Semeiotica circolatorio

COMPLICANZE

Le varici possono andare incontro:

- Ad alterazioni cutanee, come una dermatite eczematosa oppure una pigmentazione brunastra

perché, essendoci una stasi, il ferro contenuto nell'emoglobina esce dalla sua sede naturale e

raggiunge il sottocute creando questa tipica colorazione, oppure un'atrofia del sottocute fino ad

arrivare all'ulcera;

- Ad emorragia, molto spesso di origine traumatica;

- A varicotrombosi, in cui le vene superficiali possono andare incontro ad una trombosi venosa

superficiale, l'endotelio è dilatato e si forma il trombo. Anche le vene sane possono andare incontro a

trombosi, può essere il primo sintomo di una neoplasia e non è tanto raro che questo accada, perché

quando c'è una patologia tumorale la coagulazione aumenta e quindi si verifica una trombosi.

ESAMI STRUMENTALI

Gli esami strumentali utilizzati sono:

 La pletismografia che misura l'incremento di volume dell'arto e viene utilizzata soprattutto nella

ricerca, perché non è molto pratica da fare;

 La misurazione della pressione venosa e arteriosa, anche questa metodica è piuttosto complessa,

veniva utilizzata negli anni '80 quando ancora non esistevano strumentazioni tali che consentissero

di vedere la singola vena;

 La flebografia, esame invasivo utilizzato in casi particolari, che può essere ascendente quando il

mezzo di contrasto viene iniettato direttamente in una vena dell'arto inferiore oppure discendente

quando il mezzo di contrasto viene iniettato nel braccio o nella vena femorale;

 La diagnostica ad ultrasuoni, esame non invasivo che ha rivoluzionato la diagnostica perché grazie

ad esso è possibile analizzare la singola vena e vederla "dal vivo" per studiarne la morfologia e le

dimensioni. È possibile analizzare tutte le vene, anche quelle più piccole. Le vene perforanti sono

molto variabili dal punto di vista anatomico, sono più numerose a livello del terzo inferiore medio di

gamba e poi man mano che ci spostiamo verso il cuore diminuiscono. È importante ricordare che

anche le vene possono andare incontro ad aneurismi, quello più frequente è riscontrabile a livello

della vena poplitea.

 Prima dell'intervento chirurgico, con il paziente in ortostatismo, si effettua la flebodermografia,

ovvero si disegnano sulla gamba tutte le varici, perché una volta che il paziente si troverà sul lettino

18 operatorio le varici non saranno più visibili e il disegno serve al chirurgo per intervenire nel modo

più preciso possibile. Esiste anche la flebocartografia, ovvero su degli schemi già pronti si

disegnano le vene, per poi confrontarle con il risultato post-operatorio.

TROMBOSI VENOSA

La trombosi venosa profonda (TVP) è importante soprattutto per le sue complicazioni, in particolare

l’embolia polmonare. Ecco perché oggi si preferisce parlare di “TROMBO-EMBOLISMO VENOSO”, in

quanto le due cose sono strettamente connesse. Questa patologia è una delle più comuni del sistema

circolatorio e nel nostro mondo, in quello occidentale, è la terza malattia cardiovascolare più frequente, dopo

la cardiopatia ischemica e l’ictus. Parliamo di 1 caso ogni 1000 abitanti (della popolazione generale).

Questo trombo-embolismo venoso prende origine dalla trombosi venosa profonda, generalmente e più

comunemente nel distretto degli arti inferiori.

COME SI MANIFESTA?

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Quando all’interno di una vena profonda si forma un aggregato di piastrine, cementato dalla fibrina, e si

forma quello che noi chiamiamo “trombo”. Quando l’intero trombo o frammenti di esso che si distaccano

partono seguendo il torrente ematico, il trombo si chiama “embolo”.

Quindi è qualcosa che viaggia attraverso le vie venose e può raggiungere le sezioni destre del cuore e

fermarsi nel circolo polmonare, laddove la grandezza del trombo coincide con quella del vaso. Quindi, è

ovvio che quanto più è grande l'embolo, tanto più il danno sarà grave. E quindi si manifesta quella che si

chiama embolia polmonare con quadri diversi di gravità e, talvolta, in forma ancora sconosciuta, a tal punto

da rendere difficoltosa la diagnosi.

COME AVVIENE?

C'è un'attivazione della coagulazione, l'emostasi, e si verifica questa patologia trombolica.

Il trombo si forma in una di queste condizioni, descritte nella patogenesi di Virchow nel 1845:

● Alterazione della parete del vaso;

● Alterazioni del flusso ematico, come:

1. stasi del flusso

2. rallentamento del flusso

3. flusso turbolento;

● Ipercoagulabilità congenita o acquisita.

In chirurgia, per tutti gli interventi, eccetto qualcuno di breve durata, c'è una profilassi da rispettare. Se

questa non viene rispettata l'incidenza di trombosi venosa è del 25%.

Questa cresce enormemente nella chirurgia ortopedica:

● 51% per l'artroprotesi dell'anca;

● 48% in caso di frattura successiva all'intervento;

● fino all'80% in caso di artroprotesi al ginocchio.

DIFFERENZA TRA TROMBO ARTERIOSO E TROMBO VENOSO

● Il trombo arterioso ha una costituzione complessa, prevalentemente piastrinica e viene chiamato

"trombo bianco" ;

● I trombi microcircolatori hanno una costituzione semplice piastrinica. Sono quelli che

continuamente si formano nel nostro corpo, ma che vengono eliminati grazie ai sistemi di cui il

nostro corpo dispone per poterli lisare;

● Trombi venosi, la cui costituzione è prevalentemente fibrinica.

