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Corpo, salute e ambiente nella società somatica

La salute è diventata un problema sociale, è per questo che la sociologia ha spostato il proprio focus

dalla malattia, dalla medicina e dai servizi sanitari alla salute. La definizione di salute dell’Oms è:

stato di completo benessere fisico, mentale e sociale ( metà XX secolo in poi: rilievo sia alla cura

che alla prevenzione nonché alla promozione della salute individuale e collettiva, la persona non è

un corpo-macchina ma un organismo complesso e relazionale) e non solo assenza di malattia o di

infermità ( prima della metà del XX secolo). Nel passato la salute non era oggetto di riflessione né

di intervento sociale in quanto non rappresentava un problema socialmente riconosciuto: essa

costituiva una dimensione nascosta della vita sociale, dal momento che è la malattia e non salute a

manifestarsi. La situazione è cambiata radicalmente nel momento in cui la transizione demografica

e quella epidemiologica hanno modificato lo scenario sociale a partire dalla metà del XX secolo. La

salute è divenuta un problema quando gruppi crescenti della popolazione, grazie all’aumento della

speranza di vita, hanno dovuto convivere con una malattia cronico-degenerativa. Con la nuova idea

di salute, questa diviene il risultato non del funzionamento unidimensionale dell’organismo ma

dell’interazione di una pluralità di dimensioni diverse. La nuova sociologia del corpo ha cercato di

rispondere a interrogativi etici, morali e medici che riguardano il corpo, la vita, la morte, la nascita,

la vecchiaia, rimettendo in discussione la concezione dualistica del corpo che ha portato Cartesio a

considerare il corpo e l’anima come due cose disgiunte, un corpo macchina o cosa pronto per essere

sezionato, studiato e considerato privo di coscienza e un’anima spogliata di ogni concretezza. È

questo riduzionismo che impedisce oggi al discorso scientifico di andare oltre il suo peccato

originale cartesiano per offrire una risposta alle tante domande che assillano le società

contemporanee e che derivano dalla complessità del rapporto tra mente e corpo. L’unico modo per

uscire da questo stallo è ripartire dall’idea di corpo come entità intenzionale, cosciente, è riscoprire

il legame originario che lega il corpo al mondo nel vissuto esperienziale per farne oggetto di una

riflessione scientifica che non lo riduca ad un corpo-macchina. È attraverso questo corpo vissuto

che noi esprimiamo l’intenzionalità della coscienza. Per comprendere la nostra esperienza del corpo

nella vita quotidiana dobbiamo cercare di analizzare le rappresentazioni sociali (significato che la

gente dà ad alcuni termini, come salute e corpo, immagini del mondo condivise da una comunità

sociale) con le quali noi interpretiamo tale esperienza. L’appartenenza a una cultura fornisce

all’individuo il quadro nel quale avvengono queste interpretazioni che riguardano i fenomeni del

corpo. Nell’interpretare tali fenomeni (salute, malattia, dolore) la persona utilizza nozioni e simboli

interiorizzati dal proprio contesto sociale e culturale al punto di non esserne più cosciente. Tali

nozioni e il comportamento ingenuo e naturale che ne deriva, sono però influenzati dalle

rappresentazioni sociali e dal loro potere normativo che si impone alla coscienza del soggetto

divenendo senso comune utile per orientare e conferire ordine alla sua vita quotidiana. Nelle società

postindustriali nelle quali la produzione materiale diviene sempre meno importante, la

regolamentazione dei corpi diviene una delle preoccupazioni fondamentali del potere e del sistema

politico, il corpo diviene un campo di battaglia per il controllo sociale e la società somatica è

strutturata attorno alla regolamentazione dei corpi. Il corpo, attraverso il processo di civilizzazione,

XVI secolo, ha subito una profonda modificazione dei comportamenti e un maggior autocontrollo

trasformando anche le relazioni sociali. Rispetto al periodo medievale, che sino a quel momento

erano considerate funzioni naturali del corpo cominciano ad essere ritenute socialmente

inaccettabili; nello stesso modo si afferma anche una razionalizzazione emotiva, che richiede un

maggior controllo nell’espressione pubblica dei sentimenti. Tutto ciò ha prodotto una

individualizzazione dei corpi e creato il capitale fisico, cioè quell’insieme di gesti, gusti e

dimensioni del corpo che può essere convertito in capitale economico, culturale e simbolico

marcando la distinzione di classe sociale. La natura interna fornisce la materia prima su cui poi la

dimensione sociale e culturale intervengono per conferirle la forma ritenuta più appropriata nel

contesto sociale di appartenenza della persona. Le moderne società industriali considerano la natura

come una forza demoniaca e ostile che si oppone alla battaglia dell’uomo per la libertà, il progresso

e la civiltà. Su questa prospettiva antinaturalistica e antropocentrica si sono fondate le moderne

scienze sociali, nel momento in cui hanno esteso il dualismo cartesiano mente-corpo al rapporto

società-natura, precludendosi ogni possibilità di comprensione della seconda considerata come mera

materia inerte da lasciare allo studio delle scienze naturali. In questa prospettiva, in ambito

sanitario, si afferma a partire dalla metà del XIX secolo, un’ideologia della natura esterna piena di

agenti patogeni da cui la scienza deve immunizzare gli individui. Un elemento che condiziona

