Sociologia economica - Appunti

Corso di laurea in scienze del servizio sociale

Sanità e progresso, cure e diritti in fin di vita

Docente: Daniela Timpanaro

Studenti: Balsamo Francesca, Basile Chiara, Castiglione Ilenia, Favata Maria Concetta, Romano Marianna, Sipala Maria Elena.

Anno accademico: 2005/2006

Sanità e progresso, cure e diritti in fin di vita

Uno Stato moderno ed efficiente lo si nota anche dalla funzionalità dei suoi servizi essenziali: la sanità è uno di questi, ma oggi purtroppo in Italia il Servizio Sanitario Nazionale è al centro di aspre polemiche per le sue disfunzioni e per i suoi alti costi. Certamente uno Stato democratico, come sancisce la nostra Costituzione, dovrebbe garantire a tutti i cittadini l’effettivo diritto alla salute, invece sempre più in questi ultimi anni abbiamo appreso dai giornali o dalla televisione di tanti casi di decesso per l’inadeguatezza delle strutture sanitarie.

Il nostro paese, all’interno della Comunità Europea vanta una posizione di rilievo nella graduatoria degli stati più industrializzati, per il suo passato di civiltà, dovrebbe rappresentare un modello, ma in realtà è uno Stato caratterizzato da una gestione disfunzionale degli enti pubblici e dal degrado dei servizi sociali più importanti. Il Servizio Sanitario Nazionale, prodotto dalla riforma sanitaria di qualche decennio fa, presiede al più importante forse dei servizi sociali, quello della tutela della salute di tutti i cittadini, ma appare sempre meno in grado di garantire tale essenziale funzione.

Al di là delle polemiche, il cittadino italiano non ha più la sicurezza di poter contare su un’efficace assistenza ospedaliera: o non si è accolti nei reparti o si è usati come cavie o si è costretti ad essere ricoverati in ambienti dalle condizioni igieniche precarie e spesso in una lunga lista di attesa per operazioni chirurgiche anche urgenti. Per queste ragioni le condizioni di tanti nostri ospedali sono al centro di aspre polemiche.

Alcuni, sulla base di ideologie neo-liberiste e di un sostanziale programma di privatizzazione degli enti pubblici, sostengono che i problemi della sanità italiana si possono risolvere solamente con la privatizzazione di molti settori del servizio sanitario. Costoro portano a sostegno della loro tesi soprattutto i sempre maggiori sprechi che si registrano nella sanità, il cui costo complessivo a carico della collettività è cresciuto di anno in anno.

A questo si può ribattere dicendo che, innanzitutto, se i costi della sanità sono a carico della fiscalità generale, ebbene, data la consistenza dell’evasione e dell’elusione fiscale che ancora permangono nel nostro sistema tributario, i costi della sanità sono sopportati essenzialmente dal mondo del lavoro, che è poi quello che fornisce essenzialmente gli utenti della sanità pubblica.

In secondo luogo, privatizzare il servizio sanitario vorrebbe dire sottomettere il delicato settore della sanità alle leggi di mercato con l’inevitabile esclusione di tante fasce di cittadini, soprattutto con redditi da lavoro dipendente, dall’assistenza pubblica garantita. Del resto sarebbe sufficiente osservare la realtà che si è determinata negli Stati Uniti e in Gran Bretagna dopo un decennio di liberismo economico e di privatizzazione dei servizi: vi si sono notevolmente innalzate le soglie di povertà con un numero sempre crescente di cittadini bisognosi, esclusi da ogni tutela assistenziale e, quindi, anche privati dalla concreta possibilità di assistenza medica, diventata per loro troppo costosa.

Attualmente le strutture private suppliscono le carenze del sistema sanitario; anche se spesso non garantiscono accessibilità a tutti gli utenti.

Crisi del welfare state e costi della sanità

Tra le ragioni della progressiva crisi del welfare state, nelle democrazie occidentali di mercato, accanto alla degenerazione degli apparati pubblici, dilatatisi enormemente e sovente contaminati dal clientelismo e dalla corruzione, occorre certamente annoverare, per il comparto sanitario, una crescita incontrollata della spesa, tale da superare, in alcune fasi, quella del prodotto interno lordo.

