Semeiotica vascolare periferica

ESPLORABILI.Cosa dobbiamo valutare…l’arteria è pulsante?- l’arteria omologa controlaterale pulsa allo- stesso modo? 3SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONEPOLSI ARTERIOSI

- Arterie accessibili alla palpazione:

• Capo e collo
  • temporale superficiale (sup. sulla tempia anteriormente al CUE)
  • carotide comune ( margine del muscolo sternocleidomastoideo)
  • brachiale (margine mediale muscolo bicipite)
  • occipitale (lateralmente al forame occipitale a testa flessa)
• Arti superiori
  • ascellare
  • radiale (il “polso” per antonomasia)
  • ulnare (lato ulnare del terzo inf. Dell’avambraccio)
• Addome
  • aorta e iliache comuni (non sempre palpabili)
• Arti inferiori
  • femorale (sotto al legam. inguinale, tra 3° medio e 3° interno)
  • poplitea (cavo popliteo, dietro all’epifisi tibiale)
  • tibiale posteriore (dietro al malleolo mediale)
  • tibiale anter. o pedidia o dorsale del piede (tra I e II)

(metatarso) 4SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONETEMPERATURA CUTANEA (TERMOTATTO)Ipotermia: corrispettivo palpatorio del pallore, di cui va rilevato ilgradiente termico (differenza tra area area vascolarizzata e areaischemica, netto nell’ischemia acuta, progessivo nell’ischemia cronica)

POLSI ARTERIOSI - Indicazioni di ordine:- cardiologico (frequenza, ritmo, tensione, ampiezza, durata, etc.)vascolare (sia dell’arteria in esame, sia del sistema a monte)- • presenza o assenza (ostruzione completa a monte)• forza e ampiezza (ridotte per stenosi o compressione a monte)• consistenza (indurimenti da fibrosi o calcificazioni)• pulsus differens: differenza di ampiezza, con corrispettivo anchepressorio, tra due lati (ostruzione,malformazione)• asincronismo: ritardo di un lato sull’altro (ostruzione/aneurismi)• fremito: post-stenotico, fistole A-V (scomparsa alla compressione)• masse pulsanti: espansive (aneurismi) o trasmesse

SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - ASCOLTAZIONE

(non esiste una percussione delle arterie) Sono ascoltabili solo grosse arterie o arterie aneurismatiche. L'unico rilievo possibile, oltre al silenzio, è un soffio sistolico, solitamente con rinforzo sistolico, dovuto a:

• stenosi
• aneurismi (turbolenze)
• fistole artero-venose (come il fremito, scomparsa alla compressione)

ALTRE MANOVRE DI SEMEIOTICA ARTERIOSA

- Prove posturali

• arto inferiore sollevato a 45° in paziente supino: impallidimento del piede entro 1-2 minuti indicativo di arteriopatia obliterante
• gamba declive a lato del letto (o paziente seduto): comparsa cianosi entro 2-3 minuti, indicativo di arteriopatia oblit. (desaturazione Hb)

- Prova di Adson (sindrome dello stretto toracico): riduzione/scomparsa polso radiale durante inspirazione e rotazione controlaterale del capo

SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - ARTERIE

Principali SINTOMI-GUIDA I sintomi indicati a lato, e delle ISCHEMIE PERIFERICHE segni obiettivi correlati.

sono- Sintomi ACUTI conseguenza di eventi acuti o

• Dolore acuto (a riposo) condizioni croniche in grado
• Ipo- anestesia associata di provocare ischemia in un
• Impotenza funzionale associata determinato territorio:
• Segni obiettivi (vedi oltre) - trombosi

Sintomi CRONICI

• Claudicatio intermittens - stenosi/occlusioni (croniche)
• Dolore a riposo - aneurismi dissecanti
• Segni obiettivi (vedi oltre) - fistole artero-venose, etc.

La connotazione clinica delle sindromi ischemiche periferiche è piuttosto specifica, sia sul piano sintomatologico che su quello della semeiotica fisica. Si configurano quadri solitamente in grado di orientare la diagnosi e di avviare un corretto iter diagnostico OSTRUZIONI ARTERIOSE CRONICHE Le ostruzioni arteriose croniche consistono in obliterazioni del lume arterioso, complete o incomplete (stenosi), estese o segmentarie, essenzialmente di etiologia aterosclerotica (rara la tromboangioteobliterante o m. di

Buerger). L'aterosclerosi può interessare qualsiasi distretto, ma considereremo, per frequenza, interesse chirurgico e necessità di esemplificazione, le arteriopatie periferiche degli arti inferiori.

Classificazione in stadi secondo Leriche-Fontaine.

STADIO I: lesione anatomopatologica subclinica, evidenziabile solo strumentalmente; possibili parestesie, stancabilità

STADIO II: claudicatio intermittens (deficit di O con metabolismo anaerobio e produzione ac. lattico durante l'attività), intervallo libero variabile (II A: <200 m; II B >200 m).

STADIO III: dolore a riposo.

STADIO IV: lesioni trofiche.

