Riassunto esame Sociologia della salute, prof. Braibanti, libro consigliato L'arco di Giano, Bertini

Dal lavoro sul negativo alla costruzione delle possibilità

La malattia

La collocazione della medicina secondo la società è senza dubbio una collocazione alta, privilegiata. Come e perché si trova in questa posizione? Uno dei motivi va ricercato in un tratto antropologico universale che individua nella lotta contro la malattia, la sofferenza, la minaccia di morte una funzione cruciale. La funzione della medicina al confronto con la morte è quella di venire incontro a questa esigenza. Il medico è quindi colui che deve intervenire con tutti i mezzi a disposizione, “in scienza e coscienza”, per cercare di curare la malattia o almeno di alleviare il dolore.

Al centro del discorso medico c’è dunque la malattia riflessioni:

• Tema della morte e dell’angoscia di morte: anche la vita mentale è attraversata da questa angoscia: anche per questa c’è bisogno di una rassicurazione sulla prevalenza delle forze vitali sulle forze distruttive.
• Tema della terapia e della guarigione: per la medicina tutto è subordinato all’ambizione di guarire terapia = fondamento della vocazione medica. L’attesa della guarigione è ciò che alimenta la pratica medica e l’attesa del malato.
• Ampliamento dell’intervento medico: non si occupa solo di curare la malattia ma cerca di prevenirla. Il miglioramento della qualità e della speranza di vita dell’ultimo secolo dovuto soprattutto all’igiene e alle pratiche preventive. Salute = stato precario su cui bisogna sempre vigilare.

Medicina: biologia e clinica

Processo di molecolarizzazione (Azzone 1991) la descrizione più adeguata dei processi fisiologici e patologici si trovino a livello molecolare biologia = ruolo di fondazione scientifica della medicina e della clinica. Teoria di Darwin dell’adattamento: trova la sua collocazione più tipica nella biologia evolutiva. Adattamento = organismo passivo che subisce le variazioni dell’ambiente ogni specie, ogni organismo costruisce il suo ambiente selezionando dal mondo gli elementi per lui più significativi. La significatività è determinata dal fatto che l’ambiente è codificato nel DNA degli organismi.

Adattamento/clinica: se si pensa alla vita come a un processo di continuo adattamento che attraversa momenti di salute e, inevitabilmente, momenti di malattia, appare in modo molto evidente che la funzione del medico è quello di fornire mezzi e strumenti di aiuto nei momenti di sofferenza, limitazione e riduzione dal potere normativo dell’individuo. L’intervento medico consiste nella ricerca e nell’offerta di occasione affinché il soggetto trovi quella norma di vita che gli è possibile all’intervento dei vincoli con i quali è confrontato.

Adattamento: prescrizione della ottimizzazione o sfruttamento delle occasioni?

Ottimizzazione in campo biologico e clinico: miglioramento progressivo delle pratiche mediche: estesa alla ottimizzazione dei comportamenti dei pazienti relativamente alla loro patologia o alle pratiche preventive. Canguilhem: “la vita per il medico non è un oggetto, è un’attività polarizzata di cui la medicina prolunga l’effetto spontaneo di difesa e di lotta contro tutto ciò che è un valore negativo”. L’oggetto dell’intervento medico viene descritto nei termini di ciò che per il vivente è negativo: se la vita è un processo adattivo, l’intervento medico cercherà di agire sugli impedimenti, si blocchi, sulla impraticabilità di certe vie, ma di per sé non prescriverà vie di sviluppo supposte migliori.

Nell’evoluzione ci sono delle circostanze casuali che offrono delle occasioni per gli sviluppi contingenti, imprevisti e imprevedibili che non rispondono ad alcun progetto migliorativo ma che comunque aprono vie nuove, nuove occasioni, nuove costruzioni dell’ambiente. La logica dell’intervento terapeutico è analoga al processo evolutivo: l’adattamento per il soggetto consiste nella ricerca, tra vincoli e possibilità, di una via che si può chiamare di “sviluppo” il medico non persegue la salute perfetta ma ricerca con il paziente la salute possibile.