I fattori di questa costante ascesa del costo della salute vanno da un’eccessiva “medicalizzazione” di ogni fase della vita, pure in presenza di malesseri passeggeri, al costante invecchiamento della popolazione a fronte di un consistente calo della natalità. L’aumento delle speranze di vita, legate allo straordinario incedere delle conoscenze scientifiche, è infatti in grado di provocare, nel segmento più maturo della popolazione, un’alta incidenza di malattie croniche bisognose di continua assistenza.

Ai motivi che precedono, va poi aggiunto l’ulteriore costo di sofisticate tecnologie, applicate ai vari settori della medicina (dalla trapiantologia, alla farmacologia, alla fecondazione assistita, ecc.), considerato indubbiamente da molti come il fattore più eloquente dell’espansione della spesa sanitaria.

Le disuguaglianze nell’accesso all’assistenza sanitaria associate al drammatico aumento dei costi di questa hanno alimentato dibattiti sulla giustizia sociale in molti Paesi.

L’urgenza di affrontare il problema delle risorse, pur sempre limitate, che una società può destinare alla sanità si fa sempre più grave a causa della crescita esponenziale della spesa sanitaria in concomitanza con la crisi della disponibilità delle risorse. Ciò è dovuto ad una serie di motivi quali ad esempio: l’uso di farmaci e tecnologie sempre più complesse che rendono sempre più costoso l’intervento terapeutico sia per l’alta tecnologia richiesta, sia, a volte, per la durata stessa della terapia a fronte di risultati non apparentemente incoraggianti, almeno a prima vista; l’aumento della domanda di servizi e la transizione demografica.

Il progresso tecnologico in medicina, sempre più sofisticato, ha un alto prezzo economico e fa apparire sempre più probabile che i costosissimi mezzi terapeutici del futuro non potranno che essere usati, purtroppo, in casi relativamente limitati. È possibile dunque affermare che “più la medicina progredisce, più è difficile curare tutti i malati nelle società progredite”.

Il paradosso della medicina contemporanea è dato, quindi, dall’estrema difficoltà di assistere tutti i malati proprio a causa di uno straordinario progresso delle tecnologie, con il pericolo di mettere in discussione la tenuta dello stesso principio di solidarietà. L’erogazione di cure estremamente avanzate e costose per un ristretto numero di individui potrebbe, infatti, determinare il sacrificio delle aspettative di assistenza manifestate dalla restante parte della popolazione.

Nuove tecnologie e costi sanitari

Adesso, ad esempio, si sta introducendo la nuova risonanza magnetica atomica che sta rendendo obsoleti i vecchi impianti: nessuno più vuole la vecchia risonanza. Ormai il tasso di obsolescenza dei vecchi impianti è stimato intorno ai cinque anni: significa che in media ogni cinque anni dovremmo cambiare tutti gli equipaggiamenti, con costi enormi.

Sembra inoltre che giapponesi e americani abbiano trovato un metodo per eliminare le endoscopie per via rettale e gastriche, che verrebbero sostituite da una speciale TAC computerizzata con immagini tridimensionali. Le nuove tecnologie hanno un effetto perverso di aumento sulla spesa sanitaria; ed è questo punto difficile da far capire alla gente, perché in tutti gli altri settori dell’economia, le nuove tecnologie abbassano i costi, invece in sanità li aumentano; quindi l’introduzione delle tecnologie dal punto di vista economico in sanità, anziché migliorare i costi li peggiora.

Quanto al secondo fattore (aumento della domanda di servizi), consiste nel fatto che l’elasticità della domanda dei servizi sanitari rispetto al reddito è maggiore a uno. In altre parole, mano a mano che in un paese aumenta il reddito medio, aumenta la percentuale di quel reddito che viene destinato alle cure sanitarie, perché la salute è considerata un bene superiore, un bene cioè al quale destiniamo quote crescenti di risorse mano a mano che diventiamo in media più ricchi. Da non dimenticare poi la transizione demografica come un fattore decisivo nell’aumento della spesa sanitaria. È risaputo che nel ciclo di vita di una persona l’intensità delle cure è diversa.