fortemente divenendo anche fattore di rischio, il rapporto tra salute e ambiente è dato dalla

tecnologia umana. Questa che doveva servire per dominare la natura esterna generatrice di agenti

patogeni, è divenuta in realtà il maggior rischio per la salute umana. Con la crescente

preoccupazione ai problemi ecologici riemerge l’accezione della natura esterna che la considera

come una forza generatrice di risorse per la cura. All’immagine quindi di un mondo naturale ostile e

pericoloso da padroneggiare con il dominio della tecnica, si sostituisce una visione ecologica e

biocentrica che considera la specie umana come una componente fra le altre specie viventi

nell’ambito degli ecosistemi del pianeta. In un ecosistema le diverse forme di vita non si

relazionano esclusivamente mediante rapporti di rivalità e competizione, ma anche per disponibilità

all’aiuto reciproco. Le nuove discipline ecologiche contrappongono ad una concezione

meccanicistica della natura ( Darwin, Cartesio), un concetto di evoluzione intesa come sviluppo

dialettico dei molteplici contesti delle comunità animali-vegetali che tende a superare la scissione

dualistica mente-corpo e società-natura. L’ecologia sociale recupera quella ambivalenza tra società

e natura e ritiene che il principio ecologico del’unità delle specie viventi sia una fondamentale

chiave di lettura non solo degli ecosistemi ma anche delle stesse società umane.

Età, stili di vita, benessere e promozione della salute

Gli studi sociologici hanno da sempre considerato l’età quale elemento rilevante nella attribuzione

dei ruoli sociali e delle relative allocazioni di status. Per la sociologia della salute, l’età diviene un

fattore importante nel momento in cui la salute viene considerata non tanto come uno stato, una

condizione stabile, quanto come un processo dinamico variabile lungo il continuum salute-malattia.

La dimensione temporale assume una rilevanza fondamentale per la comprensione del fenomeno

salute. Tre sono le dimensioni di temporalità, che a loro volta si costituiscono quali risultanti

dell’operare di tre diversi livelli: 1) temporalità biologica: livello genetico, livello cellulare, livello

fisiologico; 2) temporalità sociale (ci dice se siamo in tempo nei diversi comportamenti in

funzione della nostra età): livello della dipendenza sociale, livello economico-produttivo, livello

familiare; 3) temporalità psicologica: livello delle età della vita. Tali dimensioni temporali hanno

in comune solo l’inizio e la fine, mentre nel corso della vita si sviluppano secondo modalità e ritmi

loro propri. La salute dell’individuo diventa uno stato di equilibrio dei tre sistemi e l’alterazione di

uno di essi può portare alle retroazioni di compenso, risposte adattive a situazioni critiche che

tendono a creare nuovi equilibri riaggregando in maniera funzionale le diverse risorse a

disposizione dell’individuo. Gli eventi critici rappresentano le fasi di transizione, di passaggio da

una determinata condizione ad una successiva ; dalla capacità della persona di fronteggiare

adeguatamente tali eventi critici dipende la sua stessa possibilità di mantenimento della salute.

L’eccessiva preoccupazione verso la salute si è trasformata in salutismo, accezione negativa che

vede nella spasmodica ricerca della perfezione fisica un nuovo fiorente mercato. Mentre agli inizi

delle società moderne prevaleva una cultura ascetica della rinuncia e del controllo del corpo

finalizzata alla sua civilizzazione e funzionale alle esigenze produttive del nascente capitalismo

industriale, nella tarda modernità postindustriale a prevalere è una nuova cultura edonistica(il

piacere individuale è il bene più alto) centrata sul culto del corpo e incoraggiata sia da interessi

commerciali che di controllo sociale. Il salutismo da una parte produce una maggiore

consapevolezza dell’importanza della prevenzione della malattia e della promozione della salute,

dall’altra diventa facile preda di un mercato onnivoro e incentiva paradossalmente la

medicalizzazione finalizzata non tanto alla cura della malattia quanto al miglioramento del corpo e

della sua immagine. Nella società performativa del consumismo salutista ed edonista, nella quale il

corpo diviene oggetto di piacere, rappresentazione della felicità e del successo, è lo stile di vita

individuale ad assumere un ruolo centrale. Ma quanto questo stile di vita è davvero una scelta e non

un’ influenza da parte di altri fattori al di fuori del controllo individuale? Gli stili di vita per

Simmel, sono un esempio di strategia, la cui adozione volontaria costituisce un mezzo per costruire

e preservare il proprio sé nella società di massa (sottolinea il bisogno di individualità dell’uomo

moderno). Per Weber il concetto di stile di vita va collegato a quello di status, infatti lo stile di vita

non è un semplice fenomeno individuale ma un’espressione del prestigio di un certo status, è grazie

alla condivisione di stili di vita simili che si crea un gruppo di status. Mentre la classe sociale si

basa sulla produzione, il gruppo di status si fonda sul consumo di beni e servizi; è quindi il consumo

a stabilire le differenze sociali tra i diversi gruppi di status che condividono i medesimi stili di vita.

