Semeiotica neurologica

Disturbi del sistema nervoso periferico

1) Le neuropatie possono essere causate da diverse condizioni, tra cui diabete, esposizione a sostanze tossiche come alcol o farmaci.

2) I sintomi delle neuropatie possono includere dolore, formicolio, debolezza muscolare e perdita di sensibilità.

3) Le neuropatie diabetiche sono comuni nelle persone con diabete e possono colpire sia gli arti superiori che quelli inferiori.

4) Le neuropatie tossiche possono essere causate dall'esposizione a sostanze come l'alcol o alcuni farmaci.

5) Le lesioni delle terminazioni nervose sono comuni nelle gravi lesioni cutanee e possono manifestarsi con anestesia nella zona lesa.

6) La neuropatia leprosa è una causa comune di lesioni dei fascicoli subdermici, che possono causare chiazze cutanee anestetiche circondate da cute normale.

7) Il riflesso tendineo è un dato oggettivo che può essere utilizzato per valutare la funzione del sistema nervoso periferico.

determinando la comparsa del riflesso. Naturalmente, un'alterazione sia in input sia in output porterà ad un'abolizione del ROT.

1. ROT NORMOELICITABILI, a meno che non vi sia un concomitante interessamento piramidale.
2. Una lesione esclusivamente cordonale posteriore, senza interessamento delle cellule delle corna posteriori (dove arrivano gli impulsi), sarà caratterizzata da ROT NORMOELICITABILI, anche in questo caso in assenza di un concomitante interessamento piramidale.

In una lesione delle cellule T (neuronopatia) i RIFLESSI SONO IPOELICITABILI/ASSENTI.

3. I principali riflessi, in associazione alle radici nervose corrispondenti, sono:
• C5-C6: riflesso bicipitale e riflesso stilo-radiale;
• C8-T1: riflesso cubito-pronatore;
• L3-L4: riflesso rotuleo/patellare;
• S1: riflesso achilleo.

Se una tra queste radici è lesionata, il riflesso corrispondente sarà IPOELICITABILE/ASSENTE (es. se è compressa la radice L5, non essendocorrelata).

ad alcun riflesso, i ROT saranno tutti NORMOELICITABILI). 4) Anche in questo caso, se si tratta di una mononeuropatia, il riflesso specifico e corrispondente al nervo lesionato sarà IPOELICITABILE/ASSENTE; al contrario, se si tratta di una polineuropatia tutti i riflessi corrispondenti ai nervi colpiti saranno aboliti. 5) Le patologie delle terminazioni nervose cutanee sono caratterizzate da ROT, poiché i riflessi derivano dai fusi neuromuscolari, ovvero NORMOELICITABILI da strutture a monte rispetto a quelle lesionate. Sistema motorio Esistono due sistemi di fibre discendenti, che collegano i centri motori superiori (corticali e troncoencefalici) ai motoneuroni inferiori: - Il primo sistema (SISTEMA LATERALE) è formato da fibre che decorrono nel cordone laterale del midollo spinale e controllano i motoneuroni situati lateralmente nel grigio midollare, addetti al controllo volontario della muscolatura distale degli arti e dipendenti strettamente dalla corteccia cerebrale.

Il secondo sistema (VENTRO-MEDIALE) è formato da fibre che decorrono nel cordone ventromediale del midollo spinale, destinate ai motoneuroni situati nel nucleo mediale del grigio midollare e nella porzione mediale di quello laterale, che innervano rispettivamente i muscoli assiali e quelli prossimali degli arti: tale sistema dipende dal tronco encefalico ed è addetto al controllo della postura e della deambulazione. Il sistema ventro-mediale comprende il tratto cortico-spinale ventrale, il tratto vestibolo-spinale, i tratti reticolo-spinali pontino e bulbare e il tratto tetto-spinale: la corteccia motoria controlla tali sistemi discendenti attraverso fibre cortico-vestibolari, cortico-reticolari e fibre destinate al collicolo superiore.

Il SISTEMA LATERALE:

1. Il FASCIO PIRAMIDALE è costituito da fibre che attraversano le piramidi bulbari (rigonfiamenti sulla superficie ventrale del bulbo) e prendono origine dalle aree motorie corticali (area 4 e 6), dalla

corteccia somatosensoriale primaria (aree 1, 2, 3) e dalle aree parietali posteriori (aree 5 e 7). A livello caudale, nel bulbo, la maggior parte delle fibre si incrocia e raggiunge il lato opposto del midollo spinale decorrendo nel cordone laterale (FASCIO PIRAMIDALE CROCIATO O LATERALE) e terminando nelle corna ventrali del midollo spinale, ove sono situati i motoneuroni che controllano i muscoli distali degli arti. Le vie piramidali includono, inoltre, il FASCIO GENICOLATO destinato ai nuclei motori dei nervi cranici, con fibre che passano attraverso il ginocchio della capsula interna, per terminare sulle cellule di origine dei nervi cranici del tronco encefalico: molti nuclei dei nervi cranici motori, come i nuclei dei nervi oculomotori (III, IV, VI), i nuclei del V, del VII superiore, il nucleo ambiguo (IX, X, XI), ricevono fibre dall'area motoria di ambedue gli emisferi e usufruiscono pertanto di una innervazione bilaterale. Ne consegue che una lesione unilaterale delle vie corticali

discendenti dirette a questi nuclei non produce paralisi, poiché le fibre controlaterali mantengono adeguatamente l'attività motoria.