Tema della normalità/patologia

Canguilhem ha permesso di precisare il senso della opposizione a partire dalla constatazione che la patologia non è assenza di norme ma è presenza di una norma più ristretta e rigida rispetto a quella presente nella condizione di sanità. Salute = varietà; patologia = restringimento della varietà.

Terapia / guarigione: Non si tratta di un intervento volto alla normalizzazione: lo scopo della cura non è ritrovare la precedente normalità perduta. Il senso originario infatti è che la terapia è attenzione alla specificità individuale che è specificità sia dello stato di malattia sia del processo terapeutico e della guarigione, intesi tutti come momenti provvisori dell’adattamento.

Il lavoro sul negativo è ciò che caratterizza la medicina: confonderlo con la prescrizione di qualche positività rischia di essere fuorviante, perdendo il senso autentico della cura che è apertura verso il possibile.

Ritorno all'antropologia

Collegandosi all’esempio sul mito: la morte, assume una duplice valenza per l’uomo: non solo fonte di angoscia ma anche sollecitazione alla vita e alla creatività. Accettare il limite e insieme lottarvi contro per inventare nuove strade. È proprio la storia dell’uomo ad attestare l’imprevedibilità e la gratuità dei processi adattivi. È l’uomo che inventa i problemi che poi si ingegna di risolvere, che disegna il proprio sviluppo, che detta i propri criteri di misura del progresso e della qualità della vita.

Psicologia positiva e promozione della salute

L’approccio bio-psico-sociale in medicina ha esteso il tradizionale modello di diagnosi e cura, centrato sul sintomo e sulla malattia, ad un approccio centrato sul paziente come individuo, con un proprio bagaglio culturale e un punto di vista personale.

In questa prospettiva assumono particolare importanza gli indicatori soggettivi della salute e della qualità della vita, che permettono di identificare meglio le risorse e potenzialità dell’individuo e le carenze e offerte dell’ambiente. Temi di specifico interesse della psicologia positiva concetti chiave: felicità, benessere e funzionamento ottimale.

La psicologia positiva è una prospettiva ben definita di studio e di analisi; privilegia l’esplorazione degli aspetti costruttivi, creativi e propositivi di individui e gruppi, contrapponendosi alle ricerche e ai modelli teorici focalizzati su carenze, deficit, patologie e limitazioni dell’essere umano.

L’esistenza della psicologia positiva è stata ufficialmente sancita da un numero monografico di American Psycologist, nel giugno 2002 si è svolto a Winchester (UK) il primo congresso europeo sul tema, e nell’ottobre del medesimo anno è stato organizzato il primo Summit internazionale a Washington DC.

La scotomizzazione del positivo nel panorama psicologico internazionale strettamente connessa alla caratterizzazione occidentale della disciplina; in altri contesti culturali il problema di distinguere tra psicologia e psicologia positiva non si è mai posto principalmente perché non si è mai coltivata una visione negativa e patologica dell’uomo nella sua realtà sociale.

Nonostante il carattere ufficiale di novità della psicologia positiva, i ricercatori che hanno contribuito al suo sviluppo ed alla sua affermazione si interessavano già da anni, alle componenti costruttive dell’individuo e dei gruppi. Jahoda sosteneva che identificare la salute mentale con l’assenza di disturbo psichiatrico fosse di ben scarsa utilità.

Indicatori oggettivi e soggettivi di benessere

• Nella moderna concezione scientifica occidentale, la valutazione del benessere di fonda generalmente su parametri oggettivi quali le condizioni fisiche, il reddito, la situazione abitativa, lo status sociale. Questi da soli non forniscono una valutazione adeguata delle risorse di un individuo, del suo livello di integrazione sociale, del suo successo nel perseguire obiettivi professionali e personali, delle sue potenzialità.
• Indicatori soggettivi di benessere: tengono in considerazione la prospettiva e il vissuto del singolo individuo: chiedere direttamente alle persone quanto si sentano soddisfatte della propria vita.
• Punto di vista pragmatico: essi possono essere considerati instabili (variano nel tempo al variare della situazione) incomparabili (persone diverse si basano su criteri diversi per definire i contenuti) ed incomprensibili (le cause dei contenuti sono ampiamente implicite, ossia inconsapevoli).