Universalismo e selettività

Universalismo significa assicurare le cure sanitarie a tutti i cittadini. Ma se gli andamenti di spesa sono quelli descritti ci si chiede se un tale modello sia sostenibile e se esistano le risorse. Il modello universalistico comporta che il finanziamento avvenga dalla fiscalità generale, dalle tasse. Si preferisce andare verso forme di selettività, che vuol dire sostanzialmente fare un welfare sanitario di tipo residuale: a chi è povero ci pensa lo Stato (o le regioni), gli altri pagano con il sistema delle assicurazioni, sul modello americano.

Chi sostiene questa tesi si rifà proprio all’art. 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite per gli indigenti”. La scelta dell’universalismo è importante perché nel processo di produzione dei servizi sanitari chi fruisce di tali servizi attribuisce una valenza positiva non solo all’ottenimento della salute, ma anche ad aspetti quali l’autonomia personale, la relazionalità e l’equità. In altre parole, nell’ottenere un servizio sanitario il paziente dà importanza al modo in cui è trattato, non solo al fatto che la medicina o l’intervento chirurgico siano efficaci.

Il paradosso della medicina contemporanea è dato dall’estrema difficoltà di assistere tutti i malati proprio a causa di uno straordinario progresso delle tecnologie, con il pericolo di mettere in discussione la tenuta dello stesso principio di solidarietà. L’erogazione di cure estremamente avanzate e costose per un ristretto numero di individui potrebbe, infatti, determinare il sacrificio delle aspettative di assistenza manifestate dalla restante parte della popolazione.

Le notevoli risorse dedicate alla spesa sanitaria, indotte dall’insieme dei fattori qui elencati, impediscono al Servizio Sanitario Nazionale di realizzare “l’agognato traguardo di una medicina con tutti (mezzi) e per tutti (i pazienti)”, al punto da indurre un’autorevole dottrina a mettere in discussione uno degli assunti di fondo della medicina moderna, rappresentato da un “progresso medico illimitato”. Non potendo assicurare un diffuso accesso ai risultati della ricerca scientifica si auspica un ripensamento degli obiettivi stessi della scienza ippocratica in modo da contemperare l’esigenza di assicurare una maggiore equità con le reali disponibilità finanziarie.

Dibattiti sulla giustizia sociale

Nonostante la presenza di tecnologie particolarmente efficaci per prevenire e curare le malattie, paradossalmente la nostra società si trova nell’impossibilità di poterne assicurare un diffuso impiego. Le lunghe liste d’attesa (per sottoporsi, ad esempio, ad una T.A.C.), cui sono sovente costretti gli utenti del Servizio sanitario pubblico, nel precludere l’impiego tempestivo delle tecnologie ne vanificano in sostanza gli effetti. L’impossibilità economica di soddisfare compiutamente la domanda nel settore induce pertanto i Paesi ad economia di mercato e tecnologicamente avanzati ad una pianificazione delle risorse destinate all’assistenza sanitaria, attraverso il ricorso a criteri di allocazione che consentono la selezione delle priorità sanitarie, con l’effetto di rivedere la tradizionale impostazione del tipo universalistico.

Applicando l’analisi economica del diritto, di impostazione liberista, si fa strada l’idea che qualunque pretesa, compresa quella di ricevere cure, sia destinata a subire un ridimensionamento in presenza di risorse scarse, mentre potrà espandersi in caso di un loro aumento. La scelta delle priorità di accesso condurrà inesorabilmente a compiere scelte tragiche di accesso condurrà inesorabilmente a compiere scelte tragiche che potranno escludere dall’assistenza talune aree non considerate essenziali, privando per tale via una parte della popolazione dal sostegno del Servizio pubblico.

A questa conclusione perviene la stessa Corte Costituzionale che annovera il diritto alla salute tra i cosiddetti diritti relativi, tra quelle situazioni giuridiche di vantaggio cioè la cui tutela è condizionata dalla discrezionalità del legislatore. Proprio in occasione dell’approvazione della legge finanziaria, l’organo della rappresentanza popolare, nel decidere la misura delle risorse da destinare al fondo sanitario nazionale, assumerà infatti il compito di determinare concretamente gli ambiti di tutela di questa garanzia.

