Semeiotica renale

Semeiotica renale

Il rene è costituito dai glomeruli, piccoli vasi capillari attraverso i quali il sangue passa e viene filtrato. Rappresentano quindi lo spazio deputato al mantenimento dell’equilibrio acido-base, delle proteine ecc. Attraverso questo processo di filtrazione, il rene svolge una delle sue principali funzioni, ovvero eliminare le sostanze tossiche dal nostro organismo, attraverso una serie di processi molto complessi.

Manovre semeiologiche

Dal punto di vista delle manovre semeiologiche non c’è molto, perché i reni sono retroperitoneali, quindi la palpazione è un po’ difficile, a meno che non ci siano delle grosse masse. La palpazione va fatta, ovviamente, con il paziente supino, attraverso la cosiddetta manovra del ballottamento. Quest’ultima si esegue appoggiando una mano dietro la zona lombare, mentre l’altra si affonda a livello delle logge renali, per cercare il rene. In genere è difficile fare questa manovra, perché davanti al rene c’è tutta la matassa intestinale, quindi la palpazione diventa molto difficile. Indirettamente i punti più importanti che possiamo esplorare riguardano le vie escretrici ureterali, e sono i punti pieloureterali superiore e medio, e quello inferiore che si palpa con l’esplorazione rettale nell’uomo e vaginale nella donna. La pressione in questi punti evoca dolore, in genere quando ci sono delle coliche, quindi in questi casi possono risultare positivi.

Un esame molto semplice che può darci informazioni molto importanti sulla funzionalità renale è l’esame delle urine. Da un banale esame delle urine possiamo ricavare informazioni anche su un’eventuale patologia sistemica, perché il rene collabora al mantenimento dell’equilibrio acido-base e elimina una serie di sostanze che aumentano non solo quando c’è danno renale, ma anche quando ci sono delle condizioni generali di malattia come il diabete, l’insufficienza respiratoria, cardiaca ecc., e anche nel caso di accumulo di sostanze tossiche. La lettura attenta dell’esame delle urine può quindi darci una serie di dati molto importanti.

Indici di funzionalità renale

• Creatininemia (valore ematico della creatinina)
• Azotemia (ma meno importante come indice di funzionalità, mentre è importante nel seguire l’andamento di una patologia renale)
• Clearance

Strumenti diagnostici

Dal punto di vista strumentale, l’esame più facile da eseguire, che ci dà informazioni sulla morfologia e su un’eventuale patologia del rene e delle vie escretrici è l’ecografia renale. Un altro esame semplice è la radiografia diretta dell’addome, e poi ci sono gli esami di secondo livello, più complessi, quali: urografia, TAC, biopsia renale, e anche la risonanza può essere usata in qualche caso.

Esame delle urine

L’esame delle urine è molto semplice, si utilizza infatti un semplice campione di urine raccolto al mattino, generalmente in contenitori sterili.

Motivi della raccolta al mattino

• Perché l’urina è più concentrata; si dice che l’esame si fa “a fresco”.
• Se le urine non vengono esaminate subito devono essere messe in frigorifero, altrimenti si alterano.
• Se vengono lasciate molto tempo fuori, a temperatura ambiente o addirittura al caldo in estate, non si possono più utilizzare per l’esame, perché proliferano i batteri e si alterano il pH e gli elementi cellulari che sono eventualmente presenti.

Basta la detersione della parte esterna per fare un campione di urine normale (per l’esame delle urine semplice). Se invece vogliamo fare un esame di urinocoltura, perché pensiamo ad un’infezione urinaria causata da batteri, oltre alla detersione della parte esterna, va fatto tutto con più precauzione, e ovviamente si usa un contenitore sterile.

Raccolta delle urine nelle 24 ore

Vuol dire che il paziente raccoglie le urine per tutta la giornata (comprese le ore della notte), iniziando il primo giorno con le urine del mattino, poi tutte le urine della giornata e della notte, comprese le prime urine del mattino successivo, quando vengono portate in laboratorio.

In alcuni casi i pazienti sono portatori di cateteri, oppure sono incontinenti (quindi perdono le urine ed è difficile raccoglierle). In questo caso facciamo l’esame delle urine direttamente dal catetere, ovviamente non dalla busta esterna, ma direttamente dal tubicino. Pertanto si può anche usare il catetere stesso, introducendolo quel tanto che basta a prelevare qualche cc di urina in maniera sterile.