Da un punto di vista che Veenhoven definisce essenziale, le valutazioni soggettive possono essere oggettivamente “sbagliate” o slegate dalla realtà oggettiva. Una delle grandi scoperte delle scienze sociali è che le correlazioni tra condizioni oggettive e contenuti soggettivi tendono a essere deboli. Reindirizzamento verso una migliore comprensione del ruolo dei contenuti soggettivi - La scoperta ha portato alcuni ricercatori a considerare rilevanti solo le condizioni materiali e reali.

I limiti degli indicatori soggettivi non sono di per sé sufficienti a garantire la superiorità degli indicatori oggettivi; quest’ultimi da soli non bastano a fornire un quadro adeguato di fenomeni come il benessere, la felicità o l’integrazione sociale di un individuo. Veenhoven sottolinea l’importanza di combinare i punti di forza di entrambi i tipi di indicatori.

Eudaimonia ed edonia

La psicologia positiva ha definito l’approccio generale centrato sull’interdipendenza tra benessere individuale e comunitario con il termine eudaimonia. Essa comprende non solo il benessere individuale ma anche un percorso di integrazione con il mondo circostante. Nel mondo globalizzato attuale è di fondamentale importanza che questi costrutti vengano studiati in una prospettiva ancora più generale, cioè in quella dimensione interculturale che caratterizza l’umanità di oggi.

Ryff e collaboratori hanno definito il benessere psicologico come un costrutto complesso e multidimensionale composto da 6 componenti: autonomia, padronanza dell’ambiente, accettazione di sé, crescita personale, relazioni sociali positive, scopi di vita. Keyes ha completato il lavoro aggiungendo il costrutto di benessere sociale includendo 5 ulteriori dimensioni: coerenza, attualizzazione, integrazione, accettazione, contributo.

Vi è anche una seconda prospettiva teorica di indagine nella psicologia positiva: la prospettiva edonica identifica e definisce il benessere soggettivo come costituito da una dimensione emotivo-affettiva intesa come presenza di emozioni positive ed assenza di emozioni negative, e da una dimensione cognitiva, rappresentata dalla soddisfazione di vita. Per misurare la soddisfazione di vita, Diener e collaboratori hanno sviluppato un apposito strumento, la Satisfaction with Life Scale. Keys ha poi proposto una formalizzazione della salute mentale e del benessere basata sul concetto di flourishing che potremmo tradurre con “prosperità” o “floridezza”.

• Composto da 13 dimensioni: le 6 componenti del benessere psicologico di Ryff e le 5 di benessere sociale cui vanno aggiunte le dimensioni edoniche (prevalenza di stato affettivo positivo e soddisfazione nei vari ambiti della vita).
• La valutazione del benessere in questo modello si estende su un continuum di cui il flourishing è un estremo, e all’altro si colloca il languishing, condizione di malessere. Perché un individuo si possa definire “florido” è necessario che almeno sei componenti eudaimoniche e una edonica presentino valori elevati.

La prospettiva eudaimonica: applicazioni in medicina

L’approccio eudaimonico risulta particolarmente utile nell’ambito della gestione della salute. In ambito sanitario la psicologia positiva offre ai professionisti della salute strumenti teorici per comprendere le strategie di adattamento alla malattia, e modelli di intervento per supportare l’autonomia, il benessere, la responsabilizzazione e l’aderenza dei pazienti. Costrutti quali la speranza, l’ottimismo, la resilienza e la crescita post-traumatica, costituiscono risorse fondamentali nel perseguimento di una buona qualità di vita anche in condizioni di vita non ottimali.

Nella prospettiva eudaimonica il benessere non è necessariamente sintomo di piacere: vengono piuttosto enfatizzate la capacità umana di perseguire obiettivi significativi per il singolo e la società, la mobilizzazione delle risorse, l’incremento delle abilità e dell’autonomia individuale, le competenze sociali e le relazioni interpersonali. Elementi cruciali per studiare il benessere nella sua dimensione più completa.

La prospettiva eudaimonica svincola il ricercatore dall’augusto approccio individualistico che spesso caratterizza le ricerche psicologiche. Alla base di questo processo si possono individuare due meccanismi: attribuire senso alla perdita e identificare benefici nella gestione della situazione avversa.