Lo stile di vita, per Weber, è composto dalla condotta di vita basata su scelte di vita e dalle

possibilità di vita (chance), le quali non sono frutto del caso, ma della diversa distribuzione delle

opportunità offerte ad una persona dalla posizione occupata nella struttura sociale, non dipendono

dall’individuo. Per Weber quindi lo stile di vita di una persona diviene il risultato

dell’interazione dialettica tra libertà soggettiva (scelte di vita) e possibilità determinate dalla

struttura sociale (chance di vita), espressione della più generale dialettica tra azione e struttura

sociale. Gli stili di vita nell’ambito della salute sono: modelli collettivi di comportamento relativo

alla salute basati sulle scelte tra le opzioni disponibili per le persone secondo le loro chance di vita.

Per Giddens l’individuo adotta un preciso stile di vita ma tale scelta avviene entro i vincoli e le

opportunità della sua situazione sociale (in relazione al gruppo sociale di riferimento). In tal modo

egli assume oltre allo stile di vita anche una propria di identità sociale. La logica che presiede la

scelta dello stile di vita da parte dell’individuo è dunque quella della costruzione e del

mantenimento del proprio sé, della propria identità personale in relazione al gruppo sociale di

riferimento. Bourdieu focalizza l’interesse su come le pratiche routinarie delle persone siano

influenzate dalla struttura sociale; il suo concetto chiave è quello di habitus, inteso come complesso

di strutture e principi che organizzano le scelte della persona senza che questa ne abbia

consapevolezza. Si tratta di una sorta di mappa cognitiva che orienta la persona nel suo mondo. Le

predisposizioni mentali che costituiscono l’habitus vengono acquisite attraverso la socializzazione e

l’esperienza dal proprio contesto sociale e sono quindi espressione della struttura sociale.

Nella società salutista la scelta di uno stile di vita più o meno sano è interconnessa alle chance di

vita: a volte possono essere le scelte di vita ad assumere un ruolo centrale nell’adozione di uno stile

di vita più o meno salutare da parte della persona in quanto parte integrante della costruzione del

proprio sé, in relazione al modello di vita e di cultura del gruppo sociale di riferimento. Altre volte,

è l’habitus quale espressione della struttura sociale di appartenenza a svolgere un ruolo decisivo nel

definire la percezione delle chance di vita da parte della persona e a orientare il suo stile di vita. In

questa dialettica tra una soggettività non del tutto libera e una struttura sociale non completamente

deterministica consiste l’ambivalenza del fenomeno degli stili di vita. La promozione della salute è

considerata come una caratteristica chiave del moderno approccio alla sanità pubblica, essa intende

superare l’educazione sanitaria in quanto fondata su un modello semplicistico di mutamento

comportamentale individuale. Tale di approccio si basava su un tipo di intervento pianificato e

realizzato dall’alto verso il basso senza tener conto del punto di vista di coloro che cercava di

educare circa i bisogni e le differenze culturali. I contributi che la sociologia può offrire ad una

strategia di promozione della salute consistono: 1) nello sviluppare le metodologie e le tecniche

utilizzate attraverso l’analisi delle relazioni tra attore e struttura sociale, consentendo di individuare

le possibilità effettive di scelta in base alle reali chance di vita a disposizione per riuscire a cambiare

il proprio stile di vita. Condizioni strutturali non favorevoli tendono a restringere il range di opzioni

tra gli stili di vita disponibili ben al di sotto di quanto un contesto sociale favorevole ed uno status

sociale elevato consentano di fare. 2) nell’analizzare e comprendere le credenze e le

rappresentazioni sociali profane della salute per cercare di spiegare comportamenti altrimenti

incomprensibili dal punto di vista della cultura dominante.

3) nel fornire gli strumenti di analisi critica al professionista sanitario per rendersi conto delle

assunzioni soggiacenti al proprio operare, pregiudizi e discriminazioni, spesso false. 4) nel servire a

valutare fino a che punto lo sviluppo delle competenze personali (empowerment che riguarda

categorie di persone deboli e svantaggiate con meno possibilità di controllo e cambiamento delle

proprie vite), dei gruppi sociali più deboli e delle comunità locali si traduca davvero in processi di

reale aumento di controllo da parte di questi attori sociali sulle proprie condizioni di vita, al fine di

adottare stili di vita più salutari, oppure resti solo vuota retorica. 5) nell’interrogare criticamente le

strategie di promozione della salute per verificare in che misura esse stiano divenendo le nuove

forme del controllo sociale. 6) nel fornire una chiave di lettura per valutare le proprie strategie e la

loro adeguatezza nei diversi contesti sociali.

Interconnesso al rapporto tra stili di vita e promozione della salute c’è il concetto di benessere. Tra

le interpretazioni riduzionistiche del concetto di benessere si collocano i difensori del paradigma

biomedico tradizionale, disposti a riconoscere al massimo la rilevanza della dimensione psichica ma

non di quella sociale, in un’ottica che nega il valore delle relazioni sociali per la salute. Sul versante

opposto si collocano le interpretazioni di tipo sociologico. La prima di tipo pubblicistico vede la

salute-benessere un bene pubblico, non privato, rispetto al quale risulta fondamentale valutarne la

titolarità giuridica e le effettive possibilità di accesso al fine di evitare discriminazioni sociali. In

un’ottica di tipo universalistico il benessere non è più considerato equivalente al consumo

individuale di beni, ma diviene esercizio dei diritti sociali di cittadinanza. Oltre a questa accezione

della teoria sociologica che risulta assegnare grande rilevanza all’erogazione di prestazioni da parte

dei servizi socio sanitari pubblici quale strumento di benessere, esiste una seconda interpretazione

sociologica di tipo ecologico-relazionale, che tende a valorizzare le relazioni e la solidarietà

sociale come strumenti di benessere e di sostegno dell’individuo. Diviene quindi fondamentale

l’appartenenza ad un gruppo e la presenza di una rete sociale ricca e articolata. In una società della

performance nel momento in cui la salute diviene sempre più il presupposto per l’integrazione

sociale, ciò significa che chi non sarà in grado di conseguirla si ritroverà sempre più a rischio di

esclusione sociale in ragione della sua condizione di malattia o disabilità.