Descrizione dell’esame delle urine

• Il colore: solitamente giallo, che è il colore normale. Questo però può cambiare in alcuni casi, come in presenza di alcune sostanze o farmaci, che possono dare un colore particolare, oppure variazioni del colore si verificano frequentemente in casi patologici. Ci può essere infatti presenza di sangue abbondante, quindi si parla di ematuria. Oppure sangue cosiddetto “a lavatura di carne”, tipico delle glomerulonefriti acute. Le ematurie più importanti sono invece relative a problemi delle vie escretrici, come presenza di calcoli, neoplasie ad esempio a livello vescicale e in altre regioni a valle del rene. Altri colori possono essere gli itteri colestatici, aumento della bilirubina diretta (quella coniugata con acido glucuronico) che passa a livello del filtro renale e viene direttamente eliminata e quando è in eccesso dà un colore di tipo marsala.
• Il peso specifico: è un dato fondamentale nell’esame delle urine, perché riflette la capacità del rene di riassorbire l’acqua, quindi il ruolo dell’ormone antidiuretico (ADH: è un ormone che esplica la sua attività a livello renale e permette il riassorbimento dell’acqua). Quindi il peso specifico, legato alla concentrazione dei soluti, è importante proprio perché riflette l’azione di questo ormone a livello renale. Ovviamente il peso specifico dipende dalle dimensioni, dal peso dei soluti urinari, e rappresenta teoricamente il peso di 1 mL di urina su 1 mL di acqua. Il fatto che il peso specifico dipenda dai soluti è evidenziato, ad esempio, da casi di pazienti diabetici, che per vari problemi eliminano con le urine un’elevata concentrazione di glucosio. Poiché il glucosio è un soluto osmoticamente attivo, richiama acqua e infatti uno dei sintomi dello scompenso diabetico sono proprio la poliuria e polidipsia, ovvero il paziente diabetico urina molto frequentemente e le urine appaiono limpide perché per compensare la perdita di acqua, il diabetico beve molto. Normalmente il peso specifico varia da 1003 a 1025, quindi vuol dire se noi beviamo tantissimo ovviamente il peso è più basso, invece se beviamo poco, ad esempio se facciamo uno sforzo fisico e sudiamo, il peso specifico delle urine è più alto perché le urine sono più concentrate.
• Per ricavare i dati degli esami delle urine, ci sono delle strisce che si immergono nel campione e sono caratterizzate da bande diverse che indicano parametri diversi. Chiaramente ognuna di queste è fatta da una sostanza/ un tampone/ enzima, che reagisce e ci dà l’idea di quel valore del peso specifico. Quindi alla fine quando estraiamo una striscetta, nella zona del peso specifico le variazioni del colore stanno ad indicare un determinato valore del peso specifico stesso. È importante anche sottolineare che la prima capacità che perde il rene malato, è proprio quella di concentrare le urine. Quindi, se sappiamo quanto ha bevuto il paziente, il peso specifico può essere un dato molto interessante.
• Il pH urinario: in genere è variabile da 4 o 5 a 7 o 8, e può risentire di diversi fattori. Il pH è maggiore di 7 in caso di infezioni urinarie (specie da Proteus Mirabilis), infatti i batteri tendono ad alcalinizzare l’ambiente. Il pH naturalmente aumenta anche nelle alcalosi, quando ci sono delle condizioni come vomito ripetuto.
• I corpi chetonici: sono sostanze frequentemente utilizzate nella diagnostica generale, sono l’acido acetoacetico, acido β-idrossibutirrico e acetone. Sono prodotti del metabolismo dei grassi e normalmente vengono riassorbiti, quindi la loro eliminazione con il rene è molto bassa, inferiore al mg. Nel caso della chetoacidosi per eccellenza, che è quella diabetica, abbiamo una maggiore produzione di corpi chetonici, quindi in questo caso il livello riscontrato con l’esame delle urine sarà molto alto.
• Presenza di proteine (proteinuria): fino ad una certa quantità le proteine nelle urine sono fisiologiche, questo dipende dall’attività della persona. Risultano normali fino a 150 mg. Ad esempio, se ci sottoponiamo ad un forte stress fisico, ci può essere un aumento della proteinuria (anche se non supera mai determinati livelli). Il rene attraverso i tubuli riassorbe tutte le proteine (normalmente passano fino a 20 g e le assorbe comunque tutte) e qualche proteina che si può trovare è dovuta alla presenza di un catabolismo muscolare maggiore, o perché anche le cellule dei tubuli possono andare incontro a disfacimento durante il loro processo di rinnovamento. Le proteine sono diverse tra loro, sono: albumina, globuline, proteina di Tamm – Horsfall (questa proteina in genere è presente in piccolissime quantità). Anche in questo caso ci sono degli stick che rilevano la presenza di proteine, per conoscere invece la quantità precisa delle proteine ci si avvale del metodo semiquantitativo.
