornitori, Efficienza micro e macro, Protezione dei redditi
• Male: Equità

Contratto pubblico:

• Bene: Efficienza micro, Protezione dei redditi, Equità
• Intermedio: Autonomia fornitori, Libertà scelta pazienti, Efficienza macro
• Male: -------

Integrato privato:

• Bene: -----
• Intermedio: Libertà scelta pazienti, Efficienza micro e macro
• Male: Equità, Autonomia fornitori, Protezione dei redditi

Integrato pubblico:

• Bene: Efficienza macro, Protezione dei redditi, Equità
• Intermedio: Libertà scelta pazienti
• Male: Autonomia fornitori, Efficienza micro

Un esempio, spese catastrofiche e spesa out of pocket

La proporzione di famiglie che effettua una spesa catastrofica cresce al crescere della quota di finanziamento out of pocket sul totale. In genere tutti i sistemi sanitari adottano sistemi di finanziamento misti, cioè in cui è presente un mix di pubblico e privato. La scelta del mix è normalmente affidata ai seguenti criteri principali:

• Equità distributiva (privato più a favore ricchi, pubblico a favore poveri)
• Efficienza microeconomica (pubblico poco collegamento finanziamento-spesa, privato viceversa)
• Storico (consuetudini, gruppi pressione)
• Crescita del reddito (salute come investimento in capitale umano)
• Costi amministrativi e gestione (pubblico meno che privato)
• Efficienza macroeconomica (tetti finanziamento, razionamenti)

L’utilizzo congiunto di più criteri è abituale, e dipende sia da peculiarità dei popoli, sia dal loro grado di sviluppo. Esistono veri e propri “modelli di finanziamento”. I metodi di finanziamento principali sono:

• Privati
• Pubblici
• Consumo diretto o di tasca propria
• Fiscalità generale
• Compartecipazioni o ticket
• Contributi sociali
• Assicurazioni private

Ogni metodo ha vantaggi e svantaggi, in parte connaturati, in parte aggirabili.

Metodi di finanziamento privatistici

• I servizi sanitari vengono acquistati o direttamente sul mercato, oppure con assicurazioni, oppure pagando una compartecipazione.
• Il mercato di servizi sanitari è quindi visto come un equilibrio tra domanda ed offerta

Il concetto di equilibrio

• L’equilibrio come uguaglianza di domanda ed offerta
• Possibilità di non esistenza dell’equilibrio
• Le condizioni di convergenza all’equilibrio

Consumo diretto o di tasca propria