Il comportamento sanitario: la pluralità dei percorsi di cura

Se la malattia non è una condizione statica ma un processo dinamico, il primo problema da

affrontare riguarda le diverse modalità che il suo insorgere presenta e dalle risposte che il sofferente

mette in atto per farvi fronte. Secondo Parsons la società elabora uno specifico ruolo per il malato

nell’intento di evitare le potenziali conseguenze negative per la società che la malattia comporta: ciò

non descrive come la persona si comporterà, quanto come la società si aspetta che si comporti. Per

il sociologo il malato deve cercare di guarire il prima possibile, considerando la malattia come

indesiderabile, e cercare a tal fine un medico con cui cooperare nella terapia. Se rispetta questi due

doveri ha il diritto ad essere esonerato dai propri ruoli sociali abituali e dalle responsabilità che

questi comportano. Il ruolo del malato di Parsons è dunque una sorta di ruolo speciale temporaneo

previsto dalla società in risposta a quella particolare forma di devianza sociale che egli considera la

malattia; la medicina quindi rappresenta un’istituzione di controllo sociale finalizzata a sostenere il

senso del dovere e di responsabilità sociale delle persone, nonché a legittimare l’esenzione del

malato dai ruoli sociali, che viene considerata un privilegio. Il modello sick role di Parsons è un

modello di comportamento per la classe media, non adatto alle classi povere. Esso non può avere

una valenza universale non tenendo conto di tutte le considerevoli variazioni nel modo in cui le

persone considerano la malattia. Il concetto di Parsons mantiene una sua validità se non pretende di

descrivere il comportamento reale ed effettivo del malato di fronte alla sua malattia, quanto di

definire un modello astratto di comportamento assegnato al malato in una determinata società.

Infatti non è affatto scontato che il malato si rivolgerà ad un medico così come vorrebbe il modello

sopra indicato. Il comportamento reale del malato (illness behaviour) presenta due componenti: una

di tipo cognitivo relativa alle diverse modalità culturali con cui la persona presta attenzione al

dolore e ai sintomi che prova; una di tipo comportamentale, relativa ai corsi di azione intrapresi

dalla persona in risposta ai propri bisogni di salute percepiti. La malattia può essere vista come

distruttrice e nefasta, come liberatrice e arricchente per la persona, oppure come momento di pausa

dal lavoro per essere combattuta grazie alla collaborazione tra medico e malato (modello di Parsons,

quello proposto dalla società). Il comportamento del malato non può quindi essere stereotipato

perché è unico e irripetibile anche all’interno di una stessa società culturale. Il primo modello

esplicativo del comportamento del malato è quello comportamentale: esso dipende da

caratteristiche predisponenti (età, istruzione, valori); risorse abilitanti (reddito) che consentono

l’accesso alle cure; bisogno di salute sia come percepito dal soggetto che come valutato dal

professionista sanitario. Il modello si limita ad individuare cosa accade quando il soggetto si

ammala, senza cercare di spiegare il perché. Il secondo è il modello delle determinanti socio-

culturali che individua 10 tipi di variabili che influenzano la risposta alla malattia da parte del

malato. Queste però appaiono troppo sbilanciate sulla fase iniziale, quella della comparsa dei

sintomi trascurando ciò che accade in seguito. Il terzo modello è più equilibrato e cerca di

considerare i vari stadi che scandiscono il progredire della malattia. Il quarto modello è quello

delle credenze relative alla salute, che si focalizza sul tentativo di spiegare le motivazioni di

determinati comportamenti di ricerca della salute facendo ricorso alla pluralità di costellazioni

culturali che ne sarebbero all’origine e che solo apparentemente possono risultare irrazionali. Le

assunzioni che la malattia sia indesiderabile, che le persone siano razionali nei loro comportamenti,

che valutino i costi-benefici associati alle proprie decisioni secondo una logica utilitaristica

appaiono discutibili dal momento che riducono il comportamento relativo alla malattia ad una

questione di calcolo mentale individuale. Il risultato è un’innaturale separazione del comportamento

sanitario dal resto della vita sociale, considerato come una scelta razionale fondata su di una

decisione consapevole e volontaria. Il quinto modello è quello della storia naturale della

esperienza di malattia. Tale esperienza può essere compresa solo mediante un modello di ricerca

della salute di tipo socio-culturale che cerca di andare oltre lo stesso concetto di comportamento del

malato e la centralità, in esso implicita, della biomedicina rispetto ad un comportamento del malato

che spesso non approda nemmeno ad uno studio medico. Il malato differisce dal paziente in quanto

