Semeiotica circolatorio

Aneurisma dell'aorta addominale

L’aneurisma rappresenta l’altra faccia della medaglia dell’aterosclerosi, in quanto essa può appunto portare sia a stenosi (con formazione di placche) sia a dilatazioni, ovvero aneurismi. Un aneurisma si definisce come una dilatazione permanente di un’arteria o di una vena. Un classico esempio di aneurisma venoso è quello della vena poplitea. Si tratta di una condizione sicuramente meno grave rispetto all’aneurisma arterioso, ma nonostante ciò risulta essere molto rilevante poiché chiama in causa la trombosi che può interessare gli aneurismi venosi e dare poi embolia polmonare, che è una patologia nel 90% dei casi infausta.

In entrambi i casi, si può parlare di aneurisma vero e proprio solo se il vaso presenta un incremento di almeno il 50% del diametro normale. Ad esempio, nel caso dell’aorta addominale, con diametro 2 cm, si parlerà di aneurisma quando avremo il diametro almeno superiore a 3 cm. Se è inferiore, si parlerà di una semplice ectasia.

La maggior parte degli aneurismi interessa l’aorta addominale. Il suo primo ramo è il tronco celiaco (che poi si suddivide ulteriormente in arteria splenica, epatica comune e gastrica sx). Più in basso troviamo la mesenterica superiore, le arterie renali e in basso, prima della biforcazione dell’arteria iliaca, è presente la mesenterica inferiore.

In un maschio adulto con età superiore ai cinquant’anni, il diametro dell’aorta addominale va dai 2 ai 2,4 cm; nella donna tutte le arterie, e quindi anche l’aorta, sono di diametro più piccolo e questo non è un elemento di poco conto. Un aneurisma si presenta come una dilatazione enorme che può coinvolgere o meno le arterie che da essa derivano oppure le arterie di divisione, come quelle iliache.

Epidemiologia

Negli studi autoptici, gli aneurismi dell’aorta interessano soprattutto i maschi e colpiscono dall’1% al 4,6% della popolazione. Nelle donne, la percentuale è leggermente più bassa. Negli studi ultrasonografici, con l’avvento dell’ecografia che in qualche modo ha rivoluzionato la semeiotica strumentale (si tratta infatti di un esame a basso costo e non invasivo), le percentuali di incidenza aumentano in maniera importante ma sempre con una prevalenza per il sesso maschile.

Nei pazienti affetti da arteriopatia ostruttiva cronica degli arti inferiori, questa aumenta ancora di più fino ad arrivare al 14,3%, e questo aumento si verifica anche nei pazienti affetti da ICV. Bisogna considerare che l’aterosclerosi è una malattia sistemica. Quindi, soprattutto quando porta ad un’ostruzione dei vasi degli arti inferiori o della carotide, devono essere valutati allo stesso modo tutti i distretti. Il paziente va considerato nella sua totalità.

Morfologia

Si possono classificare gli aneurismi dell’aorta addominale in base alla loro morfologia. Possono essere infatti di morfologia fusiforme, o sacciforme. Questi ultimi sono quelli più a rischio, indipendentemente dal loro diametro, perché l’assottigliamento della parete provoca delle alterazioni a livello dei vasa vasorum e quindi aumenta il rischio della rottura della dilatazione.

Gli aneurismi dell’aorta addominale possono associarsi agli aneurismi iliaci. Le freccette rosse indicano entrambe le arterie iliache dilatate. Nell’immagine a destra vediamo un aneurisma dell’aorta addominale in alto e in basso un aneurisma dell’arteria ipogastrica (che fisiologicamente ha un diametro di 1 cm). Se dovesse rompersi, potrebbe essere mortale tanto quanto la rottura dell’aneurisma dell’aorta. Possono esserci degli aneurismi viscerali: a destra, un aneurisma dell’arteria splenica.

Sede

Fa da padrone l’aneurisma sottorenale, che rappresenta il 90% di tutti gli aneurismi dell’aorta addominale, mentre quelli soprarenali occupano solamente il 10% del totale. Questa non è un’informazione di poco conto: qualora si dovesse decidere di operare il paziente, saremmo tenuti a sapere il punto preciso dell’aneurisma, in quanto cambierebbe la tecnica chirurgica. Nel caso dell’aneurisma soprarenale, infatti, bisognerà clampare l’arteria sopra e sotto. Clampare al di sopra delle arterie renali significa mandare in ischemia i reni, per cui bisognerà utilizzare delle tecniche operatorie che richiedono dei tempi molto più lunghi. Negli aneurismi sottorenali, questo problema non sussiste in quanto bisognerà clampare al di sotto dei reni. Ci sono altre sottoclassificazioni: iuxtarenale, pararenale, e i già citati sopra- e sottorenale (il più frequente).