Esperienza ottimale e malattia

• Nel panorama italiano il nostro gruppo di ricerca si è fatto portatore tra i primi delle idee e dei costrutti della psicologia positiva, declinandoli in particolare nell’ambito sanitario ed in quello transculturale. Le nostre ricerche vertono sullo studio della qualità dell’esperienza quotidiana, ed in particolare dell’esperienza ottimale, stato di coscienza altamente strutturato, caratterizzato dalla percezione di elevate sfide ed opportunità d’azione ambientali, bilanciate con adeguate capacità personali nel farvi fronte.
• L’esperienza ottimale, oltre ad essere gratificante nell’immediato, contribuisce ad orientare la coltivazione preferenziale a lungo termine degli interessi e attività ad essa associati specificamente da ciascun individuo.
• Particolare attenzione è stata presentata alla qualità dell’esperienza di persone con patologie croniche e disabilità motorie o sensoriali. Gli studi hanno permesso di evidenziare il ruolo chiave dell’esperienza ottimale nel mobilizzare le risorse ed energie individuali, e nel promuovere benessere e una buona qualità di vita percepita. Le limitazioni biologiche possono far scoprire nuove opportunità nella vita quotidiana.

Conclusioni

L’impegno della psicologia positiva nell’identificare le componenti del benessere soggettivo e nel tradurle in applicazioni nei diversi ambiti è sicuramente utile e necessario. È tuttavia altrettanto necessario uno sforzo di integrazione: le componenti del benessere devono essere concettualizzate all’interno di una prospettiva olistica, che ne permette l’effettiva promozione in un’ottica di sviluppo armonioso e di incremento di complessità.

Una nuova psicoterapia per la promozione del benessere psicologico: Well-being Therapy (WBT)

Nel 1948 l’Organizzazione Mondiale della Sanità definì la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, non solamente l’assenza di disagio o malattia”. Ryff e Singer evidenziano che storicamente la ricerca nell’ambito della salute mentale è fortemente sbilanciata dalla parte del disagio psicologico, e la salute coincide semplicemente con l’assenza di sintomatologia, piuttosto che con la presenza di benessere.

Il modello della psicologa americana Carol Ryff per definire il benessere psicologico si è rivelato particolarmente adatto nell’ambito della psicologia clinica. Tale modello è composto da sei dimensioni (auto accettazione, relazioni positive con gli altri, autonomia, padronanza ambientale, scopo della vita e crescita personale) che derivano da specifici riferimenti teorici. Ella ha inoltre trasformato queste dimensioni in sei scale che costituiscono un valido questionario auto valutativo per la misurazione del benessere: il Psycological Well-Being Scale. Questo modello psicologico enfatizza non soltanto la presenza di stati emotivi piacevoli, quanto piuttosto lo sviluppo delle potenzialità presenti in ogni individuo e delle risorse personali per il raggiungimento di un funzionamento ottimale.

Le ricadute e gli episodi ricorrenti nei disturbi ansiosi dell’umore

• Emerge sempre più la consapevolezza dell’esito prognostico a lungo termine sfavorevole per quanto riguarda i disturbi affettivi. Uno studio prospettico di Ramana e colleghi ha riportato lo sviluppo della depressione rispetto alle ricadute o alla remissione lungo un arco di tempo di due anni. La remissione si è verificata nel 70% dei pazienti trattati con farmaci antidepressivi entro i primi 6 mesi di trattamento. Tuttavia il 40% dei pazienti ha avuto una ricaduta nel mese successivo.
• Di conseguenza, attualmente l’obiettivo terapeutico nel trattamento della depressione maggiore risulta essere la prevenzione delle ricadute rispetto al raggiungimento della remissione sintomatologica.

Guarigione e risposta al trattamento

Confondere la risposta positiva al trattamento con la guarigione dal disturbo: il benessere psicologico è un elemento che necessita di essere incorporato all’interno della definizione di guarigione. Gli interventi che sollevano i pazienti dal malessere e dalla sintomatologia sono una forma di successo terapeutico, ma facilitare il cammino verso un funzionamento ottimale dell’individuo è fondamentale.