mentre il primo non ricorre ad un aiuto professionale, il secondo vi fa ricorso. Il passaggio da

malato a paziente comporta una modificazione di status e di ruolo nella propria sfera di vita

quotidiana (ricovero ospedaliero), mentre una serie di fattori sociali di varia natura (classe, gruppo

etnico) possono entrare in gioco nell’influenzare l’atteggiamento dei professionisti sanitari nei

confronti dei pazienti. L’elemento decisivo che rende l’ultimo modello di comportamento

particolarmente utile nella situazione odierna dei sistemi sanitari, consiste nella sua

concettualizzazione ampliata del range di scelte terapeutiche possibili per il malato, che non è

riducibile alla semplice dicotomia utilizzo/non utilizzo dei servizi sanitari biomedici. Oltre ad essi

infatti vi possono essere quelli delle diverse medicine non convenzionali, ma anche professionisti

non sanitari. Questa rappresentazione tiene conto del pluralismo sanitario che caratterizza ormai i

paesi occidentali e sottolinea l’importanza delle reti sociali per la comprensione del ruolo che la

struttura sociale e la cultura possono avere nel condizionare l’utilizzo dei servizi sanitari. Il sistema

di riferimento profano introdotto da Freidson indica la probabilità relativa che i membri di un

determinato gruppo sociale si rivolgano ai professionisti e ai servizi sanitari. Tale probabilità è

correlata a due fattori: il grado di coesione del gruppo sociale di cui il malato è membro e il grado di

congruenza fra la cultura sanitaria profana di tale gruppo e quella dei professionisti sanitari. Anche

il lavoro di Douglas si incentra sul ruolo delle reti sociali nell’influenzare il comportamento del

soggetto: esso è basato sui due concetti di reticolo e di gruppo, il primo riguarda la forma

dell’interazione che si stabilisce, il gruppo si riferisce al numero e al tipo di persone con cui

l’individuo può interagire. Entrambi i modelli risultano convergenti nel considerare il gruppo

sociale di riferimento del soggetto malato sia come reti sociali informali, sia come ambiti dotati di

una propria cultura della salute e della malattia, di un sapere popolare cui il soggetto fa ricorso

almeno nelle fasi iniziali di insorgenza dell’evento malattia. Un contributo aggiuntivo è quello di

grado di insularità delle reti sociali: ciò indica le modalità con cui la comunicazione interna al

gruppo e i processi di reciproco sostegno tra i suoi membri tendono ad influenzare la direzione

verso cui le persone cercheranno aiuto in caso di malattia. Quando insorge l’episodio, occorre

considerare sia le caratteristiche della persona, sia quelle della malattia, sia il contesto più ampio in

cui l’episodio si verifica: tutti e tre questi aspetti influenzano la traiettoria della persona nella sua

carriera della malattia e le sue scelte in relazione sia alla propria rete di sostegno sociale che al

sistema sanitario.

La malattia tra persona, medicina e società

Il paradosso del fenomeno malattia sta nella sua natura allo stesso tempo individuale e sociale, che

la trasforma da esperienza apparentemente naturale in costruzione culturale. Tre diversi soggetti

entrano in gioco quando si parla di malattia: la persona malata, l’istituzione medica con i suoi

professionisti e la società nel suo complesso. L’insorgere della malattia crea poi un sistema

d’interazione sociale di tipo triadico, che coinvolge tutte tre i soggetti prima indicati (si crea così il

triangolo terapeutico o della malattia). Ciascuno dei tre soggetti sviluppa una differente prospettiva

sulla malattia in relazione al proprio diverso punto di vista: illness, disease e sickness. La prima è

la malattia intesa come esperienza di disagio della persona e la dimensione prevalente è quella

psicologico-culturale del malessere soggettivo. La seconda è la malattia intesa come patologia

definita medicalmente dal professionista, è l’esperienza categorizzata dall’osservatore esterno; essa

è centrata su processi di natura fisico-chimica considerati sulla base dei sintomi e dai segni

identificati dalla scienza biomedica. Essa implica una diagnosi espressa in un linguaggio altamente

specialistico e come la illness va considerata come costruzione sociale: l’una dal punto di vista della

persona l’altra della medicina. La terza è quel processo attraverso il quale i segni comportamentali

e biologici preoccupanti vengono investiti di significati socialmente riconoscibili: essi vengono cioè

convertiti in sintomi e risultati socialmente significativi. essa è un processo per la socializzazione

della patologia (disease) e dell’esperienza di malattia (illness). Da una parte essa riguarda le diverse

modalità con cui il sistema societario riconosce o meno una determinata esperienza di illness come

malattia; dall’altra, modella le pratiche mediche sulla base delle relazioni di potere e di status

proprie di una determinata società. Il processo di crescente professionalizzazione della biomedicina

e la sua conquista dell’egemonia culturale e sociale all’interno dei sistemi sanitari delle società

industriali, a discapito della medicina umorale, sono il risultato dell’enorme accumulazione del

sapere scientifico verificatosi già a partire dagli inizi dell’età moderna con l’affermarsi della nuova

scienza sperimentale galileiana-newtoniana. Unitamente alla nascente tecnologia medica e alla

nuova possibilità della chimica di produrre industrialmente farmaci di sintesi, il processo di crescita