Come si inquadra questa patologia?

20 1. Trombosi venosa profonda degli arti inferiori (che le fa da padrone).

2. Trombosi degli arti superiori.

3. Trombosi venose un po' "inusuali" (ad esempio nel caso di trombosi della vena porta o delle vene

cerebrali).

4. Trombosi venose superficiali su vena sana.

5. Varicotrombosi.

Secondo la letteratura internazionale, quando abbiamo una trombosi di una vena varicosa il termine da

utilizzare è quello di "varicotrombosi".

Localizzazioni rare a livello delle vene:

● Cerebrali;

● della parete toracica;

● degli arti superiori;

● cava superiore e inferiore (danno enorme);

● sovraepatiche e portali;

● mesenteriche;

● renali;

● pelviche.

Le vene pelviche generalmente sono una localizzazione abbastanza rara, ma in alcune condizioni sono

frequenti, ad esempio in tutti gli interventi che si fanno sul circolo pelvico (quindi nella donna tutto ciò che

riguarda le ovaie, nell'uomo nel caso di intervento alla prostata).

Prima si pensava che le varicotrombosi non fossero di significato relativo, o meglio che non comportassero

nulla di grave. Oggi però l'ottica moderna è un po' cambiata. È vero che le varicotrombosi che interessano,

ad esempio, la vena safena della gamba hanno poco interesse perché embolizzano poco, ma quando

l'embolizzazione è a livello della giunzione con la vena femorale, ovvero dove la safena finisce nella vena

femorale, è chiaro che la cosa cambia aspetto. Il trombo per sua storia naturale tende a crescere e lo fa

sempre prossimamente, quindi questo embolo della safena interna va a finire nel circolo profondo e ciò non è

affatto da sottovalutare.

Ci sono delle trombosi venose superficiali che riguardano la patologia sistemica, quindi tutte le neoplasie,

le emopatie, le immunopatie e le vasculopatie. Tutto questo ci fa ritornare ad un concetto molto importante.

Se noi abbiamo una trombosi venosa di una vena superficiale sana, ci deve venire un sospetto, perché molto

spesso queste trombosi venose, che si manifestano senza motivo, possono essere esordio di malattie molto

più gravi, ad esempio neoplasie. Questo perché tutte portano all'aumento della coagulabilità e, anche se non

presentano la loro sintomatologia, quando c'è una trombosi venosa superficiale questa potrebbe essere

sintomo di esordio di quella patologia.

Le cose cambiano se si fa profilassi, che può essere di tipo:

● farmacologico: nei reparti quasi tutti i pazienti che si avviano ad un intervento, quindi anche nel

periodo perioperatorio, vengono sottoposti a questa terapia anticoagulante, portata vanti fino a

quando il paziente non si mobilizza. Quando il paziente comincia a camminare quelle condizioni di

stasi o di rallentamento del flusso vengono meno;

21 ● fisico: se abbiamo un paziente che ha un'insufficienza venosa cronica, varici vistose, etc, oltre alla

terapia farmacologica, bisognerebbe fare o un bendaggio gastrico, così da ridurre ipertensione

venosa, oppure mettere le calze antitrombo. (Queste hanno però una tensione molto bassa, circa 10-

15 mmHg alla caviglia). Oppure si può effettuare la compressione pneumatica intermittente che

può essere fatta a tutta la gamba; è un massaggio che viene fatto dall'esterno proprio per mobilizzare

il sangue venoso.

In casi estremi, quando siamo di fronte ad una trombosi venosa che non risponde alle terapie farmacologiche

e a tutte le altre modalità sopracitate, si può arrivare a mettere il filtro endocavale, un dispositivo a forma di

ombrello che viene posizionato a livello della vena cava in modo tale che, nel caso in cui ci fosse un embolo

a quel livello, questo possa essere bloccato, impedendogli di salire verso il circolo polmonare.

La precoce mobilizzazione del paziente fa sì che vengano meno le condizioni della teoria di Virchow

precedentemente nominata. Quindi è fondamentale che il paziente venga mobilizzato subito, per questo si

cerca di metterlo in piedi il prima possibile. Inoltre è anche fondamentale nel caso di intervento all'addome,

al colon in particolare, che il paziente canalizzi subito, perché il momento più pericoloso è quello in cui

comincia ad evacuare normalmente. Questo perché noi per evacuare facciamo delle manovre di Valsalva

ripetute, momento cruciale in cui questo trombo può staccarsi. Quindi è fondamentale che il paziente

canalizzi subito all'aria e alle feci.

Qual è la PREVENZIONE?

È la prevenzione della stasi venosa e dell'ipercoagulabilità.

Questi criteri vengono rispettati facendo:

● per la stasi la prevenzione di tipo fisico;

● per l'ipercoagulabilità si somministra eparina a basso peso molecolare (EBPM), che non dà quei

problemi che davano le vecchie eparine (sanguinamento).

Possiamo vedere nell'immagine un arto normale (dx) e quello controlaterale che è edematoso, ha cambiato

colore ed è lucido.

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Secondo una teoria la maggior parte degli emboli origina nelle vene profonde degli arti inferiori. I trombi

sembrerebbero nascere soprattutto per trombosi perioperatorie a livello dei polpacci, perché in particol