Sindrome compartimentale e fratture femore approfondimento

FANSo Trattamento

Se si ha una compressione estrinseca, come ad esempio un paziente con gesso o bendaggio, questi devono essere rimossi nonostante si rischi di causare la decomposizione della frattura: si può sempre rioperare il paziente e ridurre nuovamente la frattura, mentre la sindrome compartimentale causa danni permanenti.

Se la compressione è intrinseca, l'unico metodo sicuro per gestire la cosa è la fasciotomia, che consiste nel tagliare in un lungo tratto le fasce che chiudono i compartimenti. È importante evitare, se possibile, di incidere la cute per tutto il tratto di fascia che viene tagliato: sarebbe meglio effettuare due piccoli taglietti ai margini e inserire delle forbici dal manico lungo che taglino la fascia, in questo modo si lascia la cute integra e si evita una vasta esposizione della muscolatura che inizia a essere necrotica.

Nella fasciotomia è necessario aprire tutti i compartimenti (4 nella gamba, 2 nel braccio) ed è

Importante farla ai primi sospetti e non quando la patologia è ormai franca in quanto più è precoce, migliori saranno gli esiti a distanza (oltre le 12 ore si hanno risultati deludenti).

(cercate queste immagini su google, non ho potuto metterle perché erano interne all'ospedale per motivi di dattici)

In foto si può vedere una frattura sovracondiloidea, molto frequente nei bambini. Se rimane inginocchiata in quel modo, rischia di danneggiare la vena omerale che passa anteriormente alla frattura. Se viene immobilizzata in gesso, si chiude il circolo superficiale e anche il circolo profondo dopo un po' tende a chiudersi; quindi si genera stasi venosa che lentamente può portare al danno. In questo caso la prevenzione della sindrome compartimentale si può fare riducendo la frattura estabilizzandola. Qui si può osservare una manovra di riduzione incruenta e osteosintesi con fissatori interni utilizzati per via percutanea.

anche una stecca gessata. In questo tipo di frattura, la sindrome compartimentale può non essere a livello del danno; in alcuni casi si può avere una sindrome compartimentale della mano in seguito a una frattura dell'avambraccio (condizione rara). In questa foto si può vedere una fasciotomia aperta, probabilmente su una frattura esposta. Il problema sta nel fatto che la cute, nel momento in cui subisce una lesione, tende a retrarsi, e questo rende impossibile reinserire i muscoli senza causare nuovamente un'eccessiva tensione. Per questo motivo è necessario fare degli innesti cutanei; in ogni caso gli esiti a distanza della fasciotomia sono meno invalidanti di quelli della sindrome di Volkmann. Ulteriori complicanze della fasciotomia sono infezione, aderenze cicatriziali. Pazienti a rischio È necessario individuare i pazienti a rischio per la sindrome compartimentale, che sono quelli con frattura di gamba e avambraccio, fratturesovracondiloidee dell'omero e del femore, grave traumatismo dei tessuti molli (che può ridurre ad esempio il drenaggio), i pazienti in coma (il sintomo principe è il dolore, se questo non è espresso non ci si accorge della sindrome), pazienti in analgesia profonda e pazienti che portano tutori o apparecchi gessati. Importante è non solo individuare, ma anche monitorare costantemente il paziente a rischio, valutando: 1. il dolore 2. la tensione compartimentale (attraverso palpazione e misurazione) 3. i disturbi neurologici Trombosi venosa profonda (TVP) Il problema della trombosi venosa profonda in ortopedia è molto sentito perché i fattori predisponenti la patologia sono: - l'immobilizzazione - il trauma - intervento chirurgico - l'infezione - il periodo post-partum - l'età - l'obesità - altri fattori I primi tre fattori maggiormente predisponenti la trombosi venosa profonda descrivono un paziente ortopedico tipico: i

Pazienti ortopedici sono tutti a rischio di TVP, quindi sorge il problema della gestione clinica e se necessario anche un consulto ematologico. Il problema della trombosi venosa profonda è noto in letteratura fin dagli anni '60, in particolare per fratture di femore prossimale, protesi d'anca, protesi di ginocchio e anche casi di artroscopia.

In quegli anni si scoprì che c'erano molti casi di trombosi venosa profonda silenti, perché se per esempio ci fosse una trombosi venosa profonda della tibiale posteriore, il circolo di compenso superficiale sarebbe più che sufficiente e ci si accorgerebbe solamente per il gonfiore della gamba oppure per i coloriti di stasi profonda, questo solamente anni dopo con la cosiddetta sindrome post-flebitica; purtroppo qualche volta ci sono casi eclatanti di trombosi venosi profonda che si manifestano invece con un'embolia polmonare.

Questi sono alcuni dati per capire quanto è frequente, nella chirurgia.