biomedica tende ad alimentare nell’opinione pubblica l’immagine positivistica di una medicina non

più arte ma scienza, in grado di fondare il proprio processo diagnostico-terapeutico su dati oggettivi

di natura quantitativa e quindi misurabili. Con la nuova concezione del corpo che la scienza medica

delinea, la malattia diviene un semplice guasto circoscritto e astorico localizzato in una precisa

parte del corpo-macchina. Questo modello meccanicistico trova il suo coronamento con la

batteriologia: la malattia torna ad essere un corpo estraneo che come un nemico occulto attacca

l’organismo scatenando la malattia. I sistemi sanitari a egemonia biomedica cercano di rispondere

ad una crisi profonda di legittimazione utilizzando due paradigmi profondamente diversi tra loro: da

una parte abbiamo il modello eziologico (che indaga le cause dei fenomeni) di tipo genetico,

monocausale, monodimensionale, riduzioni stico e fondato sulla dissociazione cartesiana mente-

corpo; dall’altra il modello bio-psico-sociale, che si fonda su un impianto pluricausale,

pluridimensionale che cerca di ricomporre la scissione cartesiana, trovando la sua espressione più

compiuta nell’integrazione di tutti i diversi campi delle scienze biomediche, in un inquadramento

diagnostico sistemico. Dal punto di vista della società, la malattia è anzitutto una condizione sociale

problematica, potenzialmente pericolosa oltre che onerosa per l’ordine sociale. Ciascuna società

definisce poi una serie di aspettative specifiche rispetto a come la persona malata dovrebbe

comportarsi al fine di ridurre i rischi che la sua malattia comporta. La sociologia della salute ha

elaborato diversi paradigmi per analizzare queste relazioni tra malattia e società tra cui quello:

strutturalfunzionalista, concezione complementare al paradigma biomedico, del quale accetta la

definizione di malattia come realtà esclusivamente organica: esso intrude però la realtà sociale

quale dimensione contestuale della salute-malattia da esplorare per le sue connessioni con la realtà

clinica. La salute viene così ridotta alla capacità del soggetto di assolvere ai propri ruoli sociali, in

quanto il problema della salute viene pensato come intimamente connesso con i requisiti funzionali

del sistema sociale. Un’alta incidenza di malattia risulta quindi disfunzionale, in quanto questa

rende incapaci a svolgere efficacemente i ruoli sociali. Se quindi la salute risulta una condizione di

normalità sociale, la malattia diviene una forma di devianza. Di ispirazione marxista che vede la

stretta connessione fra condizioni di salute precarie e sviluppo del capitalismo, operando un

rovesciamento del primato struttural-funzionalista del biologico in un primato del sociale letto in

chiave economico-politica. Il paradigma biomedico rappresenta l’ideologia dominante del sistema

capitalistico in campo sanitario, consentendo alla medicina di operare come una forma di controllo

sociale, dal momento che ad essere considerato responsabile del proprio stato di salute è

esclusivamente l’individuo. L’analisi marxista propone invece una economia politica della salute

quale strumento per demistificare la presunta astoricità del paradigma biomedico mediante l’analisi

del contesto storico e della centralità delle relazioni di classe per la comprensione delle modalità

con cui il sapere e la pratica medica si formano. Critica culturale della medicina che mette in

discussione il sapere biomedico nella sua pretesa scientifica assoluta e dei servizi sanitari su di esso

fondati. Le iatrogenesi, il potere patogeno della diagnosi e della terapia, sono i danni paradossali

provocati dalle cure stesse. Questo è spiegabile in termini di superamento di quel limite di

tollerabilità rappresentato da una certa soglia di tutela istituzionale della salute, oltre la quale entra

in gioco la contro produttività specifica o paradossale, ovvero un indicatore sociale negativo di una

diseconomia che rimane imprigionata dentro il sistema che la produce. La iatrogenesi clinica è

l’insieme dei danni prodotti dai medici e dagli ospedali nel momento in cui il loro intervento non è

più collegato ad una diminuzione della morbosità generale e ad un aumento della speranza di vita.

La iatrogenesi sociale è la medicalizzazione della vita come insieme di cambiamenti socio-

economici prodotti dalla organizzazione sociale della medicina. La iatrogenesi culturale ha inizio

quando l’impresa medica distrugge nella gente la volontà di soffrire la propria condizione reale. I

tre livelli di iatrogenesi producono la nemesi medica che rappresenta la vendetta della natura sulla

presunzione della biomedicina di sostituirsi ad essa acquisendone gli attributi. Approccio

sistemico-cibernetico che considera i sistemi sociali come distinti da quelli biologici (organismi) e

psichici (mente), caratterizzati da chiusura operativa, intesa come autoreferenzialità delle loro

operazioni rispetto all’ambiente, escludendo le persone e i loro mondi vitali dal sistema sanitario.