Soprattutto nei soggetti di sesso maschile, l’incidenza aumenta dopo i cinquant’anni e raggiunge il picco massimo nell’ottava decade. Nelle donne, l’incidenza aumenta dopo i settant’anni e il picco vi è verso i novant’anni. È una delle patologie che viene meno frequentemente diagnosticata perché può essere totalmente asintomatica e quando sono presenti dei sintomi, mai specifici, sono interpretati in modo sbagliato. In pronto soccorso, quando il malato si presenta, si pensa sempre ad una lombosciatalgia perché il dolore è posteriore e si dirige caudalmente.

Nel corso degli ultimi anni, si pensava ci fosse una maggiore incidenza all’interno della popolazione, ma in realtà questa valutazione è errata, per diversi motivi. Innanzitutto, nella maggior parte dei casi, il riscontro dell’aneurisma è casuale, e segue solitamente un’indagine di tipo ecografico svolta per altri motivi. Di conseguenza, dato che al giorno d’oggi vengono praticate con estrema frequenza indagini di questo tipo, l’incidenza nella popolazione appare più elevata, ma in realtà è aumentato solo il numero di casi rilevati. In secondo luogo, la vita media si è allungata di molto e quindi l’aterosclerosi, che è una malattia dell’invecchiamento, progredisce più a lungo e può dar vita ad aneurismi. Questi ultimi sono molto spesso di piccole dimensioni e possono essere associati ad altre patologie. Nel paziente che ha superato i cinquant’anni, nel paziente iperteso, in quello che ha una cardiopatia pregressa, nel diabetico o in colui che ha una familiarità per gli aneurismi è fondamentale e necessario visitarlo e fargli fare accertamenti.

Etiopatogenesi

Nella maggior parte dei casi, gli aneurismi sono nonspecifici, degenerativi e derivati dall’aterosclerosi. Esistono, inoltre, degli aneurismi congeniti, come accade nel caso della sindrome di Marfan oppure della sindrome Ehlers-Danlos, patologie ereditarie non molto rare. In particolare, tra gli aneurismi congeniti, uno dei più comuni è quello dell’arteria cerebrale media; solitamente, dato il diametro e la forma del vaso, è molto piccolo e a forma di barca. Di conseguenza, si rompe molto facilmente, soprattutto in soggetti sportivi (a causa dello sforzo fisico e del conseguente sbalzo pressorio): si ha una morte improvvisa e molto rapida, considerando anche il fatto che nella maggior parte dei casi l’aneurisma smesso è misconosciuto.

Esistono anche aneurismi micotici che derivano dalla localizzazione di miceti nella parete arteriosa. Possono essere inoltre traumatici, iatrogeni o infiammatori. L’eziologia aterosclerotica, però, è prevalente su quella infiammatoria. Esiste una familiarità, in particolar modo per i componenti di sesso maschile. A seconda del grado di parentela, vi è un determinato rischio di sviluppare un aneurisma. Inoltre, si può avere un difetto genetico che riguarda alterazioni del braccio lungo del cromosoma 16.

Dal punto di vista anatomopatologico, gli aneurismi aterosclerotici portano ad un assottigliamento della parete. Sulla tonaca intima della parete vi sono infatti delle lesioni ma soprattutto, all’interno della tonaca media, si ha una riduzione (fino all’assenza completa) di fibre elastiche. Gli studi biochimici hanno evidenziato un aumento di peptidi derivati dall’elastina e un incremento del collagene solubile. Vi è una proteolisi e le cellule muscolari lisce diminuiscono, si distaccano dalla matrice e muoiono per apoptosi. Una bassa attività delle proteasi consente un lento accrescimento dell’aneurisma. Solitamente, in un anno, si ha un incremento medio del diametro dell’aneurisma di 0,4 cm.

La cosa più grave che può accadere nell’aneurisma dell’aorta addominale (ma anche in qualsiasi altro tipo di aneurisma) è la sua rottura. Tutto il sangue, in quel caso, va infatti a riversarsi nel retroperitoneo. Se tutto il sangue venisse sequestrato nell’addome, non arriverebbe alle coronarie ed in primis al cervello e nel giro di pochi minuti si verificherebbe la morte.