• Glucosio: in genere è assente, perché normalmente viene riassorbito tutto, ma i tubuli del rene riassorbono il glucosio fino ad una certa soglia, ovvero 375 mg/min. Quando il glucosio nel sangue supera i 180 mg, i tubuli non ce la fanno più, quindi è possibile trovare questo zucchero nelle urine (glicosuria). Una volta la glicosuria veniva sfruttata per valutare l’efficacia della terapia insulinica nei diabetici, controllando le urine al mattino (dopo somministrazione di insulina), dopo pranzo e alla sera. Se si fosse presentata glicosuria, si sarebbe dovuta aumentare la dose di insulina. Nelle nefropatie tubulari, le cellule tubulari non sono al massimo della loro attività, quindi il glucosio può essere presente nelle urine, pur avendo la glicemia normale. Anche in questo caso si possono utilizzare degli stick, questi contengono glucosio ossidasi, quindi in base a quanto glucosio è presente nelle urine, diventano color violetto, blu scuro ecc.
• Pigmenti ematici: per la funzionalità renale non ci dicono molto ma ci aiutano nelle diagnosi. Sono rilevati con le strisce tutti insieme e sono, ad es. L’eme, la Mb, l’Hb libera. Se abbiamo dei dubbi su una diagnosi e vogliamo sapere di quale pigmento si tratta, occorre effettuare una immunoelettroforesi (anche se in genere non si fa).
• Bilirubina: passa il filtro renale solo se coniugata (a livello del fegato), quindi se la troviamo nelle urine, è la bilirubina degli itteri da stasi, tipica di alcune malattie emolitiche. Questa non passerà attraverso il filtro renale direttamente; dà colorito marsala scuro alle urine ed è tipica delle condizioni in cui abbiamo un’ostruzione delle vie biliari o un problema del pancreas.
• Urobilinogeno: è un prodotto di derivazione intestinale, perché la bilirubina viene metabolizzata dalla flora batterica intestinale, poi passa nelle urine, quindi se l’urobilinogeno è aumentato vuol dire che ci sono problemi a livello ematico (malattie emolitiche) ed epatico (la bilirubina che dev’essere metabolizzata è troppa, quindi la parte rimanente viene eliminata con le urine). Dà un colorito chiaro alle urine.
• Sedimento urinario: in genere nell’individuo normale sono presenti i globuli rossi (1 o 2 PC, cioè per campo), 1 o 2 globuli bianchi (o assenti), batteri (alcuni o assenti). Possono anche esserci poche cellule derivate da uno sfaldamento delle vie urinarie. Il sedimento si dice ricco nelle nefropatie parenchimali, malattie infiammatorie del rene e glomerulonefriti, poiché c’è un danno importante nella barriera di filtrazione e quindi le cellule del sangue e le proteine riescono a passare.
• Presenza dei cilindri: sono degli ammassi di proteine (come quella di Tamm-Horshfall), in questo caso vengono detti ialini (per l’aspetto che hanno al microscopio) oppure possono essere cilindri granulocitari, fatti da granulociti neutrofili in genere, quindi presenti nelle infezioni, nelle nefropatie. Oppure possono essere fatti dai globuli rossi, detti cilindri eritrocitari, che sono degli ammassi di globuli rossi a stampo. Probabilmente ne vengono eliminati talmente tanti attraverso le porzioni dei tubuli, che ammassati prendono la forma di un segmento di tubulo.
• Presenza dei cristalli: in genere alcuni cristalli possono essere presenti quando le urine sono molto concentrate. Quando ce ne sono molti si possono esaminare, e sono tipici dei pazienti che hanno problemi litiasici, cioè di calcoli urinari. In genere si guarda anche il pH e ci si aiuta per individuare la natura dei calcoli. Nell’urina alcalina precipitano i fosfati, mentre in quella acida gli urati. Questo viene utilizzato anche nelle terapie di pazienti con calcoli, ad esempio si usano sostanze acidificanti per evitare che precipitino i fosfati e che quindi si formino gli aggregati.
• Presenza dei batteri (piuria): la presenza dei batteri è considerata importante quando sono molti, e anche quando sono presenti i leucociti. Questo perché spesso ad alcuni laboratori pervengono campioni delle urine che magari sono rimasti fuori per tanto tempo.