Paradigma eco-sistemico assume come unità di riferimento il complesso del soggetto nel suo

ambiente sulla base di una nuova dimensione ecologica-relazionale che viene letta attraverso un

tentativo di fusione tra scienze sociali e scienze della vita. Con i paradigmi micro-sociologici

l’interesse sociologico sulla salute si sposta sul soggetto e sulla sua costruzione personale

dell’esperienza di malattia nell’ambito della vita quotidiana. Ad essere recuperato è l’elemento

soggettivo dell’esperienza di salute-malattia, l’accento viene quindi posto sulla realtà sociale come

costruzione intersoggettiva che attraverso relazioni dotate di senso, esprime l’esperienza della salute

e della malattia. La definizione sociologica di salute-malattia viene riferita in primo luogo

all’interpretazione che l’individuo dà della sua situazione. Tale interpretazione rinvia alla sfera

culturale e dei mondi vitali, nella quale gli individui attingono i significati simbolici che

attribuiscono alla propria esperienza di salute-malattia trasformandola così in una provincia finita di

significato. La centralità del senso soggettivo della salute-malattia sposta l’attenzione dal complesso

medico-sanitario istituzionalizzato agli aspetti più informali del sistema sanitario, quali le attività di

self-care e gruppi di aiuto. Il primo paradigma microsociologico è quello fenomenologico, per il

quale il fondamento di ogni sapere si radica nella soggettività quotidiana della persona, considerata

nella sua interezza di mente e corpo.

Dalla natura sociale dell’esperienza scaturisce quella comprensione intersoggettiva del mondo che è

il risultato dell’incontro tra i diversi vissuti coscienziali dei soggetti. Il carattere di costruzione

sociale della realtà compresa quella della salute-malattia, è stato messo in evidenza

dall’interazionismo simbolico, che considera la stessa natura umana come un prodotto della

costruzione sociale. L’approccio etnometodologico si concentra sull’analisi dettagliata dei processi

d’interazione sociale, specie per quanto riguarda le conversazioni anche più banali della vita

quotidiana, per cercare di individuare le norme nascoste, gli etnometodi, che regolano la

comunicazione intersoggettiva. Si tratta di discorsi stereotipati, sequenze gestuali che vengono

utilizzati nelle diverse situazioni quotidiane con specifici significati contestuali. Infine c’è

l’approccio drammaturgico per analizzare la vita quotidiana come il palcoscenico di un teatro nel

quale gli individui recitano come gli attori secondo determinati copioni che caratterizzano i diversi

ruoli sociali.

La clinica da discorso biomedico a dialogo ermeneutico

La clinica è quella parte della medicina che si interessa dello studio diretto dell’ammalato attraverso

la storia clinica (anamnesi), l’esame obiettivo e gli esami strumentali, in modo da giungere alla

formulazione della diagnosi e all’impostazione degli interventi terapeutici. Nel suo significato

etimologico essa indica l’arte dello stare al letto del malato e deve a sua origine alla medicina

ippocratica che si articolava in 4 momenti:anamnesi, visita organica, diagnosi e terapia. Con

l’affermarsi della biomedicina, la tradizionale clinica ippocratica si trasforma. Il discorso clinico,

sulla base del rifiuto di ogni riferimento a teorie astratte della malattia, ha la pretesa di rivelare la

realtà della malattia nel gioco di relazione immediata tra ciò che si vede e ciò che si dice: uno

sguardo puro che pretende di far parlare le cose stesse attraverso il loro linguaggio che è quello

dell’evidenza empirica. Ma è proprio questa pretesa che Foucault smaschera nella sua illusione e

decostruisce progressivamente analizzando le componenti costitutive dello sguardo biomedico :

1)l’alternanza dei momenti parlati e dei momenti percepiti in un’osservazione; 2)lo sforzo del

definire una forma statutaria di correlazione tra lo sguardo e il linguaggio; 3)l’ideale di una

descrizione esaustiva. La natura di costruzione linguistica propria del discorso clinico e il carattere

concettuale predefinito del quadro clinico evidenziano l’ingenuità di un approccio empirista che

pretende un accesso diretto alla verità delle cose attraverso la presunta immediatezza del loro

linguaggio colta attraverso lo sguardo medico. Questo sogno impossibile di una totale descrivibilità

del reale si fonda secondo Foucault su quelli che definisce i quattro miti epistemologici della

clinica classica: 1) la struttura alfabetica della malattia; 2) lo sguardo clinico opera sull’essere della

malattia una riduzione nominalistica; 3) lo sguardo clinico opera sui fenomeni patologici una

riduzione di tipo chimico; 4) l’esperienza clinica si identifica con una bella sensibilità.

L’approccio fenomenologico-ermeneutico marca la propria differenza rispetto all’approccio

strutturalista di Foucault, che nega il ruolo del soggetto o il ruolo costruttivo della coscienza finendo

col descrivere le pratiche discorsive in assenza di soggetti attivi, lo sguardo in assenza di un

soggetto: esso si caratterizza invece per la propria peculiare attenzione alla centralità della persona,

all’esperienza vissuta del soggetto e alle possibili qualità dialogiche del discorso clinico. Sulla base

delle categorie anatomiche, istologiche e patologiche acquisite, il medico vede il corpo del paziente

come un complesso di elementi descrivibili nell’esoterico linguaggio tecnico della medicina in

termini di tessuti, cellule, molecole, secondo un ordine biologico gerarchico che dai livelli

superficiali dei sintomi e dei segni osservabili sul corpo, tende a risalire ai livelli sempre più

elementari e profondi considerati come maggiormente esplicativi in termini di meccanismi

eziologici. Il corpo medico e la medicina quindi, vedono il corpo umano come un’entità biologica,

escludendo ogni riferimento a elementi sociali, psicologici e simbolici. Scrivere e parlare

costituiscono le due modalità fondamentali di traduzione dello sguardo clinico in discorso medico: è

attraverso di esse che si attua la trasformazione della persona malata in paziente, caso clinico

descritto, analizzato e presentato come appropriato per il trattamento medico.