Possibili complicazioni

Noi sappiamo che l’aorta addominale è intraddominale, posteriore ed è attaccata alla colonna vertebrale; inoltre, può essere contigua a delle anse intestinali. Immaginiamo quest’arteria che pompa, adiacente ad un’ansa intestinale. Si potrebbe andare a creare una fistola aorto-enterica, con tutto quello che questo comporta: all’interno dell’ansa, è presente del materiale fecale, che verrà riversato nel torrente ematico. Un’ulteriore evenienza può essere la continuità dell’aorta con la vena cava inferiore (fistola aorto-cavale) per erosione della parete della vena. Se dovesse essere presente una fistola aorto-enterica con un sanguinamento addominale, il sangue passerebbe all’interno delle anse intestinali. Se dovesse esserci una fistola aorto-cavale, le gambe si gonfierebbero entrambe e si procederebbe verso lo scompenso cardiaco poiché il sangue non riesce a giungere alle sezioni destre del cuore.

Molto spesso l’aneurisma dell’aorta addominale si associa ad altre malattie, sia chirurgiche che non.

• Patologie vascolari in altri distretti;
• Cancro del colon;
• Colecistopatie.

Le non chirurgiche, invece, sono rappresentate da:

• Insufficienza respiratoria o renale;
• Ipertensione;
• Coagulopatie;
• Collagenopatie.

Le più importanti sono sicuramente il cancro al colon e l’ipertensione, perché condividono gli stessi fattori di rischio.

Sintomatologia

Nella maggior parte dei casi sono assenti sintomi evidenti. In alcuni casi, è presente una sensazione di pulsatilità all’interno dell’addome. Questo può capitare anche in situazioni fisiologiche, come ad esempio in giovani ragazze magre che possono percepire tale sensazione in quanto l’aorta è posta davanti alla colonna in una posizione ravvicinata (nel maschio, la conformazione è diversa).

Il più delle volte la sintomatologia è legata a delle complicazioni. Il dolore solitamente è epigastrico, lombare. Quando si tratta di un aneurisma particolarmente grande, esso può determinare una compressione degli ureteri oppure del tubo gastroenterico.

All’interno dell’aneurisma si formano dei trombi. Normalmente, il flusso è laminare, ma nel caso di una dilatazione tale, come quella di un aneurisma, diventa turbolento, predisponendo quindi alla formazione di un trombo. Da quel trombo, si possono formare degli emboli che seguono il torrente ematico e che potrebbero portare ad una tromboembolia periferica. Questo capita alcune volte a livello della digitale propria dell’alluce (sindrome da dito blu, il cui segno specifico è proprio l’unghia dell’alluce caratterizzata da un colorito bluastro).

Esame obiettivo

L’utilità dell’esame obiettivo dipende dalla grandezza dell’aneurisma, poiché se esso dovesse essere di grande dimensioni, con il paziente in posizione clinostatica e ginocchia flesse (per tendere la muscolatura addominale), si noterà la pulsatilità al mesogastrio. Alla palpazione, quindi, potremmo percepire questa pulsatilità al di sotto delle mani. Poiché l’aorta è posta alla sinistra della linea mediana, tale pulsatilità rispecchierà la posizione del vaso. Se il paziente dovesse essere particolarmente magro, con una palpazione bimanuale si potrebbero approssimare addirittura le dimensioni dell’aneurisma.

Il segno di De Bakey serve per capire l’estensione prossimale dell’aneurisma. Dovrebbe essere eseguito arrivando a palpare fino all’ipofisi ensiforme dello sterno. Se la pulsatilità dovesse giungere fino a quel punto, si potrebbe parlare di aneurisma soprarenale, ma si tratta di sottigliezze. La palpazione va eseguita prima in modo superficiale, con una mano leggera sull’addome per prendere confidenza con il paziente; successivamente si attua una palpazione più profonda, aiutandosi anche con l’altra mano. L’auscultazione, in questo caso, non è utile.

Diagnostica strumentale

Gli aneurismi piccoli sono difficili da riconoscere all’esame obiettivo e sono necessari altri esami: ultrasonografici e radiologici. Nell’immagine superiore è possibile vedere come appare un aneurisma all’ecografia. C’è una parte colorata che è il lume residuo dell’aneurisma e sopra è presente il trombo (che non è da considerarsi un’evenienza negativa in assoluto, perché in qualche modo è come se andasse a cementare la parete arteriosa).