152. Il FASCIO RUBRO-SPINALE ha origine dal nucleo rosso, situato nel mesencefalo, si incrociano poco dopo la loro origine sulla linea mediana, e discendono poi nel cordone laterale del midollo spinale: tali fibre sono collegate attraverso sinapsi eccitatorie con interneuroni che, a loro volta, eccitano i motoneuroni flessori degli arti (sembra che abbia la capacità di potenziare l'attività del fascio piramidale). Le cellule d'origine del fascio rubro-spinale ricevono afferenze eccitatorie dalla corteccia motoria e dal cervelletto.

Il SISTEMA VENTRO-MEDIALE

1. Il FASCIO PIRAMIDALE DIRETTO O FASCIO CORTICO-SPINALE VENTRALE è formato dalle fibre del fascio piramidale, che non si decussano a livello delle piramidi bulbari e decorrono nel cordone anteriore del midollo spinale (10-20% delle fibre piramidali).

Contrariamente alle fibre del fascio cortico-spinale laterale, le fibre del fascio diretto innervano imotoneuroni dei muscoli assiali di ambo i lati (parte delle fibre si decussa infatti a livello della commessura bianca anteriore del midollo spinale). 2. La FASCIO VESTIBOLO-VIA VESTIBOLO-SPINALE è costituita da SPINALE LATERALE, che origina prevalentemente dal nucleo vestibolare laterale (nucleo del Deiters) che a sua volta riceve fibre direttamente dal nervo vestibolare (canali semicircolari e utricolo) e controlla i muscoli antigravitari (riflesso vestibolo-spinale), mentre dal nucleo vestibolare mediale e inferiore (canali semicircolari) originano fibre per il FASCIO VESTIBOLO-MEDIALE, che controlla i movimenti della testa. Le fibre del fascio vestibolo-spinale terminano nel corno anteriore del midollo spinale, prevalentemente nei rigonfiamenti cervicale e lombare: vengono attivati, omolateralmente, i muscoli estensori ed inibiti i flessori della testa e degli arti. 3. Il prende FASCIO.

1. RETICOLO-SPINALE MEDIALE: origine dalla formazione reticolare mediale del ponte e decorre ipsilateralmente nel cordone ventrale del midollo spinale ed ha una funzione facilitante sul tono muscolare, fornendo input eccitatori ai motoneuroni dei muscoli estensori.
2. FASCIO RETICOLO-SPINALE LATERALE: formato da assoni che provengono dalla formazione reticolare bulbare, incrocia la linea mediana e termina sulle porzioni laterali della zona intermedia. Ha un'azione inibitoria sul tono muscolare.
3. FASCIO TETTO-SPINALE: origina negli strati profondi del collicolo superiore, è crociato e termina nella porzione ventro-mediale della zona intermedia (prevalentemente nei segmenti cervicali del midollo spinale). Controlla gli spostamenti del capo e degli occhi rispetto a bersagli visivi e uditivi.

TOPOGRAFIA DEI DISTURBI - SINDROMI MOTORIE

AREA MOTORIA PRIMARIA, TALAMOEMISINDROMI, dove l'interruzione del motoneurone centrale porta a perdita dei movimenti volontari degli arti.

Controlateralmente alla lesione cerebrale (paralisi piramidale).

TRONCO DELL'ENCEFALO

SINDROMI ALTERNE

1. La S. DI BENEDIKT si presenta clinicamente con:
• Omolateralmente: paralisi del III (deficit elevatore palpebra e muscoli oculari estrinseci);
• Controlateralmente: movimenti involontari (emiparesi) per interessamento del nucleo mesencefalico rosso;
2. La S. DI MILLARD-GUBLER è causata da una lesione ha sede nel piede del ponte, al terzo caudale, e ingloba le fibre del VII e VI paio dei nervi cranici:
• Omolateralmente alla lesione, paralisi periferica del VII, associata a paralisi del muscolo retto esterno (VI paio: strabismo interno e diplopia);
• Controlateralmente alla lesione: emiparesi o emiplegia.
3. La S. DI FOVILLE è caratterizzata da:
• Omolateralmente alla sede di lesione: paralisi dei movimenti coniugati di lateralità dello sguardo (per lesione del fascicolo longitudinale mediale), paralisi del VII e VI e turbe

-controlateralmente: emianestesiacorporea tattile e profonda.La è espressione di una lesione a livello dell’area bulbare interolivareS. DI DEJERINE• paramediana e si manifesta con:SINDROMI -Omolateralmente con atrofia della lingua (colpisce il XII n.c.) perché l’azione delBULBARI muscolo risparmiato non vicaria quella del muscolo denervato;-Controlateralmente con emiparesi.MIDOLLO SPINALESINDROMI MIDOLLARI1. , in cui è importante il concetto di “punto motorio”, al di sopra delquale la forza sarà normale mentre al di sotto si osserverà il deficit.SINDROME DI BROWN-SEQUARD2. , che si identifica con un’emisindrome midollarecaratterizzata da deficit di forza piramidale ipsilaterale, deficit della sensibilità cordonaleposteriore ispilaterale, caudalmente alla lesione, e deficit della sensibilità dolorificadell’emisoma controlaterale.SIRINGOMIELIA3. , in cui il canale midollare tende ad

Allargarsi arrivando ad interessare le corna anteriori, determinando ipoestesia termodolorifica dei rispettivi segmenti, associata ad atrofia muscolare nelle fasi avanzate (perché il trofismo muscolare dipende sia dall'esercizio fisico sia dalla connessione dei muscoli con le corna anteriori).

17RADICE NERVOSARADICOLOPATIA, in cui il deficit riguarderà tutti i muscoli innervati dalla radice lesionata (al contrario della neuropatia, in cui la lesione del singolo nervo determinerà il deficit del singolo muscolo corrispondente).

Nella compromissione della radice L5, fre