La storia clinica trasforma la persona concreta e la sua esperienza di malattia in oggetto della pratica

medica, luogo della malattia localizzata spazialmente nelle lesioni dei tessuti e nella fisiologia

alterata. La storia clinica prende forma come discorso biomedico che trasforma la narrazione

dell’esperienza del paziente in disease, è così che la narrazione del paziente si trasforma in storia

naturale della malattia, intesa come disease spersonalizzata di cui la narrazione clinica deve

ricostruire l’origine secondo un modello empirista di ragionamento clinico. Tale modello assume

che i sintomi devono essere interpretati come riflessi o manifestazioni di disturbi a livello somatico.

Lo scopo clinico critico del medico è decodificare il racconto del paziente, mettendo in relazione i

sintomi al loro riferimento a livello biologico al fine di diagnosticare la malattia e avere una

spiegazione diagnostica fondata sull’evidenza empirica. Il riduzionismo di questo approccio

biomedico si è accentuato nel momento in cui, dopo la rivoluzione farmacologica degli anni ’40 del

XX secolo, la biomedicina ha cercato di fondare la scienza clinica in maniera indipendente dal

discorso del paziente, privilegiando la rappresentazione della malattia divenuta categoria

diagnostica sotto forma visiva e i parametri quantitativi risultanti dai test di laboratorio. Proprio

partendo dai limiti di certi sintomi e dalla non corrispondenza di questi con la realtà biologica,

prende corpo la possibilità di un modello alternativo di pratica clinica, quello fenomenologico

ermeneutico. Si tratta di vedere come un approccio centrato sul significato per la comprensione

della pratica clinica possa costituire una base per riconcettualizzare l’attività clinica e per tradurre le

scoperte delle scienze sociali in modelli che possano essere utilizzati dai medici e appresi nella

formazione in campo medico. Questo modello riconosce che tutte le realtà di malattia sono

semantiche: dunque non solo certe eccezioni, ma tutte le realtà di malattia sono cariche di significati

in quanto esperienze umane. Il malato va alla ricerca di una possibile comprensione della propria

malattia sulla base dei modelli esplicativi (spesso diversi tra medico e malato) disponibili nella

propria cultura, tali modelli vengono costruiti dal malato sulla base delle reti semantiche della

malattia, ovvero quell’insieme di significati per interpretare e comunicare una particolare esperienza

di malattia. Il modello ermeneutico culturale per la pratica clinica guarda alla malattia (illness)

come un’esperienza carica di significati, il cui scopo è quello di mettere in grado il medico di

esplicitare il significato che la malattia assume per il paziente e tradurlo nelle subculture mediche.

Mentre le procedure d’individuazione adottate dalla clinica di tipo biomedico consistono in

un’analisi dei sistemi organici coinvolti seguita dalla verifica dei test di laboratorio, il modello

ermeneutico procede per comprensione dei modelli di spiegazione utilizzati dal paziente e

decodifica delle reti semantiche della malattia del paziente. Se la finalità interpretativa della

diagnosi di tipo biomedico è quella di pervenire ad una spiegazione di tipo organico , la finalità

interpretativa del modello ermeneutico culturale è la comprensione. Il modello clinico biomedico

(empirista) vede la terapia come mera tecnica terapeutica della disease, mentre il modello clinico

culturale (ermeneutico) vede la terapia come relazione di cura dell’esperienza di malessere del

paziente. Questo secondo è pensato per colmare le carenze del modello biomedico di pratica clinica.

I due modelli sarebbero integrabili solo se quello biomedico fosse disponibile a ripensare se stesso

in maniera radicale come modello non assoluto sulla base di una pretesa scientifica esclusiva. Se il

dialogo ermeneutico necessita per realizzarsi di un comune linguaggio, questo non può essere

quello specialistico della biomedicina: occorre partire dall’esperienza che va poi organizzata e

interpretata dalla narrazione. La storia di malattia del paziente è espressione narrativa della

sofferenza di un soggetto della sua vita e del significato che questi attribuisce ai propri sintomi. Per

il medico è possibile interpretare i significati dei sintomi che gli consentono di andare al di là del

modello empirista, individuando il modello esplicativo utilizzato dal paziente per attribuire un senso

alla propria esperienza di malattia al fine di decodificare la rete semantica di significati che esso

esprime nel corso dell’episodio di malattia. La prognosi costituisce una delle tre modalità a

disposizione del medico per comprendere e controllare la malattia: identificarla (diagnosi); cercare

di curarla (terapia); predirne il corso (prognosi). Il carattere ontologico della malattia divenuta

categoria diagnostica astratta e generale, distaccata dalla sua espressione individuale nel malato,

rende superflua la prognosi, riducendo la variabilità prognostica a media statistica relativa ai


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in sistemi socio-sanitari e pubblica amministrazione
SSD:
A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher bilancino di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Sociologia della salute e della medicina e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Politecnico delle Marche - Univpm o del prof Vicarelli Giovanna.

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