Servizi socioassistenziali: Appunti di Servizio sociale

I servizi alla persona

Introduzione ai servizi socioassistenziali

Proporre una definizione unitaria del concetto di servizi socioassistenziali è piuttosto difficile poiché si può sottintendere una molteplicità di tipologie di interventi e prestazioni, assai eterogenee tra loro. Essi rispondono a esigenze e problematiche molto diverse e i loro destinatari corrispondono peraltro a individui le cui condizioni e aspettative sono altrettanto diverse e peculiari. Tuttavia è possibile definire i servizi socioassistenziali come le attività relative alla predisposizione e all’erogazione di servizi, gratuiti e a pagamento, o di prestazioni economiche destinate a rimuovere e superare le situazioni di bisogno e di difficoltà che la persona incontra nel corso della sua vita, escluse quelle assicurate dal sistema previdenziale e da quello sanitario, nonché quelle assicurate in sede di amministrazione della giustizia.

I servizi socioassistenziali, dunque, sono un insieme di prestazioni di assistenza che richiedono un’interazione diretta tra erogatore e beneficiario, differenziandosi dal trasferimento monetario dove la relazione personale non è consistente. I servizi alla persona hanno le seguenti caratteristiche:

• Prevalentemente immateriali;
• Contatto diretto tra erogatore e beneficiario;
• Prevedono la partecipazione dell’utente alla produzione del risultato finale;
• Non possono essere accumulati, né trasferiti o ceduti a soggetti terzi;
• Sono finalizzati alla produzione di un output.

I servizi possono essere definiti come relazioni che producono relazioni, il cui esito è quello di riprodurre delle relazioni sociali che altrimenti verrebbero meno e alimenterebbero i rischi di esclusione sociale. A differenza del trasferimento monetario, i servizi socioassistenziali lavorano sulle relazioni che intercorrono tra i soggetti e non, semplicemente, sulla fornitura di prestazioni o interventi circoscritti.

Decentramento amministrativo e l'offerta dei servizi socioassistenziali

A partire dagli anni Settanta si è verificato in Italia un processo di decentramento amministrativo dell’offerta dei servizi socioassistenziali grazie ad un complesso insieme di iniziative istituzionali culminante in due provvedimenti legislativi: D.P.R. 24 luglio 1977, n.616, che disponeva il trasferimento di una serie di competenze amministrative dallo Stato alle Regioni e agli enti locali, e dall’altro lato la legge 23 dicembre 1978, n.833, che istituiva il Servizio Sanitario nazionale.

Parallelamente molti enti locali, a causa dell’assenza di un quadro legislativo omogeneo a livello nazionale, sperimentarono delle istanze di decentramento de facto, seguendo una logica bottom-up. Queste istanze presero principalmente la forma di iniziative per la gestione in forma associata di servizi assistenziali: alcuni Comuni iniziarono a costituire consorzi e altre forme di partnership per offrire congiuntamente una serie di servizi.

Negli anni Ottanta le politiche volte al decentramento persero d’intensità: i governi dell’epoca furono preoccupati di introdurre vincoli e controlli sulle scelte delle Regioni, al fine di contenere la spesa pubblica. Si acuirono in tal periodo le differenze già esistenti nell’offerta dei servizi socioassistenziali.

Negli anni Novanta, si verificò un’inversione di tendenza e le politiche a favore del decentramento dell’offerta dei servizi trovarono nuovo vigore; ricordiamo la legge n. 142 del 1990, la legge n.59 del 1997 e il D.Lgs. 112/1998. Nel 2001 si compì un importante atto di decentramento politico con la riforma del Titolo V della Costituzione che trasferì dallo Stato alle Regioni la competenza legislativa esclusiva in diverse materie, tra le quali l’assistenza sociale.

La legge 833/1978

La promulgazione di questa legge giunge al termine di un intenso dibattito politico e istituzionale. Da anni, diverse forze politiche e movimenti associativi discutevano dell’esigenza di una riforma del sistema sanitario italiano. Esso era infatti caratterizzato da una notevole frammentazione e disomogeneità dell’offerta dei servizi e da una parallela differenziazione delle opzioni e condizioni di accesso e godimento dei medesimi servizi, con effetti discriminatori nei confronti dei cittadini. All’inizio degli anni Settanta, la crisi finanziaria di alcuni enti mutualistici che assicuravano il rimborso delle spese sanitarie, rese ancora più urgente una riforma complessiva dell’intero comparto sanitario.

La legge 833/1978 fu quindi l’occasione per superare molti dei limiti e delle criticità del sistema preesistente. Essa introdusse una serie di radicali cambiamenti, sia sul versante organizzativo che nella concezione stessa di salute, con importanti implicazioni nell’offerta dei servizi. Una delle innovazioni più significative riguardò la nuova definizione del concetto di tutela della salute: la legge sottolineava che la tutela della salute non doveva limitarsi esclusivamente alle attività di cura, ma doveva includere anche i processi di prevenzione e riabilitazione. Al tempo stesso, si enfatizzò il tema della partecipazione dei cittadini ai processi di gestione e programmazione delle politiche sanitarie, nonché il diritto dei cittadini all’informazione in merito ai servizi.