TROMBOSI

Consiste nella formazione di un coagulo all'interno del sistema circolatorio (trombo): arterie, vene, capillari, ma anche cuore. È causata da uno o più dei seguenti fattori (triade di Virchow):

• stasi circolatoria
• danno endoteliale
• stato di ipercoagulabilità

CAUSE di TROMBOSI ARTERIOSA (prevale il danno

endoteliale):- aterosclerosi: degenerazione tonaca media, ulcerazione intimale,innesco di meccanismo emocoagulativo e formazione di un trombo.- arteriti: tra cui il morbo di Buerger (tromboangioite obliterante).- aneurismi: flusso centrale e stasi alla periferica della sacca.- traumi: traumi contusivi o lesioni iatrogene (cateterismi, punture).- Ostruzione nella sede di formazione del trombo, con ischemia acuta(estensione, velocità di formazione, sviluppo circoli collaterali) 9- Tendenza ad accrescimento distale (stasi), aggravamento ischemiaSEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - VENEIl flusso venoso è garantito da:- Vis a tergo (elasticità delle parete venosa)- Vis a fronte (P. negativa intratoracica)- Contrazione delle masse muscolari- Presenza di valvole venose (tranne vene del capo e del collo)Sistemi venosi principali (arti inferiori) :Rete venosa profonda : vene tibiali anteriori e posteriori confluiscono nelle vene poplitee e femorali superficiali e profonde le

quali sboccano nella vena iliacaesterna. –- APONEUROSI DELLA GAMBA E DELLA COSCIARete venosa superficiale : vena safena esterna o piccola safena sbocca nella venapoplitea. Vena safena interna o grande safena sbocca nella vena femorale. Unalarga maglia di vene superficiali tributarie delle vene safeneSistema di vene comunicanti o perforanti : permettono la comunicazione fra i duesistemi venosi soprattutto a livello della caviglia e a livello della coscia (canale diHunter). 1011VARICIDEFINIZIONE: dilatazione delle vene superficiali con permanente alterazionedella parete vasale (allungamento, dilatazione e\o tortuosità)• Varici essenziali o primitive (le più frequenti): alterazione strutturale e\oistologica delle pareti vasali e valvolari su base costituzionale ed ereditaria.Determinati fattori concausali (stazione eretta, gravidanza, obesità,estroprogestinici,…) rendono evidente il quadro clinico della malattia.• Varici secondarie: eziologia

è una causa emodinamica ben specifica (processi trombotici a carico del circolo venoso profondo con ostacolo al deflusso di sangue che tramite le vene perforanti trova "sfogo" nel circolo superficiale). QUADRO CLINICO: - Senso di peso: di solito serale, si aggrava in stazione eretta, mentre si risolve in clinostatismo specie con gli arti sollevati. - Dolore: (flebodinia) è un dolore continuo, sordo, che sopravviene dopo alcune ore di stazione eretta. - Crampi notturni: per accumulo di cataboliti a livello muscolare. - Prurito: molto spesso dovuto all'insorgere di una dermatite come complicanza della flebostasi. - Edema: è uno dei sintomi fondamentali. Si presenta soprattutto alla sera. 12- SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA VENE MANOVRE PRINCIPALI: - TEST DELLA PERCUSSIONE DI SCHWARTZ - TEST DI TRENDELEMBURG - TEST DI PERTHES 13- SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA VENE TEST DELLA PERCUSSIONE DI SCHWARTZ: - valuta la

Continenza valvolare di un segmento varicoso. La prova per la grande safena consiste nell'imprimere alla colonna di sangue stagnante, mediante percussioni o rapide compressioni sulla vena all'altezza del ginocchio, un'onda di fluttuazione che viene trasmessa alle dita dell'altra mano, appoggiate sulla vena nel triangolo di Scarpa.

14-SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA VENE TEST DI TRENDELEMBURG: a paziente supino si eleva l'arto e si fanno svuotare le varici; si applica un laccio emostatico al terzo superiore di coscia e si fa assumere al paziente la posizione eretta. La prova si considera positiva quando, rimosso il laccio emostatico, le vene si riempiono rapidamente dall'alto verso il basso. Se manteniamo in sede il laccio e mettiamo il paziente in piedi e notiamo un riempimento delle varici dal basso verso l'alto, deduciamo che vi è un reflusso dal circolo venoso profondo (le valvole perforanti sono incontinenti). Variando l'altezza dell'accio,

possiamo analizzare i singoli 15 distretti. –SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA VENETEST DI PERTHS• a paziente in piedi con vene varicose “rigonfie”, si applica un laccio emostatico al terzo inferiore di coscia e lo si invita a deambulare e ad eseguire movimenti di flesso-estensione dell’arto. Se le vene profonde sono pervie, le varici si svuoteranno immediatamente attraverso le vene perforanti. Se al contrario le varici non si svuotano ma anzi diventano più turgide, si deve ipotizzare l’ostruzione del circolo venoso 16 profondo.

TROMBOSI VENOSA (ed embolia polmonare)
La trombosi venosa viene descritta con 2 termini, di significato in larga misura coincidente: TROMBOFLEBITE e FLEBOTROMBOSI.
Il termine TROMBOFLEBITE suggerisce:
- genesi infiammatoria (traumatismi meccanici o chimici, anche iatrogeni, flogosi batteriche)
- ampia area di adesione del trombo all’endotelio
- minori probabilità di distacco embolico.
Le trombosi venose superficiali sono più

Il termine FLEBOTROMBOSI suggerisce:

• genesi da stasi circolatoria e/o a perturbazioni dell'emostasi
• area di adesione più limitata rispetto all'estensione del trombo
• maggiori probabilità di distacco embolico

Le trombosi venose profonde (TVP) sono più facilmente di questo tipo.

Una TVP di un arto inferiore (ostruzione o ricanalizzazione con costruzione valvolare) può esitare in