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Nella pratica clinica rimangono alcuni dubbi, bisogna bilanciare bene i costi/benefici dati da una terapia con eparina, la quale non è priva di effetti collaterali. Nella pratica clinica quindi diamo eparina frazionata a tutti: ma è giusto darla? I dubbi maggiori sono riguardanti le fratture degli arti superiori, dove la terapia è data solo se il paziente ha altri fattori di rischio, le fratture nei bambini, lesioni dei tessuti molli... L'estensione della terapia è dovuta soprattutto agli aspetti medico-legali riguardanti la mancata profilassi, perciò avviene spesso la somministrazione di eparina anche a ragazzini con una piccola frattura.

L'immagine a destra mostra un cosiddetto "sistema di trazione a balcanica" della frattura di omero. Per paura di eseguire un intervento chirurgico dalle possibili complicanze, si sceglieva il trattamento incruento, mettendo il paziente sdraiato, un filo di Kirschner attraverso l'olecrano.

Raccordato ad una staffa che serviva a mantenerlo in tensione. Il paziente stava così per una settimana/15 gg, poi, quando all'RX si vedeva che l'osso era più o meno riallineato, si metteva il gesso e il paziente andava a casa. Se il paziente era giovane andava tutto bene, nell'anziano il rischio trombotico diventava molto alto.

Il Prof. racconta di un paziente giovane di 35 anni che aveva una sindrome di Zolinger-Ellison, che causa un'ipersecrezione gastrica. Il paziente, sdraiato e così immobilizzato, ebbe un sanguinamento gastrico massivo e morì.

Fratture di femore

Classificazione

La frattura del femore prossimale è una problematica assai significativa e la tratteremo anche quando parleremo di osteoporosi.

Le fratture del femore prossimale sono divise in due grandi gruppi:

- Fratture laterali o extracapsulari a sua volta si può dividere in:

• Sottocapitata
• Mediocervicale

- Fratture mediali o intracapsulari

• Basicervicale

Pertrocantericao SottotrocantericaoSi definiscono laterali e mediali rispetto alla capsula articolare, che si inserisce dal grande trocantere al piccolo trocantere.

Spesso le fratture possono essere complesse, con una combinazione delle fratture precedentemente descritte.

Le fratture intracapsulari sono a rischio di necrosi e di pseudoartrosi per due motivi:

1. l'apporto vascolare viene compromesso al momento della frattura
2. il liquido sinoviale è sicuramente un potente anticoagulante, ma è anche un inibitore degli osteoblasti e quindi della riparazione ossea

Il problema principale è la vascolarizzazione. La vascolarizzazione della testa femorale è dovuta in piccola parte all'arteria del legamento rotondo (nei soggetti ultrasessantenni è nel 70% dei casi completamente occlusa), ai piccoli vasi che passano nella membrana sinoviale, che circonda il collo femorale all'interno dell'articolazione, ma la maggior parte della vascolarizzazione

arriva dall'interno dell'osso, dove ci sono moltissimi vasi. Se l'osso si interrompe a seguito di una frattura, a questo versante non arriva più sangue, oltre al fatto che "s'affoga" nel liquido sinoviale. Per questo motivo le fratture intracapsulari sono ad alto rischio di necrosi della testa femorale e di pseudoartrosi.

Ci sono diversi tipi di classificazioni, che hanno lo scopo principale di individuare quali sono le fratture stabili e quali instabili, fornendo così delle indicazioni sulla scelta del trattamento (es. intervento di osteosintesi, scelta fra varie tipologie di osteosintesi, intervento di protesi...).

Classificazione delle fratture di femore laterale

Classificazione di Evans:

• FRATTURE STABILI
• Tipo I - a due frammenti composito
• Tipo II – a due frammenti scomposto
• FRATTURE INSTABILI
• Tipo III - a tre frammenti senza supporto postero-laterale
• Tipo IV – a tre frammenti senza supporto mediale
• Tipo V - a quattro frammenti

Classificazione AO: localizza la porzione del femore prossimale (3 arto inferiore, 1 prossimale)

31 - A fratture extracapsulari

- B fratture miste

- C fratture intracapsulari

Le fratture della regione trocanterica (3.1-A), dove la rima di frattura si estende lungo la linea intertrocanterica fino al limite inferiore del segmento prossimale, si dividono in 3 gruppi:

- 3.1-A1 Frattura pertrocanterica semplice

- 3.1-A2 Frattura pertrocanterica pluriframmentaria

- 3.1-A3 Frattura inversa con interessamento della corticale

Classificazione delle fratture di femore mediale

Per le fratture mediali si utilizza la classificazione di Garden:

Si tratta di una classificazione per le fratture mediali che si concentra sull'orientamento della rima di frattura.

frattura sottocapitata ingranata in