Limitatezza delle risorse

In considerazione della “limitatezza delle risorse e riduzione della disponibilità finanziaria accompagnata da esigenze di risanamento del bilancio nazionale”, non potrebbe consentirsi- sempre per il giudice costituzionale- un impiego di risorse illimitato, “avendo riguardo soltanto ai bisogni, quale ne sia la gravità e l’urgenza; è viceversa la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la qualità ed il livello delle prestazioni sanitarie, da determinarsi previa valutazione delle priorità e compatibilità e tenuto conto, ovviamente, delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure ora in esame”.

Trattamento eguale per esigenze eguali

L’idea che tutti gli individui con un medesimo bisogno di assistenza sanitaria debbano ricevere lo stesso trattamento esercita un notevole richiamo morale: la distribuzione delle cure mediche dovrebbe prescindere dalla distribuzione del reddito, della ricchezza o di qualunque altra forma di potere economico o politico. Appare infatti assolutamente ingiusto che fra due individui cui sia stata diagnosticata la stessa malattia, uno riceva un trattamento migliore dell’altro semplicemente perché è più abbiente, più istruito o ha relazioni più influenti.

Una giustificazione possibile dell’attenzione dedicata all’equità nell’ambito dell’assistenza sanitaria a scapito dell’equità nell’ambito della salute sta nel fatto che l’assistenza sanitaria si può distribuire o redistribuire mediante azioni politiche secondo modalità precluse alla salute stessa. Essendo la salute dell’individuo qualcosa di intrinseco all’individuo stesso, è impossibile privare un individuo di parte di essa per assegnarla ad altri. È cioè impossibile “redistribuire” la salute, mentre è del tutto possibile redistribuire tra gli individui le strutture dell’assistenza sanitaria.

Da ciò si potrebbe concludere che l’assistenza sanitaria è influenzabile da politiche miranti all’equità in una misura sconosciuta alla salute. Sarà quindi più opportuno parlare dell’equità o meno della distribuzione dell’assistenza sanitaria che non della distribuzione della salute.

Se è vero che la redistribuzione della salute è impossibile, ciò non significa che la distribuzione della salute sia insensibile alle politiche pubbliche, essendo ovviamente possibile influenzare mediante decisioni politiche molti dei fattori che riguardano la salute, quali l’alimentazione, le condizioni abitative e di lavoro e, naturalmente, le cure mediche stesse.

Una spiegazione forse più convincente dell’assenza di interesse per il significato di equità nel contesto della salute sta nel fatto che qui almeno si dà per scontato che l’ineguaglianza significa ingiustizia. Nella vasta letteratura sulla portata e le cause delle ineguaglianze nello stato di salute pare vi sia un presupposto indiscusso, e cioè che tali ineguaglianze sono automaticamente inaccettabili.

La ripartizione dell’assistenza sanitaria

La ripartizione non presuppone né un sistema né una persona che razioni le risorse. Per esempio la capacità di pagare in un mercato competitivo determina una forma di ripartizione. Queste decisioni sulla ripartizione dei fondi stabiliscono quanta assistenza sanitaria ripartire e quale tipo fornire per quali problemi. Gran parte di queste decisioni hanno effetti di ampia portata su altri tipi di ripartizione.

Per esempio, i fondi ripartiti per la ricerca medica e biologica presso The National Institute of Health (NHI) influenzano i programmi di tirocinio e di distribuzione dei medici negli Stati Uniti. I problemi di ripartizione sono classificabili per tipo, ciascuno dei quali concerne una competizione tra programmi o alternative desiderabili. Si possono individuare quattro tipi distinti, benché interconnessi.

• Suddividere in voci il preventivo di spesa complessiva della società. Ogni grande organismo politico opera con un preventivo di spesa, il quale comprende ripartizioni per la salute e per altri beni sociali, come gli alloggi, l’istruzione, la cultura, la difesa e lo svago.
• La salute non è il nostro unico obiettivo o valore, e a causa delle limitate risorse le spese per gli altri beni inevitabilmente entrano in concorrenza con le spese per la salute.

Alcuni commentatori sostengono che le controversie su tale concorrenza, essendo di natura politica piuttosto che morale, dovrebbero essere risolte con metodi politici, purché questi metodi contengano procedure moralmente giuste, che rispecchino i valori, le preferenze e le priorit