In coerenza con la legge Basaglia (legge 13 maggio 1978, n.180) anche la legge 833/1978 sostenne le politiche di deistituzionalizzazione e domiciliarizzazione. Dal punto di vista organizzativo, le innovazioni furono significative:

• La legge accantonò il meccanismo di differenziazione delle coperture assicurative delle spese sanitarie (ossia il sistema delle asse mutue), a favore di una logica di erogazione universalistica dei servizi sanitari;
• A ogni cittadino venne riconosciuto il diritto di accedere ai servizi sanitari, a prescindere dalla propria condizione lavorativa e occupazionale;
• Si incentivò la logica di programmazione su più livelli circa l’offerta dei servizi e i tre livelli individuati erano statale, regionale e locale;
• Costituzione dell’USL, ente che, a livello locale, si poneva come riferimento istituzionale e organizzativo per la programmazione, la gestione e l’organizzazione dei servizi sanitari.

Questo processo ebbe degli importanti riflessi anche sui servizi socioassistenziali; l’istituzione delle USL mise in moto un processo di trasferimento di competenze istituzionali per la gestione e l’erogazione di alcune tipologie di servizi socioassistenziali. In particolare, molti Comuni scelsero di delegare alle USL la gestione dei servizi per i minori e le famiglie. Questa scelta fu favorita da due fattori: le USL permettevano di coniugare le esigenze di economia nell’erogazione dei servizi con le richieste di prossimità e contiguità con il territorio e infine, i Comuni potevano comunque mantenere un controllo sull’operato delle USL, attraverso i Comitati di gestione.

Questo trasferimento di competenze indusse alcune USL a cambiare la propria denominazione in USSL: l’inserimento di un’ulteriore S nell’acronimo sottolineava l’acquisizione di nuove responsabilità in materia di assistenza sociale. Il modello delineato dalla legge 833/1978 cambiò radicalmente l’organizzazione dell’offerta dei servizi sanitari ma nel corso degli anni Ottanta incontrò una serie di difficoltà, che misero in discussione la sostenibilità e la validità.

Le principali criticità che emersero riguardavano:

• La sovrapposizione tra responsabilità politiche e responsabilità tecniche e manageriali nella guida delle USL;
• La dispersione delle responsabilità di governo che causò un’enorme dilazione del budget per i servizi sanitari, provocando un forte indebitamento nei conti pubblici statali;
• L’inadempienza di alcune Regioni.

Queste difficoltà alimentarono numerose richieste di revisione e aggiustamento dell’assetto istituzionale definito dalla legge 833/1978. Negli anni Novanta si succedettero una serie di provvedimenti legislativi che riformarono l’assetto organizzativo del servizio sanitario italiano, con importanti risvolti sui servizi socioassistenziali. Questo percorso si articolò con delle iniziative legislative: D.Lgs. 502/92, D.Lgs. 517/93, D.Lgs. 229/1999.

Il primo decreto in questione venne varato in seguito alla grave crisi finanziaria che stava attraversando la finanza pubblica italiana in quegli anni; questa situazione imponeva in contenimento dei costi dei servizi pubblici. Tale decreto, assieme al successivo D.Lgs. 517/93 ridefinì l’assetto istituzionale di gestione dei servizi sanitari. Qualche anno dopo, il D.Lgs.229/1999 confermò le direttrici di cambiamento, introducendo ulteriori innovazioni, sia sul piano della regolazione dell’offerta dei servizi sanitari, sia sul piano degli assetti organizzativi delle strutture sanitarie. Nel complesso, queste iniziative legislative ridisegnarono radicalmente la struttura di governo delle USL, le competenze a esse assegnate e la loro distribuzione su scala territoriale; i principali cambiamenti riguardarono:

• L’aziendalizzazione delle USL che, pur mantenendo la natura giuridica di ente pubblico, da organismi strumentali dei Comuni divennero aziende dotate di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. Questa trasformazione comportò anche il cambiamento della loro denominazione dal USL a ASL ma non fu adottata uniformemente in tutte le regioni; alcune di esse mantennero la denominazione precedente, anteponendovi il termine azienda;
• Il cambiamento delle dinamiche di governance: a differenza delle USL, le ASL sono strutture i cui vertici sono nominati dalla Giunta regionale;
• La ricalibrazione della dimensione territoriale di competenza delle ASL, con un forte razionamento del loro numero;
• La fuoriuscita degli ospedali di maggiori dimensioni dal controllo delle ASL, attraverso la costituzione di specifiche Aziende ospedaliere (AO). Gli ospedali di minori dimensioni possono invece rimanere all’interno delle ASL, assumendo la denominazione di presidi ospedalieri.

A questi mutamenti organizzativi si affiancarono importanti cambiamenti istituzionali; nel corso degli anni Novanta, si avviò il processo di regionalizzazione della sanità attraverso il trasferimento dallo Stato alle Regioni delle competenze legislative per la gestione dei servizi sanitari. La direzione complessiva delle riforme del sistema sanitario fu contraddittoria: da un lato, nell’ottica di una devoluzione dei poteri, si attuò il decentramento delle competenze dallo Stato alle Regioni; dall’altro questo passaggio venne controbilanciato da un accentramento di ruoli di governo delle ASL dai Comuni alle Regioni.

Tali trasformazioni indussero un ripensamento dei rapporti tra Comuni e ASL rispetto alla gestione dei servizi socioassistenziali. La difficoltà di interagire alla pari con le ASL indusse molti Comuni a ritirare le deleghe precedentemente assegnate alle USSL. Questo processo alimentò un’ulteriore innovazione: la gestione associata intercomunale dei servizi socioassistenziali; molti Comuni non erano in grado infatti di erogare in autonomia quei servizi delegati precedentemente alle USSL.

La legge 328/2000

La prima vera riforma dei servizi socioassistenziali giunse soltanto nel 2000, con l’approvazione della legge 328/2000, dopo un lungo dibattito culturale, sociale e politico. La legge quadro si propone la realizzazione di un sistema...