Semeiotica profilo coagulativo

Emocromo, patologie piastriniche e alterazioni della coagulazione

L'emocromo è un esame che ci consente di valutare le popolazioni cellulari presenti nel sangue. Nel sangue abbiamo tre serie importanti: la serie rossa, la serie bianca e le piastrine. Nell’ambito dell’esame emocromocitometrico ci sono sia dei parametri numerici che dei parametri morfologici. Questi ultimi sono attribuiti prevalentemente alla serie rossa e alle piastrine, mentre per la serie bianca l’emocromo si limita a una conta numerica delle differenti popolazioni.

Le piastrine sono frammenti di una cellula più grande, il megacariocita. La trombopoiesi avviene a livello midollare, dove il megacariocita, precursore delle piastrine, le rilascia in circolo. Le piastrine hanno un’emivita di 5-7 giorni. Esse hanno dei valori di riferimento nell’emocromo, come tutte le popolazioni cellulari. Il valore di riferimento è tra le 50.000 e 400.000 per microlitro (si potrebbe usare anche il millimetro cubo, ma l’unità di misura usata oggi, per convenzione, è il microlitro). Al di sotto di 150.000 per microlitro si ha una riduzione del valore numerico delle piastrine, con una condizione nota come piastrinopenia. Al di sopra di 400.000 si parla di piastrinosi. Nell’emocromo sono presenti anche parametri morfologici riguardanti le piastrine: uno di questi è l’MPV (volume medio piastrinico), che ci permette di valutare le dimensioni delle piastrine. Questo valore però non è così utile nella valutazione effettiva e reale della loro funzionalità.

Piastrinopenia

In un paziente piastrinopenico, sarà sicuramente inficiata l’emostasi. L’emostasi è quel processo che mette in atto il nostro organismo al fine di arrestare un sanguinamento e consta di quattro fasi. La prima fase dell’emostasi è la vasocostrizione. La seconda fase è invece la formazione del tappo piastrinico, che richiede qualche minuto. Laddove c’è una lesione del vaso, quindi dell’endotelio vasale, le piastrine si attivano e formano un tappo. Il tappo piastrinico non è così solido da reggere alla pressione che vige all’interno del vaso, ma serve a bloccare il sanguinamento nell’immediato. Successivamente, dovrà intervenire qualcosa che possa stabilizzare il tappo piastrinico, e cioè la cascata della coagulazione. La coagulazione si attiva, attraverso una serie di fattori, e porta alla stabilizzazione del tappo piastrinico. Le piastrine e i fattori della coagulazione svolgono compiti completamente differenti, perché intervengono in due fasi successive dello stesso processo (che è quello dell’emostasi). Il tappo piastrinico interviene nella seconda fase, mentre la coagulazione nella terza fase. Infatti, molti farmaci intervengono o sulle piastrine o sulla coagulazione. La coagulazione può avvenire secondo due vie, una intrinseca e l’altra estrinseca, e può avvenire anche indipendentemente dalla formazione del tappo piastrinico. In sintesi, non si può parlare di aggregazione piastrinica e coagulazione come sinonimi. Nonostante questo, le stesse piastrine, una volta attivate, liberano diversi fattori per attivare la coagulazione e portare alla stabilizzazione del tappo piastrinico. La quarta fase dell’emostasi è la fibrinolisi. Se continuasse il processo dell’attivazione della coagulazione all’infinito, si creerebbe un’occlusione del vaso, dovuta al fatto che il flusso al suo interno non è più laminare, ma turbolento. Alla terza fase, quindi, segue la riformazione dell’endotelio danneggiato, con attivazione della fibrinolisi.

Esame obiettivo

Nel piastrinopenico, proprio per l’importanza delle piastrine nel processo emostatico, si avrà una predisposizione ad emorragie, che potranno essere traumatiche o spontanee. In particolare, le emorragie spontanee sono tanto più frequenti quanto più alto è il grado di piastrinopenia. Più le piastrine diminuiscono, più si avrà la tendenza al sanguinamento e in massimo grado questo accade quando abbiamo un valore sotto 30.000 piastrine per microlitro. La situazione si acuisce soprattutto se ci sono degli eventi morbosi concomitanti, come ad esempio l’aumento della temperatura (l’aumento della temperatura, infatti, aumenta il rischio di lesione vascolare). Segue una conclusione: un paziente con piastrinopenia presenterà un sanguinamento in genere più precoce rispetto a un paziente con un deficit della cascata della coagulazione, dopo uno stesso evento traumatico o lesivo. La caratteristica delle piastrinopenie è che il sanguinamento è immediato. Nel caso in cui dovesse essere operato un paziente piastrinopenico o un paziente con un deficit dei fattori della coagulazione, gli esiti sarebbero diversi: nel primo caso avremmo il sanguinamento immediato, mentre nel secondo caso il sanguinamento potrebbe verificarsi anche dopo un’ora, ad operazione conclusa.

Le emorragie possono localizzarsi in qualsiasi parte del corpo ma, nonostante questo, ci sono delle sedi di sanguinamento che possono essere caratteristiche delle situazioni di piastrinopenia, ovvero a livello della cute e delle mucose. A livello delle mucose il paziente piastrinopenico presenterà, ad esempio, un caratteristico sanguinamento che viene detto gengivorragia, cioè perdita di sangue dalle gengive, durante la pulizia dei denti o anche in maniera spontanea. Un’altra sede di sanguinamento è la mucosa nasale: il soggetto piastrinopenico avrà come sintomo caratteristico l’epistassi, che può insorgere anche in seguito a traumi che in un soggetto normale non dovrebbero creare epistassi (ad esempio soffiandosi il naso). Un’altra possibilità di sanguinamento molto caratteristica è a livello della cute: si formano le caratteristiche petecchie. Esse sono la caratteristica tipica all’esame obiettivo del paziente piastrinopenico. Le petecchie sono piccole emorragie (a capocchia di spillo) non rilevate sulla superficie cutanea e di un colore rosso o violaceo, a seconda del periodo in cui è avvenuto il sanguinamento. Più è recente il sanguinamento tanto più appariranno di colorito rosso; tanto più è vecchio il sanguinamento, tanto più appariranno di colore violaceo.