Nell’immagine in basso, possiamo vedere:

• A destra, un aneurisma a palla, che non coinvolge le arterie iliache.
• A sinistra, un trombo nel quale sono presenti degli spot cromatici, che indicano che il sangue si è fatto strada per andare verso la parete. Ciò si vede bene in basso, dove si può notare che l’aneurisma è appunto fissurato.

Un altro esame di riferimento è la TC. Ci dà informazioni sui rapporti che l’aneurisma ha con gli organi circostanti.

Terapia

Si tratta di una malattia chirurgica. Ci può essere un atteggiamento di attesa in quanto la rottura del vaso è direttamente proporzionale alla larghezza dell’aneurisma (e quindi del vaso stesso).

Fattori che aumentano il rischio di rottura

• Elevata pressione arteriosa media (che può essere dipendente da una ridotta elasticità della parete);
• Fumo di sigaretta;
• Insufficienza respiratoria: il paziente presenta dispnea, e di conseguenza si ha un movimento anormale del diaframma. L’aorta passa attraverso un foro del diaframma; il cambiamento continuo della pressione endotoracica ed endoaddominale pare favorisca la rottura;
• Morfologia sacciforme (blister), con la parete vasale molto tesa che porta alla rottura dei vasa vasorum.

La bassa percentuale di aneurismi che non vanno subito operati sono dovuti a un miglioramento dello stile di vita e controlli molto più frequenti. Prima di sottoporre il paziente all’intervento, bisogna valutare:

• Età;
• Caratteristiche dell’aneurisma;
• Possibili patologie associate;
• La polidistrettualità.

La mortalità operatoria è elevatissima quando si genera la rottura (80-90%). In elezione (quando siamo noi a decidere di operare) la mortalità va dall’1 all’8%, mentre in urgenza questa mortalità arriva fino al 70%.

Le tecniche chirurgiche più utilizzate sono:

• A cielo aperto (più invasiva);
• Endovascolare (ridotta invasività, minore mortalità e tempi di ospedalizzazione e di recupero più rapidi);
• Videolaparoscopica.

Quali sono i suggerimenti terapeutici? Gli aneurismi con diametro maggiore di 5 cm vanno sicuramente operati. Tra i 4 e i 5 cm c’è bisogno di una valutazione più attenta, mentre con un diametro inferiore ai 4,5 cm si fanno controlli periodici. Qualora l’aneurisma non venisse operato bisognerà tenere a bada i fattori di rischio. Un adeguato programma di controllo riduce l’incidenza di rottura. Il miglior mezzo per il controllo è l’ecografia. Possono esserci dei segni rilevanti qualora il paziente dovesse presentarsi per un controllo tra cui: un aumento maggiore di 5 mm, trombo fissurato, parete assottigliata, presenza di alcune “saccoccette” oppure presenza di un trombo che si muove nel torrente ematico. È importante sottolineare come qualsiasi aneurisma, piccolo o grande che sia, possa rompersi da un momento all’altro. Inoltre, nessun aneurisma può regredire, ma solo aumentare. L’accrescimento può essere lentissimo, lento o rapido. L’uso di antiaggreganti può essere in alcuni casi nocivo.

Arteriopatie degli arti inferiori

Le arteriopatie degli arti inferiori sono un insieme di patologie a carico del distretto aorto-iliaco con eziologia prevalentemente aterosclerotica. La deposizione delle placche può verificarsi in tutte le arterie: possono restringere o addirittura ostruire tali vasi arteriosi. Le patologie degli arti inferiori ci costringono a parlare di distretto aorto-iliaco: la causa può ritrovarsi sia nelle arterie iliache che nell’aorta.

Quando arriva un paziente in cui si sospetta arteriopatia degli arti inferiori si è obbligati ad esplorare sempre l’aorta addominale, che potrebbe essere o dilatata per un aneurisma o interessata dalla sindrome di Leriche. La sindrome di Leriche o sindrome del carrefour è un’arteriopatia ostruttiva cronica periferica, in cui è presente un’ostruzione a livello della biforcazione aortica, nelle due arterie iliache. La sindrome di Leriche è in genere a partenza dai vasi iliaci e, diversamente dalle altre patologie vascolari, tende a "salire" lungo l'albero arterioso raggiungendo talvolta e nei casi più gravi le arterie re...