Somministrazione endovenosa di Cloruro di Potassio

Ministero della Salute

Dipartimento della qualità

Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema - Ufficio III

Razionale

Scopo di queste raccomandazioni è quello di offrire agli operatori sanitari informazioni su condizioni particolarmente pericolose, che possono causare gravi e fatali conseguenze ai pazienti. Esse si propongono di aumentare la consapevolezza del potenziale pericolo di alcuni eventi, indicando le azioni da intraprendere per ridurre gli errori.

Il Ministero della Salute, tramite l’Ufficio Qualità delle attività e dei servizi della Direzione Generale della Programmazione Sanitaria dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema, sta sviluppando un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ad elevato rischio di errore, con l’obiettivo di:

• Mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure potenzialmente pericolose;
• Fornire strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi;
• Promuovere l’assunzione di responsabilità da parte degli operatori per favorire il cambiamento di sistema.

Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio – KCl – ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio

Il Cloruro di Potassio - KCl - per via endovenosa può causare effetti letali se somministrato in modo inappropriato. La somministrazione endovenosa di Cloruro di Potassio - KCL - è oggetto di questa Raccomandazione.

La somministrazione di KCL è stata implicata in alcuni episodi di decesso nel nostro paese, come in molti altri paesi. Numerosi ospedali hanno già attivato procedure per rimuovere questa sostanza dai reparti non impegnati in attività critiche ed è necessario che queste procedure siano rapidamente implementate in tutte le strutture ospedaliere del nostro paese.

Raccomandazione n. 1, Marzo 2008

La versione attuale del presente documento è stata condivisa dal Ministero della Salute e dal Coordinamento delle Regioni e Province Autonome per la Sicurezza dei pazienti.

1. Premessa

L’esperienza e la letteratura internazionale riconoscono che l’inappropriato utilizzo di soluzioni concentrate di potassio (K) per uso endovenoso (e.v.) comporta un grave rischio per il paziente ed è una delle principali cause di incidenti mortali nelle Unità Operative ospedaliere.

Gli errori che più frequentemente si associano all’uso di queste soluzioni sono stati identificati e devono essere affrontati per prevenire ulteriori incidenti.